Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Неотложные состояния в акушерстве

Содержание

Неотложные состояния — совокупность клинических признаков (симптомов), требующих оказания неотложной медицинской помощи, либо госпитализации пациента. Не все неотложные состояния угрожают жизни непосредственно, но при этом они требуют оказания помощи в целях предотвращения значительного и долгосрочного воздействия на физическое
Запорожский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Неотложные состояния — совокупность клинических признаков (симптомов), требующих оказания неотложной медицинской помощи, либо госпитализации Акушерские кровотечения (Клинический протокол Приказ МОЗ Украины №205 от 24.03.2014г.): кровотечения Геморрагический шок - это острая сердечно Причиной материнской смерти является не какое-либо кровотечение, а массивная кровопотеря, которая сопровождается 1. Патологический преморбидный фон:- Гиповолемия беременных- Врожденные и приобретенные нарушения гемостаза пороки 3. Кровотечения в поздние сроки беременности или в родах: Преждевременная отслойка плаценты; Классификация геморрагического шока по степени тяжести При I степени шока (компенсированный) кровопотеря компенсируется изменениями сердечно-сосудистой Шок III степени (декомпенсированный) характеризуется следующими признаками: сознание Геморрагический шок обычно диагностируется без труда, особенно при • характеристика цвета и температуры кожных покровов;• оценка пульса;• определение АД;• определение Критерии тяжести геморрагического шока При кровотечении во время самостоятельных родов или в KП = ОЦКд (M x 75) x Нtисх - Нtф                 Шоковый индекс Альговера  Шоковый индекс = ЧСС                                              AД сисгде ЧСС - 1) Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами в зависимости от причины 1) Оценивают жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, частоту и характер дыхания, 6) Катетеризуют одну - две периферические вены катетерами большого диаметр ( № 1) Продолжают струйную инфузионно-трасфузионную терапию.2) Останавливают кровотечение консервативными или хирургическими методами, в Проводят струйную инфузию кристаллоидов (0,9% раствор NaCl или сбалансированные кристаллоиды стерофундин, растворы При кровопотери не более 20% ОЦК (до 1500 мл), возможно введение одних Показания к гемотрансфузии определяют индивидуально в каждом отдельном случае, но следует ориентироваться Инфузионно-трансфузионная терапия акушерской кровопотери Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях • гипоксемия (РаО2< 60 мм рт.ст. при FiО2 > 0,5);• Кровопотеря больше 0,5% от массы тела или более 500 мл Анализ комплекса симптомов Алгоритм действий врача в случае геморрагического шока (продолжение)Остановка кровотечения консервативным или Алгоритм действий врача в случае геморрагического шока (продолжение)Мониторное наблюдение: ЧСС, АД, ЦВД, Алгоритм действий врача в случае геморрагического шока (продолжение)Геморрагический шок ІІІ или ІV ДВС - синдром - патологический синдром, в основе которого лежит активация сосудисто • эмболия околоплодными водами;• шок (геморрагический, анафилактический, септический)• отслойка плаценты;• кровотечение, массивная По клиническому течению: - Мгновенный – течении 1-2 Диагностика ДВС синдрома базируется на анализе и оценке клинической ситуации Основные клинико-патогенетические признаки разных стадий ДВС - синдрома  Основные клинико-патогенетические признаки разных стадий ДВС - синдрома (продолжение)  I стадия - гиперкоагуляция.       В зависимости от клиники и тяжести основного II стадия - гипокоагуляция без генерализованной активации III стадия - гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза.      У IV стадия - полное несвертывания крови.     Состояние больных крайне Лечение пациенток с ДВС-синдроме базируется на следующих принципах:- Этиотропная   - Приоритетность коррекции гемостаза; - Максимально раннее начало; - 1) Лечение основного заболевания, которое привело к развитию ДВС- синдрома (хирургическое вмешательства, Следует помнить о возможности развития TRALI-синдрома (острое посттрансфузионное повреждение легких, которое проявляется 4) Интенсивная гемостатическая и корректирующая гемостаз терапия. Восстановление факторов свертывания крови путем       Препараты апротинина - до 1 000000 ATО в/в болюсно, затем капельно Адекватное, своевременное лечение и профилактика состояний, которые вызывают развитие ДВС - синдрома.Своевременная Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) - это критическое состояние, Частота ЭОВ – 1 на 8-12 тысяч родов, является причиной 5-15% смертей II. Снижение сократительной деятельности матки:• Попаданию амниотической жидкости (АЖ) из матки в материнский Диагностика ЭОВ основывается на клинических данных. Нарастание гипоксии головного мозга вызывает судороги, потерю сознания, кому.Если перечисленные выше симптомы Кардиопульмональный шок - критическое состояние, которое возникает в случаях эмболии амниотической жидкостью • чувство страха;• беспокойство, возбуждение;• озноб и гипертермия;• кашель;• внезапная бледность или Алгоритм диагностики и лечения ЭОВДиагностикаЖалобы: • Озноб • Одышка • Потливость • Лабораторное обследование устанавливает признаки гипокоагуляции и повышение СОЭ. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:• тромбоэмболией легочных артерий - внезапность, общий цианоз 1 . Переход на ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.2 . 1) При остановке кровообращения - проведение сердечно - легочной реанимации.2) При нарастании Алгоритм диагностики и лечения ЭОВАкушерская тактика Неотложная помощь: 1. ИВЛ. 2. Катетеризация 2-3 Спасибо за внимание
Слайды презентации

Слайд 2 Неотложные состояния — совокупность клинических признаков (симптомов), требующих оказания неотложной

Неотложные состояния — совокупность клинических признаков (симптомов), требующих оказания неотложной медицинской помощи, либо

медицинской помощи, либо госпитализации пациента.
Не все неотложные состояния

угрожают жизни непосредственно, но при этом они требуют оказания помощи в целях предотвращения значительного и долгосрочного воздействия на физическое или психическое здоровье человека, оказавшегося в таком состоянии.

Неотложные состояния случаются в клинике различных заболеваний: кардиологии, неврологии, хирургии, урологии, педиатрии и др.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии возникают при кровотечениях, преэклампсии, остром животе в гинекологии и др.

