Слайд 2
ИНТЕГРАЛЬНОЕ МЕСТО НЕФРОЛОГИИ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ
НЕФРИТ
АМИЛОИДОЗ
СОСУДИСТЫЕ НЕФРОПАТИИ
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
РЕВМАТОЛОГИЯ
системная красная волчанка
ревматоидный
артрит
системные васкулиты
антифосфолипидный синдром
ТОКСИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
лекарственная болезнь
алкогольная болезнь
наркомании
токсикомании
лучевая болезнь
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ И ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
инфекция вирусами гепатита
ВИЧ - инфекция
подострый инфекционный эндокардит
сепсис
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
сахарный диабет, подагра, ожирение
атеросклероз (ишемическая болезнь почек)
ОНКОЛОГИЯ И ГЕМАТОЛОГИЯ
солидные опухоли
лимфогранулематоз и другие лимфомы
моноклональные гаммапатии
Слайд 3
ЛЮБОЙ БОЛЬНОЙ МОЖЕТ СТАТЬ «НЕФРОЛОГИЧЕСКИМ»
прогрессирование многих заболеваний
подразумевает вовлечение почек
лечение различных болезней может осложняться поражением почек
хронические болезни способствуют проявлению (обострению) хронических нефропатий, протекавших субклинически
Слайд 4
Введение наднозологического понятия (ХБП) позволило сконцентрировать внимание медицинской
общественности над проблемой сохранности функции почек не только при
первичной почечной патологии, но и при других заболеваниях, при которых почки традиционно считались органом-мишенью
Слайд 5
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
Признаки повреждение почек продолжительностью > 3
мес, проявляющиеся структурными или функциональными нарушениями со снижением или
без снижения СКФ
Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия или отсутствия других признаков повреждения почек
Слайд 6
Петля клубочка
Мезангиальный матрикс
ЭА
Мезангиальные клетки
Renal Sympathetic Nerves
Bowman’s
капсулаe
Дистальный
каналец
Проксимальный каналец
Adventitial Mast Cell/Macrophage
НЕФРОН
Vascular Smooth
Muscle Cells
ЮГА
Macula
Densa
А.А.
подоцит
Слайд 7
ПАТОГЕНЕЗ НЕФРОПАТИЙ
Ang II
Повышение
Клубочкового
давления
Ang II
Протеинурия
Эфферен-тная артериола
=angiotensin AT1
receptor
ИК
Эндотелиальная дисфункция
Слайд 8
Повреждени сосудов и /или канальцев
Гломерулярные клетки
канальцевый эпителий
лимфоциты
макрофаги
фибробласты
TGF-
ET-1
CTGF
Ang II
PAI-1
PDGF
bFGF
TNF-
IL-1
фиброз
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ РАЗВИТИЕ ФИБРОЗА
Слайд 10
Механизмы прогрессирования хронического гломерулонефрита
Иммунные механизмы
Неиммунные механизмы
Артериальная гипертензия
Внутриклубочковая гипертензия
Протеинурия
Метаболические нарушения
гиперлипидемия
ожирение
нарушения обмена пуринов
сахарный диабет
Отложение иммунных комплексов в почках
Инфильтрация интерстиция макрофагами и Т-лимфоцитами
Увеличение концентрации цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) и факторов роста (ТФР-2, ТрФР)
Слайд 11
Гиперплазия и гиалиноз интимы сосудов почек
Гломерулосклероз
Протеинурия
Слайд 12
Гломерулосклероз
Механизмы повреждающего действия внутриклубочковой гипертензии
Протеинурия
Поражение сосудистой стенки клубочка
Внутриклубочковая
гипертензия, гиперфильтрация
Увеличение прохождения макромолекул через мезангий
Пролиферация мезангиальных клеток
Накопление матрикса
Слайд 13
РАЗВИТИЕ ОЛИГОНЕФРОНИИ
Нормальная
масса
Избыток
массы
тела
Стабильно повышенная масса тела
Нарастающее ожирение
Наследственность
CКФ N
CКФ
N или
+ резерв
Стойкое СКФ
Снижение резерва
CКФ
Истощение резерва
Склероз
Относительная
олигонефрония
Гломерулосклероз
+ ТИ-фиброз
Истинная олигонефрония
Компенсаторная
гипертрофия
АТ II
ФНО
ПАИ-1
лептин
инсулин
АТ II
ФНО ПАИ-1
лептин
инсулин
АГ
Образ жизни
АТII
ТФР
ЭТ1
АТII
ТФР
ЭТ1
нефроны
Слайд 14
Классификация ХЗП по KDOQI*
* Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative, 2002
** микроальбуминурия, протеинурия, гематурия, структурные аномалии почек
Слайд 15
Методы оценки СКФ
Экзогенные маркеры
Эндогенные маркеры
