Презентация на тему Исследование функций почек

крови,
поддержание водно-электролитного и кислотно-основного баланса,
выделение конечных продуктов

метаболизма,
эндокринная функция- продуцируют ряд гормонов.

нефрона(фильтрация);
2.Исследование функций канальцев нефрона(реабсорбция, секреция).

выделительная, которая состоит в экскреции конечных продуктов азотистого обмена —

остаточный азот, мочевина, креатинин, мочевая кислота.

в сыворотке крови мочевины и креатинина, поскольку 90 %

мочевины и весь креатинин выводятся из организма только почками. Мочевина и креатинин экскретируются почками главным образом путем клубочковой фильтрации; однако при некоторых патологических состояниях эпителий проксимальных отделов канальцев приобретает способность секретировать до 30% всего экскретируемого с мочой  креатинина, возможность экскреции мочевины канальцевой секрецией сомнительна.

экстраренальных факторов. Креатинин образуется в мышцах.
Небольшое повышение:
при тяжелой

мышечной работе,
обширных травмах мышц.
Стойкое и значительное повышение:
только при развитии почечной недостаточности. 

не обеспечивающий раннего обнаружения наступающего ОПП, не информативно ни

в отношении времени,когда наступает ОПП,ни в отношении его локализации, ни в отношении тяжести клубочкового или канальцевого поражения.
Высокий уровень сывороточного креатинина не специфичен для повреждения почек;
Вариации показателей от не ренальных факторов(возраст,пол,мышечная масса,статус обезвоживания);
До 50% ренальных функций может быть нарушено до повышения креатинина;
Уровень креатинина повышается через 2-3 дня после наступления ОПП!

и от экстраренальных факторов:
нарушение функции печени,
обильное употребление

мясных продуктов,
повышенный распад белков собственных тканей(лихорадочные состояния, острые или хронические гнойные процессы, новообразования, обширные ожоги, травмы и др.),
нарушение водно-электролитного баланса организма (частая и обильная рвота, упорная диарея, гиповолемия и олигурия)
другие патологические состояния, сопровождающиеся повышенным катаболизмом белков.
необходимо исследовать общее количество мочевины в суточной моче, т. е. суммарную экскрецию с мочой в течение суток.

экзогенных и эндогенных веществ. 

используют физиологически инертное вещество, свободно проникающее

через клубочковую мембрану с безбелковой частью плазмы. Соответственно его концентрация в клубочковой жидкости будет равной его концентрации в плазме крови. Если это вещество не реабсорбируется и не секретируется почечными канальцами, то оно будет выделяться с мочой в том же количестве, в котором прошло через клубочковый фильтр. 

(мл/мин),
U — концентрация исследуемого вещества в моче (ммоль/л),
Р —

концентрация того же вещества в крови (ммоль/л),
V — минутный диурез (мл/мин).

в крови во время исследования, для чего проводится его

внутривенное капельное введение,
высокая вариабельность СКФ: колебания в различные дни, в течение суток, физическая активность, количество белка в потребляемой пище, водная нагрузка,нарушения гемодинамики.
 Для определения СКФ используются:
инулин, парааминогиппурат натрия, немеченный йогексол, креатинин-этилендиаминтетрауксусная кислота ( Cr-ЭДТА). 

также пробой Реберга-Тареева.
Необходимо знать концентрацию креатинина в плазме крови,

в моче и минутный диурез:
СКФ=(U/P) V.

вариабельности, поэтому часто используется формула Cockroft-Gault
CCr=Мт×(140-A)/(72×Cr),
Мт — масса тела (кг),

А — возраст (годы),
Cr — креатинин сыворотки (mg/dL).
Женщины обладают меньшей мышечной массой, поэтому величину, полученную по этой формуле, надо умножить на 0,85.

массой:
CCr = Мт×(19Alb + 32)/100Cr 
(для мужчин),
CCr = Мт×(13Alb + 29)/100Cr 
(для женщин),
Мт —

масса тела (кг),
Alb — альбумин сыворотки (g/dL),
Cr — креатинин сыворотки (mg/dL).

Cr — креатинин сыворотки (mg/dL),
А — возраст (годы),
SUN — азот мочевины

сыворотки (mg/dL),
UUN — азот мочевины мочи (mg/dL).
Для женщин полученную величину надо умножить на 0,822, а для пациентов негроидной расы на 1,178.