Слайд 3 Акушерские кровотечения (Клинический протокол Приказ МОЗ Украины

Акушерские кровотечения (Клинический протокол Приказ МОЗ Украины №205 от 24.03.2014г.):

№205 от 24.03.2014г.): кровотечения при самопроизвольных абортах (аборт в

ходу), предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, кровотечения в последовом и послеродовом периодах, при внематочной беременности.
Тяжелая преэклампсия и эклампсия.
Родовой травматизм: разрыв матки, выворот матки
Шоковые состояния: геморрагический шок, септический шок, травматический шок, кардиопульмональный шок, анафилактический шок.
Синдром ДВС, эмболия околоплодными водами.
Острый живот в гинекологии: апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, перекрут ножки опухоли яичника или узла миомы матки, пиосальпинкс, др.

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии

Слайд 4 Геморрагический шок

Геморрагический шок - это острая сердечно - сосудистая

- это острая сердечно - сосудистая недостаточность, обусловленная несоответствием

объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла, которая возникает в результате кровопотери и характеризуется дисбалансом между потребностью тканей в кислороде и скоростью его реальной доставки.

Кровопотеря больше 0,5% от массы тела или более 500 мл считается патологической (при кесаревом сечении – свыше 800 мл).

Опасность развития геморрагического шока возникает при кровопотере 15-20 % ОЦК (0,8 - 1,2 % от массы тела) или 750 - 1000 мл.


Геморрагический шок

Слайд 5 Причиной материнской смерти является не какое-либо кровотечение, а

Причиной материнской смерти является не какое-либо кровотечение, а массивная кровопотеря, которая

массивная кровопотеря, которая сопровождается тяжелым геморрагическим шоком.

Кровопотеря

считается массивной:

- При одномоментной кровопотере, превышающей 1,5 % от массы тела или 25 -30% ОЦК (свыше 1500-2000 мл),

- Когда теряется свыше 50% ОЦК за 20 мин.;

- Скорость кровотечения превышает 150 мл за мин.;

* ОЦК вычисляется следующим образом: 75 мл на 1 кг массы тела (напр. 70 кг х 75 мл = 5250 мл). 


Геморрагический шок

Слайд 6
1. Патологический преморбидный фон:
- Гиповолемия беременных
- Врожденные и

1. Патологический преморбидный фон:- Гиповолемия беременных- Врожденные и приобретенные нарушения гемостаза

приобретенные нарушения гемостаза пороки гемостаза: болезнь Виллебрандта, тромбоцитопения, терапевтические

коагулопатии

2. Кровотечения в ранние сроки беременности:
- Аборт;
- Внематочная беременность;
- Пузырный занос.

Факторы риска возникновения геморрагического шока

Слайд 7 3. Кровотечения в поздние сроки беременности или в

3. Кровотечения в поздние сроки беременности или в родах: Преждевременная отслойка

родах:
Преждевременная отслойка плаценты;
Предлежание плаценты;
Разрывы матки;
Эмболия

околоплодными водами.
Оболочечное прикрепление пуповины.
4. Кровотечения после родов:
Гипо - или атония матки;
Задержка плаценты или ее фрагментов;
Разрывы родовых путей.
Выворот матки.

Факторы риска возникновения геморрагического шока

Слайд 8 Классификация геморрагического шока по степени тяжести

Классификация геморрагического шока по степени тяжести

Слайд 9 При I степени шока (компенсированный)

При I степени шока (компенсированный) кровопотеря компенсируется изменениями сердечно-сосудистой

кровопотеря компенсируется изменениями сердечно-сосудистой деятельности. Сознание сохранено, незначительное беспокойство,

кожа бледная, тахикардия до 100-110 уд/мин., систолическое АД 90-100 мм рт.ст., частота дыханий 20 - 25 мин., олигурия (диурез 30 -50 мл/ч).

Шок II степени (субкомпенсированный) характеризуется углубление расстройств кровообращения и метаболизма. Сознание сохранено, тревожное состояние. Систолическое АД снижается (70-90 мм рт.ст.), тахикардия 110-120 уд/мин, частота дыханий 25-30 в мин, олигурия (диурез - 25-30 мл/ч).

Клиническая картина геморрагического шока I и ІІстепени тяжести

Слайд 10 Шок III степени (декомпенсированный)

Шок III степени (декомпенсированный) характеризуется следующими признаками: сознание спутанное,

характеризуется следующими признаками: сознание спутанное, резкая бледность и «мраморность»

кожи, систолическое АД снижается до 50-70 мм рт.ст., тахикардия 120-140 уд / мин., частота дыханий 30-40 в мин., начало развития анурии (диурез 5-15мл / ч).

Шок IV степени (необратимый) характеризуется состоянием комы, систолическое АД ниже 50 мм рт.ст., тахикардия более 140 уд/мин. или брадикардия, частота дыханий более 40 в мин., анурия (диурез 0-5 мл / ч).

Клиническая картина геморрагического шока ІІI и ІVстепени тяжести

Слайд 11 Геморрагический шок обычно диагностируется

Геморрагический шок обычно диагностируется без труда, особенно при наличии

без труда, особенно при наличии большого кровотечения. Однако ранняя

диагностика компенсированного шока, при котором обеспечен успех лечения, иногда испытывает трудности из-за недооценки симптомов.
Нельзя оценивать тяжесть шока, основываясь только на цифрах АД или на количестве кровопотери. Артериальная гипотензия считается поздним и ненадежным клиническим симптомом акушерского геморрагического шока.
Благодаря физиологической гиперволемической аутогемодилюции АД у беременных может оставаться неизменным до тех пор, пока объем кровопотери не достигнет 30%.
Компенсация гиповолемии у беременных происходит, прежде всего за счет активации симпатоадреналовой системы, проявляется вазоспазмом и тахикардией, рано присоединяется олигоурия.

Диагностика геморрагического шока

Слайд 12 • характеристика цвета и температуры кожных покровов;
• оценка

• характеристика цвета и температуры кожных покровов;• оценка пульса;• определение АД;•

пульса;
• определение АД;
• определение «шокового индекса Альговера» (ЧСС/ АД

сист);
• почасовой диурез;
• определение ЦВД;
• показатели гематокрита  (гематокрит — это соотношение объёмов форменных элементов крови и плазмы крови. В норме гематокрит у женщин равен — 0,36 - 0,42);
• характеристика КОС.

