Слайд 2
Патологические состояния, при которых требуется проведение дифференциальной диагностики
с ОНМК
Эпилептические припадки
Токсические и метаболические энцефалопатии
Субдуральные гематомы
Опухоли головного мозга
Артериовенозные
мальформации
Обмороки
Мигрень
Болезнь Меньера и доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
Слайд 5
Артериовенозные мальформации
Все АВМ имеют типичное строение:
1,2 -
приводящие артерии (концевого и транзитного типов)
3 - клубок измененных
сосудов (ядро)
4 - дренирующая вена
Слайд 6
ПНМК. ТИА.
ВСА на стороне, протвоположной патологическому процессу, –
парастезии, центральный парез одной конечности, парез по брахиофациальному типу,
гемипарез, оптико – пирамидный альтернирующий синдром, локальные судороги.
ВСА на уровне отхождения от нее глазной ветви на стороне поражения - снижение остроты зрения, на противоположной стороне – гемипарез.
Левосторонняя локализация патологического процесса – афатические расстройства.
ВББ – головокружение, нистагм, нарушение координации, вегетативно – сосудистые нарушения. Шум в голове, фотопсии, квадрантная, полная гемианопсия, затылочная ГБ, тошнота, рвота, диплопия. Нарушение чувствительности на лице. Элементы бульбарного синдрома
Слайд 7
ПНМК.
Гипертонический церебральный криз.
Тяжесть в голове
затылочная ГБ диффузная ГБ
Боли
в области сердца, тошнота, рвота, шум в голове, головокружение, общая слабость, эмоциональная неустойчивость, выраженные вазомоторные реакции.
Зрительные расстройства
Кульминация криза – расстройство мышления, потеря сознания.
Клинические проявления АГ
Иногда - парастезии, пирамидные знаки, элементы дизартрии, нарушения координации, менингеальные знаки.
Слайд 8
ПНМК. Острая гипертоническая энцефалопатия.
Очень высокие цифры АД
Общая ГБ,
тошнота, многократная рвота, шум в голове, головокружение, брадикардия, менингеальные
знаки.
Парезы, координаторные нарушения, изменения сознания, судорожные припадки.
Слайд 9
Основные причины кровоизлияния в мозг (ГИ)
Артериальная гипертония –
50%
Церебральная амилоидная ангиопатия – 10-12%
Приём антикоагулянтов - 10%
Опухоли –
8%
Слайд 10
Клиническая картина кровоизлияния в мозг
Длительно существующая АГ, нередко
с кризовым течением.
Развитие инсульта во время эмоциональных, физических перенапряжений.
Высокое
АД в первые минуты – часы после начала инсульта.
Возраст не является определяющим моментом.
Выраженная общемозговая симптоматика, предшествующая за несколько секунд, минут развитию очаговых неврологических симптомов.
Характерный вид: багрово – синюшное лицо, тошнота, неоднократная рвота.
Редкость ПНМК в анамнезе и отсутствие транзиторной монокулярной слепоты.
Бурное развитие неврологической и общемозговой симтоматики.
Слайд 11
Клиника лобарных кровоизлияний
Лобарное кровоизлияние в лобную долю проявляется:
Бифронтальной головной болью (максимально выраженной на стороне кровоизлияния).
Центральным
контралатеральным парезом лица, языка, руки.
Моторной афазией.
Абулией (ослаблением воли).
Кровоизлияние в теменную долю проявляется:
Контралатеральной гемигипестезией.
Игнорированием контралатерального зрительного полупространства.
Головной болью (обычно передневисочной локализации).
Слабовыраженным контралатеральным гемипарезом.
Иногда гемианопсией и анозогнозией.
Слайд 12
Кровоизлияние в затылочную долю проявляется:
Ипсилатеральной болью в
области глазницы.
Контралатеральной гомонимной гемианопсией.
Кровоизлияние в височную долю
проявляется:
Сенсорной афазией Вернике (при поражениях доминантного полушария).
Проводниковой или глобальной афазией (при поражениях доминантного полушария).
Вариабельными дефектами полей зрения.
Головной болью вокруг или перед ипсилатеральным ухом.
Иногда ажитированным делирием.
Слайд 13
Кровоизлияние в скорлупу
(путаментальная геморрагия)
Гемипарез или гемиплегия.
Гемигипестезия.
Транзиторная глобальная афазия(при поражениях доминантного полушария).
