Презентация на тему Возрастная макулярная дегенерация

с поражением хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия в области

жёлтого пятна, сопровождающийся потерей зрения до уровня 0,2-0,3 и ниже, не связанный с катарактой или другим заболеванием глаз; возникает у лиц старше 50 лет. ВМД — ведущая причина необратимой тяжёлой потери зрения у лиц старше 65 лет.

сосудов (особенно сонных артерий), высокий уровень холестерина в крови,

СД, избыточная масса тела.
Курение.
Избыточное воздействие солнечного света.
Женщины в период менопауз из-за снижения защитного действия эстрогенов
Генетическая предрасположенность
Пациенты, перенесшие удаление катаракты

трудности при чтении, особенно в условиях пониженной освещенности. Также

больные могут замечать выпадение отдельных букв при беглом чтении, искажение формы рассматриваемых предметов (метаморфопсии). Значительно реже встречается жалоба на изменение цветовосприятия.

дистрофического процесса. Кацнельсон Л.А. с соавт. различают 3 формы

заболевания : 1. Неэкссудативная (сухая) форма 2. Экссудативная (влажная) форма 3. Рубцовая стадия.

ВМД.
Ранняя стадия. Характерны фокальные друзы и неравномерность пигментации ПЭС.
Поздняя

стадия. Характерны отслойка ПЭС, разрыв ПЭС, хориоидальная неоваскуляризация, дисковидный (фиброваскулярный) рубец, географическая атрофия ПЭС.

инволюционном поражении макулярной области являются пигментный эпителий сетчатки, хориокапиллярный

слой сосудистой оболочки и мембрана Бруха. Последняя служит естественным барьером между пигментным эпителием сетчатки и хориокапиллярами.

Микроскопическое строение сетчатки и хориоидеи: а — микроскопическое строение сетчатки и хориоидеи при малом увеличении; б — микроскопическое строение наружных слоев сетчатки и внутренних слоев хориоидеи при большом увеличении (1—внутренняя пограничная мембрана; 2—слой нервных волокон; 3 — слой ганглиозных клеток; 4 — внутренний плексиформный слой; 5 — внутренний ядерный слой; б—наружный плексиформный слой; 7 — наружный ядерный слой; 8 — наружная пограничная мембрана; 9 слой палочек и колбочек; 10 — пигментный эпителий сетчатки: 11 — мембрана Бруха; 12 — хориокапиллярный слой сосудистой оболочки; 13 — слой сосудов среднего калибра, 14 — слой сосудов крупного калибра; 15 — супрахориоидея; 16 — склера; 17 — стромальные меланоциты; 18—тучные клетки)

появление друз и участков перераспределения пигмента в заднем полюсе

глаза, атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя. Друзы – это внеклеточные отложения эозинофильного материала между внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха и базальной мембраной пигментного эпителия сетчатки. Можно выделить твердые, мягкие и сливные друзы.

очажки на глазном дне. Их считают относительно благоприятным проявлением

процесса, однако их наличие в большом количестве может создать предрасположенность к появлению мягких друз и более тяжелых проявлений макулярной дегенерации.
Мягкие друзы имеют большие размеры и обычно нечеткие границы. Сливаясь, они могут вызывать отслойку пигментного эпителия сетчатки, атрофию наружных слоев сетчатки и хориокапиллярного слоя.

Твердые друзы

Мягкие друзы

(географическая атрофия) и предрасполагают к развитию субретинальной неоваскуляризации.
Географическая

атрофия ПЭС — На глазном дне очаги географической атрофии выявляются в виде чётко очерченных зон депигментации с хорошо различимыми крупными хориоидальными сосудами. При этом страдает не только ПЭС, но и наружные слои сетчатки и хориокапиллярный слой в этой зоне.
Перераспределение пигмента в макулярной зоне связано с пролиферацией клеток пигментного эпителия, накоплением в них меланина или миграцией меланинсодержащих клеток в субретинальное пространство.

Возрастная макулярная дегенерация. Географическая атрофия:
а– цветная фотография;
б– флюоресцентная ангиография;
в– оптическая когерентная
томография

берущих свое начало во внутренних слоях хориоидеи, через мембрану

Бруха в пространство между пигментным эпителием и сетчаткой, которое в норме отсутствует. Субретинальная неоваскуляризация, как правило, сопровождается серозной отслойкой нейро- и пигментного эпителия сетчатки, отеком сетчатки и кровоизлияниями. Офтальмоскопически серозная отслойка нейроэпителия характеризуется появлением проминирующего очага, имеющего дисковидную форму и нечеткие границы. В отличие от нее отслойка пигментного эпителия сетчатки имеет четкие контуры.

очага и формирование локальной атрофии пигментного эпителия или разрыв

пигментного эпителия. Новообразованные сосуды способны стать причиной появления субретинальных и ретинальных геморрагий, иногда прорывающихся в стекловидное тело. При этом могут возникать значительные нарушения зрительных функций.

