Слайд 2
Акромегалия
Тяжелое нейроэндокринное заболевание,обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста у
лиц с закончившимся физиологическим ростом
Смертность среди больных акромегалией превышает
в 10 раз таковую в контрольной популяции
Без лечения около 50% больных умирает в возрасте до 50 лет
Своевременное адекватное лечение позволяет сократить частоту смертности в 2-5 раз
Слайд 3
Акромегалия - эпидемиология
На 1 миллион населения 50-70 случаев
заболевания
Ежегодно фиксируется 3-4 повторных случая.
Ежегодно в ЭНЦ РАМН проходит
стационарное обследование 72-85 больных:
- 2-е место по частоте встречаемости
от всех нозологий
- 23% от всех опухолей гипофиза
- средний возраст 35-45 лет
Слайд 4
Основные этио-патогенетические механизмы хронической избыточной секреции СТГ
Первичная
избыточная секреция СТГ аденомой гипофиза (95%)
СТГ-секретирующая опухоль внегипофизарной локализации:
глотка, поджелудочная железа, легкие, яичники, средостение (<2%)
Повышенная секреция соматолиберина:
- опухоли гипоталамуса
- эктопированные соматолиберин-продуцирующие опухоли (карциноид бронхов, ЖКТ, поджелудочной железы, опухоль островков Лангерганса, мелкоклеточный рак легкого)
Слайд 5
Механизм образования соматотропином
(40-50% аденом)
Генная мутация в α-субъединице G-белка
GSP-
онкоген
Постоянная структурная активация аденилатциклазы
Аккумуляция цАМФ в соматотрофах
Пролиферация опухолевых клеток
Гормон
роста
ИРФ-1 печени
Локальная продукция ростовых
факторов в различных тканях
Отложение мукополисахаридов, повышенная продукция
коллагена, пролиферация хрящей. Рост и утолщение
мягких тканей, хрящей, костей
Слайд 7
Основные клинические симптомы и осложнения акромегалии
Костная система
Диастема
Прогнатизм
Фронтальный
гиперостоз
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава
Остеартриты
Дорзальный кифоз
Слайд 8
Основные клинические симптомы и осложнения акромегалии
Кожа
Acantosis nigricans
Грубые кожные
складки, бородавки
Acne, себорея
Гирсутизм
Профузная потливость, гидраденит
Слайд 9
Основные клинические симптомы и осложнения акромегалии
Эндокринная система и
метаболические нарушения
Нарушения менструального цикла
Снижение либидо и потенции
Лакторея с/без гиперпролактинемии
Зоб
с/без узлов с/без нарушения функции
Нарушение толерантности к глюкозе и диабет
Гипертриглицеридемия
Гиперкальциурия с уролитиазом
Холелитиаз
Слайд 10
Основные клинические симптомы и осложнения акромегалии
Центральная и периферическая
нервная системы
Сужение полей зрения
Парез черепно-мозговых нервов
Синдром карпального канала
Проксимальная миопатия
Радикулопатия
Слайд 11
Основные клинические симптомы и осложнения акромегалии
Сердечно-сосудистая система
Артериальая гипертензия
Кардиомиопатия
(гипертрофия левого желудочка, дилятация камер, нарушения сердечного ритма)
ИБС
Нарушение мозгового
кровообращения
Система органов дыхания
Ночные апноэ (обструктивные и центральные)
Рестриктивные заболевания
Онкологические заболевания
Аденоматозные полипы
Рак толстой кишки
Слайд 12
Рентгенографические признаки акромегалии
Аденома гипофиза
Явные признаки:
Увеличение размеров турецкого седла
Двухконтурность
турецкого седла
Косвенные признаки:
Локальный или тотальный остеопороз спинки или стенок
седла
Локальное истончение стенки седла
Истончение передних и задних клиновидных отростков
Слайд 13
Рентгенографические признаки акромегалии
Утолщение костей черепа
Эндокраниоз
Выраженная пневматизация костей лицевого
черепа и пирамид височных костей
Гипертрофический остеопороз
ТМТС>22 мм
Слайд 14
Диагностические маркеры акромегалии
СТГ
базальный или случайный
каждые 10 мин
в течение 24 ч
