Презентация на тему Учение о ранах. Раневой процесс

лет до н.эры) – лечение ран с местным использованием

меда, масла, вина, закрытие ран с помощью швов и склеивающих веществ;
Вавилон, Ассирия (XVIII век до н.э.) –зарождение военно-полевой хирургии;
Древняя Индия (VI век до н.э.) – Ayur Veda («Книга жизни») – зашивание ран после очищения, лечение переломов, ампутация конечностей, лапаротомия, основы пластической хирургии;
Древняя Греция – лечение ран под повязками; Гиппократ (460 – 377 гг. до н.э.) – сформулировал понятия первичного и вторичного заживления раны, применил дренирование раны, заложит основы гнойной хирургии (ubi pus ibi evacuo);
Древний Рим. Цельс (I век н.э.) – лигирование сосудов, дренирование ран. Клавдий Гален (II век н.э.) – наложение швов на рану, дренирование ран.

Эгинский, Абу Али Ибн Сина, Абу-Бекр Мухамед без Закария);
Средневековье

и Возрождение – прижигание раны каленым железом и кипящим маслом, лечение различными мазями и «чудодейственными средствами»;
Мондевиль (XIV в) – промывание раны теплым вином, усиленное питание раненых, соединение краев раны швами с соблюдением сроков (при теплой и холодной погоде);
Пьетро д’Аргиллата (XV в)– показания и противопоказания к наложению первичных швов;
Амбруаз Паре (1509 – 1590) – отказ от прижигания раны, местное лечение ран, использование сулемы при перевязках, лигирование сосудов в ране и на протяжении;
Леонарно Боталло(1530) – порох не содержит ядовитых веществ, а нагноение раны обусловлено инородными телами (размозженные ткани, сгустки крови). Необходимость иссечения омертвевших тканей.

тактика (П. Дезо, Д. Ларрей, Н.И. Пирогов, И. Бильгер)

– ранние ампутации, рассечение ран с лечением тампонами с камфорным спиртом или нашатырем, иммобилизация раны, основы хирургической обработки ран, организационные вопросы (создание ambulanses, учение о «госпитальных миазмах»). Выжидательная тактика (Дж. Хантер) – заживление под струпом;
Асептика и антисептика (И.Земмельвейс, Д. Листер, Т.Бильрот, Э.Бергман, Шиммельбуш, С.М. Субботин, Ф. Эсмарх);
Концепция Э.Бергмана – «первичная повязка решает судьбу больного»;
К.Рейер, Г.Тильманс – «debridement».

хирургической обработки рану рыхло выполняли тампонами с гипертоническим раствором.
Непрерывное

орошение раны по Каррелю-Дакену: хирургическая обработка раны с дренированием полости трубками, рыхлым тампонированием и длительным промыванием жидкостью Дакена (хлорная известь). Наложение вторичных швов.
Годье и Лематр – раннее иссечение случайной раны и первичные швы.

описание фибробласта;
Д.Педжет – эволюция фибробластов в ходе заживления раны;
Дж.

Годхайм, Реклингхаузен, Г. Тильманс – воспалительная реакция при заживлении раны, учение о лихорадке;
П.И.Мечников – учение о фагоцитозе;
Л.Пастер, Р.Кох, П.Эрлих – основы микробиологии;
E.Howes (1929) – динамика раневого процесса, выделение фаз;
Brunner, Gasa – роль ферменативных процессов в очищении раны;
Н.Н.Петров – стимуляция репарации раны;
Chambers, Zweifach (1940) – механизмы воспалительной реакции, сосудистой проницаемости, лейкоцитарной миграции и инфильтрации;
А. Флеминг, Чейн, Флори З.В.Ермольева – учение об антибиотиках

и слизистых на всю их толщину с возможным разрушением

глублежащих структур, вызванное механическим воздействием.

полость, или непосредственно сам раневой дефект, окруженный стенками раны.
Раневая

полость (cavum vulnerale) – это пространство окруженное стенками и дном раны.
Если глубина раны намного превышает ее поперечные размеры, то ее называют раневым каналом (canalis vulneralis).