Основные симптомы и показатели адекватности гемодинамики

Слайд 13 Критерии тяжести геморрагического шока

Критерии тяжести геморрагического шока

Слайд 14 При кровотечении во время

При кровотечении во время самостоятельных родов или в послеродовом

самостоятельных родов или в послеродовом периоде объем кровопотери определить

не сложно путем взвешивания.

Трудности определения объема кровопотери во время кесарева сечения обусловлены значительным разведением крови вытекающей амниотической жидкостью, а также задержкой большого количества крови во влагалище или полости матки.

Для ориентировочного определения объема кровопотери у беременных возможно использование модифицированной формулы Мооrе.

Оценка кровопотери у беременных

Слайд 15 KП = ОЦКд (M x 75) x Нtисх

KП = ОЦКд (M x 75) x Нtисх - Нtф                

- Нtф
                

Нtисх

Пример: KП = 5250 (70 x 75) x 0,42 - 0,25 = 2125 мл
0,42
где :
KП - кровопотеря (мл);
M - масса тела беременной ( кг);
Нtисх - исходный гематокрит больного (л / л) ;
Нtф - фактический гематокрит больного (л / л).
ОЦКд вычисляется следующим образом: 75 мл на 1 кг массы тела. 

Определения объема кровопотери у беременных по модифицированной формуле Moore

Слайд 16 Шоковый индекс Альговера
  Шоковый индекс = ЧСС
                                             

Шоковый индекс Альговера  Шоковый индекс = ЧСС                                              AД сисгде ЧСС - частота

AД сис
где ЧСС - частота сердечных сокращений,

AД сис - систолическое артериальное давление.
По величине индекса можно сделать выводы о величине кровопотери: напр., ЧСС 120 уд. в 1 мин / АД сис. 80 мм рт.ст. = 1,5
Примечание. Индекс Альговера не информативен у больных с гипертонической болезнью.

Слайд 17 1) Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами

1) Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами в зависимости от

в зависимости от причины кровотечения
2) Восстановление дефицита ОЦК.
3) Обеспечение

адекватного газообмена.
4) Профилактика и лечение коагулопатии.
5) Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности (лечение сердечной недостаточности, профилактика почечной недост., коррекция метаболического ацидоза).
6) Ранняя профилактика инфекции.

Общие принципы лечения острой кровопотери

Слайд 18 1) Оценивают жизненно важные функции (пульс, артериальное давление,

1) Оценивают жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, частоту и характер

частоту и характер дыхания, психический статус, цвет кожи, диурез).
2)

Сообщается ответственному дежурному врачу акушеру-гинекологу или заместителю главного врача по лечебной работе о возникновении кровотечения и развитии геморрагического шока, мобилизуют персонал.
3) Поднимают ноги больной или ножной конец кровати (положение Тренделенбурга) для увеличения венозного притока к сердцу.
4) Поворачивают беременную на левый бок для предотвращения развития аорто-кавального синдрома, уменьшения риска аспирации при рвоте и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.
5 ) Проводят ингаляцию 100 % кислорода со скоростью 6-8 л / мин через носо - лицевую маску или носовую канюлю.

Первоочередные действия при возникновении геморрагического шока

Слайд 19 6) Катетеризуют одну - две периферические вены катетерами

6) Катетеризуют одну - две периферические вены катетерами большого диаметр (

большого диаметр ( № 14-16). После забора крови для

исследования, начинают струйную в/в инфузию.
7) Набирают 20 мл крови для определения групповой и резус принадлежности, перекрестной совместимости, уровня гемоглобина и гематокрита, коагулограммы, и определяют время свертывания крови - тест Ли- Уайта – прикроватный тест (время свертывания крови в норме до 6-8 мин) и начинают инфузию сбалансированных кристалоидных растворов.
8) Налаживают мониторинг и документирование гемодинамических показателей: пульсоксиметрия, АД, пульс.
9) Катетеризируют мочевой пузырь для определения почасового диуреза.


Первоочередные действия при возникновении геморрагического шока (продолжение)

Слайд 20 1) Продолжают струйную инфузионно-трасфузионную терапию.
2) Останавливают кровотечение консервативными

1) Продолжают струйную инфузионно-трасфузионную терапию.2) Останавливают кровотечение консервативными или хирургическими методами,

или хирургическими методами, в зависимости от причины возникновения кровотечения.
3)

Согревают женщину, но не перегревают ее, так как при этом улучшается периферическая микроциркуляция, а это может привести к уменьшению кровоснабжения в жизненно важных органах. Учитывая большой объем вводимых растворов, их также подогревают до 36°С.
4) Продолжают ингаляцию 100 % кислорода со скоростью 6-8 л / мин, при необходимости - ИВЛ.
5) В случае отсутствия признаков уменьшения сердечно - сосудистой недостаточности (увеличение АД, уменьшение тахикардии ) проводят инотропною поддержку миокарда с помощью вазопрессоров (норадреналин, дофамин 5-20 мкг / кг / мин., добутамин 5-20 мкг / кг / мин).
6) При появлении признаков коагулопатии проводят терапию в зависимости от стадии ДВС-синдрома.
7) Коррекция ацидоза гидрокарбонатом натрия при условии, что рН крови < 7,1.

Дальнейшие действия для ликвидации геморрагического шока

Слайд 21 Проводят струйную инфузию кристаллоидов (0,9% раствор NaCl или

Проводят струйную инфузию кристаллоидов (0,9% раствор NaCl или сбалансированные кристаллоиды стерофундин,

сбалансированные кристаллоиды стерофундин, растворы Рингера, Хартмана ) и коллоидов

(модифицированный жидкий желатин - гелофузин, гидроксиэтилированные крахмалы – рефортан, стабизол).
Противопоказано применение растворов глюкозы.
Не рекомендуется применение декстрана (реополиглюкина), 5% раствора альбумина, ГЭКи с большой молек. массой (>200 kDa).
Темп, объем и компоненты инфузионной терапии определяется степенью шока и величиной кровопотери (табл).
Лечение геморрагического шока является более эффективным при условии, если инфузионная терапия начата как можно раньше, не позднее 10-20 мин от развития первых проявлений шока (А).

