Слайд 2
Механическая желтуха
Опухолевый генез формирования билиарной гипертензии встречается у
40–67% пациентов.
В общей структуре злокачественных опухолей, сопровождающихся механической желтухой,
наиболее часто встречается поражение поджелудочной железы (47%),
рак желчных протоков (20%),
рак большого дуоденального сосочка и рак желчного пузыря (около 15%).
Слайд 3
Этиологические факторы биллиарной гипертензии опухолевого генеза
– первичные опухоли
гепатопанкреатодуоденальной зоны, растущие в непосредственной близости от билиарного тракта
и вызывающие его сдавление;
– метастазы рака в печень или лимфатические узлы печеночнодвенадцатиперстной связки со сдавлением внутри- или внепеченочных желчных протоков;
– злокачественные опухоли внутри и внепеченочных желчных протоков.
Слайд 4
Патогенез механической желтухи
нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным
протокам вследствие нарушения их проходимости.
нарушение выделения связанного (конъюгированного)
билирубина через внепеченочные желчные протоки и его регургитация (обратное поступление в кровь). Регургитация желчи происходит вначале на уровне внутрипеченочных желчных протоков в связи с повышением давления в билиарном дереве, а затем и на уровне гепатоцитов.
Слайд 5
Основные признаки опухолевой механической желтухи:
наиболее часто встречается у
лиц старше 40 лет
При желтухе опухолевого генеза боль возникает
задолго до желтухи, локализуется в основном в эпигастрии, в подреберьях, может быть менее интенсивной, довольно часто имеет постоянный характер. У 20% больных боли могут отсутствовать;
характерно наличие диспептических расстройств(тошнота, рвота), которые длительно существуют в преджелтушном периоде.
отсутствие аппетита длительное, возникает задолго до желтухи;
снижение массы тела более характерно для злокачественной подпеченочной желтухи и мало характерно для доброкачественной;
температура тела повышена; за счет самого опухолевого процесса;
резко выражен кожный зуд;
имеется выраженная желтуха зеленоватого оттенка;
при выраженном и длительном холестазе отмечается значительное увеличение печени;
селезенка не увеличена;
подпеченочная желтуха, вызванная опухолью панкреатодуоденальной зоны сопровождается увеличением желчного пузыря (симптом Курвуазье), реже этот симптом бывает и при доброкачественной желтухе (камень в ductus choledochus);
гипербилирубинемия резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина;
уробилин в моче отсутствует;
стеркобилин в кале отсутствует (ахолия кала);
билирубин определяется в моче;
синдром цитолиза (повышение в крови АлАТ, печеночноспецифических ферментов, альдолазы) в начале желтухи может отсутствовать, но затем возможно его появление, но в менее выраженной форме, чем при печеночной желтухе;
регистрируются лабораторные признаки холестаза: повышение в крови ЩФ, у-ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы;
УЗИ, КТ выявляет камни в желчевыводящих путях или опухоль панкреатодуоденальной зоны. При холестазе выявляются признаки эхографического синдрома билиарной гипертензии — расширение общего желчного протока (более 8 мм) при внепеченочном холестазе; расширение внутрипеченочных желчных протоков в виде звездчатых "желчных озер".
Слайд 6
Чрескожные чреспеченочные холангиограммы
а – больного с опухолью
общего печеночного протока, б – при раке БДС
Слайд 7
Показания к паллиативному лечению у больных опухолевой механической
желтухой
Коррекция билиарной гипертензии, вызванной злокачественными опухолями, является важным фактором,
способствующим улучшению и стабилизации состояния пациентов накануне выполнения радикальных оперативних вмешательств.
Паллиативное применение этих операций позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество.
Слайд 8
Методы дренирования биллиарного тракта
– эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и назобилиарное дренирование;
– чрескожная чреспеченочная
холангиография (ЧЧХГ) с чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков (ЧЧДЖП);
– различные варианты эндопротезирования желчных протоков;
– холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
– интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков при проведении паллиативных и радикальных операций.
Слайд 9
Рак фатерова соска. Этапы эндопротезирования сетчатым саморасправляющимся протезом.
а
– зонд заведен в устье фатерова соска, б –
установлен эндопротез, в – протез расправлен.
Слайд 10
Металлические саморасширяющиеся эндопротезы.
Эндопротезирование холедоха металлическим саморасправляющимся стентом.
а –
Wallstent, б – Z4Stent, в – эндопротез из никелида
титана в транспортной системе 7,0 F и в расправленном состоянии
Слайд 11
Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование
Раздельное чрескожное чреспеченочное наружное
дренирование желчных протоков правой и левой долей печени.
дренирование желчных
протоков левой доли печени при раке желчных протоков в области ворот печени.
Слайд 12
Методы интраоперационной декомпрессии желчных протоков
Холецистоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем
и выключением его приводящей петли по А.А. Шалимову.
Холедохоэнтероанастомоз с
межкишечным соустьем и выключением приводящей петли по А.А. Шалимову.
Холедохоэнтероанастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру.