нефронов;
определить течение и прогноз:
идиопатического острого и хронического гломерулонефрита,пиелонефрита, амилоидоза почек,
 нефротического

синдрома,
вторичного гломерулонефрита,
диабетической нефропатии,
определение стадии, течения и скорости прогрессирования почечной недостаточности
состояние почек после пересадки

СКФ:
почечной недостаточности
Компенсированная почечная недостаточность СКФ- 50-30 мл/мин,
субкомпенсированная -

30-15 мл/мин,
декомпенсированная - менее 15 мл/мин.

почечной функции(индикатор фильтрации через гломерулу).
Определяют, когда невозможно измерить креатинин:
Ожирение
Неполноценное

питание
Цирроз печени
Малая мышечная масса
Не имеет «слепой зоны» в отличие от креатинина, который не определяет гиперфильтрацию и ранние стадии гипофильтрации.
Очень чувствителен при малых изменениях фильтрации.
Имеет постоянный уровень в крови с 1 года жизни.

Референтные значения- 0,57-1,05 мг/л.

канальцевая реабсорбция, которую можно определить по следующей формуле:
КР=(КФ-МД)/КФ*100%
КР — канальцевая

реабсорбция;
КФ — клубочковая фильтрация;
МД-минутный диурез.
В норме канальцевая реабсорбция
составляет 98- 99%, однако при большой
водной нагрузке даже у здоровых людей
может уменьшаться до 94-92%.
Снижение :
пиелонефрит,
гидронефроз,
поликистоз.

организма только путем канальцевой секреции- клиренс фенолрота: 94 %

данного вещества экскретируется почками путем его секреции эпителием проксимальных отделов канальцев и только 6 % фильтруется в клубочках, но не реабсорбируется в канальцах. Однако этот метод довольно сложен .
для выявления начальных признаков по регуляции кислотно-щелочного равновесия, применяют методы определения:
экскреции электролитов,
титруемой кислотности,
суммарной экскреции аминоазота,
экскреции аммиака.

к осмотическому разведению и концентрированию мочи отражает суммарную функцию,

поскольку в этих процессах принимают участие как клубочковый, так и канальцевый аппарат почек. Для оценки состояния используются методы:
определения относительной плотности мочи,
исследования мочи по Зимницкому
проба с сухоядением 

нормальной функции почек характерно:
суточный диурез около 1,5 л;
выделение с

мочой 50 - 80% всей выпитой за сутки жидкости;
значительное преобладание дневного диуреза (около 2/3 от суточного) над ночным (1/3 суточного диуреза);
удельный вес хотя бы в одной из порций не ниже 1,020 - 1,022;
значительные колебания в течение суток количества мочи в отдельных порциях (от 50 до 400 мл) и удельного веса мочи (от 1,003 до 1,028).

недостаточность кровообращения,
ограничение концентрационной
способности почек.
Наибольшее значение имеет монотонный характер отдельных порций мочи в отношении как одинакового количества выделяемой мочи, так и ее удельного веса. Это указывает на понижение приспособляемости почек к меняющимся условиям питания и жизни в течение дня.
При начальной степени почечной недостаточности разница между дневным и ночным диурезом стирается, а при более значительном нарушении функции почек ночной диурез начинает превалировать над дневным. При этом объем отдельных порций мочи, а также их относительная плотность все менее и менее отличаются между собой. Отклонения наиболее рано выявляются при возникновении тубулярного типа почечной недостаточности, т. е. при развитии тубулоинтерстициального синдрома, наступающего прежде всего при интерстициальном нефрите и хроническом пиелонефрите, а также ряде наследственных и врожденных заболеваний почек.

норме.
20-200 мг/день- ранний маркер ренальной дисфункции при диабете, эссенциальной

гипертензии, недиабетическом поражении почек, сердечной недостаточности, беременности.
Учитывая значительную вариабельность экскреции альбуминов с мочой, диагностическое значение имеет лишь персистирующая микроальбуминурия, под которой понимают обнаружение микроальбуминурии не менее, чем в двух из трех последовательных анализах мочи, выполненных за 3-6 месяцев.

фильтрация в

клубочках канальцы моча.
Протеинурия Бенс-Джонса: в моче моноклональные легкие цепи Jg .
Гемоглобулинурия- при остром гемолитическом синдроме.
Миоглобулинурия- при многократных повреждениях или судорогах мышц.
Лизоциурия- при болезни Ходжкина,миелоцитарной и моноцитарной лейкемии.