Особенности инфузионно-трасфузионой терапии при лечении геморрагического шока

Слайд 22
При кровопотери не более 20% ОЦК (до 1500

При кровопотери не более 20% ОЦК (до 1500 мл), возможно введение

мл), возможно введение одних лишь кристаллоидов в объеме в

2 - 3 раза больше, чем объем кровопотери.
При кровопотере свыше 30% и развитии шока ІІ - ІІІ ст., темп инфузии может достигать до 200 - 300 мл/мин, но должен быть не меньше 100 мл/мин. После стабилизации АД сист. на безопасном уровне (не ниже 80 мм рт ст) дальнейшую инфузию проводят под контролем степени волемии.
Свежезамороженую плазму следует вводить как можно раньше!
Рекомендуется введение криопреципитата при условии снижения фибриногена меньше 1г/л, в/в из расчета 1доза на 10 кг массы пациентки.

Особенности инфузионно-трасфузионой терапии при лечении геморрагического шока

Слайд 23 Показания к гемотрансфузии определяют индивидуально в каждом отдельном

Показания к гемотрансфузии определяют индивидуально в каждом отдельном случае, но следует

случае, но следует ориентироваться на клинические признаки гипоксии и

показатели содержания гемоглобина и гематокрита ( Нb<70 г/л ; Нt<0,25 л/). Переносчиками кислорода является эритроциты, поэтому лучше переливать отмытые эритроциты или эритроцитарную массу.
При большой кровопотере (2-3 л) соотношение СЗП и эритроцитарной массы должно быть 1 : 1 (В).
При гипопротеинемии (общий белок менее 50 г/л) показано введение альбумину 10-20% (С).
При гипотонии, не поддающейсяся корекции инфузийнной терапии, используют вазоактивные и инотропные препараты: дофамин (5-20 мкг /кг/ мин) или добутамин (2-20 мкг/кг/мин), или адреналин (0,02– 0,2 мкг/кг/мин) или норадреналин (0,02 -0,5 мкг/кг/хв), или их сочетание.

Особенности инфузионно-трасфузионой терапии при лечении геморрагического шока

Слайд 24 Инфузионно-трансфузионная терапия акушерской кровопотери

Инфузионно-трансфузионная терапия акушерской кровопотери

Слайд 25 Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях

Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях

Слайд 26

Слайд 27 • гипоксемия (РаО2< 60 мм рт.ст. при

• гипоксемия (РаО2< 60 мм рт.ст. при FiО2 > 0,5);• частота

FiО2 > 0,5);
• частота дыхания более 40 в

минуту;
• низкое инспираторное усилия ( пациентка не способна создать отрицательное давление в дыхательных путях более 15 см вод.ст. при максимальном усилии);
• кровопотеря 3% от массы тела или более 35 мл / кг.
ИВЛ при декомпенсированном шоке проводят под контролем газового состава крови.

Показания для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при геморрагическом шоке

Слайд 28 Кровопотеря больше 0,5% от массы тела или более

Кровопотеря больше 0,5% от массы тела или более 500 мл Анализ комплекса

500 мл
 
Анализ комплекса симптомов и показателей: ЧСС, АД, цвет

кожи, шоковый индекс, Ht, ЦВД, частота дыханий, скорость диуреза.

Геморрагический шок І или ІІ степени тяжести

Алгоритм действий врача в случае геморрагического шока

Слайд 29 Алгоритм действий врача в случае геморрагического шока (продолжение)
Остановка

Алгоритм действий врача в случае геморрагического шока (продолжение)Остановка кровотечения консервативным или

кровотечения консервативным или
хирургическим методом.
2.

Положение Тренделенбурга на левом боку.
3. Мобилизация персонала (вызов других врачей,
реаниматологов, среднего мед. персонала)
4. Катетеризации 1-2 периферических вен (катетер № 14-16).
5. Забор 10 мл крови для анализов.
6. Ингаляция 100% кислорода через носо-лицевую маску.
7. Начало струйной инфузионной терапии, соответствующей
ГШ I или II степени.
8. Катетеризация мочевого пузыря.
9. Согревание женщины теплыми вводимыми растворами.

Геморрагический шок І или ІІ степени тяжести

Слайд 30 Алгоритм действий врача в случае геморрагического шока (продолжение)
Мониторное

Алгоритм действий врача в случае геморрагического шока (продолжение)Мониторное наблюдение: ЧСС, АД,

наблюдение: ЧСС, АД, ЦВД, почасовой диурез, ЭКГ, термометрия, пульсоксиметрия,

газы крови

Лабораторное наблюдение : общий анализ крови, количество тромбоцитов, время Ли-Уайта, коагулограмма, электролиты, КОС.

Слайд 31 Алгоритм действий врача в случае геморрагического шока (продолжение)

Геморрагический

Алгоритм действий врача в случае геморрагического шока (продолжение)Геморрагический шок ІІІ или

шок ІІІ или ІV степени тяжести
1. Все выше описанные

действия.
2. Струйная инфузионно-трасфузионная терапия,
соответствующая шоку III или IV степени.
3. Инотропная поддержка миокарда
(дофамин, добутамин).
4. Коррекция ацидоза при рН < 7,1.
5. Контроль ЦВД каждые 30-45 минут.
6. При появлении признаков коагулопатии –
проведение соответствующего лечения.
7. ИВЛ по показаниям.

Слайд 32 ДВС - синдром - патологический синдром, в основе

ДВС - синдром - патологический синдром, в основе которого лежит активация

которого лежит активация сосудисто - тромбоцитарного или коагуляционного гемостаза

(внешнего или внутреннего), в результате чего кровь сначала сворачивается в микроциркуляторном русле, блокирует его фибрином и клеточными агрегатами, а при истощении потенциала свертывающей и противосвертывающей систем, теряет способность к свертыванию, что проявляется профузным коагулопатическим кровотечением и развитием синдрома полиорганной недостаточности.

