Презентация на тему 2. БАР II типа 2008

– Понимать сложности диагностики биполярного расстройства II типа

и расстройств биполярного спектра
– Распознавать факторы, которые могут приводить к ошибке в диагнозе
– Пользоваться оценочными шкалами и знать характеристики больных, которые могут способствовать диагностике биполярного расстройства II типа
– Распознавать коморбидные расстройства, связанные с биполярным расстройством II типа
– Разъяснять больным с биполярным расстройством II типа принципы и особенности доступного для них лечения

of mental disorder, 1994

I–II типа
Депрессия и гипомания
Циклотимическая депрессия
Гипертимия и депрессия
Фармакологическая гипомания
Мания
Akiskal HS,

Pinto, O. Psych Clin North Am 1999;22:517-532

E, et al. Compr Psychiatry 1997;38:98-101
Kahn D, et al.

Postgrad Med 2000 Apr; Spec No: 97-104

Клинические различия между биполярными расстройствами I и II типа

три дополнительных маниакальных симптома
Продолжительность по меньшей мере 4 дня
Изменения,

заметные окружающим
Отсутствие госпитализации и психотических симптомов
Большая социальная или профессиональная состоятельность по сравнению с манией
Развитие не вследствие прямых эффектов принятого вещества или общего медицинского состояния

побуждений и энергии
Больше уверенности в себе
Возросшая мотивация

к работе
Возросшая социальная активность
Возросшая физическая активность

Больше планов и идей
Меньше робости, меньше «комплексов»
Большая разговорчивость, чем обычно
Чрезвычайно счастливое, сверхоптимистичное настроение
Больше каламбуров, шуток, смеха
Ускоренное мышление

Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47

расходы денег, необоснованные покупки
Неосмотрительные шаги в бизнесе или инвестициях
Повышенная

раздражительность, нетерпеливость
Лёгкая отвлекаемость внимания
Повышенная потребность в сексе и интерес к нему
Возросшее потребление кофе, сигарет
Возросшее потребление алкоголя, наркотиков

Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47

– Депрессия – преобладающее расстройство настроения
– Хроническое течение с высокой частотой эпизодов
– Высокий риск суицидального поведения
– Высокая частота быстроциклического течения
– Высокая частота коморбидных расстройств (например, тревожных, фобических, токсикомании и т.д.)
– Семейный анамнез отягощен биполярными расстройствами
– Диагностическая стабильность
Пациенты с биполярным расстройством проводят 33% времени в состоянии депрессии в сравнении с 11% – в маниакальном

MacQueen GM, Young LT. Psychiatr Serv 2001;52:358-361

2002;1:146-148
Жесткие критерии, гипомания с последствиями Мягкие критерии, гипоманиакальные симптомы без

последствий

Распространённость биполярного расстройства II типа (%)

результаты анализов крови, КТ/МРТ и ЭЭГ
Диагноз основывается на клинической

оценке, подкрепленной использованием скриниговых инструментов и диагностических шкал
Корректность диагноза зависит от тщательного выявления эпизодов гипомании

MacQueen GM, Young LT. Psychiatr Serv 2001;52:358-361

чересчур строгими, требуя наличия развернутой маниакальной симптоматики в течение

не менее 4-х дней
В то время как средняя продолжительность гипомании – 1-3 дня
Как правило, сами пациенты не осознают наличие у себя гипомании
Не воспринимая данное состояние как болезненное, а, наоборот, считая его нормальным или желательным
Члены семьи чаще распознают симптомы гипомании, чем сами больные
Наибольшее число случаев неправильной диагностики бывает при наличии больших депрессивных эпизодов
30–50% случаев большого депрессивного расстройства на самом деле относятся к биполярному расстройству II типа
Частичное перекрывание симптомов в силу высокого уровня коморбидности с другими психическими расстройствами также затрудняет диагностику

Bowden CL. Psychiatr Serv 2001;52:51-55

с большим депрессивным расстройством
При первом визите у 22% пациентов

выявлено биполярное расстройство II типа
При втором визите, месяц спустя, на основании систематического скрининга гипомании у 40% пациентов выявлено биполярное расстройство II типа

Hantouche EG, et al. J Affect Disord 1998;50:163-173

2003;64:161-174
2. Goodwin FK, Jamison KR. 1990 Suicide. In: Manic-Depressive

Illness Oxford University Press Inc., New York: 227-244
3. Yatham LN, et al. Bipolar Disord 2005;7(Suppl.3):5-69
4. El-Mallakh RS, et al. Psychiatr Serv 2002;53:580-584

Зачем необходим скрининг при выявлении биполярного расстройства?