механизму повреждения:
резаные, колотые, рваные, рубленые, ушибленные, размозженные, укушенные, огнестрельные

(пулевые и осколочные).
По виду ранящего снаряда: ножевые, пулевые, осколочные, стреловидные и пр.
По характеру раневого канала:
Сквозные раны – имеющие входное и выходное отверстие.
Слепые раны – имеющие только входное отверстие.
Касательные ранения – имеют либо узкий желобоватый дефект тканей, либо поверхностно расположенный канал огибающий анатомический контур раненой части тела.
По отношению к полостям тела: проникающие и непроникающие, с повреждением или без повреждения внутренних органов.

и степени развития раневой микрофлоры:
асептические (чистые), бактериально загрязненные

(инфицированные), гнойные.
По наличию осложнений:
Неосложненние раны – повреждение только мягких тканей.
Осложненные раны – сочетанные ранения костей, крупных сосудов, нервных стволов, полостей организма
По количеству поражающих факторов:
Простое ранение – изолированное механическое повреждение.
Комбинированное ранение – сочетание механического повреждения с другими поражающими факторами: высокая температура, радиация, химически активные вещества и пр.

предметом. Характеризуются значительной глубиной, возможностью повреждения глублежащих структур, высоким

риском инфицирования.
Резаные раны – минимальное разрушение тканей по ходу раневого канала, зияние, ровные края и острые углы раны, хорошие условия оттока раневого отделяемого, для неосложненного заживления.
Рубленые раны – повреждение тканей тяжелым острым предметом. Характеризуются сопутствующим осаднением кожи и сотрясением глублежащих тканей.

повреждении тканей тупым твердым предметом. Эти раны характеризуются неправильной

формой и травмой и нарушением трофики окружающих тканей.
Рваные раны – возникают при перерастяжении и отрывах тканей. Характерны неправильной формой, отслойкой тканей, значительной травмой тканей.
Укушенные раны – возникают при укусах животных и человека. Характеризуются отпечатками зубов, выраженным инфицированием и высоким риском нагноения. Попадание в рану гнилостной микрофлоры, яда, возбудителей бешенства.
Огнестрельные раны – за счет поражения тканей снарядами, приводимыми в движение энергией продуктами сгорания пороха.

морфологических, патофизиологических, биохимических и бактериологических изменений, определяющих закономерности и

динамику заживления раны.
Сущность раневого процесса состоит в ограничении и отторжении некротических масс, борьбе с инфекцией и восстановлении поврежденных тканей.
Раневой процесс характеризуется определенной последовательностью происходящих в ране изменений.

мертвых тканей).
Фаза дегидратации (регенерации, гранулирования).
Стручков В.И. (1975)
Стадия воспаления.
Стадия образования

и созревания соединительной ткани.
Стадия эпителизации.
R.Ross (1968), Germann. G.(1994, 1996)
Воспалительная фаза;
Пролиферативная фаза;
Фаза реорганизации рубца/ фаза дифференциации.
Кузин М.И. (1977)
Фаза воспаления: 1. период сосудистых изменений и 2. период очищения раны
Фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани.
Фаза реорганизации рубца и эпителизации.

расширением сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки, отек тканей. Активное

выделение гистамина, серотонина, кининов плазмы, простогландинов, активных пептидов
Нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия, ацидоз, дезагрегация коллоидов, распад коллагена.

преобладают лейкоциты, лимфоциты и макрофаги. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют бактерии,

лизируют некротические ткани, выделяют медиаторы воспаления.
Распад лейкоцитов, фагоцитоз. Основным источником макрофагов являются моноциты крови. Образование гноя.
Микроорганизмы способствуют развитию воспаления и лизису некротических тканей, играют важную роль в очищении раны.