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС-синдром)

Слайд 33 • эмболия околоплодными водами;
• шок (геморрагический, анафилактический, септический)
•

• эмболия околоплодными водами;• шок (геморрагический, анафилактический, септический)• отслойка плаценты;• кровотечение,

отслойка плаценты;
• кровотечение, массивная кровопотеря;
• преэклампсия тяжелой степени, эклампсия;
•

сепсис, септический аборт;
• трансфузия несовместимой крови;
• внутриутробная смерть плода;
• внематочная беременность;
• операция кесарево сечение;
• экстрагенитальные заболевания беременной (пороки сердца, злокачественные новообразования, сахарный диабет, тяжелые заболевания почек и печени).

Факторы риска возникновения ДВС- синдрома в акушерстве

Слайд 34 По клиническому течению:
-

По клиническому течению: - Мгновенный – течении 1-2 часов;•

Мгновенный – течении 1-2 часов;
• острыйь – до 1

суток;
• подострый – до 1 недели;
• хронический – до 1 месяца.
По стадиям течения :
• I стадия - гиперкоагуляция;
• II стадия - гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза (коагулопатия потребления);
• III стадия - гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза;
• IV стадия - полное несвертывание крови.

Классификация ДВС - синдрома

Слайд 35 Диагностика ДВС синдрома базируется на анализе

Диагностика ДВС синдрома базируется на анализе и оценке клинической ситуации

и оценке клинической ситуации с точки зрения вероятности развития

этого патологического состояния.

Приоритет имеют клиническая оценка ситуации и лабораторная диагностика ДВС синдрома, поскольку они обеспечивают раннее и объективное его обнаружения и, соответственно, эффективное лечение.

Оценка состояния гемостаза (определение стадии и остроты процесса) и учета клинических проявлений ДВС синдрома необходимые для выбора тактики этиотропной и патогенетической терапии, включая коррекцию гемостаза.

Диагностика

Слайд 36 Основные клинико-патогенетические признаки разных стадий ДВС - синдрома
 

Основные клинико-патогенетические признаки разных стадий ДВС - синдрома 

Слайд 37 Основные клинико-патогенетические признаки разных стадий ДВС - синдрома

Основные клинико-патогенетические признаки разных стадий ДВС - синдрома (продолжение) 

(продолжение)
 

Слайд 38 I стадия - гиперкоагуляция.
      В зависимости от

I стадия - гиперкоагуляция.       В зависимости от клиники и тяжести

клиники и тяжести основного заболевания в этой стадии ДВС-синдрома

могут наблюдаться клинические признаки острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), начиная от легких стадий и заканчивая тяжелыми, при которых даже применением современных методов респираторной поддержки не удается обеспечить адекватный газообмен в легких.
Появление в крови активированных факторов тромбина приводит к сокращению времени свертывания (проба Ли-Уайта, активированного времени свертывания крови (АВСК), активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ), активированного времени рекальцификации (АЧР).
Возникновение кровотечения в этой стадии не связано с нарушениями свертывания крови.

Диагностика

Слайд 39 II стадия -

II стадия - гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза.     В

гипокоагуляция без генерализованной активации фибринолиза.

     В зависимости от основной нозологической

формы заболевания клиническая картина, характерная для этой стадии, может быть достаточно разнообразной.
     Характерно: петехиальная тип кровоточивости, отсроченная по времени кровоточивость из мест инъекций, послеоперационной раны и матки, что обусловлено начальными расстройствами в системе гемокоагуляции.
     В этой стадии кровь сворачивается быстро, но сгусток очень хрупкий за счет большого количества в нем продуктов деградации фибрина (ПДФ), которые имеют антикоагулянтные свойства.

Диагностика

Слайд 40 III стадия - гипокоагуляция

III стадия - гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза.      У всех

с генерализованной активацией фибринолиза.
      У всех больных имеет место петехиально-пятнистый

тип кровоточивости: экхимозы, петехии на коже и слизистых оболочках, кровотечение из мест инъекций и образование на их месте гематом, продолжительное кровотечение из матки, послеоперационной раны, кровотечение в брюшную полость и забрюшинное пространство обусловлено нарушениями гемостаза.
В результате ишемии и нарушения проницаемости капилляров стенок кишечника, желудка развивается желудочно-кишечное кровотечение. Кровь, которая вытекает еще может образовывать сгустки, но они быстро лизируются.
     Появляются признаки синдрома полиорганной недостаточности.
  Развивается тромбоцитопения с тромбоцитопатией. Гипокоагуляция возникает вследствие блокирования перехода фибриногена в фибрин большим количеством продуктов деградации фибрина. Анемия связана с внутрисосудистым гемолизом.

Диагностика

Слайд 41
IV стадия - полное несвертывания крови.

    

IV стадия - полное несвертывания крови.     Состояние больных крайне тяжелое

Состояние больных крайне тяжелое или терминальный за счет

синдрома полиорганной недостаточности:
артериальная гипотензия, которая плохо поддается коррекции, критические расстройства дыхания и газообмена, нарушения сознания до коматозного состояния, олиго- или анурия на фоне массивного кровотечения.

Кровоточивость смешанного типа: профузное кровотечение из тканей, желудочно-кишечного тракта, трахеобронхиального дерева, макрогематурия.

Диагностика

Слайд 42

Слайд 43
Лечение пациенток с ДВС-синдроме базируется

Лечение пациенток с ДВС-синдроме базируется на следующих принципах:- Этиотропная

на следующих принципах:

- Этиотропная терапия;

  Посиндромную терапия - поддержание

основных параметров гомеостаза этиотропная терапия - устранение действия причинного фактора, ассоциированного с развитием ДВС;

  - Коррекция нарушений гемостаза.

Лечебная тактика ДВС - синдрома

Слайд 44

  - Приоритетность коррекции гемостаза;
- Максимально

  - Приоритетность коррекции гемостаза; - Максимально раннее начало; - Соответствие

раннее начало;
- Соответствие объема коррекции гемостаза выраженности

проявлений коагуляционных нарушений;
- Максимальная интенсивность воздействия на гемостаз;
 - Своевременная коррекция в соответствии динамики ДВС-синдрома с учетом предыдущей гемостатической терапии.