белки с малой молекулярной массой (трансферрин,альбумин)
Неселективная- тяжелое повреждение-в моче

белки с большой молекулярной массой(+JgG).
Тубулярная:
реабсорбция белка клетками почечных канальцев + выделение белка из поврежденного эпителия самих канальцев
(альфа1-микроглобулин, ретинол-связывающий белок,бета2-микроглобулин,цистатин С).

когда происходит выделение с мочой слизи и белкового экссудата.
Маркер-

альфа2-макроглобулин в моче.

ее проведения
применяется 1-гиппуран.
Почки выделяют 80 % этого

препарата в результате секреции его в проксимальных отделах канальцев и лишь 20 % путем клубочковой фильтрации.
Радиоизотопная ренография относительно проста, хорошо переносима для больного, не вызывает осложнений, практически не имеет противопоказаний. Однако этот метод в большей степени является вспомогательным в комплексе с другими методиками, что позволит сделать выводы о функциональном состоянии почек.

выходящий в плазму из активированных нейтрофилов,но синтезироваться может в

различных органах и в разных типах клеток,находящихся в стрессе (инфекция,воспаление,ишемия,неопластическая пролиферация).особенно активно синтезируется иммунными клетками,гепатоцитами, адипоцитами,клетками предстательной железы,клетками почечных канальцев, эпителием респираторного и пищеварительного тракта.
Способен связывать сидерофоры (железо переносящие белки)
Функции:
Стимулирование пролиферации клеток(особенно эпителиальных).
Противодействие бактериальным инфекциям.
Донор железа,что при поражении почек оказывает ренально-протективное действие, стимулирует нефрон-индуцирующую активность.
Обладает проапоптозной активностью.
Ингибитор эритропоэза,как хелатор железа.

это следует из его названия, NGAL связывается с ферментом-желатиназой

нейтрофилов или матриксная металлопротеназа - 9,которая относится к семейству железосодержащих протеолитических ферментов,синтезируются она в большинстве тканей и разрушает внеклеточный белковый матрикс клеток.
В норме ММП-9 обеспечивает контролируемое ремоделирование соединительной ткани или обмен соединительно тканевого матрикса.
При патологиях ММП-9 участвует в генерализации процессов инвазии и метастазирования.

в деградирующих тканях позволяет считать, что этот белок принимает

участие, с одной стороны, в процессе аппотоза, а с другой - в повышении выживаемости поврежденных клеточных структур . При различных типах нормального и нарушенного связывании NGAL с MMП-9, может происходить:
восстановление поврежденного эпителия;
стимулирование злокачественного роста и метастазирования;
ремоделирование атеросклеротических бляшек ,
ремоделирование миоцитов при ишемических повреждениях миокарда.
Во всех этих случаях уровни NGAL в плазме и/или в моче повышаются. Это и делает NGAL биомаркером указанных патологий .

NGAL, важные регуляторы клеточных процессов. Перенос железа, происходящий между

различными компонентами клеток, критически важен для регуляции пролиферации, дифференцировки и апоптоза. И нарушения этих механизмов, вызванные «неправильной» работой NGAL, могут приводить к злокачественной пролиферации дедифференцировке и иммортализации раковых клеток. Действительно, in vivo NGAL особенно интенсивно синтезируется в стимулированных, растущих, неопластических или деградирующих эпителиальных клетках.
Аномальное повышение синтеза NGAL в различных тканях может стимулировать переход от эпителиального фенотипа клеток к мезенхимальному и затем приводить к злокачественной пролиферации.

NGAL оказывает бактериостатическое действие и тормозит развитие инфекций. NGAL

способен связывать бактериальные сидерофоры, нагруженные катионами железа, и ограничивать рост бактерий.

реорганизацию ренальных эпителиальных клеток: NGAL способствует перемещению стромальных интерстициальных

клеток-предшественников на периферию развивающейся почки. Это ведет к дифференцировке мезенхимальных предшественников, которые образуют нефрон-подобные структуры и в которых затем экспрессируются специфические маркеры, характерные: 1) для клубочков, 2) для проксимальных канальцев, 3) для петель Генле и, 4) для дистальных канальцев. Эти процессы стимулируются и регулируются различными клеточными сидерофорами, связывающимися с NGAL.

у лабораторных животных в ответ на ренальные повреждения

уровень NGAL резко возрастает в плазме, в почках и в моче,что обеспечивает:
восстановление эпителия,
предотвращение дальнейшего
развития ОПП.

