Презентация на тему Артериальная гипертензия и факторы риска

перетягивает на себя 10% бюджета на здравоохранение
Осложнения артериальной гипертензии перетягивают

и того более, особенно в коморбидности с ишемической болезнью сердца и иными соматическими заболеваниями
Обойти вниманием не можем

http://yabluchanskiy.com/zdorovye-i-bolezn/dorogaya-arterialnaya-gipertenziya/

в МКБ 10
Эпидемиология
Факторы риска и этиология
Патогенез
Классификация
Клиника
Качество жизни
Диагностика

Дифференциальная диагностика
Лечение
Критерии эффективности

лечения
Прогноз
Профилактика
Медико-социальная экспертиза
Примеры клинических диагнозов
Рекомендуемая литература

с зарегистрированным повышением (более 139/89 мм рт. ст.) артериального

давления (АД) по крайней мере при двух повторных визитах к врачу после первоначального обследования.

АГ как заболевание – эссенциальная (первичная) АГ (гипертоническая болезнь, гипертензивная болезнь –ГБ), когда природа повышения АД не установлена (повышение АД считается первичным).

АГ как синдром – клинический синдром повышения АД установленной природы (например, АГ при заболеваниях почек, щитовидной железы, надпочечников, др.).

Замечание
Критерии нормального АД устанавливаются на основании обследования больших групп населения
«граница между нормальным и повышенным АД определяется таким его уровнем, выше которого вмешательства, как показывает опыт, уменьшают риск вредных для здоровья последствий»
Экспертный комитет ВОЗ
по контролю за артериальной гипертензией,
1999 год

АД у животных во Франции Пуазейлем в 1843
АД

у человека впервые измерил Февре в 1856 (прямой – инвазивный - метод определения)
В 1890 итальянский педиатр Рива-Роччи (Scipione Riva-Rocci) предложил измерять АД на плечевой артерии с помощью манжетки и ртутного тонометра
В 1890 Рива-Роччи изобрел прибор для измерения АД
В 1905 году русский врач Н.С. Коротков предложил аускультативный способ измерения АД, используемый до настоящего времени
Сегодня используются цифровые мембранные тонометры
Ртутный тонометр – эталон, но не используется на практике по причине опасности загрязнения окружающей среды

http://img3.findthebest.com/sites/default/files/718/media/images/Scipione_Riva-Rocci_65394.jpg

данным ННЦ «Институт кардиологии им. акад. М.Д. Стражеска» повышенное

(> 140/90 мм.рт.ст.) АД имеют почти 44 % взрослого населения
Такое же количество гипертензивных больных регистрируется в других европейских странах и США

АГ в возрастно-половом разрезе

курение)
психоэмоциональный стресс
сахарный диабет
другие

гипертензии и кардиологии по ведению артериальной гипертензии

Украины

проявлений до отсутствия каких-либо признаков
Наиболее частые признаки
головные боли распирающего,

ноющего, давящего характера в затылочной области в ранние утренние часы
учащенное сердцебиение, головокружения, шум в ушах
нарушения зрения, мелькание «мушек» перед глазами
астено-невротический синдром (общая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушения памяти, сна)
Формы течения
некризовое – постоянно повышенное
кризовое - межкризовый период, кризы

http://i.bnet.com/blogs/doctor-and-patient-from-mayo-clinic.jpg

значительное повышение АД, которое почти всегда сопровождается появлением или

усилением нарушений со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы
Критерии гипертензивного криза (ГК):
внезапное начало
значительное повышение АД
появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней

отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости срочного снижения АД
Осложненный –

с острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней, представляют прямую угрозу для жизни больного, требуют немедленного, в течение 1 часа, снижения АД
Неосложненный – без острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, представляют потенциальную угрозу для жизни больного, требуют быстрого, в течение нескольких часов, снижения АД

гипертензии
Определить наличие или отсутствие поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых заболеваний
Оценить