Инулин –
золотой
стандарт
Радиофармпрепараты
Цистатин С
Креатинин
сыворотки
клиренс
Слайд 16
Факторы, влияющие на уровень креатинина крови
Возраст
Пол
Раса
Конституция
Хронические заболевания
Диета
Фильтрация
Секреция
Внепочечная элиминация
Лекарственные
препараты
На поступление креатинина в кровь
На выведение креатинина из крови
Слайд 17
Микроальбуминурия
Хронический воспалительный стресс
Хронический окислительный стресс
Мелкие ЛНП
ЛП(а)
Гипергомоцистеинемия
Гиперурикемия
Биохимические сдвиги ,
ассоциированные со снижением СКФ
Слайд 18
Независимые предикторы клиренса креатинина
Kidney Int. 2005; 67: 1967-
1973
Слайд 19
Материалы и методы
Методы расчета СКФ
Проба Реберга-Тареева:
Слайд 20
Материалы и методы
Методы расчета СКФ
Сокращенная формула MDRD*:
* Levey
AS et al. A more accurate method to estimate
glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999;130:461-470.
Слайд 21
Материалы и методы
Методы расчета СКФ
Формула Кокрофта-Голта*:
* Cockcroft DW,
Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.
Nephron 1976; 16: 31–41.
Слайд 22
Материалы и методы
Формула Дюбуа – Дюбуа* для расчета
площади поверхности тела (ППТ):
Методы расчета СКФ
* DuBois D, DuBois
E. A formula to estimate the approximative surface area if height and weight be known. Arch Intern Med 1916; 17: 863–871.
Слайд 24
Результаты
Сравнение результатов расчета СКФ по формулам MDRD и
Кокрофта-Голта (по методу Блэнда – Алтмана)
М = –25
Слайд 25
Результаты
Сравнение результатов расчета СКФ по формуле MDRD и
в пробе Реберга-Тареева
М = –46
Слайд 26
Результаты
Сравнение результатов расчета СКФ по формуле Кокрофта-Голта и
в пробе Реберга-Тареева
М = -22
Слайд 27
ТАКТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ХБП
Am. J. Kidn. Dis.
2002: 39. Suppl. 1. S 17-S 31
Слайд 28
ТАКТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ХБП: диагностика
Уточнение этиологии поражения
почек
Визуализирующие методы исследования (УЗИ, МСКТ, МРТ)
Биопсия почки с иммуноморфологическим,
электронномикроскопическим исследованиями ткани
Определение биологически активных веществ и антител в крови и моче (диагноз, мониторирование течения и лечения)
Слайд 29
«УНИВЕРСАЛЬНЫЕ» ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК
ИНФЕКЦИИ (в т.ч.
вирусные)
ЛЕКАРСТВА
ОБМЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ
ОПУХОЛИ
Слайд 30
ХБП: ЭТИОЛОГИЯ
НОВЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ (вирусы, лекарства, экологические)
НОВЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ
ФОРМЫ
(ВИЧ-ассоциированная нефропатия, патология почечного трансплантата)
УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА
«ВТОРИЧНЫХ», В ТОМ ЧИСЛЕ ОБМЕННЫХ НЕФРОПАТИЙ (диабетическая, уратная, при ожирении)
ЧАСТОТА СОЧЕТАНИЯ НЕСКОЛЬКИХ ХРОНИЧЕСКИХ НЕФРОПАТИЙ (мультиморбидность)
Слайд 31
ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК
Активация медиаторов тканевого повреждения (комплемент,
хемотаксические факторы), следствием чего является миграция лейкоцитов)
Активация факторов коагуляции,
в результате чего образуются депозиты фибрина, в т.ч. участвующие в формировании полулуний;
Активное образование и выброс факторов роста и цитокинов, что вызывает:
выраженную клеточную пролиферацию;
выделение активных радикалов и ферментов;
накопление и расщепление мезангиального матрикса, нарушение функции почек и фиброзно-склеротические изменения
Слайд 32
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК
Иммуновоспалительное
повреждение клубочков
Тубуло-интерстициальный фиброз
Молекулярные медиаторы
тканевого повреждения
(провоспалительные,
профиброгенные)
Факторы коагуляции
Клеточная пролиферация
Выделение активных радикалов кислорода
Усиление накопления
ЭЦМ
Гломерулосклероз
Вовлечение почечного
интерстиция
Слайд 33
Снижение почечной функции более тесно коррелирует со степенью
атрофии канальцев и расширением интерстициального пространства, чем со степенью
повреждения клубочков.