Период между первым обращением за помощью и установлением правильного диагноза может составлять
У 50% пациентов >5 лет (из них у 35%>10 лет)1
В 2/3 случаев до момента установления правильного диагноза пациента обследуется у 4-х врачей1
Высокий суицидальный риск
Суицидальные попытки – у 25–50% пациентов2
Завершенные суициды – у 17–19% пациентов3
Течение заболевания может ухудшаться в результате назначения антидепрессантов (так как депрессия является наиболее клинически выраженным состоянием) без стабилизаторов настроения4

II типа
Самоопросник гипомании / Hypomania checklist (HCL-32)
Самоопросник, состоящий из

32 пунктов, предназначенный для выявления гипоманий у амбулаторных пациентов
Самоопросник «расстройства настроения» /Mood Disorder Questionnaire (MDQ)
Самоопросник, направленный на выявление эпизодов мании/гипомании в анамнезе
Состоит из 13 пунктов с вариантами ответов да/нет, составленных как с учетом критериев DSM-IV, так и на основе клинического опыта
7 и более баллов указывают на наличие мании/гипомании
Так же дает возможность оценить связанное с заболеванием нарушение функционирования
Оценочная шкала «расстройства биполярного спектра» / Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS)
Описательная шкала позволяющая оценить самые трудноуловимые симптомы биполярного расстройства
Чувствительная и специфичная шкала для оценки биполярного расстойства, в том числе II типа

Angst J, et al. J Affect Disord 2005;88:217-233
Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2000;157:1873-1875
Ghaemi NS, et al. J Affect Disord 2005;84:273-277

65%
Тревожные расстройства 42%
Злоупотребление психоактивными веществами 42%
Расстройства пищевого поведения 5%
Нет разницы в частоте и типе коморбидности в зависимости от типа биполярного расстройства - I или II по DSM IV
Выявляется связь коморбидности с ранним началом, быстрой сменой фаз и с более тяжелыми фазами

McElroy SL et al. Am J Psychiatry 2001;158:420-426

Psychopathol 2003;9:330-348
Коморбидность расстройств биполярного спектра

симптомов затрудняет дифференциальную диагностику
Сопутствующие диагнозы
Терапия коморбидных психических расстройств может

негативно влиять на течение биполярного расстройства
Необходимо избегать «дестабилизирующей» терапии
Учитывать возможные лекарственные взаимодействия

Goodwin GM. J Psychopharmacol 2003;17:149-173

ОКР и «большой депрессивный эпизод»
У 55.8% обнаружено коморбидное биполярное

расстройство (из них у 68.4% БР-II)
ОКР, ассоциированный с БР
Эпизодический тип течения с преобладанием больших депрессий
Чаще встречаются обсессии религиозного и сексуального содержания
Чаще осложняется злоупотреблениями психоактивными веществами и паническими атаками
Терапия СИОЗС и кломипрамином часто приводит к смене фазы на маниакальную
Хуже прогноз

M-мания; m-гипомания; Cmi-кломипрамин

OCD

OCD

OCD

MDE

MDE

m

M

Cmi

Perugi G, et al. J Clin Psychiatry 2002;63:1129-1134

БP – биполярное расстройство MDE – большой депрессивный эпизод OCD – обсессивно-компульсивное расстройство