особенности образа жизни для выявления дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующих состояний, которые могут влиять на прогноз и выбор лечебной тактики

http://www.pulsetoday.co.uk/Pictures/web/w/h/l/Dr_Ramila_Patel___patient_with_ambulatory_blood_pressure_monitor__NTI.jpg

общества артериальной гипертензии и кардиологии по ведению артериальной гипертензии

систолического и диастолического давления за сутки, день и ночь,

индекс периода гипертензии (процент показателей АД, которые превышают норму) и площадь под кривой дневного и ночного АД, которое превышает нормальное АД.
Значения артериального давления, которые получены при амбулаторном мониторировании, несколько ниже, чем полученные при измерении в клинике.
"Офисное давление" 140/90 см рт. ст. приблизительно отвечает среднесуточному 125/80 мм рт. ст.
Нормальным считают среднее АД днем <135/85мм.рт.ст, ночью <120/75 мм.рт.ст.

халата»
гипертензии, рефрактерной к лечению
эпизодов гипотензии на фоне терапии
ночной

гипертензии
для верификации АГ у беременных
для определения вклада плацебо-ефекта в снижение АД при антигипертензивной терапии в рандомизированных плацебо-контролированных исследованиях

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d8/Lab_coat_and_scrubs.jpg

условиях;
исключает «синдром белого халата»;
дисциплинирует пациента и повышает его приверженность

лечению;
рекомендуются ежедневные измерения – по два раза утром, в середине дня и вечером, каждый раз в одно и то же время;
затраты на лекарства и на визиты к врачу снижаются по самым скромным оценкам на 10%;

ПД, СГД за сутки, день и ночь;
максимальные и минимальные

значения в различные периоды суток;
вариабельность;
суточный индекс (СИ - степень ночного снижения); утренний подъем (величину и скорость утреннего подъема АД);
показатели «нагрузки давлением» (индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии) за сутки, день и ночь;
длительность гипотонических эпизодов (индекс времени и индекс площади гипотензии) в различные периоды суток
Циркадные типы АД (с ночным понижением АД, с резким ночным попонижением АД, без ночного понижения АД, с ночным подъемом АД)

определения АД по телефонным каналам на центральный компьютер, и

далее поставщику медицинских услуг, обладающего потенциалом контроля за АД и оказания помощи пациенту

http://img.medicalexpo.com/images_me/photo-g/ios-application-vital-signs-telemonitoring-83875-4190337.jpg

обеих руках;
измерение АД на ногах (у лиц возрастом до

45 лет);
аускультация сердца, сосудов шеи, точек проекции почечных артерий;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ мочи по методу Нечипоренко (Аддис-Каковского, Амбурже);
уровень креатинина в плазме крови;
уровень калия и натрия в плазме крови;
уровень глюкозы в плазме крови;
уровень холестерина и триглицеридов в плазме крови;
регистрация ЕКГ;
офтальмоскопия глазного дна;
ультразвуковое исследование сердца и почек.

Рекомендации Европейского общества артериальной гипертензии и кардиологии по ведению артериальной гипертензии (2003)

бедренных артерий
Определение С-реактивного белка
Микроальбуминурия (важный тест у диабетиков)
Фундоскопия (при

тяжелой гипертензии)

Расширенное исследование
Осложненная гипертензия: исследование функции головного мозга, сердца и почек
Поиск вторичной гипертензии: определение ренина, альдостерона, кортикостероидов, катехоламинов; артериография; УЗИ почек и надпочечников; компьютерная томография; ЯМР головного мозга

Рекомендации Европейского общества артериальной гипертензии и кардиологии по ведению артериальной гипертензии (2003)

разные категории, то необходимо ориентироваться на его большее значение
Уровень

АД оценивается на основании не менее двух измерений, выполненных за два визита или более, после первичного обследования

http://www.bloodpressureuk.org/BloodPressureandyou/Thebasics/Bloodpressurechart/main_content/wFvl/large