Risdou R.A. et al, 1968
Schainuck L.J. et al, 1970
Bohle A. et al, 1989
Существует прямая корреляция между снижением скорости клубочковой фильтрации и числом атубулярных клубочков и клубочков, связанных с остатками канальцев.
Marcussen N., 1990
Слайд 34
Нефротоксическое действие протеинурии подразумевает индукцию тубулоинтерстициального воспаления и
фиброза компонентами белкового ультрафильтрата
Bertani T. et al., 1986
Remuzzi
G., Bertani T.. 1998
При протеинурических нефропатиях вторичное повреждение канальцев способствует потере почечной функции еще при достаточной перфузии клубочков, когда часть их поверхности сохраняет фильтрационную способность.
Remuzzi G., 1999
Becker G.J., 2000
Слайд 35
Возможные механизмы канальцевого повреждения, связанные с протеинурией
1. Обструкция
просвета канальцев цилиндрами.
Bertani T. с соавт. 1986
2. Облитерация тубулогломерулярного
соединения (устья) вследствие адгезии сосудистого пучка к боуменовой капсуле.
Kriz W. et al., 1998
Влияние профильтровавшихся белков и связанных с ними макромолекул на тубулярный эпителий с развитием тубулоинтерстициального воспаления и ишемии.
Remuzzi G.et al, 1997, Meyer T.W., 2003
Слайд 36
КОМПОНЕНТЫ БЕЛКОВОГО УЛЬТРАФИЛЬТРАТА, ОБЛАДАЮЩИЕ ТОКСИЧЕСКИМ ДЕЙСТВИЕМ НА ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИЙ
АЛЬБУМИН
(в т.ч. в составе липид-содержащих комплексов)
IgM
КОМПОНЕНТЫ КОМПЛЕМЕНТА (в т.ч.
С3 и МАК – С5b-9)
Свободные кислородные радикалы (ROS)
ТРАНСФЕРРИН в ассоциации с железом (holotransferrin)
Слайд 39
Задачи нефропротекции : оборвать патологический путь самоподдерживающихся процессов
фиброзирования
снизить уровень протеинурии при помощи локальной блокады системы
ангиотензина, антихемокиновая терапия
Контроль гемодинамических нарушений
(локальных и системных)
Контроль обменных нарушений (ожирение, гиперурикемия и гиперурикозурия, гиперлипидемия и др.)
Слайд 40
НЕФРОПРОТЕКТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ
ИНГИБИТОР АПФ
БЛОКАТОР РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
НЕДИГИДРОПИРИДИНОВЫЙ АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ
СТАТИН
+
/ -
+
+
ПРОТЕИНУРИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ
СОСУДИСТЫЕ И ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРОПАТИИ
ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ
БЕССОЛЕВАЯ ДИЕТА
БОРЬБА С ОЖИРЕНИЕМ
УСТРАНЕНИЕ ГИПЕРУРИКЕМИИ
КОМПЕНСАЦИЯ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
УСТРАНЕНИЕ НЕОБОСНОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВ
Слайд 41
ФАКТОРЫ,КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫБОРЕ ТЕРАПИИ: «ОКРУЖЕНИЕ» НЕФРОЛОГИЧЕСКОГО
БОЛЬНОГО
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
ОЖИРЕНИЕ
Предрасполагает к другим метаболическим нарушениям
Затрудняет
подбор дозы лекарств
Независимый фактор прогрессирования нефропатий
ГИПЕРУРИКЕМИЯ
Ограничивает применение некоторых лекарств (диуретики, цитостатики)
Независимый фактор прогрессирования нефропатий
ЛЕКАРСТВА
Сами по себе вызывают поражение почек (НПВП, циклоспорин)
Усугубляют метаболические нарушения (кортикостероиды)
Вступают в нежелательные взаимодействия (НПВП + ингибиторы АПФ)
Слайд 42
Факторы, которые необходимо
учитывать при выборе терапии
Возраст больного
Индекс массы
тела
Наличие и выраженность артериальной гипертензии
Поражение канальцев
Метаболические нарушения:
Нарушение
толерантности к углеводам
Дислипидемия
Анемия
Нарушение транспорта электролитов, органических соединений (фосфора, кальция, магния, хлора, калия, уратов, аминокислот )
Слайд 43
Факторы, которые необходимо
учитывать при выборе терапии
Морфологическая форма нефрита
Клинические
особенности: нефротический и нефритический синдром
