Слайд 2
История жизни: 02.03.13 - эпизод потери сознания. Бригадой
СМП доставлена в приёмное отделение, осмотрена неврологом - острая
неврол. патология исключена. Далее обследовалась амбулаторно. С 04.03.13 находится на б\л.
Страдает хр. эрозивно-геморрагическим гастродуоденитом (в анамнезе стац.лечение по поводу угрозы ЖКК), СРК с болями и диареей; холецистит, панкреатит.
Арохноидальная периневральная многокамерная киста на уровне тел S2, S3 позвонков. Гепатиты, сах.диабет, туберкулёз, вен.заболевания и др. отрицает.
Лекарственной непереносимости нет.
Слайд 3
Объективные данные: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы
и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Телосложение -
правильное, питание - повышенное. Дыхание везикулярное, диффузно ослаблено, проводные хрипы. ЧДД 22 в мин.
Неврологический статус: В сознании, ориентирована верно, осмотру способствует, задания выполняет, контактна. Лежит в вынужденной позе "на животе". Любое движение провоцирует выраженную боль в пояснице. Умеренное напряжение п\в мышц п\кр. отд.позв-ка, больше справа.
Слайд 4
В клиническом анализе крови: L – 8,7, эритр
– 3,6, Hb – 103, тромб – 276, ЦП
– 0,9, СОЭ – 38, э – 1, п – 2, с – 69, л – 25, м – 3,
Общий анализ мочи в пределах нормы.
На КТ органов грудной клетки – картина двустороннего гидроторакса, полисегментарная пневмония S6 и S10 слева. Интерстициальные изменения в легких. Нерезко выраженная лимфоаденопатия средостения.
Мокроту на БК собрать невозможно, не может откашлять.
Больная за время нахождения в стационаре без положительной динамики, сохраняются боли, умеренная одышка.
Слайд 5
Заключение: Картина дегенеративно дистрофических изменений пояснично-кресцового отдела позвоночника.
Грыжа диска L5-S1. Явления спондилодисцита на уровне L5-S1. Локальный
отек (воспаление) мышц выпрямляющих спину на уровне L4-S1.
Слайд 6
Туберкулез костей и суставов.
ГБОУ ВПО Тюменская государственная
медицинская академия.
Кафедра травматологии и ортопедии
Кафедра туберкулеза
Подготовил: Студент 518 группы
Данюкин Н.Н.
Научный руководитель: кмн Марков А.А.,
кмн Козлова А.В.
Слайд 7
Актуальность темы
Костно-суставной туберкулез занимает четвертое место в структуре
заболеваемости и болезненности внелегочным туберкулезом в РФ и составляет
8-12% по отношению к общему числу туберкулезных заболеваний.
Туберкулез костей и суставов - наиболее распространенная форма хирургического туберкулеза, особенно в детском возрасте.
Летальность больных костно-суставным туберкулезом занимает 41,7% среди всех летальных исходов внелегочного туберкулеза и 3,1% среди всех летальных исходов туберкулеза.
Слайд 8
Этиология
Возбудителем всех форм туберкулеза является.
Заболевание развивается при
переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём.
открытый
Робертом Кохом в 1882 г. особый микроорганизм — Mycobacterium tuberculosis, туберкулезная палочка, или
бацилла Коха (сокращенно БК, в последние годы - МБТ), обладающая целым рядом своеобразных особенностей
Слайд 9
Локализация костно-суставного туберкулеза
Туберкулез позвоночника (40% случаев КСТ)
Туберкулез тазобедренного
сустава (20%)
Туберкулез коленного сустава (20%)
Прочие (около 20% случаев КСТ)
Плечевого
сустава
Локтевого сутава
Лучезапястного сустава и кисти
Кресцово-подвздошного сочленения
Голеностопного сустава
Слайд 10
Патологическая анатомия
Первичные костные очаги возникают в губчатом веществе
тел позвонков или в эпиметафизарных зонах трубчатых костей.
Развитие
патологического процесса в кости выражается в разрушении костной ткани эпифиза, в лакунарном рассасывании ее и заполнении каналов сочной грануляционной тканью с бугорками.
