Слайд 3
Актуальность
Актуальность проблемы хронических гепатитов обусловлена двумя основными факторами.
1.Высокая
распространенность во всех странах мира.
2. Склонность к прогрессированию и
переходу в цирроз печени.
Согласно данным ВООЗ, в разных странах мира вирусными гепатитами инфицировано или переболело около 2млрд. человек.
Около 300млн. страдают хроническим гепатитом В.
Около 500 млн.(800млн.) страдают хроническим гепатитом С.
Слайд 4
Определение и классификация
Хронический гепатит- хронический полиэтиологический воспалительно-деструктивный процесс
в печени продолжительностью более 6мес, с сохранением дольковой структуры
печени.
Слайд 5
Классификация
1.По этиологии:
Хронический вирусный гепатит В без дельта антигена.
Хронический
вирусный гепатитВ с дельта антигеном.
Хронический вирусный гепатит С
Хронический вирусный
гепатит D.
Аутоимунный гепатит
Токсический гепатит
Криптогенный гепатит
Слайд 6
Фаза:
1.Активная: степень
- Минимальный (Алт повышенная в
1,5-2 раза от нормы);
- Низкий (Алт повышенная в 3-5
раза от нормы);
- Умеренный (Алт повышенная в 5-10 раза от нормы);
- Выраженный (Алт повышенная в более 10 раз от нормы).
2. Неактивная.
Слайд 8
Примерный диагноз: Хронический гепатит В, активная фаза, минимальная
активность, фиброз отсутствует.
Слайд 11
Вирус гепатита В
Вирус гепатита В - ДНК-содержащий вирус
со сложной антигенной структурой.
Слайд 12
Содержит 3 антигена: поверхностный (австралийский) - HВsAg, ядерный
антиген - HBcAg, а также антиген инфекционности - HBeAg.
Вирусы гепатита В называют еще частицами Дейна.
Слайд 14
Группы риска больных по вирусному гепатиту В: медицинские
работники хирургических специальностей, манипуляционные мед.сестры, больные и врачи отделений
гемодиализа.
Внутривенные наркоманы.
Основной путь передачи- парентеральный ( в/в наркоманы,переливание крови, пирсинг,татуировки)
-половой.
-вертикальный.
Слайд 15
Особенности патогенеза
Повреждение гепатоцитов обусловлено:
Слайд 16
Вирус гепатита С
Рнк-содержащий вирус.
Основной путь передачи- парентеральный.
Слайд 17
Особенности патогенеза вирусного гепатита С
Высокая степень хронизации вирусного
гепатита С обусловлена некоторыми особенностями действия вируса:
возможностью внепеченочной репликации
вируса, включая иммунокомпетентные клетки (клетки, предшественники гемопоэза, лимфоциты и моноциты периферической крови, фибробласты);
Слайд 18
гетерогенностью генотипов и частыми мутациями генома вируса;
индукцией каскада
иммунопатологических реакций;
активизацией процессов перекисного окисления липидов в печени.
Слайд 20
Нарушение баланса Th1/Th2 цитокиновой продукции может играть важную
роль в иммунопатогенезе хронической ВГC-инфекции. Длительная ВГC-персистенция может привести
к развитию В-клеточных лимфопролиферативных нарушений, таких, как смешанная криоглобулинемия, злокачественная не-Ходжкинская лимфома и появление органоспецифических и неспецифических аутоантител. Таким образом, хроническую ВГC-инфекцию следует рассматривать как мультисистемное заболевание.
Слайд 21
Хронический вирусный гепатит В с дельта антигеном
Вирус гепатита
D- является РНК - содержащим . Он является дефектным
, поскольку для его репликации необходимо наличие вируса гепатита В. Он окружен белковой оболочкой из поверхностного антигена вируса гепатита В. Резервуаром D - инфекции являются преимущественно хронические носители вируса гепатита В. Механизм передачи такой как при вирусном гепатите В и С.
Слайд 22
Вирус обладает прямым цитотоксическим воздействием на гепатоциты .
Заболевание может протекать в двух вариантах . В случае
развития коинфекции вирусы В и D попадают в организм одновременно , что приводит к развитию гепатита В + D. Такой гепатит характеризуется двумя волнами течения . Первая волна связана с активной репликацией и экспрессией НВV , а вторая с репликацией НDV .
Слайд 23
В интервале между этими волнами вирус D захватывает
белки оболочки НВV , вызывая при этом замедление репликации
НВV и его оболочек .
При суперинфекции вирусом гепатита D инфицируются лица, уже инфицированы гепатитом В. При этом происходит угнетение продукции вируса гепатита В с формированием хронической дельта - инфекции .