Слайд 44
Диффузный пролиферативный ГН
(интра и экстракапиллярный)
Минимальные изменения
(МИ)
Фокально-сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз (ФСГС)
Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия)
Мезангипролиферативный ГН
Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный)
ГН
Фибропластический ГН
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ
Слайд 45
Факторы, которые необходимо
учитывать при выборе терапии
Нефритический синдром:
гематурия
АГ
снижение клубочковой фильтрации
Слайд 46
ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Олигурия с нарушением азотвыделительной функции почек
Артериальная гипертензия
Гематурия
Осложнения
гиперволемии
Слайд 47
ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Осложнения гиперволемии:
Отеки степени анасарки
Гипертензия по малому
кругу
кровообращения с отеком легких
Отек мозга (эклампсия)
Слайд 48
Нефротический синдром
ПУ > 3,5 г/с
альбумин < 3 г%
(гипопротеинемия)
онкотического Р
плазмы крови
отеки
Повреждение
почки и развитие склероза
белковая дистрофия тканей
анемия
вторичный
иммунодефицит
остеодистрофии
гиперлипидемия и ранний атеросклероз
гиповолемия
ШОК
Слайд 49
Клинические проявления нефротического криза
Прогрессирующая слабость, тошнота, рвота
мигрирующие рожеподобные эритемы
различной локализации (шея, плечо, бедро,
брюшная стенка)
болевой абдоминальный синдром,
вызванный асептическим перитонитом
непрерывно рецидивирующая реинфузия
плеврального транссудата с возможным
коллапсом легких
гипотония, гиповолемический коллапс, шок
Слайд 50
"Больной неоднократно подвергается отекам... количество мочи остается малым,
удельный вес довольно высоким, белка всегда много и много;
больной тянет 4 или 5 лет, беспрестанно прихварывает и, наконец, умирает или от общей водянки, или от различных осложнений в форме, например, плеврита, пневмонии, воспаления брюшины и т. д., и вы находите при вскрытии почки значительно увеличенными, бледными, представляющими характерную картину так называемой большой белой почки."
С.П.Боткин
Слайд 51
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЛОМЕРУЛЯРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ нефротический и нефритический синдром
Болезнь
нефротический нефритический
с минимальными NS ++++ -
мембранозный GN ++++ +
Амилоидоз
++++ +
FSGS ++++ ++
диабетическая GP ++(+) -
Альпорта синдром ++ -/+
IgA-ГН ++ ++
Шенлейна-Геноха ++ ++
Волчаночный нефрит +(+) ++
MPGN ++ +++
Пролиферативный + +++
С полулуниями GN + ++++
Слайд 52
Признаки активности нефрита
Нефротический синдром
Остронефритический синдром
Нарастание протеинурии
Усиление гематурии
Резкое повышения
АД
Быстрое снижение почечных функций
Внутрисосудистая коагуляция
Увеличение СОЭ
Гипер- α2 - глобулинемия
Слайд 53
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Кортикостероиды
Цитостатики:
алкилирующие агенты
- циклофосфамид
антиметаболиты - азатиоприн,
метотрексат
Селективные агенты
Ингибиторы транскрипции:
циклоспорин А (сандиммун-неорал)
такролимус (програф)
Ингибиторы синтеза нуклеотидов:
микофенолат мофетиловой кислоты (селлсепт, майфортик)
Слайд 54
МЕХАНИЗМЫ ИММУНОСУПРЕССИИ
HLA
Т-клеточный рецептор
Активация продукции ИЛ-2 под действием кальцинейрина
ИЛ-2
ИЛ-2
ИЛ-2
-рецептор
ИЛ-2 зависимый пролиферативный эффект
Синтез ДНК/РНК
Деление клетки
Циклоспорин такролимус
Базаликсимаб
даклизумаб
Сиролимус
эверолимус
ММФ/МФК
азатиоприн
Слайд 55
Молекулярные механизмы действия
иммунодепрессивных препаратов
Ядерный
фактор
Кортикостероиды
Азатиоприн
–
ИЛ-2
рецептор
Т-клеточный
рецептор
Кальцинейрин
–
Сиролимус
–
–
–
Са++
FK506
CyA
Ядерный
фактор
Ген ИЛ-2
–
+
Клеточный
цикл
ИЛ-2
G1
M
G2
S
Антигенный сигнал
Микофенолата
мофетил