В результате расстройства питания кости образуется некроз в виде изолированного творожистого очага, содержащего нередко секвестры.
При дальнейшем развитии болезни процесс может перейти на сустав и вызвать туберкулезный артрит.
Слайд 11
Первичный остит кубовидной кости. На рентгенограмме — резко
отграниченный большой очаг деструкции с небольшим секвестром; пограничный склероз.
Слайд 12
Первичный остит
Изолированный очаг «белого» творожистого некроза в шейке
бедра; частичная резорбция росткового хряща. Музейный препарат ЛИХТ.
Метадиафизарный «первичный»
остит
Изолированный творожистый очаг в проксимальном отделе бедра с пограничным склерозом кости и плотной фиброзной капсулой, с творожистым распадом и наличием секвестра. Музейный препарат ЛИXT.
Слайд 13
По Корневу течение туберкулеза костей и суставов подразделяется
на три фазы:
Преартритическая (преспондилитическая)- очаг находится вне сустава, в
суставе лишь реактивные изменения ощущаемые больным в виде временных слабых болей.
Артритическая фаза делится еще на три под фазы : начало, разгар и затихание. Выраженные боли, ограничение функции.
Постартритическая. Сустав становится сухим и холодным, беболезненным при обследовании, но остаются последствия перенесенного заболевания в виде порочной установки конечности , укорочении ее, атрофии мягких тканей, нарушении функции. Конечность отстает в росте, укорочение ее прогрессирует. При поражении позвоночника развивается деформация (горб)
Слайд 14
Клиническая картина
Синдром общей туберкулёзной интоксикации
Нарушение функции конечности
Боли при
ходьбе, наклонах
Атрофия мышц
Отставание конечности в росте
Образование холодных натёчных абсцессов
Слайд 15
Диагностические признаки
Контакт с больным открытой формой туберкулёза
Длительное,
постепенное развитие заболевания
Положительне туберкулиновые пробы
При посеве гноя
выделяется палочка Коха
Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени - "симптом тающего сахара".
При вовлечении в процесс сустава суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность суставных хрящей.
Слайд 16
Туберкулёзный спондилит (spondylitis tuberculosa)
Наиболее частое проявление костного туберкулеза
(до 40% среди взрослых и до 80% у детей).
Начинаясь незаметно, течет медленно и долго, оставляя ряд тяжелых последствий (горб, параличи)
У детей туберкулез всегда развивается центрально и захватывает несколько позвонков. Это ведет к большим разрушениям их и межпозвоночных хрящей, благодаря чему горб образуется у детей в самом раннем возрасте.
Слайд 17
В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка)
имеются все признаки туберкулёзной интоксикации.
Местная симптоматика отсутствует.
На рентгенограмме
выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.
Центральный резко отграниченный туберкулезный очаг в теле позвонка
Слайд 18
Рентгенограмма позвоночника при туберкулезном спондилите (прямая проекция): обширная
деструкция тела XII грудного позвонка (указан стрелками) с его
клиновидной деформацией и скобкообразными тенями оссификации в переднебоковых отделах.
Неясно отграниченные очаги творожистого некроза, не переходящие за границу тел позвонков. Начальные изменения, обнаруженные на вскрытии. Музейный препарат ЛИХТ.
Слайд 19
Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса
на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани).
Появление болей
при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике.
Выступание остистого отростка, горб.
«Симптом вожжей" - напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку.
Появляются натёчные абсцессы и свищи.
Слайд 20
Схематическое изображение некоторых путей распространения туберкулезного процесса из
тел позвонков при туберкулезном спондилите: а — через переднюю
стенку тел позвонков (стрелкой указан превертебральный абсцесс под передней продольной связкой позвоночника); б — через заднюю стенку тела позвонка (абсцесс расположен под задней продольной связкой позвоночника, сдавливает спинной мозг); в — через межпозвоночный диск.
Слайд 21
Туберкулезный спондилит Th 8-9. с грушевидным натечным абсцессом
Очаговое
глубокое разрушение тела позвонка с переходом на межпозвоночный диск.
Фото с препарата Н. И. Пирогова, хранящегося на кафедре патологической анатомии ВМА им. С. М. Кирова.
