Презентация на тему ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

2000 - 2009 гг.
зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые

в жизни

Данные Минздравсоцразвития России, расчет Росстата, 2009

Всего тыс. человек

не менее 70% всей заболеваемости у человека
В России каждый

год регистрируется более 37 млн. больных ОРЗ
Более 80% всех вызовов на дом обусловлено ОРЗ

ОРЗ: актуальная проблема здравоохранения

Л.И. Дворецкий, XIII Конгресс «Человек и Лекарство», 2006

заболевания
Здравоохранение в России. 2009: Стат.сб./Росстат. - М.,2009. -

365 с.

Всего тыс. человек

2009

?!

по сравнению с августом 2009г. больных ОРЗ было выявлено

на 16,3% больше
В августе 2009г. по сравнению с августом 2008г. больных гриппом было выявлено в 4,1 раз больше

Федеральная служба государственной статистик, 2010.

стационар
1 – грипп
2 – ОРЗ
3 – прочие инфекции
4

– терапевтические заболевания

Грипп (15,6%)

ОРЗ (51,8%)

Терапевтическая
патология (22,7%)

Прочие
инфекции (9,9%)

периостит и др.)
Пневмонии
Бронхиолит
Внутричерепные осложнения (абсцесс головного мозга, тромбоз венозных

синусов)
Прочие

ОРЗ (грипп): бактериальные осложнения

Л.И. Дворецкий, XIII Конгресс «Человек и Лекарство», 2006

«О состоянии здоровья населения и деятельности системы
здравоохранения РТ в

2008 г. и о задачах на 2009 г.»

2004

2005

2006

2007

2008

РТ в 2004 г. 56,8 на 100 тыс. населения

(4-е место после сердечно-сосудистой патологии, травматизма и новообразований).
Смертность от ВП по РТ в 2002 г. 23,0 на 100 тыс.
Госпитальная летальность от пневмоний среди взрослых в % к выбывшим больным составила в 2004 г. по РТ 3,59 (для болезней системы кровообращения 2,81, травматизма 2,33, злокачественных новообразований 2,47, средний показатель по всем классам заболеваний 1,06).

выявляемая инфильтрация легочной ткани
плевральные боли
одышка

в животе
«атипичные» возбудители (Micoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae)
более часто нетяжелое

течение (особенно у молодых)
возможность рецидивирующего течения
упорный сухой кашель, дисфония
миалгии, головные боли

Диагностика пневмонии (2)

динамике лечения
в поликлинике в 1-е и на 7-10 сутки,

далее по показаниям
в стационаре в первые 2 часа госпитализации, на 2-3 сутки и после завершения АБТ
Анализ мокроты на бактериоскопию и культуральное исследование (до начала АБТ) – в стационаре
Рентгенография грудной клетки (в 2-х проекциях) в 1-е сутки и в динамике

Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2010 г.

влево, токсическая зернистость нейтрофилов указывает на высокую вероятность бактериальной

инфекции;
лейкопения ниже 4×109/л или лейкоцитоз выше 25×109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками;
СОЭ нецелесообразна в качестве критерия эффективности и достаточности АБТ и маркера бактериальной инфекции, так как снижение до нормы после перенесенной ВП может происходить в течение длительного времени

(слева). На РКТ – множественные очаговые уплотнения в верхней

доле правого легкого (справа)

рентгенограмме отсутствуют изменения в легких;
диагностика осложнений пневмонии
при рентгенологическом

исследовании выявляются нетипичные для пневмонии изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);
рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 нед.

креатинин, ФПП, глюкоза, общий белок, калий, натрий, "острофазовые" тесты

(у пациентов, имеющих хронические соматические заболевания, влияющие на прогноз и ограничения лечения, при необходимости диф.диагностики с небактериальной этиологией).

патологии, влияющей на прогноз, возможные ограничения лечения – интервал

QT на фоне АБТ)
Пульсоксиметрия (SaО2<90% - критерий тяжелого течения и показание к кислородотерапии)
Исследование плевральной жидкости

отек легочной ткани как следствие ХСН;
тромбоэмболия мелких ветвей легочной

артерии;
ателектазы;
острый респираторный дистресс-синдром;
легочные геморрагии, коагулопатии, митральный стеноз и т.д.;
ушиб легкого;
лучевые пневмониты;
лекарственные пневмониты (например, химически индуцированная легочная эозинофилия, простая легочная эозинофилия, "амиодароновое" легкое, лекарственный фиброзирующий альвеолит и т.д.);
васкулиты (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит и т.д.).

А/H1N1
Wright J.N. Engl.J.Med.2009; 361: e112

Этиология вирусная (H1N1)
Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты)

Пульмонология – приложение 2010.С.3-8

2-й недели заболевания вирусно-бактериальной этиологии.
Возбудители –

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и т.д.

Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты) Пульмонология – приложение 2010.С.3-8

начала заболевания;
Возбудители – грамотрицательные микроорганизмы
Чучалин А.Г.

Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты) Пульмонология – приложение 2010.С.3-8

и/или РДСВ)
Лихорадка более трех дней
Одышка, затрудненное дыхание, цианоз
Кровь в

мокроте, гнойная мокрота, низкое артериальное давление
Сонливость, нарушение в сфере сознания, выраженная общая слабость
Признаки дегидратации: снижение диуреза, головокружение

в 50%
Стандарты ведения внебольничных пневмоний (взрослое население) в РТ

(проект). 2010

W.S. e.a. Thorax 2003)
0 баллов
Амбулаторное
лечение
Наблюдение и оценка

в стационаре

Неотложная
госпитализация в ОРИТ

С R В-65 – шкала BTS

отношении большинства вероятных возбудителей заболевания
Структура антибиотикорезистентности
Эпидемиологические характеристики (возраст, сопутствующие

заболевания, путешествия и пр.)
Профиль безопасности (НЯ, лекарственные взаимодействия)
Параметры PK/PD (предпочтительность 1-2 кратного назначения в сутки)
Стоимость

TM File, Jr. Community-acquired respiratory infections.
Antimicrobial management. NY, USA. 2003

амбулаторной пневмонии
Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых:

практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2010 г.

пациенты до 60 лет без клинических и/или микробиологических факторов риска,
неполучавшие АБТ в течение последних 3-х мес

Альтернативные препараты: - «Респираторные» хинолоны

per os

микробиологическими факторами риска (сопутствующие заболевания, в т.ч. ХОБЛ, ХСН,

СД, ЦП, алкоголизм и наркомания), АБТ в течение последних 3-х мес.

Препараты выбора: - Амоксициллин/клавуланат + макролиды per os

Альтернативные препараты: - «Респираторные» хинолоны

Начальная АБТ амбулаторной пневмонии

Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2010 г.

и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по

диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2010 г.

и соавт., 2003
(%)

< 37,50С.
Уменьшение интоксикации.
Уменьшение проявлений дыхательной недостаточности (ЧД менее 20

в минуту).
*Должно быть соответствие хотя бы одному критерию

Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2010 г.

37,50C на протяжении 48-72 ч;
Частота сердечных сокращений ≤ 100/мин;
Частота

дыхания ≤ 24 в мин;
Систолическое АД ≥ 90 мм рт. ст;
Сатурация O2 ≥90% или PaO2 ≥ 60 мм рт. ст при дыхании комнатным воздухом.
Отсутствие гнойной мокроты;
Положительная динамика других симптомов и отсутствие признаков клинической нестабильности;
Количество лейкоцитов в крови < 10х109 /л, с/я нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%.
Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме

Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2010 г.

тяжелого течения заболевания,
неэффективность стартовой АБТ при условии ее

соответствия принципам рациональной антимикробной терапии,
невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в амбулаторно-поликлинических условиях.
Относительные показания
возраст старше 60 лет,
тяжелые сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная и печеночная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания),
беременность,
желание пациента и/или членов его семьи.

Стандарты ведения внебольничных пневмоний (взрослое население) в РТ (проект). 2010

(в т.ч. ингибиторозащищенные) в/в, в/м
± макролид

внутрь;
- цефалоспорины III в/в, в/м ± макролид внутрь;

АБТ нетяжелых ВП
у госпитализированных пациентов

Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2010 г.

Альтернативные препараты: - Респираторные фторхинолоны
при стабильном состоянии допускается назначение
АБП сразу внутрь

пенициллины (амоксициллин /клавуланат ), цефалоспорины III (цефотаксим, цефтриаксон) или

IV (цефепим) парентерально (в/в, в/м) в обязательной комбинации с парентеральными макролидами (азитромицин, кларитромицин)
Альтернативные препараты
парентерально «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в комбинации с цефалоспоринами III

Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2010 г.