Коморбидность биполярного расстройства с ОКР

расстройства и ПР в клинических выборках течении жизни варьирует

от 10 до 35%
Во внеклинических выборках коморбидность БР-ПР также варьирует от 20% до 35%
Наиболее часто сочетание биполярного и панического расстройства встречается у детей и подростков
Паническое расстройство часто встречается в семьях с отягощенной наследственностью по БР (особенно II типа)
Члены семей с высокой отягощенностью по паническому расстройству так же имеют высокую частоту встречаемости быстрой смены (гипо)маниакальных и депрессивных фаз
Коморбидность с ПР влияет на результат терапии БР литием и атипичными антипсихотиками

MacKinnon DF, Zamoiski R. Bipolar Disord 2006;8:648-664

ПР – паническое расстройство; БР – биполярное расстройство

типа

семейный анамнез
Высокая частота приступов, особенно депрессии
Высокий риск суицидального поведения

Неустойчивость настроения
Наличие в анамнезе гипоманиакальных приступов или пожизненной циклотимии
Повышенный уровень сопутствующих расстройств (например тревога, токсикомания)
Привлекательная или яркая внешность
Насыщенная событиями биография
Повышенный риск биполярного расстройства II типа и нарушений настроения среди родственников

Akiskal H, et al. Arch Gen Psychiatry 1979;36:635-643 Himmelhoch JM, et al. Am J Psychiatry 1991;148:910-916 Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-737 Benazzi F. Psychopathology 2001;34:81-84

и смена настроения
Депрессия, сопровождающаяся тревожностью
Анергично-гиперсомническая (атипичная) депрессия
Раздражительно–лабильная депрессия

(«пограничная»)
Смешанное депрессивное состояние
Психотическая депрессия
Ступор
Препубертатная депрессия
Большая депрессия в подростковом (юношеском) возрасте
Послеродовое начало

Akiskal HS, et al. Arch Gen Psychiatry 1979;36:635-643; Himmelhoch JM, et al. Am J Psychiatry 1991; 148:910-916; Perugi G, et al. Psych Clin North Am 2002;25:713-737; Benazzi F, Psychopathology 2001;34:81-84; Geller B, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1168-1176; Akiskal HS, et al. J Affect Disord 1983;5:115-128

прием антидепрессантов
Устойчивость к антидепрессантам
Фармакологическая гипомания (инверсия фазы)
Goodwin GM, et

al. J Psychopharmacol 2003;17:149-173

биполярным расстройством с гипоманией в клинической картине
Смешанная гипомания наблюдается

в 76% случаев у пациентов с биполярным расстройством II типа
Смешанная гипомания определяется при количестве баллов по YMRS 12 и по IDS-C 15
У женщин более высокая предрасположенность к появлению симптомов депрессии на фоне гипомании, чем у мужчин (р<0.001)

24%

76%

Suppes T, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1089-1096

Депрессивные симптомы могут маскировать гипоманию

YMRS – Young Mania Rating Scale (Шкала оценки мании Янга) IDS-C, Inventory for Depressive Symptomatology-Clinician Rated (Описание симптоматики депрессии – клиническая оценка)

расстройства может вызвать определённые трудности
Существует значительное совпадение

симптомов между этими двумя расстройствами, особенно важное для дифференциации циклотимии и пограничных состояний
Граница между биполярным расстройством и пограничным личностным расстройством четко не определена

Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-737

воображаемой возможности быть лишенным внимания близких
Нестабильные и напряжённые межличностные

отношения
Нарушение психического идентичности личности
Импульсивность
Повторяющееся время от времени суицидальное или самоповреждающее поведение
Эмоциональная неустойчивость, значительная реактивность настроения
Хронические ощущения духовной пустоты
Гнев, враждебность
Преходящие, связанные со стрессом, параноидные идеи или тяжёлые диссоциативные симптомы

Affect Disord 2001;67:221-228
Принадлежат ли пациенты с пограничным личностным расстройством

к больных биполярного спектра?

