Презентация на тему Анестезия и периоперационная интенсивная терапия у пациентов с заболеваниями почек

КИСЛОРОДА Тяжелая кардиореспираторная патология, например, ОИМ или ХОБЛ Обширная онкологическая операция

или операция дольше 6 ч Политравма: более чем 3 органа, более чем 2 системы или полости Острая массивная кровопотеря (более 2 л) Возраст >70 лет и ограничение резервов одного или более органов Септицемия (гемокультура или очаг), лейкоцитоз >13 тыс., лихорадка >38,3ºС более 48 ч ОДН: PaO2<60 мм Hg при FiO2>0,4 или ИВЛ >48 ч Абдоминальная катастрофа с нестабильной гемодинамикой (панкреатит, перфорация, перитонит, кровотечение) ОПН: мочевина >20 ммоль/л, креатинин >260 мкмоль/л Запущенная сосудистая патология с вовлечением аорты Шок: среднее АД <60 мм Hg, ЦВД <15 см H2O, диурез < 20 мл/ч (Shoemaker W.C., Czer L.S. Crit Care Med 7: 242, 1979)

РЕГУЛЯЦИИ ДИУРЕЗА

– полные агонисты (через АДГ)
Глюкокортикоиды
Цисплатин, метотрексат, циклоспорин
Соли лития
Rö-контрасты


ОПАСНЫЕ препараты

реагирует креатинин
Тест очень специфичен!
Динамика теста сильно зависима от мышечной

массы
В острых случаях СКФ не всегда отражает глобальную функцию почек
Очень важно выяснить, хроническая ситуация или острая (К+плазмы?)

КРЕАТИНИН

10-40%
Периоперационная ОПН

возраст
Нефротоксичные препараты, свободный миоглобин
СД, ГБ, ХНК, рабдомиолиз, СДР, СПК,

ЕРН-гестоз
Хирургия аорты и почечных сосудов
Фоновая ХПН («ОПН на ХПН»)
Гепаторенальный синдром

Периоперационная ОПН

инфузию
ОСТРЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ:
Na мочи >20 ммоль/л,

на пробную инфузию
… НО НЕ НА ФОНЕ ДИУРЕТИКОВ!

Периоперационная ОПН

– NaHCO3 с расчетом по ВЕ
Гемодиализ или гемофильтрация (K+>6

ммоль/л)
Глюкоза 10% 200 мл + инсулин 15 ЕД за 30-60 мин в/в
Ионообменная смола (Kayexalate, Ca2+ resonium)
β-миметики (сальбутамол 5 мг небулайзером)

БОРЬБА С
ГИПЕРКАЛИЕМИЕЙ

см Н2О, АД 65-125% рабочего

и нормальный ВЭБ!
Решительно применять инотропную поддержку
Катетеризация пузыря, мониторинг диуреза и ВБД
Поддерживать диурез 1 мл/кг в ч
При олигурии – маннитол 0,5-1 г/кг (тест!!!) или фуросемид 20-40 мг
Не применять диуретики при неадекватных АД и ЦВД!
Не бояться высоких доз фуросемида (250 мг/ч, до 3 г/сут)
Избегать НПВС и других нефротоксичных препаратов
Продумать тактику с нефрологом и быть готовым к ГД

ОПН:

ВБД

– поддержание нормоволемии и
системной перфузии
20-34 см Н2О – достижение гиперволемии
35-47 см Н2О – консервативная декомпрессия
>47 см Н2О – оперативная декомпрессия

Синдром абдоминальной компрессии (САК)

низким
Низкие Na+ и Ca2+
Нарушения ритма
Тромбоцитопатия
Иммуносупрессия
Полный желудок
Вирусные гепатиты В, С,

D!!!

ХПН – главные проблемы:

или постоянная АВ-фистула, которую надо беречь!
При АВ-фистуле очень высокий

МОК!
Сеанс ГД за несколько часов до операции (К+!)
После сеанса – относительная гиповолемия и гепаринизация
Часто на индукции резко падает ОПСС
Сукцинилхолин поднимает K+ на 0,5-1 ммоль/л
Если возможно, отсрочить ГД на 2-3 суток после операции из-за опасности кровотечений

ГЕМОДИАЛИЗ

чем при ГД
Полностью убрать диализат во избежание ОДН!
В диализе

возможен перерыв до 48 ч
При абдоминальных операциях – перевод на ГД
Не портить сосудистые доступы!

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

К+-содержащих сред
Избегать ацидоза
Избегать нефротоксичности
Избегать антидуреза
Прогнозировать фармакокинетику

ХПН – основные правила:

цис-атракуриум, прозерин
Можно парацетамол
Можно РА – лучше периферические блоки и

бупивакаин
Опиоиды – осторожно (лучше «короткие»!)
Нельзя энфлуран, севофлуран
Нельзя сукцинилхолин и бензилизохинолины
Нельзя большинство НПВС

ХПН – выбор препаратов:

об иммуносупрессии!
Перерыв в иммуносупрессии опасен для трансплантата
Длительный прием стероидов:

надпочечниковая недостаточность, остеопороз, острые язвы…
Избегать НПВС и нефротоксичных препаратов!
Удерживать системное АД 65…125% рабочего
Избегать компрессии трансплантата!

ПЕРЕСАЖЕННАЯ ПОЧКА