Слайд 56
Точки приложения действия
основных иммунодепрессантов
Пре-
В клетки
Пре-
Tн/I
Пре-
Ts/C
NK/K
В
Tн/I
Ts/C
NK/K
Циклофосфан
Циклоспорин
FK 506
Преднизолон
Азатиоприн
Мо
Мо
Стволовая клетка
IL-2
INF
Ig
Ig
Подавление
продукции
клеток
иммунной
системы
Подавление
функции
зрелых
клеток
иммунной
системы
Слайд 57
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КС
1. Нефротический синдром или нарастание
протеинурии до нефротических значений
2. Остронефритический синдром, быстропрогрессирующее течение заболевания
Слайд 59
Стероидорезистентность
отсутствие эффекта от терапии ГК в высоких дозах
(≥ 1 г/кг веса у взрослых) в течение 3-6
месяцев
отсутствие эффекта от терапии ГК в высоких дозах ≥ 1 г/кг в течение 2 месяцев + пульс-терапия МП 1г х 3 дня
Слайд 60
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЦИТОСТАТИКОВ ОБЩЕГО ДЕЙСТВИЯ: алкилирующих агентов
и антиметаболитов
Быстропрогрессирующее течение заболевания
Преодоление стероидорезистентности
Неблагоприятный морфологический вариант (ФСГС, мембранозный
нефрит 3-4 ст. мезангиокапиллярный ГН)
Предотвращение рецидивов нефротического синдрома
Слайд 61
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ САНДИММУНА-НЕОРАЛА (ЦИКЛОСПОРИНА А)
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
впервые
развившийся
у больных с сопутствующим
ожирением
сахарный диабетом
Остеопорозом
Отставание в росте молодых
беременных
(исключение СКВ)
Рецидивирующими бактериальными инфекциями
Вирусным гепатитом С
Слайд 62
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ САНДИММУНА-НЕОРАЛА (ЦИКЛОСПОРИНА А)
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
рецидивы
нефротического синдрома
Слайд 63
ЦИКЛОФОСФАМИД
(ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ)
В/в капельно каждые 3-4 нед. (15-20 мг\кг
или 400-1000 мг)
Доза ЦФА зависит от скорости клубочковой фильтрации
(при креатинине 4 мг\дл и СКФ 50 мл\мин дозу снижают в 2 раза)
Контроль общего анализа крови и мочи, уровня креатинина и мочевой кислоты через 10 дней
При развитии инфекционных осложнений и цитопении (менее 3 тыс. лейкоцитов в мл) – прекратить прием препарата и отложить проведение пульс-терапии
Слайд 64
5летняя выживаемость больных с НС, леченных ЦФА пульсами
и ЦФА внутрь
%
ЦФА пульсы-76%
ЦФА внутрь -72%
1 2 3 4 5 годы
50
100
И.Е.Тареева, Е.М.Шилов, Т.Н.Краснова, Л.В.Иванова,
Слайд 66
Клиническая характеристика группы больных
Всего больных – 63
(м
- 42/70%, ж - 21/30%)
Ср. возраст - 29,8±13,2 лет
(20-62)
Ср. доза ЦсА - 222,6±58,7 мг/сут (100-380)
Длительность терапии - 6 мес -9лет
Слайд 67
Критерии оценки эффективности
Полная ремиссия: ПУ 3,5г/дл
без нарастания Cr
Частичная ремиссия: ПУ 1-3г/сут, альбумин < 3,5г/дл
без нарастания Cr
Отрицательный результат: сохраняющийся НС, нарастание уровня Cr
Слайд 68
Распределение больных по морфологическому варианту
ХГН
1
2
Слайд 69
Результаты лечения
сандиммуном-неоралом (n=63)
Полная
ремиссия
45%
40%
Без
эффекта
15%
Частичная ремиссия
(мочевой синдром)
Слайд 70
Эффект лечения сандиммуном - неоралом на момент последнего
обследования
Слайд 71
Рецидивы
1-2 рецидива – 4 б-х
Более 3-х рецидивов
– 7б-х
Развитие зависимости – 12 б-х
Слайд 72
Некоторые особенности рецидивирования НС при лечении сандиммуном -
неоралом
У больных МКГН НС рецидивирует редко
У больных ФСГС и
МПГН частота
рецидивов 40%
Большинство больных без рецидивов ранее были стероидорезистентными
Слайд 73
Зависимость эффекта на момент окончания наблюдения от эффекта
терапии через 3 месяца
Слайд 74
Связь эффекта терапии и клинических особенностей болезни
Слайд 75
Почечная выживаемость (Scr > 2 мгЕ)
у больных,
леченных сандиммуном -неоралом
в зависимости от возраста
1,0
1
2
1. < 40 л
2.