Слайд 24
Медикаментозный гепатит - диффузное воспалительное заболевание печени в
результате токсического действия препаратов на печень с наличием различной
степени выраженности фиброза и преимущественно с сохраненной долевая структурой печени , протекающий без признаков улучшения в течение более чем 6 месяцев.
Токсичные препараты: парацетамол , салицилаты , противтуберкулезные , противосудорожные и т.д. .
Слайд 25
Клиническая картина
Основные синдромы заболевания:
Болевой синдром.
Диспептический синдром.
Интоксикационный синдром.
Синдром холестаза.
Синдром портальной гипертензии.
Слайд 27
Клиническая картина
Общеклиническая симптоматика при хронических гепатитах полиморфна-
от бессимптомного течения и повышения только активности аминотрансфераз в
сыворотке крови, до острого течения с развитием печеночной недостаточности.
Слайд 28
В стадии обострения на первый план выступают астено-вегетативные
растройства.
Слайд 29
Болевой синдром характеризуется наличием болей в правом подреберье,
возникающие после физической нагрузки и погрешностей в диете, как
правило, боли не интенсивное, тупые. При пальпации печень выступает из под края реберной дуги, плотная, незначительно болезненная. При минимальной активности процесса жалобы могут отсутствовать, при плановом обследовании выявляют гепатомегалия.
Слайд 30
Диспептический синдром характеризуется пониженным аппетитом, тошнотой, горечью во
рту, неустойчивым стулом, неприятным запахом изо рта.
Интоксикационный синдром, как
правило, является ведущим в начале заболевания и наиболее разнообразным. Проявляется общей слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, головной болью, головокружением, сонливостью.
Слайд 31
При осмотре:
30-50%- желтушность кожных покровов и
склер.
Телеангиэктазии.
Пальмарная эритема.
Расчесы на коже.
Пальпация: край печени выступает из-под реберной
дуги на 2-3см.
Слайд 37
При высокоактивных ХГ с проявлениями выраженного фиброза или
цирроза печени характерны кожный зуд, "печеночный" запах изо рта,
наличие синдрома портальной гипертензии, енцефолопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
Синдром портальной гипертензии характеризуется: спленомегалией, асцитом и развитием коллатерального кровообращения.
Слайд 40
Диагностика
Общий анализ крови , мочи , кала -
однократно
Общий белок и белковые фракции - однократно
Билирубин и
его фракции - однократно
тимоловой проба - однократно
АСТ , АЛТ , ЩФ, ГГТ - однократно
Сывороточные маркеры вирусных гепатитов ( иммуноферментным методом ) - однократно
NB ! При положительном результате иммуноферментного анализа на серологические маркеры вирусов гепатитов проводят более чувствительное и специфическое обследование - полимеразной цепной реакции ( ПЦР) - ПЦР - HBV DNA , ПЦР - HCV РНК
УЗИ печени , желчного пузыря , поджелудочной железы и селезенки – однократно.
Слайд 41
Диагностика
В общий анализ крови : нормоцитоз или склонность
к лейкопении , относительный лимфоцитоз , тромбоцитопения , анемия
.
Наибольшее клиническое значение при гепатите имеют биохимические показатели , которые свидетельствуют о функции печени .
Выявляют следующие биохимические синдромы :
СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА : повышение уровня АлАТ , АсАТ-в 2-5-10раз. ( при HCV может оставаться в пределах нормы , при аутоиммунном гепатите повышаться от 2 до 50 раз выше нормы ) ;
Слайд 42
Специфические ферменты:
-Фруктозо-1-фосфатальдолаза.
-Сорбит-дегидрогеназа.
-Орнитин-карбамилтрансфераза.
-Альдолаза.
Слайд 43
СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ :
-повышение острофазовых белков.
-гипергаммаглобулинемия.
-изменение активности белково-осадочных
проб( тимоловая,сулемовая).
СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА:
- Повышение активности экскреторных ферментов ( ЩФ,
лейуинаминопептидаза, гаммаглутамилтрансфераза.)
-Увеличение уровня холестерина,фосфолипидов,желчных кислот.
Слайд 44
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
-снижение активности холинэстеразы.
-Гипоальбуминемия.
Снижение факторов свертываемости крови.
Повышение
непрямого билирубина.
Слайд 48
Диагностика
Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических
маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) .
HCV RNA —
самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) спустя несколько недель после заражения. Для выявления анти-ВГС применяют иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время используют тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA).
Слайд 49
Специфическими маркерами, подтверждающими наличие дельта-инфекции, являются
анти-HD (суммарные),
анти-HD-lgM и РНК HDV.