Агнозия или игнорирование
левого полупространства (при поражениях субдоминантного полушария).
Гомонимная контралатеральная гемианопсия.
Паралич взора (больной смотрит на очаг и в противоположную сторону от гемиплегии).
Аллоестезия (неприятные стимулы на стороне гемигипестезии воспринимаются на соответствующем месте на здоровой стороне тела).
Массивное путаменальное кровоизлияние с воздействием на передний рог бокового желудочка может сопровождаться угнетением сознания вплоть до комы.
Слайд 14
Кровоизлияние в базальные ядра и внутреннюю капсулу
Гемиплегия.
Гемианестезия.
Гомонимная гемианопсия.
Афазия.
Центральный парез половины лица и языка.
Анозогнозия.
Угнетение сознания.
Слайд 15
Кровоизлияние в таламус
Сенсорный дефицит по гемитипу.
Возможен умеренный
гемипарез.
Афазия (при поражении доминантного полушария).
Конвергентно-ретракторный нистагм.
Ослабление
вертикального взора, узкие, не реагирующие на свет зрачки.
Девиация глазных яблок вниз-внутрь (при сдавлении покрышки среднего мозга), паралич содружественного взора в сторону повреждения или горизонтальная девиация взора.
Одно- либо двусторонний центральный парез лицевого нерва,
Нарушения сознания.
Слайд 16
Кровоизлияния в мозжечок
Грубый нистагм (вертикальный и/или горизонтальный).
Атаксия
Миоз
Ипсилатеральный
или двусторонний горизонтальный паралич взора,нистагм в сторону паралича взора.
Ипсилатеральное снижение или отсутствие роговичного рефлекса.
Дизартрия.
Ипсилатеральное периферическое поражение лицевого и тройничного нервов.
Двусторонняя гиперрефлексия и симптом Бабинского.
Возможна межъядерная офтальмоплегия.
Развитие комы, чаше отставленное (через 24 – 48 часов).
Слайд 17
Кровоизлияние в варолиев мост
Головная боль.
Тошнота.
Головокружение.
Дизартрия.
Внезапная утрата сознания.
Тетрапарез.
Нарушение дыхания.
Гипертермия.
«Точечные» зрачками.
Фиксация
глазных яблок в центральном положении.
Утрата окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов.
«Окулярный боббинг»
Слайд 18
Кровоизлияние в мезенцефальной области
Головная боль.
Рвота.
Угнетение сознания.
Анизокория.
Отсутствие реакции зрачков на свет.
Парез взора вверх.
Слайд 19
Кровоизлияние в латеральные отделы покрышки ствола мозга
Миоз с
сохранной реакцией на свет.
Ипсилатеральный паралич взора в сторону
очага.
Ипсилатеральная межъядерная офтальмоплегия.
Контралатеральный гемипарез.
Контралатеральная гемигипестезия.
Ипсилатеральная атаксия.
Слайд 20
Кровоизлияние в продолговатый мозг
Внезапная головная боль.
Головокружение.
Нарушения
чувствительности и дисфагия.
Возможно также: Развитие пареза мягкого неба.
Пареза языка (XI нерв).
Мозжечковой атаксии.
Тетрапареза.
Слайд 22
Основные причины САК
1. Мешотчатые аневризмы – 80-85%
Частично тромбированная
гигантская мешотчатая аневризма в области бифуркации левой внутренней сонной
артерии.
Слайд 27
2. Неаневризматические перимезэнцефалические кровоизлияния
3. Остальные причины – 5-10%
Слайд 28
Клиническая картина САК
Относительно молодой возраст
Начало – внезапное, во
время активной физической деятельности
Первоначальный симптом – «непереносимая» ГБ, с
потерей сознания
Эмоциональное возбуждение, подъём АД, гипертермии.
Наличие выраженного менингеального синдрома, нередко при отсутствии очаговой симптоматики
Возможно кратковременное или длительное угнетение сознания
Наличие крови в ликворе.
Слайд 31
Шкала для оценки больных с САК всемирной федерации
нейрохирургов WFNS(Drake et al.,1988)
Слайд 32
Основные причины инфаркта мозга
Атеросклеротическое поражение МАГ – 30-40%
Кардиогенные
эмболии – 20-30%
Гипертонические микроангиопатии – 20-30%
Гемореологические нарушения – 5-10%
Другие
причины – 5 – 10%
Слайд 33
Клиническая картина инфаркта мозга
Предшествующие ТИА, транзиторная монокулярная слепота
Выявленный
ранее АС различной локализации
Патология сердца
Развитие во время сна, после
приёма горячей ванны, физического утомления, на фоне МА, ОИМ, коллапса, кровопотери.