давление, одна из главных причин сердечно-сосудистых осложнений, повышается при

падении наружной температуры воздуха
И если так, исследования подтверждают, что так, в холодное время года, тем более во время резкого понижения наружной температуры воздуха, артериальное давление требует более тщательного контроля с активизацией антигипертензивной терапии

http://yabluchanskiy.com/zdorovye-i-bolezn/s-padeniem-naruzhnoj-temperatury-vozduxa-povyshaetsya-arterialnoe-davlenie/

вторичная (симптоматическая) АГ согласно приведенной выше классификации

http://images.fineartamerica.com/images-medium-large/playing-at-doctors-frederick-daniel-hardy.jpg

сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, повышении качества и увеличении продолжительности

жизни

Компоненты лечения
Модификация образа жизни
Медикаментозное лечение

г в день для мужчин, 10-20 г для женщин)
Ограничение

употребления соли (поваренная соль - менее 6 г в день)
Комплекс диетических мероприятий (продукты, богатые кальцием, калием, магнием, ограничить употребление холестерина и насыщенных жирных кислот)
Повышение физической активности (быстрая ходьба или плавание 30-45 минут в день 3-4 раза в неделю)
Избегать стрессовых ситуаций

Модификация образа жизни

всех болезней сегодня признано нарушение микрофлоры, проблемы кишечной микробиоты или кишечного микробиома,

дисбиоз, дисбактериоз кишечника.
Если всех, то и артериальной гипертензии тоже. По крайней мере, фокус публикации — дисбиоз кишечника виновен в повышении артериального давления.
Вне сомнений, дисбиоз кишечника виновен во многом, принимая во внимание непреложный факт, что человек и его микробное микроокружение  — неделимый суперорганизм, одному без другого в котором жизнь заказана.
Вне сомнений также, что нормализацией одного кишечного микробиома проблемы артериальной гипертензии не решить, но, что без него здоровье — доброе не подкрепляемое пожелание, а значит и трудности в контроле артериального давления, очевидно.

http://yabluchanskiy.com/klinicheskaya-praktika/disbioz-kishechnika-i-arterialnaya-gipertenziya/

больных артериальной гипертензией

и проводить его постоянно, как правило всю жизнь
Начинают с

монотерапии и доводят дозу выбранного препарат до максимально возможной
В случае недостаточно эффективного снижения АД добавляют второй препарат и дозу доводят до максимально возможной
В случае неудачи меняют класс препарата
Схема терапии должна быть наиболее простой
Следует отдавать предпочтение препаратам продолжительного действия
Больные с систолической АГ должны лечится по тем же правилам, что и с систоло-диастолической

с учетом результатов острой фармакологической пробы (ОФП)

ОПФ - это

просто:
определяется исходный уровень АД, желательно в пробе с физической нагрузкой;
дается половинная от средней стандартная дозу лекарственного препарата;
выжидается время, необходимое для достижения фармакодинамического эффекта;
производится контрольное измерение АД;
полученный результат с большой вероятностью будет воспроизведен в долгосрочной терапии.

Приоритет отдается лекарственному препарату, позволяющему в эквивалентной дозе достичь большего приближения к желаемому уровню АД

отсутствие или значительное снижение гипертензивной реакций при физическом или

эмоциональном напряжении
Нормализация биологического суточного ритма колебания АД
Регрессия ГЛЖ по данным УЗИ сердца
Стабилизация течения стенокардии
Улучшение состояния сосудов глазного дна и зрения, подтвержденное объективными данными
Улучшение азотовыделительной и концентрационной функций почек

хорошо лечим  артериальную гипертензию, получая контролируемые уровни утренних, дневных

и вечерних результатов так называемых рутинных изменений артериального давления
На деле часто все не так, и у леченных пациентов  артериальное давление не редко повышается в ночное время, обычными технологиями измерений не поддаваясь контролю. Это так называемое маскированное неконтролируемое артериальное давление, более верно, маскированная (неконтролируемая леченная с нормальными дневными уровнями артериального давления) артериальная гипертензия.