Основные принципы лечебных мероприятий

Слайд 45 1) Лечение основного заболевания, которое привело к развитию

1) Лечение основного заболевания, которое привело к развитию ДВС- синдрома (хирургическое

ДВС- синдрома (хирургическое вмешательства, медикаментозная и инфузионная терапия).
2) Восстановление

коагуляционного потенциала крови и коррекция коагулопатии потребления. Внутривенное струйное введение до 15-20 мл/кг (700 - 1000 мл) подогретой до 37 °С свежезамороженной плазмы (СЗП), содержащей антитромбин III. Если кровотечение не останавливается - необходимо дополнительное введение 1000 мл свежезамороженной плазмы. На последующие вторые, третьи сутки свежезамороженную плазму используют в дозе 400 - 600 мл / сутки (С).
Тромбоконцентрат используют при снижении тромбоцитов менее 50 • 109 / л. Дозу тромбоконцентрата выбирают в зависимости от клинической ситуации ( В).

Лечебная тактика ДВС - синдрома

Слайд 46 Следует помнить о возможности развития TRALI-синдрома (острое посттрансфузионное

Следует помнить о возможности развития TRALI-синдрома (острое посттрансфузионное повреждение легких, которое

повреждение легких, которое проявляется интерстициальным отеком легких). 
Если

необходимо большое количество переливания СЗП, чтобы исключить перегрузку жидкостью, следует использовать концентрат протромбинового комплекса (Октаплекс 1 флакон 500 ЕД) в дозе 20-30 ЕД/кг в/в.
3) Учитывая скорость перехода стадии гиперкоагуляции в стадию гипокоагуляции, отсутствие возможности (в большинстве случаев по причинам ургентной ситуации) четкой лабораторной диагностики стадии ДВС- синдрома от рутинного применения гепарина следует отказаться (С).

Лечебная тактика ДВС - синдрома

Слайд 47 4) Интенсивная гемостатическая и корректирующая гемостаз терапия.
Восстановление

4) Интенсивная гемостатическая и корректирующая гемостаз терапия. Восстановление факторов свертывания крови

факторов свертывания крови путем введения криопреципитата плазмы ( 200

Ед - II стадия, 400 Ед - III стадия, 600 Ед - IV стадия) при уровне фибриногена менее 1 г/л; Криопреципитат или концентрат фибриногена может быть показан, если уровень фибриногена плазмы - меньше 1 г / л,
Рекомендуется введение человеческого рекомбинантного фактора VIIа (НовоСевен) - 60 - 90мкг/кг (1-2 дозы).
Транексамовая кислота (гемостатический препарат, ингибитор фибринолиза - ингибитор перехода плазминогена в плазмин) 15-20 мг/кг каждые 8 часов. Введение транексамовой кислоты необходимо начинать как можно раньше, еще до лабораторного подтверждения коагулопатии.


Лечение ДВС - синдрома

Слайд 48       Препараты апротинина - до 1 000000 ATО

      Препараты апротинина - до 1 000000 ATО в/в болюсно, затем

в/в болюсно, затем капельно со скоростью до 140000 ATО

/ ч до остановки кровотечения.
При уровне кальция меньше 0,8-0,9 ммоль / л рекомендуется введение кальция глюконата (10 мл) или кальция хлорида (5 мл).
5.) Местная остановка кровотечения из раневой поверхности проводится во всех случаях. Достигается различными методами и способами: коагуляцией, перевязкой сосудов, тампонадой раны, применением местных гемостатических средств.
 6). Лечение синдрома полиорганной недостаточности.
 7). В крайних безотлагательных случаях (прогрессирование гипокоагуляции, кровотечения (Hb <60 г / л, Ht <0,25 л / л), только по жизненным показанямй в соответствии с решением консилиума, согласия больного или его родственников и в случае отсутствия компонентов крови в медицинском учреждении и на станции переливания крови, возможно введение теплой донорской крови в половинной дозе от объема кровопотери (C).


Лечение ДВС - синдрома

Слайд 49 Адекватное, своевременное лечение и профилактика состояний, которые вызывают

Адекватное, своевременное лечение и профилактика состояний, которые вызывают развитие ДВС -

развитие ДВС - синдрома.
Своевременная оценка кровопотери, адекватное восстановление ОЦК

кристаллоидными и коллоидными растворами. Не применяются реополиглюкин и 5 % альбумин (В).
Без строгих показаний не назначают препараты, которые вызывают тромбоцитопению или нарушают функцию тромбоцитов (гепарин, реополиглюкин, дипиридамол, полусинтетические пенициллины) (С).
По показаниям хирургическое вмешательство выполняют своевременно и в полном объеме (экстирпация матки) и в максимально короткие сроки. При продолжении кровотечения - перевязка внутренних подвздошных артерий.

Профилактика ДВС- синдрома.

Слайд 50 Эмболия околоплодными водами (ЭОВ)

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) - это критическое состояние, связанное

- это критическое состояние, связанное с попаданием околоплодной жидкости

и ее элементов в кровоток матери (обнаруживают в сосудах легких) с последующим развитием шока смешанного генеза с возможной остановкой сердечной деятельности, острой дыхательной недостаточности и острого синдрома ДВС.
Околоплодные воды в кровоток матери попадают:
• трансплацентарно - через дефекты плаценты (отслойка, предлежание и ручное отделение плаценты) или плодного пузыря (преждевременный или своевременный разрыв);
• трансцервикально - через поврежденные сосуды шейки матки;
• через сосуды любого участка матки (трансмуральный) - в случае повреждения сосудов стенки матки во время кесарева сечения (до 60% случаев ЭОВ), при различных степенях разрыва матки и др.

Эмболия околоплодными водами (амниотической жидкостью) или анафилактоидный синдром беременности.

Слайд 51 Частота ЭОВ – 1 на 8-12 тысяч родов,

Частота ЭОВ – 1 на 8-12 тысяч родов, является причиной 5-15%

является причиной 5-15% смертей матерей, занимая 2-3 место среди

причин МС.
Возникновению ЭОВ способствуют факторы, вызывающие повышение или снижение тонуса матки или вызывают зияние венозных сосудов матки.
I. Повышение внутриматочного давления:
• быстрая родовая деятельность;
• чрезмерная и бессистемная стимуляция родовой деятельности, особенно на фоне дородового излития околоплодных вод;
• многоводие;
• крупный плод;
• неправильное положение и вставление головы плода;
• грубые манипуляции во время родов (прием Кристелера и др.);
• недостаточное обезболивание родов;

Факторы способствующие возникновению ЭОВ

Слайд 52 II.