> 40 л
0,8
0,4
0,2
0,6
0
р=0,0006
Слайд 76
Скорость прогрессирования почечной недостаточности
группа с начальным уровнем креатинина
> 1,3мг/дл
вся группа больных
Слайд 77
Побочные эффекты ЦсА
ОТМЕНА
Прогрессирование почечной недостаточности – 4 (2,5%)
Острая
токсичность с признаками ИП – 2 (2,5%)
ТТП ( КАФС)
– 2 (1.5%)
Без отмены
Тремор
Головная боль
Гиперплазия десен
Гинекомастия
Задержка натрия с развитием отеков
Артериальная гипертензия
Диспепсия с гастралгиями
Гиперлипидемия
Гиперурикемия
Гиперкоагуляция
Слайд 79
МИКОФЕНОЛОВАЯ КИСЛОТА
Основное показание: остронефритический счиндром
Вторичные нефропатии (системная красная
волчанка, гранулематоз ВЕГЕНЕРА)
Выраженная артериальная гипертензия при брайтовом нефрите
Слайд 80
Инозин монофосфат
Микофеноловая кислота
В других клетках может запускаться запасной
путь
Запуск клональной пролиферации в других клетках
Гуанозин монофосфат
Деоксигуанозин-бифосфат
Гуанозин
Деоксигуанозин-трифосфат
ДНК
РНК
Клональная пролиферация
Т и В лимфоцитов
Инозин монофосфат дегидрогеназа
Слайд 81
ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
Критерии включения
Первичный гломерулонефрит (ХГН)
Вторичный
гломерулонефрит
- системная красная волчанка
- васкулиты
Сывороточный креатинин
менее
3 мг/дл
Слайд 82
ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
Критерии исключения
Быстропрогрессирующее течение нефрита
Цитопении
Хронические инфекции
Неконтролируемая артериальная гипертензия
Язвенная болезнь и др. заболевания желудочно
– кишечного тракта
Сахарный диабет
Слайд 83
ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
Критерии эффективности
1 исход
-
полная ремиссия почечного процесса
2 исход - частичная ремиссия
нормализация уровня сывороточных белков,
при субнефротической протеинурии и
стабильном уровне сывороточного креатинина
или увеличение альбумина сыворотки не менее,
чем на 50%, при нормализации уровня сывороточного креатинина
Слайд 84
ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
Критерии эффективности
3 исход
-
отсутствие динамики
4 исход – ухудшение дальнейшее прогрессирование
почечной болезни
( нарастание сывороточного креатинина, снижение уровня сывороточного альбумина, рост протеинуриии артериальной гипертонии)
5 исход
смерть от почечных непочечных причин
Слайд 85
ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
ММФ
назначался в начальной дозе 2 г/с
- монотерапия
или
- в сочетании с преднизолоном в дозе
не превышающей 30 мг/ с
с последующим снижением
до дозы не более 10 мг/с
Слайд 86
Всего :
22 больных
Системные васкулиты
(n = 2)
Первичный ГН
(n
= 12)
СКВ
(n = 8)
Вторичный ГН
(n = 12)
Слайд 87
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (n=12)
ФСГС – 6 б-х
МИ – 2
б-х
б/биопсии – 2 б-х
МезГН – 2 б-х
Морфологические варианты
Слайд 88
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (n=12)
Клиническая характеристика
м-5 ж-7
возраст 19-49 лет
- Мочевой синдром – 5 б-х
- Нефротический синдром – 7 б-х
- Артериальная гипертония – 4 б-х
- Сывороточный креатинин >2 мг% - 3 б-х
Слайд 89
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (n=12)
Предшествующая терапия
Преднизолон – 4 б-х
Преднизолон
+ цитостатики – 6 б-х
Ингибиторы АПФ – 2 б-х
Слайд 90
ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ (n=8)
ІV - й класс (МКГН) –
4 б-х
ІІІ – 1 б-й
б/биопсии – 2 б-х
V класс
(МГН) – 1 б-й
Морфологические варианты
Слайд 91
ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ (n=8)
Клиническая характеристика
м-2 ж-6
возраст 21 -60 лет
- Мочевой синдром – 4
б-х
- Нефротический синдром – 4 б-х
- Артериальная гипертония – 8 б-х
- Сывороточный креатинин >2 мг% - 2 б-х
Слайд 92
ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ (n=8)
Предшествующая терапия
Преднизолон – 2 б-х
Преднизолон
+ цитостатики – 6 б-х
Слайд 93
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ (n=2)
Гранулематоз Вегенера - м, 52 лет,
- поражение носа
- поражение
почек ( мочевой синдром,
АГ, сыв. креатинин – 1.7 мг/дл)
Предшествующая терапия преднизолон+ цитостатики
Криоглобулинемический васкулит - ж, 34л
- поражение кожи
- суставной синдром
- почек (НС, АГ, сыв. креатинин – 1.5 мг/дл)
Предшествующая терапия преднизолон+ цитостатики
Слайд 95
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Положительный результат
Отрицательный результат
Слайд 96
Всего :
69 больных
IV. Леченные
Циклоспорином А
(n = 18)
V.
