Слайд 2
Тяжелый сепсис и септический шок всегда сопровождаются клинически-значимыми
нарушениями системы гемокоагуляции. Нарушения в системе гемокоагуляции являются важным
звеном в патогенезе развития органной недостаточности при тяжелом сепсисе и септическом шоке.
Слайд 3
Эволюционные предпосылки:
Основные угрозы для многоклеточных организмов: травма и
инфекция
Основная задача многоклеточного организма – сохранение своей внутренней среды
Основной
механизм сохранения внутренней среды – локализация зоны повреждения, отторжение всего инородного (санация очага) и репарация
Слайд 4
Эволюционные предпосылки:
Ферментные системы, образование геля (полимеризация белков эндолимфы)
Клеточные
системы – адгезия и агрегация (гемолимфоциты)
Протеолиз
Слайд 5
Эволюция систем защиты внутренней среды организма:
Система
ответа на
агрессию
Иммунный
и
воспалительный
ответ
Гемокоагуляция
Система
контроля
ответа на
агрессию
Антикоагулянты
Противо-
воспалительный
ответ
Слайд 6
Эволюционно предопределено, что изменение активности провоспалительной и/или противовоспалительной
системы не может не сопровождаться изменениями антикоагулянтной и прокоагулянтной
систем.
Слайд 7
Патогенез септической коагулопатии
(основные звенья)
Активация
тканевого
тромбопластина
Истощение запасов
естественных
антикоагулянтов
Внутрисосудистое
образование
фибрина
Генерализованные нарушения микроциркуляции
и развитие полиорганной недостаточности
Активация
тромбоцитарного
звена
Ингибирование
фибринолиза
Утрата
атромбогенности
эндотелия
Слайд 8
Связь системной воспалительной реакции с системой гемостаза
XIIa
Система комплемента
Фибринолитическая
система
Гуморальные
факторы
гемокоагуляции
Калликреин-
кининовая
система
Эндотоксин
Поврежденный
эндотелий
Слайд 9
Основные физиологические антикоагулянты:
Xa + Va + Ca2+ +3PF
Протромбин
→ тромбин
IXa + VIIIa + Ca2+
III + VIIa
АТ III
TFPI
Протеины
C и S
Слайд 10
«Белки острой фазы воспаления»
«Активаторы»
С3 С4 С9
С1 ингибитор
Фактор В
С4в
связывающий протеин
MBL
Фибриноген
Плазминоген
t-PA
Урокиназа
Протеин S
Витронектин
PAI-1
α-1 антихимотрипсин
Церулоплазмин
Гаптоглобулин
Гемопексин
Фосфолипаза А2
Липополисахарид-связывающий протеин
Антагонист рецептора ИЛ-1
G-CSF
С-реактивный белок
Плазменный
амилоидный протеин А
Фибронектин
Ферритин
Ангиотензиноген
«Ингибиторы»
Альбумин
Трансферрин
Транстиретин
α-2 HS гликопротеин
α- фетопротеин
Тироксин-связывающий белок
Инсулинополобный фактор роста-1
Фактор 12
Слайд 11
Механизмы истощения плазменного антитромбина (АТ III)
Снижение продукции
Ускоренное разрушение
Связывание и потребление
Связывание с тромбином
Связывание с фактором Стюарта-Прауера
Связывание с
эндогенными сериновыми протеазами
Связывание с бактериальными сериновыми протеазами
Слайд 12
Сериновые протеазы в системе гемокоагуляции:
From: A.V. Hoffbrand,
P.A.H. Moss. Essential Haematology 6th ed.
Слайд 13
Сериновые протеазы (примеры):
Трипсин
Химотрипсин
Эластаза
Комплемент: C1r, C1s, MASPs
1-3, C2 and Factor B, Factor D, Factor I.
D-Ala-D-Ala peptidase С (E. Coli)
Signal peptidase (E. Coli)
Murein tetrapeptidase LD-carboxypeptidase (pseudomonas aeruginosa)
Dipeptidase E (E. Coli)
Слайд 14
Общая протеолитическая активность плазмы при тяжелом сепсисе и
септическом шоке
Слайд 15
Активность плазменного антитромбина при тяжелом сепсисе и септическом
шоке
Слайд 16
Активация тромбоцитарного звена:
Адреналин
АДФ
Серотонин
Коллаген
Тромбоксан A2
Тромбин
Бактериальный эндотоксин
PAF
Слайд 17
Взаимодействие моноцитов, гранулоцитов и тромбоцитов:
From: Bjarne Østerud and
Erik Bjørklid. Blood-Borne Tissue Factor (Including Microparticles)
Экспрессия
тканевого
тромбопластина
Слайд 18
Роль эндотелия в регуляции гемостаза:
Плазменное
звено
коагуляции
Адгезия и
агрегация
тромбоцитов
Фибринолиз
Сосудистый
тонус
Связывание АТIII
Экспрессия ТМ
Экспрессия
рецептора APC
Высвобождение TFPI
Продукция и
высвобождение vWF
Расщепление
ULvWF
Электростатическое
отталкивание
гепарин-сульфатов
Снижение активации
тромбоцитов NO
Генерация PG I2 и
PG E2
Синтез и
высвобождение tPA
Индукция PAI-1
Вазоконстрикция
при травме и
кровопотере
Вазодилатация для
сокращения зоны
гипоперфузии
Слайд 19
плазминоген
плазмин
фибрин
фибриноген
Продукты
деградации
фибрина
TAFI
α2-антиплазмин
α2-макроглобулин
tPA
Урокиназа
Scu-PA, tcu-PA
PAI-1
PAI-2
α1-антитрипсин
XIIa
XIV
GPRH
IIa + TM
LBS
LBS
TNF
IL-1
Эндо-
токсин
Слайд 20
Современные представления о патогенезе септической коагулопатии:
Избыточная продукция (экспрессия)
тканевого тромбопластина
Истощение естественных
антикоагулянтов
Подавление механизмов
активации фибринолиза
Гиперкоагуляция
Септическая коагулопатия
Слайд 21
Септическая коагулопатия как разновидность приобретенных коагулопатий:
Септическая коагулопатия vs
травматическая коагулопатия
Септическая коагулопатия ≠ DVT+PE
Септическая коагулопатия ≠ первичный гиперфибринолиз
Септическая
коагулопатия ≠ ДВС (?)