II. Снижение сократительной деятельности матки:• слабая или

Снижение сократительной деятельности матки:
• слабая или дискоординированная родовая деятельность;
•

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• преждевременное излитие околоплодных вод;
• преждевременные роды;
• переношенная беременность;
• роды у многорожавших;
• дисгормональные состояния;
• перенесенные аборты в анамнезе;
• гипертония или гипотония во время беременности;
• введение окситоцина с неравными интервалами или резкая отмена его введения, влечет релаксацию мускулатуры матки и способствует попаданию околоплодных вод в кровоток матери.

Факторы способствующие возникновению ЭОВ

Слайд 53

III. Зияние маточных сосудов:• травмы

III. Зияние маточных сосудов:
• травмы

шейки матки;
• отслойка и предлежание плаценты;
• ручное удаление последа из полости матки;
• разрыв матки;
• кесарево сечение.

К факторам риска ЭОВ следует также отнести гиповолемию, причинами которой могут быть тяжелые гестозы, сахарный диабет, пороки сердца, назначение диуретиков для лечения отеков, необоснованное назначение сосудистых препаратов без коррекции волемических нарушений.

Факторы способствующие возникновению ЭОВ

Слайд 54 Попаданию амниотической жидкости (АЖ)

Попаданию амниотической жидкости (АЖ) из матки в материнский кровоток

из матки в материнский кровоток способствует градиент давления.

В последнее время большинством исследователей рассматривают развивающийся патологический процесс не как закупорка (механическая обструкция) легочных капилляров АЖ и примесями вод (чешуйки, пушковые волосы, муцин и др.), а как результат аллергической реакции материнского организма на антигены АЖ, что и стало причиной принятия в 2003 году современного термина «анафилактоидный синдром беременных»




Патогенез

Слайд 55 Диагностика ЭОВ основывается на

Диагностика ЭОВ основывается на клинических данных. Симптомы ЭОВ

клинических данных.
Симптомы ЭОВ возникают чаще

в I -м или II- м периодах родов. Обычно на фоне сильных схваток и после излития вод роженица внезапно начинает жаловаться: на озноб, повышенную потливость и удушье. Пациентка возбуждена, ее беспокоит кашель, рвота, судороги. Затем появляются цианоз, отек шейных вен, боль за грудиной.

Дыхание становится поверхностным и аритмичным, тахикардия (120-140 уд./ мин.). Пульс слабый, резкое падение артериального давления, проявления удушья растут, больная резко возбуждено, покрыта холодным потом.


Диагностика ЭОВ

Слайд 56 Нарастание гипоксии головного мозга вызывает судороги, потерю сознания,

Нарастание гипоксии головного мозга вызывает судороги, потерю сознания, кому.Если перечисленные выше

кому.
Если перечисленные выше симптомы поддаются коррекции, то возможно возникновение

коагулопатического кровотечения, обусловленного нарушением свертываемости крови и тромбоцитопениею потребления.
Одновременно часто возникает гипотония и атония матки, что увеличивает коагулопатическое кровотечение.
Смерть наступает в течение нескольких минут или 2-3- х часов на фоне необратимых изменений, обусловленных комбинацией кардиопульмонального и геморрагического шока.

Клиника ЭОВ

Слайд 57 Кардиопульмональный шок - критическое состояние, которое возникает в

Кардиопульмональный шок - критическое состояние, которое возникает в случаях эмболии амниотической

случаях эмболии амниотической жидкостью при проникновении элементов околоплодных в

кровоток матери и сопровождается развитием острой сердечно-легочной недостаточности, артериоло- и бронхоспазма и коллапса сосудов большого круга кровообращения.
Кардиопульмональный шок является молниеносной формой эмболии амниотической жидкостью и наиболее угрожающим состоянием в акушерстве, летальность при амниотической эмболии составляет более 80%.


Слайд 58 • чувство страха;
• беспокойство, возбуждение;
• озноб и гипертермия;
•

• чувство страха;• беспокойство, возбуждение;• озноб и гипертермия;• кашель;• внезапная бледность

кашель;
• внезапная бледность или цианоз;
• резкая боль в груди;
•

одышка, шумное дыхание;
• снижение АД;
• тахикардия;
• коагулопатическое кровотечение из родовых путей
или других травмированных мест;
• кома;
• судороги;
• смерть вследствие фибрилляции желудочков в
течение нескольких минут.

Клинические проявления кардиопульмонального шока

Слайд 59 Алгоритм диагностики и лечения ЭОВ
Диагностика
Жалобы:
• Озноб
•

Алгоритм диагностики и лечения ЭОВДиагностикаЖалобы: • Озноб • Одышка • Потливость

Одышка
• Потливость
• Кашель
• Рвота
• Боль

за грудиной





Осмотр:
• Цианоз
• Отек шейных вен
• Возбуждение
• Холодный пот
• Судороги
• Потеря сознания
• Кома




Обследование:
• Поверхностное дыхание
• Тахикардия
(120-140 уд / мин.)
• Слабый пульс
• Резкое падение давления
• Гипокоагуляция
• Повышение СОЭ
• Гипотония, атония матки
• Коагулопатическое
кровотечение (через 30
мин и больше)

Слайд 60 Лабораторное обследование устанавливает признаки гипокоагуляции

Лабораторное обследование устанавливает признаки гипокоагуляции и повышение СОЭ.

и повышение СОЭ.
Из

дополнительных методов исследования целесообразно использовать ЭКГ (синусовая тахикардия, признаки гипоксии миокарда, острое легочное сердце),
рентгенологическое исследование органов грудной полости (картина интерстициального сливного пневмонита - "бабочка" с уплотнением рисунка в прикорневой зоне и просветлением ее на периферии).