мг 2 р/с
или
Занамивир (Реленза®) 20 мг/с
или
Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты

(Ингавирин®) 90 мг 1 р/с
(180 мг/с при тяжелых формах)

Применение при первом подозрении, длительность > 5 дней
При самостоятельном дыхании (порошковый ингалятор)

Не используется у детей до 12 лет и беременных

Методические рекомендации по интенсивной терапии больных
тяжелой высокопатогенной вирусной инфекцией. Москва, 2009

высокопатогенным вирусом типа А H1N1 для взрослых»
http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/139/shema_lecheniya.doc
Информационное письмо МЗСР

РФ №24-0/10/1-4053 от 30.06.09

по интенсивной терапии больных
тяжелой высокопатогенной вирусной инфекцией. Москва,

2009

по интенсивной терапии больных
тяжелой высокопатогенной вирусной инфекцией. Москва,

2009

регионах РФ: уроки многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования (2009)
Ретроспективная оценка

первичной медицинской документация 3798 пациентов с ВП (средний возраст 49,5±19,9 лет, 58% мужчин, 29,5% - с тяжёлым течением заболевания), госпитализированных в 29 ЛПУ 13 городов РФ в 2005-2006 гг.
Частота предшествовавшей АБТ составила в среднем 21,1%, cистемные АМП в стационаре получали 99,8% пациентов.
Наиболее часто в качестве стартовой монотерапии нетяжёлой ВП применялись цефотаксим (28,3%), ампициллин (21,2%) и цефтриаксон (17,3%), при тяжёлой ВП - ампициллин (26%), цефотаксим (18,3%) и цефтриаксон (14,8%); комбинации АМП назначались в 15,7 и 33,7% случаев при нетяжёлой и тяжёлой ВП соответственно.
Выбор стартового режима АБТ соответствовал национальным рекомендациям при нетяжёлой ВП в 72,3% случаев, при тяжёлой - в 14,7%. Ступенчатая АБТ применялась в среднем у 18% пациентов, средняя длительность АБТ составила 13,2±5,6 дней.
Исследование продемонстрировало высокую вариабельность качества АБТ госпитализированных пациентов с ВП. Наибольшие проблемы представляют неадекватная стратегия стартовой АБТ при тяжёлой ВП, применение нерациональных комбинаций АМП, низкая частота использования ступенчатой АБТ.

С.А. Рачина и соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2009; 11(1):66-78

и цефтриаксоном (не перекрывают спектр потенциальных возбудителей, в частности

L. pneumophila);
монотерапия ампициллином (не перекрывают спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП, в частности, S. aureus и большинства энтеробактерий);
антисинегнойные цефалоспорины III поколения (уступают по активности в отношении S.pneumoniae цефотаксиму и цефтриаксону; использование оправдано только при подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa).
внутримышечное и тем более пероральное введение антибиотиков ввиду возможного снижения скорости и степени абсорбции препарата в системный кровоток.

Стандарты ведения внебольничных пневмоний (взрослое население) в РТ (проект). 2010

(эндобронхиальный рост опухоли, аспирация инородного тела);
осложненное течение;
наличие прогностически неблагоприятных

факторов;
ошибочный диагноз пневмонии.

23%
ВИЧ инфекция 12,5%
Тяжёлые ВП с летальными исходами (n=56)
?
Хамитов Р.Ф.,

2009

госпитализация (5 дней спустя от начала заболевания);
недооценка тяжести состояния

пациента при первичном осмотре;
сопутствующая соматическая патология и двухсторонний характер пневмонии;
нерациональное использование методов рентгенологической диагностики пневмоний;
неадекватные режимы начальной АБТ.
Актуальными ошибками начальной АБТ умерших пациентов явились нерациональность путей введения препаратов (49%), неадекватность режима монотерапии (27%), неадекватные суточные дозы (25%) и частота введения препаратов (9%).

Тяжёлые ВП с летальными исходами (n=56)

Хамитов Р.Ф., 2009

клетки всем пациентам с клиническими признаками ВП в течение

первых суток госпитализации;
Бактериологическое исследование мокроты (у всех госпитализированных пациентов), (при тяжелом течении ВП – также и крови) до назначения антибиотиков;
Начало антибактериальной терапии у всех госпитализированных пациентов с ВП в первые 4 ч с момента поступления;
Соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным рекомендациям или составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии;
Использование ступенчатой терапии у госпитализированных пациентов, нуждающихся в парентеральном введении АМП;
Рекомендации по вакцинации пневмококковой вакциной и вакцинации против гриппа пациентов из группы риска.

Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2010 г.

симптомы пневмонии
Учет факторы риска развития и
условий возникновения ВП
Рентгенологическая верификация

пневмонии

Оценка факторов риска неблагоприятного исхода
Оценка тяжести течения

Определение места лечения: амбулаторное или
стационарное (отделение терапии, пульмонологии, ОРИТ)

Вероятностная этиологическая диагностика
(в стационаре дополняется лабораторной
верификацией возбудителя)

Эмпирическая или целевая этиотропная терапия

Оценка критериев эффективности инициальной АБТ
Продолжение лечения или пересмотр АБТ

Оценка критериев эффективности/достаточности АБТ

Лабораторно-инструментальный (рентгенологический)
контроль эффективности лечения

Оценка исхода пневмонии
Рекомендации по реабилитации и диспансерному наблюдению