алкоголем
Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 1999;22:565-583
ИПРА

– изолированное паническое расстройство с агорафобией

в возрасте 16 лет
5 суицидальных попыток, 6 госпитализаций в

психиатрические отделения и самоповреждающее поведение
Выставлялось 4 различных диагноза во время госпитализаций
Некомплайентность в плане приема лекарств и злоупотребление алкоголем
Невозможность трудиться в течение более 3 лет
Использование антидепрессивной терапии
3 проведенных курса психотерапии
Текущая терапия: 8 психотропных средств (3 антидепрессанта, 2 антипсихотика, 3 седативных препарата)

курс терапии
Отмена всех ранее применявшихся психотропных средств
Новые назначения: вальпроат

(900 мг), оланзапин (2,5 мг)
Прогрессирующее улучшение
Ремиссия по истечении 6 месяцев

плацебо–контролируемого исследования (НРСПИ), включавшего только пациентов с биполярным расстройством

II типа
Больные с биполярным расстройством II типа с множественной коморбидностью или сложной клинической картиной исключены из анализа в НРСПИ
Лекарственные средства:
Антидепрессанты (в сочетании со стабилизаторами настроения)
СИОЗС и бупропион* имеют преимущество перед СИОЗСиН и TЦA
Стабилизаторы настроения
литий, вальпроат, ламотриджин
Атипичные антипсихотики
комбинация оланзапина и флуоксетина*
Кветиапин (исследование Bolder)
*не лицензирован в Европейских странах

Keck PE. Bipolar Disord 2005;7:34-40
Hadjipavlou G, et al. Bipolar Disord 2004;6:14-25

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; СИОЗСиН – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; ТЦА – трициклические антидепрессанты

противорецидивной терапии депрессивного эпизода у больных с биполярным расстройством

Данные анализа 12 подходящих исследований эффективности поддерживающей терапии (n=1845)
Стабилизаторы настроения
– Карбамазепин
Ламотриджин
Литий
Дивальпрокс
Атипичные антипсихотики
- оланзапин (только в качестве дополнения)

Young A, et al. Bipolar Disord 2007; In press

2003 (57/165 47/119) Bowden, 2003 (8/58 21/69) Промежуточный итог
Литий Kane

et al, 1982 (1/4 4/7) Calabrese, 2003 (46/120 47/119) Bowden, 2003 (10/44 21/69) Bowden, 2000 (9/91 15/94) Промежуточный итог
Дивальпрокс Bowden, 2000 (12/187 15/94) Промежуточный итог

0.87 (0.64, 1.19) 0.45 (0.22, 0.95) 0.77 (0.58, 1.02)
0.44 (0.07, 2.69) 0.97 (0.71, 1.33) 0.75 (0.39, 1.43) 0.62 (0.29, 1.34) 0.84 (0.65, 1.10)
0.40 (0.20, 0.82) 0.40 (0.20, 0.82)

74.0 26.0 100.0
3.6 58.1 20.1 18.2 100.0
100.0 100.0

ДИ – доверительный интервал
Young A, et al. Bipolar Disord 2007

Степень риска
(95% ДИ)

Удельный
вес, %

Изучение степени риска рецидива вследствие развития депрессивного эпизода

Calabrese, 2003 (46/120 57/165) Bowden, 2003 (10/44 8/58) Промежуточный итог
Дивальпрокс Bowden, 2000 (9/91 12/187) Calabrese, 2003b (11/32 8/28) Промежуточный итог

Степень риска (95% ДИ)

0.77 (0.49, 1.22) 0.77 (0.49, 1.22)
1.11 (0.81, 1.51) 1.65 (0.71, 3.83) 1.18 (0.88, 1.57)
1.54 (0.67, 3.52) 1.20 (0.56, 2.56) 1.37 (0.78, 2.39)

Удельный
вес, %

100.0 100.0
87.4 12.6 100.0
47.9 52.1 100.0

Другие стабилизаторы настроения в сравнении с литием – профилактика депрессии

Степень риска

Польза прочих нормотимиков

Польза лития

0.1

2

5

1

Изучение степени риска рецидива вследствие развития депрессивного эпизода

0.5

ДИ – доверительный интервал
Young A. et al. Bipolar Disord 2007

Ламотриджин Calabrese, 2003 (19/121 20/221) Bowden, 2003 (11/46

3/59) Промежуточный итог
Дивальпрокс Bowden, 2000 (20/91 25/187) Calabrese, 2003 (5/32 1/28) Промежуточный итог