Слайд 22
Стихание воспаления, репарация
Развивается деформация (горб)
Натёчные абсцессы, свищи и
нарушения иннервации сохраняются.
Постспондилолитическая фаза
Репаративные изменения в позвонках при
затихании туберкулезного процесса
Слайд 23
Старые обызвествленные натечные абсцессы в грудном отделе при
затихшем туберкулезном спондилите.
Превертебральный восходящий натечный абсцесс с отслойкой
передней продольной связки. Разрушение трех позвонков с искривлением позвоночника, Сдавление спинного мозга.
Слайд 24
Деформация позвоночника при туберкулезе.
Слайд 25
Дифференциальный диагноз проводится с воспалительными и невоспалительными заболеваниями
позвоночника:
Гематогенный остеомиелит
Брюшнотифозный спондилит
Сифилитическое поражение позвоночника
Актиномикоз позвоночника
Гемангиома
тел позвонков
Кистозная форма остеокластобластомы
Метастатические опухоли.
Слайд 26
Туберкулёзный коксит (coxitis tuberculosa)
Занимает второе место после спондилита
В 60% случаев коксит наблюдается у детей до десятилетнего
возраста.
Относится к самой тяжелой форме костно-суставного туберкулеза.
Слайд 27
Предрасполагающим фактором является травма — до 22% случаев
и перенесенные инфекции — в 11—12%.
Патологоанатомический процесс при
туберкулезном коксите развивается по типу костного туберкулезного остеомиелита.
Поражается чаще одна из костей, образующих сустав, т. е. одна из тазовых костей или головка бедра.
При дальнейшем развитии в процесс большей частью вовлекаются все кости сустава и суставная сумка.
Слайд 28
В преартритической фазе развитие туберкулезного остита сопровождается нарастающими
по интенсивности болями в области поражения.
Вскоре к этому
могут присоединиться нарушение походки, чувство тяжести в ноге после небольшой физической нагрузки, наступает небольшое ограничение какого-либо движения в суставе.
Общее состояние больного, как правило, не страдает.
Слайд 29
Рентгенологическая картина: в метаэпифизах костей сустава определяется очаг
в виде участка разрежения губчатого вещества или в виде
полости округлой или овальной формы, отграниченной от здоровой кости тонкой склеротической каймой. В этой полости деструкции могут находиться секвестры или уплотненные казеозные массы.
Слайд 30
Схема расположения очагов при туберкулезе тазобедренного сустава.
1 —
вертлужный наружный (латеральный), 2 — вертлужный центральный, 3 —
вертлужный внутренний (медиальный), 4 — седалищный, 5 — лобковый, 6 — эпифизарный, 7 —шеечный верхненаружный, 8 — шеечный верхневнутренний, 9 — шеечный нижненаружный, 10 — шеечный нижневнутренний (по Г. А. Зедгенидзе, В. П. Грацианскому и Ф. Ф. Сивенко).
Слайд 31
Внесуставной деструктивный очаг в межвертельной области бедра и
у основания большого вертела двухлетней давности с небольшим свищом.
Направлена на рентгенологическое исследование с диагнозом диплококкового очага. Диагноз туберкулеза подтвержден оперативно, гистологически и бактериологически.
Слайд 32
Артритическая фаза туберкулезного коксита (стадии начала, разгара и
затихания) характеризуется переходом специфического процесса с остита на ткани
сустава.
Клинические проявления: усиление болей в суставе, их отчетливая связь с попыткой активных движений, появление симптомов общей интоксикации.
Слайд 33
а — сустав припухает, нога поворачивается кнаружи; б
— кривится таз, отводится нога — кажущееся удлинение; в
— бедро худеет, приводится и поворачивается внутрь — кажущееся укорочение; г — нога становится короче, сохнет, ее сводит, искривляется таз и позвоночник — лордоз и сколиоз.
Признаки туберкулезного коксита в разгар болезни
Слайд 34
Коксит с вывихом головки бедра
В области разрушенной вертлужной
впадины скопление творожистых масс
Деструкция при старом туберкулезном коксите:
полное разрушение головки и шейки бедренной кости
Слайд 35
Туберкулезный коксит. Первично-вертлужная костная форма. Округлый деструктивный очаг
в надвертлужной части подвздошной кости. Переход на весь тазобедренный
сустав. Остеопороз.