и ретинальные кровоизлияния – признаки, которые указывают на наличие

субретинальной неоваскуляризации. Рецидивирующие субретинальные кровоизлияния ведут к образованию фиброза под сетчаткой (дисковидного рубца). Офтальмоскопически он проявляется как очаг серо-белого цвета (часто с отложением пигмента), размер – от небольшого до превышающего по площади всю макулярную зону. Размер и локализация очага имеют принципиальное значение для сохранности зрительных функций.

Субретинальный фиброз

б– флюоресцентная ангиография;
в– оптическая когерентная томография;
1– отек

сетчатки;
2– твердые экссудаты;
3– субретинальная геморрагия;
4– отслойка нейроэпителия;
5 – отслойка пигментного эпителия сетчатки

формы ВМД. В клинических исследованиях для определения прогноза и

тактики лечения при наличии хориоидальной неоваскуляризации и на основании флюоресцентно-ангиографической картины выделяют классическую, скрытую и смешанную формы.

пропотевания красителя («крапчатая» флюоресценция), не имеющими четких границ. В

этом случае метод исследования не позволяет локализовать источник пропотевания.

а– цветная фотография;
б, в– ранняя и поздняя фазы

флюоресцентной ангиографии;
г– оптическая когерентная томография

фазы ангиографии виден четко очерченный участок гиперфлюоресценции, границы которого

в дальнейшем расплываются из-за выраженного пропотевания красителя из новообразованных сосудов.

цветная фотография;
б, в– ранняя и поздняя фазы флюоресцентной

ангиографии;
г– оптическая когерентная томография

типов. В зависимости от доли классического компонента она может

быть определена как «преимущественно классическая» (не менее 50% площади всего очага) и «минимально классическая» (менее 50% площади всего очага).

зоны субретинальные неоваскулярные мембраны могут быть определены по своей

локализации:
субфовеальная (хориоидальная неоваскулярная мембрана находится под центром фовеальной аваскулярной зоны);
юкстафовеальная (край хориоидальной неоваскулярной мембраны находится в пределах 1–199 мкм от центра фовеальной аваскулярной зоны);
экстрафовеальная (край хориоидальной неоваскулярной мембраны находится на расстоянии 200 мкм и более от центра фовеальной аваскулярной зоны).

зрения для обнаружения даже небольших изменений в зоне до

20° от точки фиксации – тест (сетка) Амслера (М. Amsler). Рекомендуется использовать тесты, отпечатанные в типографии, но можно взять и обычный листок из школьной тетради в клетку. Необходимо вырезать квадрат размером 10 × 10 см (20 × 20 клеток) и поставить в его центре точку. Далее нужно совершить следующие действия:
надеть очки для чтения;
прикрыть один глаз;
смотреть все время только на центральную точку;
не отрывая взгляд от центральной точки, оценить, все ли линии прямые и ровные, все ли клеточки равны по размеру;
обратить внимание на то, нет ли зон, где рисунок искажается, затуманивается, обесцвечивается;
точно так же провести исследование другого глаза.

на основании данных клинического обследования. Однако флюоресцентная ангиография (ФАГ)

является при этом заболевании исключительно ценным дополнительным диагностическим методом, так как позволяет точнее определять структурные изменения и оценивать динамику патологического процесса. В частности, она имеет определяющее значение при решении вопроса о тактике лечения. Желательно выполнить её в течение 3 сут после первого осмотра пациента с подозрением на наличие субретинальной неоваскуляризации, так как многие мембраны по площади увеличиваются достаточно быстро (иногда на 5—10 мкм в день). Учитывая возможность перехода «сухой» формы во «влажную», при динамическом наблюдении пациентов с друзами (особенно при наличии «мягких» друз) ФАГ рекомендуют проводить с 6-месячным интервалом.

на щелевой лампе при помощи асферических линз высокой диоптрийности

и прямая офтальмоскопия. Эти исследования необходимо проводить всем лицам старше 55 лет во время плановых медицинских осмотров (в условиях медикаментозного мидриаза) в обязательном порядке. Также нужно помнить, что ВМД вероятна у пациентов, у которых после выполненной неосложненной экстракции катаракты не удается добиться высокой остроты зрения. При изменении рефракции в сторону гиперметропии в результате сопоставления с данными предыдущего осмотра следует заподозрить отек сетчатки, который может быть одним из признаков субретинальной неоваскуляризации.

методик, необходимых для правильной оценки степени поражения сетчатки при

ВМД, входят периметрия (макулярный тест), оптическая когерентная томография и флюоресцентная ангиография. Диагноз «возрастная макулярная дегенерация» ставят при наличии одного или нескольких следующих признаков:
твердые или мягкие друзы в заднем полюсе;
усиление или ослабление пигментации в макулярной зоне;
атрофические очаги в макуле (географическая атрофия);
серозная отслойка пигментного эпителия и/или нейроэпителия сетчатки;
субретинальная неоваскуляризация или геморрагическая отслойка пигментного эпителия сетчатки;
субретинальный фиброз в макулярной зоне.