Острое или постепенное развитие неврологической симптоматики, возможно её «мерцание».
Возраст: старше 50лет.
Превалирование неврологической очаговой симптоматики над общемозговой.
Слайд 34
Атеротромботический инсульт
(включая артерио-артериальную эмболию)
Начало – прерывистое, ступенеобразное, с
постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов – суток. Дебют
– во время сна.
Атеросклеротическое поражение экстра- и/или интракраниальных артерий на стороне, соответствующей очаговому поражению ГМ.
Предшествующие ТИА.
Вариабельный размер очага поражения.
Слайд 35
Кардиоэмболический инсульт
Начало – внезапное появление неврологической симптоматики у
бодрствующего пациента. НД максимален в дебюте заболевания.
Локализация – преимущественно
зона васкуляризации СМА. Инфаркт чаще средний или большой, корково – подкорковый. По данным КТ – наличие геморрагического компонента.
Анамнестические указания и КТ-признаки множественного очагового поражения мозга в его различных бассейнах, вне зон смежного кровообращения.
Наличие кардиальной патологии - источника эмболии.
Отсутствие грубого АС – поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии.
Симптом «исчезающей окклюзии».
В анамнезе – тромбоэмболии других органов.
Слайд 36
Гемодинамический инсульт.
Начало – внезапное, ступенеобразное, как у активного
пациента, так и у находящегося в покое.
Локализация очага –
зона смежного кровообращения, корковые инфаркты, очаги в перивентрикулярном и белом веществе семиовальных ценров. Вариабельный размер инфаркта.
Наличие патологии эктра- и/или интракраниальных артерий.
АС
Деформации артерий с септальными стенозами
Аномалии сосудистой системы мозга
Гемодинамический фактор
Снижение АД
Падение МОС
Слайд 37
Лакунарный инсульт
Предшествующая АГ
Начало – интермиттирующее, симптоматика нарастает в
течение часов-дня.
Ад повышено, возможен ГК.
Локализация очага – подкорковые
ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Размер очага малый.
Наличие характерных неврологических синдромов. Отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, нарушений высних корковых функций при локализации очага в доминантном полушарии.
Течение часто по типу «малого инсульта».
Слайд 38
Гемореологичекий инсульт
Отсутствие или минимальная выраженность сосудистого заболевания установленной
этиологии.
Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и
фибринолиза.
Выраженная диссоциация между клинической картиной и значительными гемореологическими нарушениями.
Течение заюолевания – по типу «малого инсульта». Отсутствие общемозговых симптомов.
Слайд 40
Индекс активности повседневной жизни Бартель (Barthel ADL index)
Контролирование
дефекации
Контролирование мочеиспускания
Персональная гигиена (чистка зубов, манипуляции с зубными протезами,
причесывание, бритье, умывание лица)
Посещение туалета (перемещение в туалете, раздевание, очищение кожных покровов, одевание, выход из туалета)
Прием пищи
Перемещение (с кровати на стул и обратно)
Мобильность (перемещения в пределах дома/палаты и вне дома; могут использоваться вспомогательные средства)
Одевание
Подъем по лестнице
Прием ванны
Слайд 41
Модифицированная шкала Рэнкина
(J.Rankin, 1957)
Слайд 42
Шкала Американского института здоровья (National Institutes of Health
Stroke Scale, Brott T., Adams H.P., 1989)
1) уровень сознания
(бодрствование, ответы на вопросы, выполнение команд);
2) зрительные функции (движения глазных яблок, поля зрения);
3) двигательные нарушения как при полушарном, так и при стволовом инсульте;
4) координаторные нарушений (пальце-носовая и коленно-пяточная пробы);
5) чувствительность (учитывают нарушения по гемитипу);
6) аутотопоанозогнозия (неглект);
7) речевые нарушения (дизартрия, афазия).
Слайд 43
Скандинавская шкала
1. Сознание
2. Ориентация
3. Речь
4. Движения глаз
5. Паралич
лицевого нерва
6. Походка
7. Рука.
8. Кисть.
9. Нога.
10. Стопа.