Слайд 36
Казеозно-гнойное скопление в полости сустава, бахромчатое разъедание покровного
хряща, творожистое перерождение капсулы. Секционный препарат.
Слайд 37
Туберкулезный коксит. Деструктивные изменения головки, укорочение шейки. Деструкция
вертлюжной впадины. Мелкие секвестры.
Слайд 38
Постартритическая фаза коксита характеризуется затихшим воспалительным процессом в
суставе.
Сохранение болевого синдрома
Ограничение объема движениения (вплоть до формирования
фиброзно-костного анкилоза в порочном положении)
Контрактуры сустава
Функциональное укорочение нижней конечности
Слайд 39
Метатуберкулезный артроз. Старый затихший туберкулезный коксит; разрушение головки
и вертлужной впадины с неполными рубцовыми сращениями; краевое разрастание
ткани.
Слайд 40
Рентгенограмма левого тазобедренного сустава (переднезадняя проекция) при туберкулезном
коксите в постартритической фазе: головка бедренной кости полностью разрушена,
шейка бедренной кости истончена и склерозирована, вертлужная впадина расширена за счет деструкции ее свода, видны секвестры (1), в наружных отделах мягких тканей бедра — натечный абсцесс (2).
Слайд 41
Трофические расстройства при старом туберкулезном коксите, перенесенном в
детском возрасте: помимо деструкции головки, имеется резкая атрофия, истончение
и отставание в росте костей таза, бедра и голени больной конечности. На рентгенограмме бедренная кость в три раза тоньше здоровой.
Слайд 42
Порочное положение как следствие перенесенного туберкулезного коксита
Имеется сгибание,
приведение, укорочение, смещение проксимального конца бедра кверху с выстоянием
большого вертела и поясничным лордозом.
Слайд 43
Дифференциальную диагностику проводят с:
кокситами неспецифической природы - гнойными,
посттравматическими, ревматоидными, инфекционными;
дегенеративно-дистрофическими заболеваниями - асептическим некрозом головки бедренной
кости, коксартрозами различного происхождения;
опухолями тазобедренного сустава.
Слайд 44
Туберкулёзный гонит (gonitis tuberculosa)
Занимает третье место среди
туберкулезных заболеваний суставов.
В 11% случаев он наблюдается у
детей в возрасте до 10 лет и в 65% — до 20-летнего возраста.
Различают две формы туберкулезного гонита: экссудативную (50—70%) и пролиферативную (30—50%)
Слайд 45
Первичные очаги располагаются чаще в эпифизах или в
эпиметафизарных зонах. Очаги бывают центральные или пристенные, субхондральные с
прорывом в сустав.
Вторичный артрит отличается от первичного остита наклонностью к диффузному распространению процесса на элементы сустава с ярко выраженной местной реакцией окружающих мягких тканей. В процесс вовлекается и синовиальная оболочка
Слайд 46
Симптомы туберкулезного гонита проявляются в 1-й преартритической фазе
в виде неясных ощущений боли, тяжести в ноге, пальпаторно
определяемых болевых точек.
В артритической стадии появляется боль в суставе, он увеличивается в объёме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму.
Стадия затихания характеризуется уменьшением клинических признаков воспаления, исчезают местная температура, боль, отек. Ограничение движений, атрофия, контрактура остаются. Изредка исходом является костный или фиброзный анкилоз.
Слайд 47
Туберкулезный гонит Начальные изменения: утолщение суставной капсулы, в
особенности в области верхнего заворота, истончение покровных хрящей, отечность
тканей.
Слайд 48
Отграничивающие спайки.
Краевое разрастание грануляций и рубцовое перерождение
сумки.
Больной Е., 13 лет. Давность болезни 4 года.
