Слайд 2
Топография средостения
Переднее
вилочковая железа, v. cava superior и ее
корни, aorta ascendens, ее дуга с ветвями, легочные вены,
трахея и бронхи, nn. phrenici, бронхиальные артерии и вены, лимфатические узлы
Среднее
сердце с перикардом
Заднее
пищевод, грудная аорта, грудной проток и лимфатические узлы, венозные стволы и нервы (v. cava inferior, vv. azygos et hemiazygos, nn. splanchnici и по стенкам пищевода — nn. Vagi)
Слайд 5
Новообразования средостения
Опухоли
Неврогенные
Мезенхимальные
Лимфопролиферативные
Вилочковой железы
Нарушение эмбриогенеза
Кисты
Паразитарные
Непаразитарные
Слайд 6
Клиника
На ранних стадиях – бессимптомно (случайная находка)
Симптомы сдавления:
Боли
в грудной клетке, затруднённое дыхание, частые респираторные заболевания
Синдром Горнера
(симпатический ствол)
Осиплость (n.laryngeus recurrens)
Стенокардитические боли, нарушения ритма
Парезы, параличи, нарушение функций тазовых органов
Слайд 7
Симптомы, связанные со структурой опухоли
Тимома – симптомы миастении
(птоз, диплопия, слабость мышц, дизартрия)
Гормонально-активные опухоли – симптом Кушинга,
артериальная гипертензия
Слайд 8
Синдром верхней полой вены
Обструкция/компрессия/инвазия
Развитие коллатерального кровотока по vv.
azygos, hemiazygos, венам передней грудной и брюшной стенки, венам
в области кардиального отдела желудка
Повышение давления до 200-500 мм H2O
80% - злокачественные новобразования средостения: 75-80% - бронхогенные карциномы (мелкоклеточный рак), 10-15% - неходжкинские лимфомы.
Слайд 9
Клиника
Отёк и цианоз лица, шеи, рук, верхней части
туловища
Носовые, трахеобронхиальные кровотечения
Головные боли, спутанность сознания, галлюцинации
Расширение подкожных вен
Слайд 13
Диагностика опухоли средостения
Рентгенография, КТ ОГК
МР-ангиография
Спирография
ЭКГ
Фибробронхоскопия
Чрезбронихальная пункция
Трансторакальная аспирационная биопсия
Видеоторакоскопия
Слайд 14
Наиболее частые опухоли средостения
Лимфомы (35%) – злокачественное течение,
интоксикационный синдром
Неврогенные (20%) – в любом возрасте, заднее средостение,
чаще доброкачественные; боли в спине, сдавление спинного мозга
Внутригрудной зоб (10-15%) – чаще женщины, переднее средостение, симптомы тиреотоксикоза (не всегда)
Тимома (10-12%) – переднее средостение, зрелый возраст, синдром Кушинга, миастения
Слайд 15
Клинический случай
Женщина 51 года с жалобами на болезненное
уплотнение в области грудины.
Слайд 17
Круглая плотная опухоль с гладкой поверхностью, 5,0*6,0*8,5 см
Дефект
грудной стенки закрыт титановой сеткой
Слайд 18
Клинический случай
57-летний мужчина поступил с выраженной болью в
грудной клетке. Объективный осмотр без особенностей. Витальные функции не
нарушены. Лабораторные данные: лейкоцитоз.
Слайд 19
Расширение левого контура средостения
Слайд 20
Образование средостения гетерогенной структуры (некроз?). Отмечается отсутствие сдавления
сосуда, проходящего через образование.
Гистологически — карцинома тимуса.
Резекция + лучевая
терапия — отсутствие положительной динамики через 3 месяца.
Слайд 22
Образование средостения с захватом заднего средостения, гетерогенной структуры
(некроз?), сдавливает верхнюю полую вену, распространяется в эпикардиальную жировую
клетчатку. Выявляются узлы в плевре на стороне первичного расположения опухоли. Опухоль нерезектабельна.
5-летняя выживаемость — 30-50%
Слайд 23
Кисты средостения
Кисты перикарда (7% опухолей средостения) – порок
развития, бессимптомно, реже – сдавление
Дермоидные кисты (5-8%) – дизэмбриогенез,
внутри – бурая жидкость, элементы кожи, волосы, кальцинаты; в переднем средостении; бессимптомно
Бронхогенные и энтерогенные кисты (7-8%)
Слайд 27
Медиастинит - асептический или микробный воспалительный процесс в
клетчатке средостения с острым либо хроническим течением.
Первичные и вторичные
Серозные,
гнойные, гнилостные
Передние, задние, тотальные
Острые, хронические
Слайд 28
Причины
Перфорация пищевода/трахеи
Распространение инфекции со стороны шеи или ретроперитонеального
пространства
Непосредственное инфицирование средостения
Переход воспалительного процесса с лёгких и плевры
Слайд 29
Клиника
Передний медиастинит
Пульсирующая боль за грудиной (усиление при поколачивании)
Симптом
Герке (усиление болей при откидывании головы назад)
Пастозность тканей в
области ярёмной вырезки, крепитация
С. Равич-Щербо (втягивание ярёмной ямки при вдохе)
Синдром верхней полой вены
Слайд 30
Задний медиастинит
Пульсирующая боль в груди с иррадиацией в
межлопаточную область
Усиление боли при надавливании на остистые отростки, при
глотании и вдохе (симптом Ридингера)
Пастозность в области грудных позвонков
Припухлость над ключицей
Выпот в плевре, перикарде («сочувствующий плеврит»)
Слайд 31
Диагностика
Клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение
СОЭ
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, снижение уровня протромбина, фибриногена
ОАМ: микрогематурия,
цилиндрурия, лейкоцитурия
Слайд 32
Рентген, КТ: расширение тени средостения с уровнями жидкости,
наличие пузырьков воздуха в средостении
Пункция – оценка экссудата, посев
с определением чувствительности микрофлоры
Диагностическая торакоскопия
Слайд 35
Дифференциальный диагноз
Парамедиастинальный плеврит
Полисегментарная пневмония
Лимфогранулематоз
Лимфосаркома
Аневризма аорты
Слайд 36
Лечение
Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому
Шейная боковая медиастинотомия
Внеплевральная задняя
медиастинотомия по Насилову
Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных
Чрезплевральная торакотомия по
Добромыслову
Видеоторакоскопия, медиастиноскопия
Слайд 37
Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому
Слайд 39
Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову
Слайд 40
Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных
Слайд 41
Обезболивание (наркотические, ненаркотические анальгетики)
Инфузионная терапия (возмещение жидкости, белков,
электролитов)
Налаживание энтерального питания (зонд, гастростома, эюностома)
Дезинтоксикация (плазмоферез, плазмосорбция, гемофильтрация)
Антибактериальная
терапия (сначала эмпирическая, после получения результата посева – этиологическая)
Промывание антисептиками по дренажам