http://yabluchanskiy.com/rekomendacii/maskirovannoe-nekortroliruemoe-arterialnoe-davlenie-u-lic-s-lechennoj-arterialnoj-gipertenziej/

и подходы к медикаментозной терапии

ли мы лечить пациентов с мягкой артериальной гипертензией, вопрос.
Кохрановский

обзор рандомизированных контролируемых исследований, включивший в общей сложности данные по 9000 пациентов с мягкой артериальной гипертензией (систолическое кровяное давление 140-159 мм рт ст и диастолическое кровяное давление 90-99 мм рт ст) без иных сердечно-сосудистых заболеваний, леченных антигипертензивными лекарственными средствами и плацебо на протяжении 5 лет, не нашел между ними различий в частоте коронарных событий, инсульта и смерти.
Более того, около 9% пациентов, принимавших лекарственные средства, от них отказались вследствие разного рода побочных эффектов.

http://yabluchanskiy.com/klinicheskaya-praktika/dolzhny-li-my-lechit-pacientov-s-myagkoj-arterialnoj-gipertenziej/

ангиотензина II
Бета-адреноблокаторы

Новая группа препаратов:
Антагонисты имидозалиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин)

прежде всего мозгового инсульта
Фармакодинамические эффекты
уменьшение объема циркулирующей крови со

снижением застойных явлений (в первую очередь периферических отеков),
уменьшение пред- и посленагрузки с восстановительными изменениями в сердце,
создание благоприятных условий для действия ИАПФ и БАБ.

http://uremicfrost.files.wordpress.com/2009/06/s004_dv.gif

гипертензия
Признаки гиперволемии (отеки, пастозность)
Сопутствующая сердечная недостаточность
( петлевые диуретики)
Сопутствующая

почечная недостаточность
( петлевые диуретики)
Остеопороз
Гиперальдостеронизм (спиронолактон)

http://indianpediatrics.net/aug2004/images/pp1.jpg

поставлена под сомнение
Фармакодинамические эффекты
урежение ЧСС с нормализацией диастолической функции

сердца
приостановка ремоделирования сердца
повышение плотности и восстановление чувствительности бета-рецепторов сосудов
восстановление симпатовагального баланса с повышением уровня нейрогуморальной регуляции
блокирование ответственных за прогрессирование СН эндотелинов и цитокинов
снижение застойных явлений (через блокаду РААС)
противоаритмическое действие (снижение электрической нестабильности миокарда)
при длительной терапии увеличение ФВ ЛЖ
снижение общего периферического сопротивления с вазодилятацией

возраст
Гиперсимпатикотония
Сопутствующая ишемическая болезнь сердца
Сопутствующая предсердная и желудочковая экстрасистолия и

тахикардия
Гипертиреоз
Мигрень
Гипертензия в пред- и постоперационном периоде
Хроническая сердечная недостаточность

http://www.phartoonz.com/wp-content/uploads/2010/12/Beta_Blockers_Pharamcology.jpg

ремоделирование сердца и сосудов, обладают нефропротективным действием
Фармакодинамические эффекты
1) гемодинамические:

артериальная и венозная вазодилатация, снижение периферического сопротивления и АД без тахикардии, уменьшение давления наполнения желудочков сердца, улучшение регионарного кровообращения, уменьшение объема циркулирующей крови,
2) органопротективные: кардиопротективное, ангиопротективное, ренопротективное,
3) нейрогуморальные: снижение активности РААС, повышение активности ККС и уровня предсердного НУП, уменьшение секреции эндотелина-I, повышение фибринолитической активности,
4) метаболические: повышение чувствительности тканей к действию инсулина и улучшение метаболизма глюкозы, антиоксидантное, антиатерогенное, противовоспалительное действие.
Противопоказания к назначению ИАПФ ограничиваются непереносимостью (ангионевротический отек), двусторонним стенозом почечных артерий и беременностью.