почки, фильтуруется, но не реабсорбируется в проксимальных канальцах.
Показано:

при повреждении ренальных канальцев происходит повышение уровня NGAL как в сыворотке (в 7 — 16 раз), так и в моче (в 25 — 1000 раз!).
При ОПП источниками
высоких плазменных
уровней NGAL являются:
печень, легкие, нейтрофилы
макрофаги и другие
клетки иммунной
системы.

происходит быстрое и массовое повышение (в 1000 раз!) синтеза

мРНК, кодирующей NGAL, в восходящем колене петли Генле и в собирательных трубках.
При ОПП:
1) в плазме повышаются уровни NGAL, синтезированного вне почек,
плазменный NGAL поступает в почки и реадсорбируется в проксимальных канальцах,
- его функция - ограничение и/или уменьшение тяжести повреждений в
проксимальных канальцах,
2) в дистальных частях нефрона в течение нескольких часов после их
повреждения происходит локальный массовый синтез NGAL,
- его функции:
А) антиинфекционное бактериостатическое действие на дистальный
урогенитальный тракт,
Б) стимулирование выживания и пролиферации клеток в дистальном
сегменте, которые обычно подвергается апоптозу при ишемическом ОПП .
Уровень NGAL именно в моче является особенно высоким после ишемических ренальных повреждений, тяжесть которых достаточна для того, чтобы вызвать:
1) ОПН, 2) острый тубулярный некроз , 3) острую тубуло-интерстициальную нефропатию

уровни s-NGAL (в сыворотке) коррелируют с тяжестью патологии.
При

ХЗП повышение уровней NGAL
не такое высокое, как при ОПП. У пациентов с ХЗП, связанными с гломерулонефритами, уровни u-NGAL (в моче) повышены и коррелируют с уровнями сывороточного креатинина, СКФ и протеинурией.Уровни u-NGAL прямо коррелировали с тяжестью протеинурии и обратно – с остаточными функциями почек.
Уровни NGAL предсказывают высокий риск ХЗП независимо от СКФ и от возраста пациентов. Каждое повышение u-NGAL на 10нг/мл связано с увеличением риска прогрессирования ХЗП на 3%, а повышение s-NGAL на 10 нг/мл повышает этот риск на 2%.
Уровни u-NGAL - лучший биомаркер хронических ренальных заболеваний, чем уровни s-NGAL.

и в
сыворотке возрастают
параллельно с тяжестью
патологии и

достигают максимума
у больных с манифестируемой
диабетической нефропатией.
Уровни s-NGAL и u-NGAL – чувствительные предикторы прогрессирования диабетической нефропатии при СД 2, но они могут изменяться по-разному. s-NGAL может быть более полезным для раннего обнаружения диабетической нефропатии, а u-NGAL – для оценки степени повреждения ренальных функций.

насыщения трансферрином

контроле, а введение больным железосодержащих препаратов повышало уровни s-NGAL.
Измерение уровней s-NGAL может быть новым инструментом для оценки дефицита железа и эффективности железо-терапии у пациентов, находящихся на гемодиализе.

связанный с диареей, может приводить к ОПП. Уровни u-NGAL,

измеренные в ранний период госпитализации, с большой чувствительностью предсказывают тяжесть ОПП и необходимость диализа.
Большинство пациентов с ГУС, связанным с диареей, имеют повреждения ренального тубулярного эпителия, о чем свидетельствует повышение экскреции u-NGAL. Уровни u-NGAL ниже 200 нг/мл в течение пяти дней госпитализации могут быть дополнительный маркером, свидетельствующим о менее тяжелом поражении почек.

предсказывать утяжеление педиатрического волчаночного нефрита.
u-NGAL, но не s-NGAL

— новый маркер активности ренальной патологии при педиатрическом волчаночном нефрите.

травмами, у которых в течение пяти дней развивалось ОПП,

уровни u-NGAL при поступлении составляли 155,5 (50,5-205,9) нг/мл против 8,0 (5.7-17,7) нг/мл и персистировали на этом уровне в течение двух дней.

черезкожных коронарных вмешательствах
Нефропатия, индуцированная контрастными веществами –это третья из

главных причин ОПП.
Перед ЧКВ уровни s-NGAL коррелировали сывороточным креатинином, мочевиной, u-NGAL, гемоглобином, гематокритом, альбумином и возрастом и наличием диабета. Через 2 ч после вмешательства повышенный s-NGAL коррелировал с сывороточным креатинином и с длительностью ЧКВ.
Уровни s-NGAL, повышенные через 2, 4 и 8 ч после ЧКВ
предсказывают нефропатию с чувствительностью 90% и специфичностью 74%. Уровни u-NGAL, повышенные через 4, 8 и 24 ч, предсказывают нефропатию с
чувствительностью 76% и специфичностью 80%.