Слайд 49
Дифференциальная диагностика проводится
С хроническими синовитами,
Эпифизарным остеомиелитом
Опухолями
эпифизов костей, образующих коленный сустав
Слайд 50
Лечение
Цель - ликвидация активной стадии костнотуберкулезного процесса, предотвращение
его прогрессирования, деструкции, образования казеоза на восстановление функции сустава
Слайд 51
Консервативные методы лечения
Химиотерапия
А/Б терапия
Ортопедическое лечение (разгрузка и иммобилизация
пораженного сегмента)
Физиолечение
Санаторно-курортное лечение
ЛФК, массаж
Слайд 52
Комбинированная двухэтапная химиотерапия:
На первом этапе (2-3 мес.) назначают
одновременно 4-5 противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или
этамбутол).
На втором этапе (4-5 мес.) назначают 2-3 препарата (изониазид, рифампицин, этамбутол).
В первые дни лечения противотуберкулезные средства назначают в небольших дозах, которые быстро повышают до терапевтических, оптимальных.
Слайд 53
Ортопедическое лечение
С целью иммобилизации пораженного отдела позвоночника
назначают строгий постельный режим в гипсовой кроватке.
После отмены постельного
режима больные носят постоянный гипсовый корсет, позднее заменяемый на съемный
Слайд 54
Гипсовая кроватка
Съемный корсет
Слайд 55
Санаторно-курортное лечение
Предусматривает использование трех факторов: строгого режима, рационального
питания, аэрогелиотерапии.
Проводится на всех крупных курортах России в
местных специализиронанных санаториях
Особое внимание уделяется применемию природных факторов, в первую очередь воздуха и солнечного света
Слайд 56
Физиолечение
Электрофорез ПАСКа, кальция на очаг поражения.
Импульсное ЭП
УВЧ на очаг поражения.
Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия.
Инфракрасная лазерная
терапия.
Электростимуляция мышц, прилегающих к пораженной кости
Общее ультрафиолетовое облучение длинноволновой частью спектра по замедленной схеме.
Массаж гипотрофичных мышц.
Слайд 57
Хирургическое лечение. Показания:
Очаговый специфический процесс, а также вызванные
им осложнения в вид абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств;
Нарушение анатомической
целостности, опорности и прогрессирование деформации позвоночного столба, вызванные нарушением тел позвонков.
Слайд 58
Виды операций при туберкулезном спондилите
Радикально-восстановительные (абсцессотомия, некрэктомия, резекция
тел позвонков)
Реконструктивные
Корригирующие
Лечебно-вспомогательные
Слайд 59
Резекция тел позвонков
Экономная резекция тел позвонков и передний
спондилодез костным аутотрансплантантом (А-продольное замещение дефекта, Б-поперечное)
В настоящее время
является базисной операцией хирургическом лечении туберкулезного спондилита
Слайд 60
Этапы переднего спондилодеза комбинированным костно-углеродным имплантантом
Слайд 61
Больная 48 лет,.
Туберкулезный спондилит L1-L2.
Передний спондилодез комбинированным имлантантом
с фиксацией.
Слайд 62
Абсцессотомию производят одновременно с удалением костного очага, удаляют
гнойно-казеозное содержимое и иссекают внутреннюю стенку абсцесса, покрытую туберкулезными
грануляциями
а — рассечение межреберных мышц и отодвигание плевры; б — обнажение позвонков и превертебрального абсцесса; в — абсцессотомия и некрэктомия обнаженного позвонка. Слева — схема некрэктомии.
Слайд 63
Некрэктомию позвонка выполняют только при изолированных костных кавернах,
которые в практике встречаются очень редко. Проводится путем выскабливания
костного очага и его стенок.
Выскабливание очага из тела поясничного позвонка по Сутвику и Робинсону
Слайд 64
Эффективность хирургического лечения
Регресс болевого синдрома – 100%
Регресс спино-мозговых расстройств – 82%
Полное восстановление опорной функции –
88%
Частичное восстановление опорной функции - 12%
Слайд 65
Заключение
Костно-суставной туберкулез является основной причиной инвалидизации среди всех
форм туберкулеза
Ранняя диагностика и полноценное лечение позволяют предотвратить развитие
тяжелых форм и осложнений КСТ.
Хирургическое лечение в сочетании с комплексным лечением существенно улучшает прогноз для жизни и труда в большинстве случаев.