Слайд 50
Ультразвуковое исследование печени: для хронического гепатита характерно гепатомегалия
преимущественно за счет левой доли, диффузное уплотнение паренхимы печени,
паренхима приобретает пестрый вид, расширение портальной вены (> 12 мм), ее ветвей, уплотнения перипортального тракта, диффузное уплотнение селезенки (при аутоиммунном), расширение v. Lienalis.
Слайд 51
Гистологическое подтверждение ХВГ
(ступенчатые, или мостоподобные некрозы, лимфоидно-гистиоцитарная
инфильтрация долек и портальных трактов.
«Матово-стеклоподобные гепатоциты (HBsAg) Гепатоциты
с «песочными ядрами» в которых содежится HBcAg.
Слайд 52
Что такое Фибротест?
Это специальный биохимический анализ крови, на
основании результатов которого делаются вычисления, позволяющие судить о наличии
и стадии фиброза в печени. Существует несколько разновидностей этого теста, которые для удобства оценки их клинической значимости сгруппированы в два комплекса: Фибро/Акти Тест и Фибро Макс.
Комплекс тестов Фибро/Акти Тест включает в себя:
- непосредственно Фибро Тест (определение наличия и степени фиброза).
- Акти Тест (активность некроза и вызванного им воспалительного процесса в ткани печени).
Слайд 53
Комплекс тестов Фибро Макс включает в себя:
- Фибро
Тест (определение наличия и степени фиброза).
Акти Тест (активность некроза
и вызванного им воспалительного процесса в ткани печени)
Стеато Тест (наличие и степень стеатоза (жировой дистрофии) печени.
Эш тест: (алкогольный стеатогепатит у злоупотребляющих алкоголем людей).
Нэш Тест (неалкогольный стеатогепатит у пациентов с избыточной массой тела, резистентностью к инсулину, гиперлипидемией, пациентов, больных сахарным диабетом).
Слайд 54
Основные направления лечения:
I. Базисная терапия:
1. Режим в
стационаре назначается постельный, полупостельный или щадящий.
2. Диетотерапия - стол
5-5а по Певзнеру.
II.Дезинтоксикацийна терапия.
III.Сорбцийна терапия.
IV.Гепатопротекторы.
V.Антиоксиданты.
VI.Попередження и лечения кишечного дисбактериоза.
VII.Етиотропна терапия.
Слайд 55
Режим. При легком и среднетяжелом течении ОВГ без
выраженной интоксикации назначается полупостельный режим с ограничеснием физической нагрузки.
Слайд 56
Диета. В начале и в разгаре заболевания назначается
стол N5а, в стадии реконвалесценции - стол N5. Это
щадящая диета, предусматривающая уменьшение химического и механического раздражения желудочно-кишечного тракта. Исключаются блюда с экстрактивными компонентами: мясные, рыбные, грибные бульоны; окрошки, тугоплавкие жиры (сало), жирные сорта мяса, в том числе птица (утка, гусь), жирная рыба, копчености, острые приправы, сдобное тесто, продукты с избытком эфирных масел (редис, редька, репа, лук, чеснок, хрен, щавель), жареная пища, торты, пирожные, грибы, мороженое, маринады, острые соусы, приправы (горчица, перец, уксус). Питание должно быть рациональным, сбалансированным. Прием пищи осуществляется в одни и те же часы 4-6 раз в день.
Слайд 57
Гепатопротекторы делятся на:
1. Препараты растительного происхождения (карсил, дарсил,
гепарсил, силегон, легалон, хофитол, Гепабене, гепатофальк-плата и др.)..
2. Фосфолипидные
и липосомальные препараты (эссенциале, Эссель форте, липин, Лиолив, липостабил).
3. Препараты, содержащие природные аминокислоты (гептрал, цитраргинина, орнитин, Метионин).
4. Синтетические препараты (бетаина цитрат, антраль, тиотриазолин).
5. Препарат содержит желчные кислоты (урсофальк).
Слайд 58
Эссенциале форте назначается по 1-2 капсулы 3 раза
в день до 3 месяцев. Он выпускается во флаконах
по 0,5 г эссенциальных фосфолипидов . Назначается внутривенно капельно в течение 5-7 дней .
Применяется также отечественный препарат тиотриазолин - синтетический гепатопротекторное и кардиопротекторный препарат , выпускается в таблетках по 0,1 г тиотриазолина и ампулах - 1 % раствор - 1 мл , 2,5 % - 1 мл . Назначается по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 20-30 дней .