и характеризуются развитием грануляционной ткани, заполняющей раневой дефект.
В тканях

и экссудате уменьшается количество лейкоцитов и на первый план выступает пролиферация фибробластов, эндотелия сосудов.
Грануляционная ткань начинает формироваться в виде отдельных очагов в ране.
Грануляционная ткань в начале 2 фазы представлена интенсивным новообразованием капилляров. Вокруг них концентрируются тучные клетки, фибробласты.
Функцией фибробластов является синтез кислых мукополисахаридов, коллагена.

поверхностный лейкоцитарно-некротический;
2слой сосудистых петель;
3 слой вертикальных сосудов;
4 созревающий слой,

богатый клеточными элементами, коллагеновыми и аргирофильные волокна;
5 слой горизонтальных фибробластов, богатый коллагеновыми волокнами;
6 фиброзный слой.

лейкоцитами играет важную роль в отторжении, секвестрации и расплавлении

некротической ткани;
2.Г.Т играет роль временной покровной ткани, предупреждающей от проникновения в ткани микроорганизмов, токсинов и защищающая рану от высыхания.
3.основной субстрат, заполняющий раневой дефект.

и клеточными элементами. Увеличением количества коллагеновых волокон (феномен дегидратации).

Параллельно с синтезом происходят процессы разрушения коллагеновых волокон.
Созревание рубцовой ткани приводит к процессам раневой констрикции – равномерного концентрического сокращения краев и стенок раны (Краузе, 1946). За счет этого размеры раны значительно сокращаются.

параллельно с созреванием Г.Т.
Эпителизация раны происходит за счет миграции,

деления и дифференцировки клеток базального эпителия.
Мигрирующие клетки прикрепляются к фибрину, Г.Т., образую точки роста эпителиальной ткани.
Полная эпителизация завершает процессы заживления раны.

окружности раны, инфильтрация ее стенок, боли и болезненность при

пальпации зоны раны.
На поверхности раны имеются некротические ткани. Свертки крови, налет фибрина.
В раневой полости содержится раневой экссудат, гной.

отека в окружности раны, уменьшении количества гноя или раневого

отделяемого.
Поверхность раны очищается от некротических тканей.
Фибринозный налет истончается или полностью отсутствует.
Раневой дефект заполнен сочной, красно-розовой, легко кровоточащей тканью.

раны, отсутствие раневого отделяемого и гноя.
Эпителий нарастает на грануляции

по окружности в виде белесой каймы, которая закрывает весь раневой дефект, завершая тем самым процесс заживления раны.

раны:
фаза воспаления;
фаза регенерации;
Фаза эпителизации.

рубца, эпителизация, созревание
Заполнение дефекта
грануляционной тканью
Освобождение факторов роста и

цитокинов стимулирует…

Формирование фибринозного сгустка

Освобождение факторов роста, стимуляция воспаления

Иммунная защита/ фагоцитоз

Закрывает рану
Матрица для коллагена

Кератиноциты

Эндотелий сосудов

Фибробласты

Эпителизации и созревания рубца

Регенерации

Воспаление

Гемостаз

и форма раневого дефекта;
Наличие в ране девитализированных тканей, свертков

крови, экссудата, инородных тел;
Наличие в ране токсических веществ, и их дополнительное повреждающее воздействие;
Состояние трофики тканей и состояние микроциркуляции;
Присутствие в ране патогенной микрофлоры и их количество.

уровня неспецифической резистентности и его иммунных сил.
Состояния гомеостаза.

в 2 случаях:
1) при небольших размерах раны, когда края

ее отстоят не более чем на 10 мм, вследствие отека тканей и сокращения фибринозного сгустка может произойти склеивание краев раны;
2) после хирургического вмешательства, завершающегося наложением швов на рану.
2. Заживление по типу вторичного натяжения или заживление через нагноение.
Раны с обширной зоной повреждения, при наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы, при развитии раневой инфекции.
3. Заживление под струпом.
Только небольшие повреждения кожи или, что чаще, только эпидермиса.

и развитием в ней микрофлоры, и развивающийся при нарушении

равновесия между микрофлорой и защитными силами макроорганизма.
Раневая инфекция проявляется клиническими симптомами гнойного воспаления.