0.42 (0.14, 1.30) 0.19 (0.01, 3.63) 0.37 (0.13, 1.06)
1.74 (0.96, 3.12) 4.70 (1.39, 15.88) 2.20 (1.31, 3.70)
1.64 (0.97, 2.80) 4.38 (0.54, 35.24) 1.81 (1.08, 3.03)

78.2 21.8 100.0
84.3 15.7 100.0
93.9 6.1 100.0

Отмена терапии, обусловленная нежелательными явлениями в сравнении с литием – степень риска

Степень риска

Польза прочих нормотимиков

0.001

2

20

1

0.1

10

0.5

ДИ – доверительный интервал

Young A. et al. Bipolar Disord 2007

Польза лития

Степень риска (95% ДИ)

Изучение степени риска

Удельный
вес, %

J Clin Psychiatry 2000;61:841-850
Ламотриджин при терапии биполярного расстройства II

типа с быстрыми циклами

Медиана ВППТ Плацебо 4 недели
Ламотриджин 15 недель

ВППТ – время до преждевременного прерывания терапии

пограничным личностным расстройством
30 пациенток женского пола с верифицированным по

DSM-IV диагнозом биполярного расстройства II типа с коморбидным пограничным личностным расстройством
Терапия дивальпроксом или прием плацебо в течение 6 месяцев
Средняя суточная доза дивальпрокса - 850±249 мг/день
Оценка эффективности терапии осуществлялась по Перечню симптомов – 90 (SCL-90) и по Открытой модифицированной шкале оценки агрессии (MOAS)
Раздражительность, гнев и импульсивная агрессивность снижались приблизительно на 30–40% у пациентов при лечении дивальпроксом по сравнению с15% у пациентов, получавших плацебо
Дивальпрокс продемонстрировал в целом хорошую переносимость

Frankenburg FR, Zanarini MC. J Clin Psychiatry 2002;63:442-446

6-месячной терапии (субшкалы SCL-90)

Терапия вальпроатом биполярного расстройства II типа с коморбидным пограничным личностным расстройством

40%

30%

20%

10%

0

Межличностная сенситивность

Гнев/ враждебность

Симптомы депрессии

*

*

*p<0.05

Frankenburg FR, Zanarini MC. J Clin Psychiatry 2002;63:442-446

Шкала тревоги Гамильтона
Воспроизведено с разрешения Davis LL, et al.

J Affect Disord 2005;85:259-266

p=0.0001

HRSA –Hamilton Rating Scale for Anxiety

(Шкала тревоги Гамильона)

эпизодов
Межличностная и когнитивно–бихевиоральная терапия может

быть полезна в дополнение к психофармакотерапии
Специфическими целями являются:
Импульсивность, проявления враждебности, гипер–реактивность, повышенная межличностная сенситивность, рискованное поведение, возбуждение, внутреннее напряжение ….
Использование «графика жизни» (выявление незначительных колебаний настроения)

APA. Am J Psychiatry 2002;159(S1):1-50
Grunze H, et al. World J Biol Psychiatry 2002;3:115-124
Perugi G, et al. Ital J Psychopathol 2003;9:330-348
Colom F, et al. Bipolar Disord; Submitted for publication

не является единственной целью терапии. Следует учитывать
«Мрачную сторону»

гипомании, циклотимические черты
Симптомы гипомании, сочетающиеся с депрессивной симптоматикой (смешанные состояния)
Коморбидность (тревожные расстройства, импульсивность и т.д.)
Целесообразно применение стабилизаторов настроения или антиманиакальных препаратов до использования антидепрессантов
При применении антидепрессантов необходимо учитывать возможность возникновения:
длительного возбуждения
дестабилизации циклов болезни
При биполярном расстройстве может возникнуть необходимость проведения комплексного лечения (фармакотерапия + психотерапия)

Mc Elroy SL. J Clin Psychiatry 2004;65 (Suppl.15):35-44
Perugi G, et al. Ital J Psychopathol 2003;9:330-348