Слайд 59
Урсофальк (, действующим веществом является урсодезоксихолевая кислота ,
применяется в течение 6-8 месяцев. Он повышает устойчивость мембран
гепатоцитов к вредным воздействиям , восстанавливает поврежденные мембраны , улучшает результаты лечения интерфероном хронических вирусных гепатитов , подавляет патологические иммунные реакции , растворяет холестериновые камни в желчных путях .
Препарат выпускается в капсулах по 250 мг , 50 и 100 капсул в упаковке. Урсофальк назначается в суточной дозе 8-10 мг / кг / массы тела , разделенной на 3 приема во время еды . Минимальный курс лечения 1 месяц.
Слайд 60
При минимальной и умеренной активности гепатита показаны гепатопротекторы
растительного происхождения , обладающие антиоксидантными свойствами , нормализуют секрецию
и отток желчи , уменьшают отложение жира в печени. Эти качества присущи Гепабене, в состав которого входит экстракт плодов расторопши пятнистой и экстракт дымянки аптечной. Выпускается по 30 и 100 капсул в упаковке. Назначается детям 7-10 лет по 1 капсуле 2 раза в день , с 11 до 14 лет по 1 капсуле 3 раза в день. Продолжительность курса в среднем 1 месяц.
Слайд 61
Антиоксиданты: аевит, витамин Е курсами по 1-1,5
месяца. Аевит в капсулах по 1-2 в день в
течение 2-х недель. Витамин Е выпускается в флаконах 5%, 10%, 30% раствора в масле, в 1 капле таких растворов по 1, 2, 6 мг витамина; в капсулах по 0,1-0,2 мл 50% раствора витамина; в ампулах - по 1 мл 5%, 10% и 30% раствора (50, 100, 300 мг масляного раствора). Назначается по 5-10 мг / кг / массы тела в сутки в течение 2-3 недель. Кроме того, применяются витамины В1, В2, В5, В6, В15, С и другие.
Слайд 62
Для покращення гемо- та лімфодинаміки застосовують троксевазин (випускається
в капсулах по 300 мг), теонікол (компламін) по 10
мг/кг/маси тіла, при добрій переносимості дозу поступово можна підвищувати до 20 мг/кг/маси на добу. При покращанні стану дозу препарату знизити до 10 мг/кг/маси, тривалість лікування 1-2 місяці. Випускається в таблетках по 0,15 г, драже по 0,3 г, ампули по 2 і 10 мл 15 % розчину.
Слайд 63
Дезинтоксикация достигается также назначением энтеросорбентов (полисорб, полифепан, активированный
уголь и др.). Полисорб МП назначается внутрь из расчета
200 мг/кг в сутки в 4 приема на 100 мл кипяченой воды, в виде водной взвеси, в промежутках между приемами
пищи и лекарств. Полифепан дается внутрь (в 100 мл воды или запивается), по 1 столовой ложке 3 раза в день за час до еды. Активированный уголь (карболен) назначают внутрь по 1-3 таблетки при метеоризме и диспепсии 3-4 раза в день. Курс лечения энтеросорбентами
от 3-7 до 15 дней.
Слайд 64
В стадии реконвалесценции могут использоваться щелочные воды малой
или средней минерализации (Боржоми, Ессентуки N4, N17, Славяновская, Смирновская
и др.), без газов. Воду пьют в горячем виде (36-420С) по 0,5-1 стакану 3 раза в день за час до еды. Прием минеральной воды повышает защитную функцию печени и ведет к уменьшению
застойных и воспалительных изменений в билиарной системе.
Слайд 65
При розвитку кишкового дисбактеріозу призначаються пробіотики (симбітер, біфіформ, лінекс,
бактисубтіл) та пребіотики (дюфалак, хілак-форте), курс лікування до 2-4
тижнів.
Зокрема, біфіформ (Bifiform), який включає в себе живі ліофілізовані біфідобактерії та ентерококи. Він випускається в капсулах та призначається по 1 капсулі 2-3 рази на день за 30 хвилин до їди. Курс лікування до 4 тижнів (препарат вибору). Бактісубтіл (Bactisubtil) призначається дітям до 3 років по 3-4 капсули на день, старше 3 років – по 4-6 капсул на день, протягом 2-4 тижнів.
Слайд 66
Лінекс (Linex) призначається по 1-2 капсули 3 рази на
день дітям від 2 до 12 років, старше 12
років – по 2 капсули 3 рази на добу з невеликою кількістю рідини.
Хілак-форте (Hylak-Forte) випускається в флаконах по 30 і 100 мл, які містять стерильний концентрат продуктів обміну речовин бактерій. Призначається по 20-40 крапель 3 рази на добу, при покращенні стану дозу зменшують наполовину; приймають до або під час їди в невеликій кількості рідини (за виключенням молока). Тривалість курсу 2-4 тижні.