Лабораторные и дополнительные методы исследования при ЭОВ

Слайд 61 Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:
• тромбоэмболией легочных артерий

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:• тромбоэмболией легочных артерий - внезапность, общий

- внезапность, общий цианоз лица, головная боль, удушье, боль

за грудиной, наличие анамнеза или факторов риска тромбоэмболии, на ЭКГ признаки перегрузки правого сердца;
• инфарктом миокарда - боль, не связанная с дыханием, которая иррадиирует в левую руку, плечо, шею, акроцианоз, нарушение ритма, шок и снижение ЦВД, изменения ЭКГ;
• синдромом Мендельсона - кислотно - аспирационный гиперергический пневмонит, возникает чаще на вводном наркозе при полном желудке с попаданием рвотных масс в легкие и проявляется аноксией (гипоксией) и гибелью мозга;
• кровоизлиянием в мозг, эклампсией, бронхиальной астмой, разрывом матки, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, жировой эмболией, отеком легких, чаще кардиогенной природы, с тяжелой пневмонией и спонтанным пневмотораксом.

Слайд 62 1 . Переход на ИВЛ с положительным давлением

1 . Переход на ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.2

в конце выдоха.
2 . Катетеризация 2-3 вен.
3 . Катетеризация

мочевого пузыря.
4 . Вызов резервных доноров.
5 . Развертывание операционной.

Мониторинг жизненно важных функций при ЭОВ:
Измерение АД каждые 15 мин, ЦВД, ЧСС, ЧДД, пульсоксиметрии, шокового индекса, почасового диуреза и общего анализа мочи, температуры тела, рентгенографии легких, общий анализа крови, Нt, тромбоцитов; фибриногена, коагулограммы, времени свертывания крови, тромбоэластограммы; объема циркулирующей крови ( ОЦК) и минутного объема крови (МОК); общей периферического сопротивления; кислотно-основного состояния крови биохимии, электролитов крови.

Неотложная помощь при ЭОВ

Слайд 63 1) При остановке кровообращения - проведение сердечно -

1) При остановке кровообращения - проведение сердечно - легочной реанимации.2) При

легочной реанимации.
2) При нарастании признаков дыхательной недостаточности - интубация

трахеи и ИВЛ 100 % кислородом с положительным давлением в конце выдоха + 5 см вод ст.
3) Пункция и катетеризация подключичной или внутренней яремной вены с обязательным контролем ЦВД.
4) Поддержка сердечной деятельности вазопрессорами, введение глюкокортикоидов (420-480 мг преднизолона), адекватная инфузионная терапия, борьба с ДВС-синдромом.
4) Во время беременности или родов - срочное родоразрешение и остановка кровотечения, если кровотечение является профузным - экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий.


Первоочередные мероприятия при кардиопульмональном шоке

Слайд 64 Алгоритм диагностики и лечения ЭОВ
Акушерская тактика 
Неотложная помощь:
1.

Алгоритм диагностики и лечения ЭОВАкушерская тактика Неотложная помощь: 1. ИВЛ. 2. Катетеризация

ИВЛ.
2. Катетеризация 2-3 вен.
3. Катетеризация

мочевого пузыря.
4. Вызов резервных
доноров.
5. Развертывание
операционной.


Лечебная тактика:
1. ИВЛ не менее 3-4 часов.
2. Срочное родоразрешение
независимо от акушерской
ситуации.
3. Экстирпация матки, перевязка
внутренних подвздошных
артерий при наличии кровотечения.
4. ИТТ, переливание «теплой» донорской крови при необходимости.
5. Посиндромная терапия.

  • Имя файла: neotlozhnye-sostoyaniya-v-akusherstve.pptx
  • Количество просмотров: 164
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Ограничение целостности в Oracle
Следующая - Денежно-кредитная система государства

Похожие презентации

Болезни губ у детей. Клиника, диагностика и лечение Болезни губ у детей. Клиника, диагностика и лечение 170
Вазоренальная артериальная гипертензия Вазоренальная артериальная гипертензия 226
Гомеопатические лекарственные препараты. Золото Гомеопатические лекарственные препараты. Золото 148
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ 151
Злокачественная катаральная горячка крс Злокачественная катаральная горячка крс 134
Деменция. Поведенческие расстройства Деменция. Поведенческие расстройства 122
Организация работы службы медицины катастроф Минобороны России Организация работы службы медицины катастроф Минобороны России 178
Общая характеристика и классификация простейших, методы их изучения. Частная протозоология Общая характеристика и классификация простейших, методы их изучения. Частная протозоология 171
Методы исследования центральной нервной системы Методы исследования центральной нервной системы 202
Стерилизация. Определение. Методы стерилизации Стерилизация. Определение. Методы стерилизации 145
Внематочная беременность Внематочная беременность 145
Результаты СНО медико-профилактического факультета БГМУ Результаты СНО медико-профилактического факультета БГМУ 157
БАДы Greenflash БАДы Greenflash 134
ВИЧ/СПИД ВИЧ/СПИД 132
Грипп — непредсказуемая угроза Грипп — непредсказуемая угроза 146
Внутрибольничный колиэнтерит Внутрибольничный колиэнтерит 261
пирогов николай иванович пирогов николай иванович 165
Патофизиология клетки гипоксия Патофизиология клетки гипоксия 178
Хирургия мен травматология қолданатын синтетикалық материалдар Хирургия мен травматология қолданатын синтетикалық материалдар 127
Онкология в ветеринарной медицине Онкология в ветеринарной медицине 142
Пищевая токсикоинфекция Пищевая токсикоинфекция 128
Язвенная болезнь желудка и ДПК Язвенная болезнь желудка и ДПК 125
Иммунология. Антигенраспознающие молекулы Иммунология. Антигенраспознающие молекулы 153
Методы и приемы саморегуляции Методы и приемы саморегуляции 123
Лечение буллезной эпидермофитии Лечение буллезной эпидермофитии 106
Основные принципы лечения переломов Основные принципы лечения переломов 147
Психофизиологический диагностический комплекс Фобос Психофизиологический диагностический комплекс Фобос 124
Вскармливание детей первого года жизни Вскармливание детей первого года жизни 156
Погрешности Погрешности 132
Первичные вирусные энцефалиты у детей Первичные вирусные энцефалиты у детей 119