новый чувствительный маркер для раннего предсказания инфекций мочевого тракта

при отсутствии ОПП и ХЗП. Оптимальные значения u-NGAL, предсказывающие развитие инфекций мочевого тракта, ниже значений u-NGAL, характерных для ОПП.

предиктор ОПП у критически больных детей с септическим шоком.При

септических ОПП уровни s-NGAL и u-NGAL более высокие, чем при несептических ОПП. Эта разница уровней NGAL может иметь диагностическое и клиническое значение.

предиктор летальности
Уровни s-NGAL независимо связаны с заболеваниями коронарных артерий,

инсулинорезистетностью и систолическим давлением.
Ренальное нарушение у пациентов с ХСН характеризуется не только снижением СКФ и повышением экскреции альбумина с мочой, но и наличием тубулярных повреждений, измеряемых по повышению концентрации NGAL в моче.

отделениях неотложной терапии

Однократное измерение сывороточного креатинина не позволяет отличить ОПП от ХЗП или от преренальной азотемии.
Однократное измерение u-NGAL помогает отличить ОПП от нормальных ренальных функций, от преренальной азотемии, от хронических заболеваний почек и позволяет предсказывать неблагоприятные исходы.
Плазменные уровни NGAL – ранний биомаркер ОПП у взрослых пациентов ОИТ. Плазменная концентрация NGAL повышается за 48 часов перед повышением показателей критериев RIFLE.
Сывороточные уровни NGAL - это биомаркер, специфический для исходов критически больных пациентов, которым назначена ренальная заместительная терапия и независимый предиктор 28 дневной смертности пациентов с ОПП, зависимым от диализа.

вызываемые отторжением, приводят к тубулярной атрофии, интерстициальному фиброзу и

последующему ухудшению ренальных функций.
Измерение уровней NGAL в моче может быть неивазивным методом опеределения состояния канальцев и интерстиция трансплантата в течение первых месяцев после операции.

диализа
s-NGAL и ОФТ:мониторинг после трансплантации почки может свидетельствовать о:
Восстановлении

ренальной фукции(быстрое снижение s-NGAL)
При медленном снижении или повышении-
о развитии осложнений, об их тяжести,об ОФТ,необходимости диализа.
u-NGAL и ОФТ: ранний, неивазивный и точный предиктор: 1) необходимости проведения диализа в первую неделю после трансплантации почки и 2) восстановления функции трансплантата в течение 3 месяцев.Рекомендуемый пограничный уровень u-NGAL, предсказывающий необходимость диализа, 800 нг/мл.

с сердечно-легочным шунтированием
Сильным и независимыми предиктором ОПП является уровень u-NGAL,

измеренный через 2 ч после СЛШ с пограничным значением 50 мкг/л, имеющем чувствительность - 1,00 и специфичность 0,98.
Измеренные после педиатрического СЛШ уровни NGAL плазмы – это ранний предиктивный маркер ОПП, заболеваемости и смертности.
Измерение u-NGAL через короткие промежутки времени после СЛШ - отличный маркер последующего развития ОПП и его осложнений. Степень подъема u-NGAL позволяет
проведение стратификации риска;
u-NGAL связан с:
длительностью госпитализации,
количеством дней в состоянии ОПП,
необходимостью диализа
смертностью.

являются диагностическими и прогностическими по отношению к ОПП,
2) уровни

NGAL в плазме, в сыворотке и в моче имеют сходное диагностическое и прогностическое значение,
3) пограничные уровни NGAL, позволяющие с оптимальной чувствительностью и специфичностью предсказывать ОПП, установленные в разных исследованиях и у пациентов с ОПП разных этиологий, находятся в диапазоне 100 – 270 нг/мл,
4) наиболее высокий пограничный уровень NGAL для взрослых - 170 нг/мл,
5) наиболее высокий пограничный уровень NGAL для детей - 100-135 нг/мл,
6) для рутинного измерения NGAL с целью диагностики и прогнозирования ОПП рекомендуется пограничный уровень NGAL, составляющий 150 нг/мл.

плотности мочи, пробы Зимницкого
Канальцевой реабсорбции
Микроальбумина
NGAL (в моче,сыворотке,плазме)
Проведение радиоизотопной ренографии.