Леченные
ММФ
(n = 10)
II. Леченные
ЦФА пульсы
(n = 18)
I. Леченные
ЦФА внуть
(n = 13)
III. Леченные
Азатиоприном
(n = 10)
Слайд 97
Дозы иммунодепрессантов
I. ЦФА внутрь – 1,5 мг/кг в
сутки
II. ЦФА “пульсы” – 20 мг/кг в мес.
III. Азатиоприн
– 1-2 г/с
IV. ЦсА (Сандиммун) – 100-250 мг/с
V. ММФ (Селлсепт) – 1-2 г/с
Длительность терапии во всех группах – 6 месяцев
Слайд 98
Эффективность иммунодепрессивной терапии, %
Слайд 99
Скорость прогрессирования ПН
Scr1 – уровень Scr до лечения;
,
Scr2 – уровень Scr к моменту
окончания лечения.
Слайд 100
РЕЦИДИВЫ
через 3 года
Циклофосмамид внутрь
- 15%
Циклофосфановая пульс-терапия –
23%
Азатиоприн - 56%
Сандиммун-неорал - 40%
Микофеноловая К-ТА - 89%
Слайд 101
Спектр осложнений иммунодепрессивной терапии
Слайд 102
Частота осложнений иммунодепрессивной терапии
Слайд 103
3 –летняя выживаемость (Scr>2)
%
ЦФА пульсы-76%
ЦФА внутрь -72%
Аза
– 54%
ЦсА – 62%
ММФ – 58%
1 2 3 4 5 годы
50
100
Слайд 104
ДРУГИЕ СЕЛЕКТИВНЫЕ АГЕНТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Рекомбинатный
эритропоэтин
Этанерсепт (TNFR2-Ig)– рекомбинантный растворимый рецептор ФНО-α
Анакира
– антагонист рецептора интерлейкина-1 (ИЛ-1)
Биндарит – блокатор экспрессии мРНК MCP-1
Ритуксимаб - моноклональные антитела к СD20 В-лимфоцитов
Слайд 105
Биопсия почки
Ликвидация авирии на Чернобольской АЭС
вакцинация
гипотиреоз
Слайд 106
Гемодиализ 12ч/н
Ион.кальций мг/дл
2,06
Тошнота, рвота
1996 1997 2001 2002 2003 2004 2005
I 10.X 18.X XI I VII XI I VII X
Диагноз ХГН, ХПН терминальная стадия 2-ст.пневмония Переломы шеек Катаракта
тазобедренных костей
Лечение
Cr, мг/дл 4,4 8,1 15,9 1,0 0,7-1,0 1, 8 1,2
У. 1949г.р.
АД, мм. рт.ст. 160/100 150-190/90-100 120/80
Боль в суставах объем завис.
Hb, г/л 79-90 120
40 °С
Фосфор мг/дл 2,7
эритростим, венофер,
R-графия
МП 20мг 2,5 мг
АЗ 25мг МФК
Сандимун 200
аД3тева, кальцитриол,
4-х компонент. АБ-терапия препараты Са
Антигипертензивная терапия
ПТГ, пг/мл 41 46
Мочеиспускание
АТП
АВФ
Искуст.сустав справа
Остеопороз
Искуст.сустав слева
Искуст.хрусталик
Остеопороз
Слайд 107
ВОЗМОЖНА ЛИ ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК?