рану, вследствие первичного и вторичного микробного загрязнения, и вегетирующих

в ней.
Патогенные свойства микрофлоры определяются токсигенностью и инвазивностью.
Токсигенность – способность микроорганизмов выделять экзо- и эндотоксины, которые оказывают повреждающее действие на клетки и ткани.
Инвазивность – способность микроорганизмов проникать через защитные барьеры организма за счет выработки гистопатогенных ферментов ( гиалуронидаза, коллагеназа, эластаза, гемолизин и т.п.).
Степень обсемененности, критический уровень обсемененности составляет 10/5 степени КОЕ/г.

условий для профилактики раневой инфекции и не осложненному течению

раневого процесса и заживлению раны.
В связи с чем важнейшее значение имеют следующие мероприятия:
Скорейшее очищение раны от девитализированных тканей, создание условий для адекватного оттока раневого отделяемого.
Подавление жизнедеятельности микрофлоры и уменьшение обсемененности раны.
Устранение факторов неблагоприятно влияющих на заживление раны, коррекция нарушений иммуннобиологической защиты организма.

оперативное вмешательство на ране, цель которого является профилактика раневой

инфекции, остановка кровотечения, полное обследование раневого канала, удаление очагов некроза, адекватное дренирование раневой полости и создание условий для благоприятного заживления раны.
ПХО считается ранней, если она производится в первые 24 часа после ранения, отсроченной, если производится от 24 до 48 часов после ранения и поздней, если производится позже 48 часов после ранения.

удаление участков вторичного некроза до возникновения в ране инфекционных

осложнений. Как правило, повторная хирургическая обработка проводится через 3-5 сут после ПХО.
Чаще методика используется при лечении огнестрельных ран.

нагноении раны.
Цель – наиболее полное очищение раны от некротических

тканей и гноя, уменьшении микробной обсемененности и предупреждении распространения и прогрессирования инфекции.
Показания:
- наличие в ране некротизированных и инфильтрированных гноем тканей
Наличие не дренированных гнойных полостей и карманов
Распространение нагноения за пределы раны в виде затеков, околораневой флегмоны, развитие лимфангоита, тромбофлебита, сепсиса
Аррозивные кровотечения.

краев раны, разрушенных и нежизнеспособных тканей
Очистка раны от инородных

тел, промывание раны растворами антисептиков, гемостаз.
Решение о закрытии раны:
Первичные швы
Первично отсроченные швы
Вторичные швы (ранние и поздние)

ушивают рану по окончании хирургической обработки.
УСЛОВИЯ для наложения первичных

швов:
Уверенность в радикальности хирургической обработки.
Отсутствие клинических признаков воспаления тканей во время хирургической обработки раны.
Адекватное кровообращение в ране.
Удовлетворительное общее состояние больного.
Профилактическое использование антибиотиков.
Возможность проведения ежедневного наблюдения за пострадавшим.

кожной пластике:
Скальпированные раны волосистой части головы и лиц.
Ранения пальцев

кисти с дефектами кожи.
Открытые повреждения суставов и полостей организма.
ранения с обнажением костей, сухожилий, сосудистых и нервных стволов.
Ранения полового члена.

время в ране стихают явления травматического воспаления, истекают сроки

инкубационного периода для развития большинства патогенных штаммов.
Такая выжидательная тактика с закрытием раны швами позволяется гарантированно убедится в отсутствии условий для раневой инфекции.

стихли явления гнойного воспаления, и произошли процессы очищения раны

от некротических тканей.
Ранний вторичный шов на 8-15 сут после ПХО
Поздний вторичный шов 15-30 сут после ПХО

первичным натяжением.
Влажные повязки
Фаза воспаления: быстрое и своевременное удаление

избыточного экссудата (гной и бактерии, токсины, некротическая ткань, инородные тела).
Фаза грануляции: активное регулирование влажности раны, препятствовать ее высыханию и подводить к ране дозированное количество влаги.
Фаза эпителизации: поддержание умеренной влажности.