которое направлено в основном на профилактику прогрессирования заболевания и

переход его во «влажную» форму, для чего активно применяется антиоксидантная терапия. Имеются данные о благоприятном эффекте лазерной коагуляции, выполняемой по типу «решетки», с применением низкоэнергетического воздействия, причем не только в плане исчезновения мягких друз, но и сохранения остроты зрения. Использование такой методики теоретически должно препятствовать прогрессированию заболевания и развитию хориоидальной неоваскуляризации. Однако было отмечено, что в течение первых лет после коагуляции увеличилось количество случаев развития субретинальных неоваскулярных мембран в зонах воздействий. Поэтому широкого применения данный метод не получил.

предполагает использование трех основных методов:
лазеркоагуляция субретинальных мембран;
фотодинамическая

терапия;
транспупиллярная термотерапия.

для классических мембран экстрафовеального и юкстафовеального расположения. Методика заключается

в нанесении сливных лазерных ожогов по всей поверхности, определяемой при ангиографии мембраны. При субфовеальной локализации мембран лазеркоагуляция не применяется из-за побочных эффектов методики. Используются аргоновые, твердотельные лазеры на алюмоиттриевом гранате с удвоенной частотой излучения и диодные лазеры. В послеоперационном периоде пациентам рекомендуют ежедневный самоконтроль при помощи сетки Амслера для раннего выявления рецидивирующих субретинальных мембран. При появлении любых новых симптомов необходима контрольная флюоресцентная ангиография.

с «влажной» формой возрастной макулярной дегенерации, сопровождающейся классической хориоидальной

неоваскуляризацией до (а–в) и после (г–е) лазерной коагуляции субретинальной мембраны

которое активируется в результате светового воздействия. При внутривенном введении

вертепорфин быстро поступает к очагу поражения и селективно захватывается эндотелием новообразованных сосудов неоваскулярной мембраны. Облучение новообразованных сосудов осуществляется при помощи диодного лазера с длиной волны 689 нм. Лазерная энергия свободно проходит через кровь, меланин и фиброзную ткань, не подвергая неблагоприятному воздействию окружающую сетчатку. Под действием нетеплового лазерного излучения вертепорфин генерирует свободные радикалы, которые повреждают эндотелий новообразованных сосудов. В результате происходит тромбоз и облитерация сосудов субретинальной мембраны.

любой локализации. Однако высокая стоимость методики не позволила ей

найти широкое применение в нашей стране. Кроме того, при использовании данного способа лечения отмечается высокая частота рецидивов, поэтому в настоящее время в мировой практике фотодинамическая терапия применяется в комбинации с ингибиторами ангиогенеза. Для того чтобы предупредить возникновение фототоксических реакций в послеоперационном периоде, пациентам рекомендуют не находиться под воздействием прямых солнечных лучей в течение двух суток и носить темные очки.

излучения на зону поражения. Используются диодные лазеры с длиной

волны 810 нм. Показанием для выполнения термотерапии является скрытая хориоидальная неоваскуляризация или субретинальные неоваскулярные мембраны с минимальным классическим компонентом. Однако большой процент осложнений, связанных в первую очередь с передозировкой лазерной энергии, привел к тому, что сегодня транспупиллярная термотерапия практически не применяется для лечения ВМД.

является наличие классической хориоидальной неоваскуляризации с чёткими границами.
Удаление массивных

субретинальных кровоизлияний.
Пересадка клеток пигментного эпителия.
Транслокация макулы— возможная альтернатива фотодинамической терапии или лазеркоагуляции по поводу субфовеальных неоваскулярных мембран. Основная идея такого вмешательства состоит в том, чтобы сместить расположенный над хориоидальной неоваскулярной мембраной нейроэпителий фовеальной зоны сетчатки так, чтобы в новом положении под ним находились неизменённый ПЭС и хориокапиллярный слой.

с доказанной эффективностью при ВМД. При «сухой форме» лекарственная

терапия направлена на профилактику формирования друз и отложений липофусцина, а при экссудативной форме — призвана препятствовать патологическому ангиогенезу.

форте»).
Ингибиторы ангиогенеза - Пегаптаниб (макутен), Ранибицумаб (RhuFabV2)
Кортикостероиды – Анекортав,

Триамцинолон

Оптическая когерентная томография пациента с «влажной» формой возрастной макулярной дегенерации до (а) и после (б) интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза

зрения в срок от 6 мес до 5 лет

можно ожидать в 60—65% случаев. Часто поражение является двусторонним и может приводить к инвалидности по зрению.
Целью лечебных воздействий при ВМД при наличии хориоидальных неоваскулярных мембран является достижение стабилизации патологического процесса, а не улучшение зрения.
Лазеркоагуляция и транспупиллярная термотерапия позволяют сократить количество случаев тяжёлой утраты зрения до 23—46% случаев (в зависимости от локализации процесса), фотодинамическая терапия с вертепорфином — в среднем до 40%, субмакулярная хирургия — до 19%.

выполнение профилактических процедур способствуют своевременной постановке диагноза, эффективности лечения

и отсрочке начала заболевания.
Берегите свои глазки – их не пересаживают!