ПЕРВИЧНАЯ
Лечение эссенциальной
АГ
Вакцинация против HBV
Предупреждение и лечение HCV-,
ВИЧ-инфекции
Лечение ожирения, инсулинорезистентности и нарушений обмена мочевой кислоты
Устранение бесконтрольного приема лекарств
Санация инфекционных очагов (?)
Тонзиллэктомия (?)
ВТОРИЧНАЯ
Устранение МАУ и протеинурии
Лечение АГ
Коррекция обменных нарушений (ожирение, дислипопротеинемия, гиперурикемия)
Оптимизация приема лекарств
Ранняя коррекция анемии эритропоэтином (?)
Борьба с гипергомоцистеинемией (?)
Антиагреганты и антикоагулянты (?)
Слайд 108
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО БОЛЬНОГО (по Р.
Брайту)
Лечение:
Теплые ванны
Припарки льняного семени на живот
и поясницу
Кровопускание
Пиявки
Сурьма и ипекакуана (потогонные)
Каломель, толокнянка, хвощ и др.
Касторовое масло, солевые и растительные слабительные
Проколы кожи (удаление жидкости)
Профилактика:
Сухой климат
Теплое белье
Периодически – постельный режим
Слайд 109
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕФРИТОМ
(по Г.А. Захарьину)
Пребывание в теплом
помещении (“при теплом отхожем месте”)
Покой (“теплая постель”)
Теплые
ванны
Прием молока (кипяченого)
Каломель
Железо
Возбуждающие капли
Кофеин
Слайд 110
ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО БОЛЬНОГО
(по Е.М. Тарееву)
руководствоваться во
всех диагностических, лечебных, профилактических, прогностических суждениях, заключениях, мероприятиях клиникой,
наблюдением…
сокращать до минимума … число больных «анонимных», «безродных», «идиопатических»…
сокращать до строго рационального минимума число лекарств, а также небезразличных для больного диагностических, лечебных вмешательств, одновременно как можно больше расширяя рациональные режимные мероприятия
понимать, какими мощными лекарственными средствами врачу дано право распоряжаться и стремиться глубоко и всесторонне изучить их
1 9 9 3 2 0 0 1
26 лет . VII VIII IX
Слабость
Тошнота
Рвота
Креатинин
крови - 14,2 мг/дл
УЗИ почек - НЕФРОСКЛЕРОЗ
Неврологическое
отделение
Отделение хронического гемодиализа
Диагноз: терминальная ХПН, уремия
Интенсивная физическая нагрузка
Ткацкая фабрика (ткачиха)
головные боли
анальгетики
гемодиализ
Слайд 113
Больной Л., 50 лет (врач)
1974
1977 1980
1983 1987
Артериальная гипертензия
Протеинурия
ИБС
Острые артриты
140
90
180
90
200
100
0,03%
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда
Мочевая кислота в крови (мг/дл) 9,4 8,2 6,8 4,6 в моче (мг/сут) 315 1340 Креатинин крови (мг/дл) 2,4 6,8 9,6 4,6 1,4
Гемодиализ
Трансплантация почки
алкоголь
Слайд 114
Б-й Г-в, 21 года,
студент
XII. 1951
10
23
25 26
1950
Артрит большого пальца ноги
Повышение АД
Носовые кровотечения
Тошнота, рвота
Судороги
ДИАГНОЗ
Слабость
ЛЕЧЕНИЕ
«тесные ботинки»
здравпункт
УФО N5
Б-ца Фрунзенского р-на
АД 175/100 мм Hg
расширение сердца
Нb 40%
CОЭ 20 мм/ч
Нb 37%
СОЭ 72 мм/ч
Ост. азот 264 мг%
Протеинурия 9 %о 1,6 %о
Травматический
артрит (?)
Хронический нефрит с исходом в сморщивание почек. Азотемическая уремия
Глюкоза, хлористый кальций, хлорал-гидрат
Еxitus
Наблюдение Е.М. Тареева
«Нефриты» М., 1958: 439 - 440
Слайд 119
Glomerular filter consists of capillary endothelium (large gaps),
the basement membrane(negative charge) and podocytes(slit-like pores)
Filtrationprocess in Bowman`s
Capsule
Van de Graff K.M. et al. Concepts of Human Anatomy and Physiology. Brown Publishers Dubuque, IA 1995:728ff.
Слайд 120
Cartoon of pathologic
filtration in a rather severe
sclerosed
segment of a nephron
W. Kriz: NDT 18 (2003) 39-44