Слайд 22
ДВС-синдром или ДВС-синдромы?
«Внутренний путь» -
Теназный комплекс
(IX+VIII+PL+Ca2+)
«Внешний путь»
-
(III+VIIа)
«Общий путь» -
Протромбиназный комплекс
(Xа+Vа+PL+Ca2+)
Быстрое, часто –
молниеносное
развитие
клинических проявлений
коагулопатии
Медленное, часто –
незаметное развитие
клинических проявлений
коагулопатии
Слайд 23
Органная недостаточность
Геморрагический синдром
Тромбоцитопения
Гипофибриногенемия
Гиперфибринолиз
ХАРАКТЕРНА
ХАРАКТЕРНА
НЕ ХАРАКТЕРЕН
НЕ ХАРАКТЕРНА
НЕ
ХАРАКТЕРЕН
Дефицит АТ III (PAT)
ХАРАКТЕРЕН
Слайд 24
Коагуляционный статус пациентов с тяжелым сепсисом и септическим
шоком
Слайд 25
Количество тромбоцитов у обследованных пациентов
Тромбоцитопения различной степени встречается
у 65% пациентов
Слайд 26
Корреляция параметров коагулограммы и уровня тромбоцитов с тяжестью
сепсиса по шкале SOFA
Линейной корреляции между стандартными параметрами
коагулограммы, как лабораторными признаками коагулопатии, и тяжестью сепсиса на основании шкалы органной дисфункции не выявлено.
Слайд 27
Корреляция параметров ТЭГ с тяжестью сепсиса по шкале
SOFA
В большей степени с тяжестью состояния по шкале
SOFA коррелируют параметры тромбоэластограммы R и Angle α.
Слайд 28
«Рутинная» коагулограмма – что она нам дает?
Международные нормализованные
отношения
Активированное парциальное тромбопластиновое время
Фибриноген
Тромбиновое время
Количество тромбоцитов
Паракоагуляционные тесты
Слайд 29
Основные недостатки «рутинной» коагулограммы при лечении тяжелого сепсиса:
Не
оцениваются функциональные свойства тромбоцитов
Не оценивается активность фибринолиза
Исследования проводятся в
стандартных условиях
Не оцениваются качественные характеристики фибрина
Не оценивается состояние противосвертывающего звена системы гемостаза
Слайд 30
Как улучшить диагностику?
Определение активности АТ III (PAT) всем
больным с тяжелым сепсисом и септическим шоком
Тромбоэластография
Агрегометрия (?)
Внедрение
методик лабораторного мониторинга фибринолитической активности
Слайд 31
Как осуществить коррекцию?
Необходимо раннее применение антикоагулянтов и антиагрегантов
Необходимо
восстановление активности противосвертывающего звена системы гемокоагуляции
Необходима профилактика геморрагических осложнений
Слайд 32
Патофизиологически - обоснованный подход не всегда подтверждается клинической
практикой!
Слайд 34
Чем осуществлять коррекцию?
(современный арсенал средств антикоагулянтной и антиагрегантной
терапии)
Гемодилюция
Гепарины (прямые антикоагулянты)
Нефракционированный
Низкомолекулярные фракционированные
Оральные (непрямые) антикоагулянты
Ингибиторы Xa
фактора
Ингибиторы IIa фактора
Антиагреганты
Ингибиторы АДФ-рецепторов
Ингибиторы синтеза тромбоксана
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Слайд 35
Чем осуществлять коррекцию?
(современный арсенал средств антикоагулянтной и антиагрегантной
терапии)
Гемодилюция
Гепарины (прямые антикоагулянты)
Нефракционированный
Низкомолекулярные фракционированные
Оральные (непрямые) антикоагулянты
Ингибиторы Xa
фактора
Ингибиторы IIa фактора
Антиагреганты
Ингибиторы АДФ-рецепторов
Ингибиторы синтеза тромбоксана
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Не
применяются!
Слайд 36
Сравнительная характеристика низкомолекулярных гепаринов
Слайд 37
Противопоказания для применения низкомолекулярных гепаринов
(не связанные с
гемокоагуляционными нарушениями)
Слайд 38
Чем осуществлять коррекцию? (заместительная терапия дефицита антикоагулянтной активности)
Свежезамороженная
плазма
Криосупернатант
Антитромбин III