(снижение постнагрузки и преднагрузки на сердце),
снижение общего периферического сопротивления

и АД без развития тахикардии, уменьшение давления наполнения желудочков сердца,
улучшение регионарного (коронарного, церебрального, почечного, мышечного) кровообращения,
уменьшение объема циркулирующей крови за счет усиления натрий- и диуреза,
2) органопротективные:
кардиопротективное (предотвращение и обратное развитие гипертрофии и дилатации желудочков сердца),
ангиопротективное (предотвращение и обратное развитие гипертрофии гладкомышечных клеток сосудов, улучшение эндотелиальной функции), ренопротективное (снижение внутриклубочкового давления и клубочковой проницаемости, торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев и фибробластов, уменьшение синтеза компонентов мезангиального матрикса),
3) нейрогуморальные:
снижение активности РААС (понижение уровня ангиотензина II, АН) и симпато-адреналовой (понижение уровня норадреналина, вазопрессина) систем,
повышение активности ККС (повышение уровня кининов и простагландинов I2 и E2),
повышение высвобождения оксида азота (NO),
повышение уровня предсердного НУП,
уменьшение секреции эндотелина-I,
повышение фибринолитической активности,
4) метаболические:
повышение чувствительности тканей к действию инсулина и улучшение метаболизма глюкозы,
антиоксидантное, антиатерогенное, противовоспалительное действие.
Противопоказания к назначению ИАПФ ограничиваются непереносимостью (ангионевротический отек), двусторонним стенозом почечных артерий и беременностью.

недостаточность
Бессимптомная дисфункция левого желудочка
Ренопаренхиматозная гипертензия
Сахарный диабет
Гипертрофия левого желудочка
Перенесенный инфаркт

миокарда
Повышенная активность РААС

http://cvpharmacology.com/vasodilator/ACE.ht1.gif

при непереносимости ИАПФ, вместо ИАПФ, в комбинации с ИАПФ

блокирование симпатической вазоконстрикции с системной вазодилатацией со снижением общего периферического сосудистого сопротивления без увеличения ЧСС,
антипролиферативное и органопротективное действие,
обратное развитие гипертрофии миокарда и гладких мышц сосудов,
улучшение эндотелиальной функции сосудов,
Ренопротективное действие.

Побочные эффекты мало выражены, носят преходящий характер и редко являются основанием для отмены

http://www.nature.com/nrd/journal/v7/n5/images/nrd2550-f2.jpg

эффекты
снижение тонуса гладких мышц артерий понижение общего периферического сопротивления снижение

артериального давления уменьшение преднагрузки на сердце уменьшение агрегации тромбоцитов (снижение риска тромбообразования) отсутствие отрицательного влияния на липидный обмен сохранение изменяют электролитного баланса отсутствие отрицательного влияния на течение сахарного диабета сохранение бронхиальной проходимости сохранение работоспособности противоишемическое действие антиангинальное действие достоверное органопротективное действие противоатеросклеротическое действие.

http://media.pharmacologycorner.com/wp-content/uploads/2009/11/Calcium_channel_blockers_classification.jpg

преклонный возраст пациентов
Изолированная систолическая гипертензия
Сахарный диабет
Дислипидемия
Поражение паренхимы почек
Стабильная стенокардия
Нарушение

перифирического кровообращения
Суправентрикулярные тахикардии и экстрасистолии

http://azbyka.kz/images/2900/1.jpg

данным многоцентровых исследований и руководств)

снижение ночного артериального давления (так называемая over-dipper артериальная гипертензия),

в том числе вследствие переусердствования назначением антигипертензивных лекарственных средств на ночь, у пациентов с глаукомой чревато утратой зрения
Авторы проведенного мета-анализа хотя и не нашли в его результатах подтверждения утверждению, которое убедительным не считают, и пишут о необходимости специальных исследований, тем не менее, настаивают на амбулаторном (суточном) контроле артериального давления, чтобы не допустить  его резкого падения в ночное время, упредив таким образом потерю зрения при глаукоме

http://yabluchanskiy.com/zdorovye-i-bolezn/rezkoe-snizhenie-nochnogo-arterialnogo-davleniya-antigipertenzivnymi-lekarstvennymi-sredstvami-chrevato-utratoj-zreniya/

комбинации показаны сплошными линиями. Прямоугольниками выделены классы, эффективность которых

доказана в контролированных исследованиях

терапии - благоприятный

и адекватная гипотензивная терапия

ассоциированных клинических состояний

ст. ГК – ВУТ 3 – 10 дней (амбулаторно)
Мягкая/умеренная

АГ, II ст. ГК – ВУТ 5 – 15 дней (амбулаторно)
Умеренная/тяжелая АГ, II ст. ГК – ВУТ 18 – 21 день (в стационаре)
Умеренная/тяжелая АГ, III ст. ГК – ВУТ 18 – 25 дней (в стационаре)

в 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial

hypertension
Пересмотрены рекомендации по целесообразности понижения АД <130/80 мм рт. ст. у пациентов с диабетом или кардиоваскулярным заболеванием или почечной недостаточностью
Подчеркнута необходимость амбулаторного мониторинга АД, что позволяет проводить большое количество измерений вне медицинского окружения, хотя измерения АД в кабинете врача остаются золотым стандартом диагностики АГ
Отмечается важность комбинированной терапии, которую врачам следует рассмотреть в отношении пациентов с высоким риском кардиоваскулярных событий или с существенно повышенным исходным АД

как новые рекомендации по артериальной гипертензии сохранили дополнительные жизни, сократили смертность

и стоимость лечения?
Очень просто - послабили агрессивные рекомендации по контролю артериального давления у пациентов в возрасте старше 60 лет, страдающих диабетом и болезнью почек
У пациентов в возрасте старше 60 лет теперь медикаментозные антигипертензивные вмешательства рекомендуются при артериальном давлении от 150/90 мм рт ст и у всех остальных — от 140/90 мм рт ст.
До 80-х прошлого века верхней нормой диастолического артериального давления было 90 мм рт ст, а систолического, повторим, (100 + число лет) мм рт ст.
Ожидаем, в скором будущем будут новые послабления, с такими же позитивными результатами

http://yabluchanskiy.com/rekomendacii/kak-novye-rekomendacii-po-arterialnoj-gipertenzii-soxranili-zhizni-sokratili-smertnost-i-stoimost-lecheniya/

продержалась мягкая норма верхнего уровня систолического артериального давления в 150 мм

рт ст у лиц старше 60 и 140 мм рт ст у лиц в возрасте от 30 до 60 лет
Исследованием SPRINT теперь снова доказывается, что лучше, чтобы верхняя норма систолического артериального давления составляла не более 120 мм рт. ст.
Аргументируется тем, что в таком случае риск сердечных атак и инсульта падает на 30%, а смерти — на 25%.
Природа аргументации частично раскрывается — для поддержания систолического артериального давления ниже 140 мм рт. ст. часто достаточно 2 таблеток, тогда как 120 мм рт. ст — уже 3 таблеток.
И наплевать, извините за эмоцию, что  в возрасте от 60 это давление ниже 150 мм рт. ст., а тем более 140 мм рт. ст, чревато более ранней и тяжелой деменцией.
Опять двадцать пять — никакой индивидуальности, только интерес фармацевтических гигантов.

http://yabluchanskiy.com

кардиосклероз (указать дату инфаркта). СН I ст.
Острое нарушение мозгового

кровообращения (указать сосудистый бассейн, вид инсульта). Гипертоническая болезнь III ст.
Мочекаменная болезнь. Вторичный хронический пиелонефрит. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия III ст. Гипертензивное сердце. Постоянная форма фибрилляции предсердий. СН IIА ст. с сохраненной систолической функцией, II ФК.
Феохромоцитома правого надпочечника. Вторичная артериальная гипертензия II ст. Пароксизми фибрилляции предсердий. Неосложненный гипертензивный криз. СН І ст.
Гипертоническая болезнь III ст. Гипертензивная ретинопатия (кровоизлияния на глазном дне).