Tест с тиролиберином и соматолиберином
ИРФ-1 связывающий
белок-3
Соматолиберин в крови
СТГ в крови из нижних кавернозных синусов
СТГ в суточной моче
СТГ в течение ОГТТ
ИРФ-1 (соматомедин С)
Слайд 15
Причины повышения СТГ,
не обусловленного акромегалией
Боль
Беременность
Пубертатный период
Стресс
Хронические заболевания
почек
Заболевания сердца
Сахарный диабет
Плохое питание, недоедание
Длительное голодание
Слайд 16
Преимущества ИРФ-1
как диагностического маркера
в сравнении с
СТГ
ИРФ-1 в конечном итоге ответственен за большинство клинических проявлений
акромегалии
Уровень ИРФ-1 отражает средний уровень СТГ
за предшествующий день
ИРФ-1 в отличие от СТГ не подвержен колебаниям в течение короткого периода времени благодаря длительному периоду полужизни
Даже незначительно повышенный уровень СТГ сопровождается высоким уровнем ИРФ-1
Слайд 17
Критерии исключения акромегалии
Случайный уровень СТГ
ИРФ-1
Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ
мЕд/л)
Средний интегрированный уровень СТГ за сутки <2,5 нг/мл
Слайд 18
Диагностический алгоритм
(с целью определения
дальнейшей лечебной тактики)
Определение
уровня пролактина в крови
для решения вопроса о возможности
лечения агонистами дофамина
Исследование функционального состояния гипофиза и периферических эндокринных желез
МРТ (с контрастным усилением) с целью визуализации аденомы гипофиза, определения
ее размеров, характера распространения
Оценка состояния зрения
Слайд 19
Цели лечения акромегалии
Устранение клинических симптомов заболевания
Нормализация секреции СТГ
и ИРФ-1
Ликвидация источника избыточной продукции СТГ
Слайд 20
Методы лечения акромегалии
Хирургический (транскраниальная
и транссфеноидальная аденомэктомия)
Лучевой (дистанционная
гамма-терапия, протонотерапия, гамма-нож)
Медикаментозный
(аналоги соматостатина,
агонисты дофамина, антагонисты
рецепторов гормона роста )
Слайд 21
Основные факторы,
определяющие выбор метода лечения
Состояние зрения
Размеры и
характер роста аденомы
Уровень гормона роста
Возраст больного
Наличие тяжелых сопутствующих соматических
нарушений
Желание больного
Слайд 23
Критерии ремиссии акромегалии
До 2000 года
СТГ базальный < 5
нг/мл
СТГ на фоне ОГТТ < 2 нг/мл
Нормальный уровень ИРФ-1
После
2000 года
СТГ базальный < 2,5 нг/мл
СТГ на фоне ОГТТ < 1 нг/мл
Нормальный уровень ИРФ-1
Слайд 24
Результаты транссфеноидальной аденомэктомии при акромегалии
Слайд 25
Условия успешной операции
Размеры аденомы
микроаденома
макроаденома без экстраселлярного распространения
Квалификация нейрохирурга —
опыт не менее
200 операций с применением эндоскопическогo контроля,
нейронавигации, интраоперационный гормональный контроль
Отсутствие морфологических признаков «агрессии» опухоли (атипия клеток, множество митозов)
Отсутствие признаков инвазии (инфильтрация
или перфорация диафрагмы турецкого седла, твёрдой мозговой оболочки, кливуса, кавернозных синусов)
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Гамма-терапия
В настоящее время не применяется в качестве первичного метода лечения.
Показана как дополнительная терапия после удаления «агрессивных» опухолей гипофиза (инвазивных, при неблагоприятной гистологической картине) с целью предупреждения продолженного роста аденомы или ее рецидива.
Необходима комбинация с медикаментозным лечением ввиду отсроченности эффекта.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Протонотерапия
Эффективна как первичный метод лечения при наличии эндоселлярной аденомы с умеренной функциональной активностью (СТГ не более 20 нг/мл)
Необходима комбинация с медикаментозным лечением ввиду отсроченности эффекта
Главное осложнение - гипопитуитаризм
Возможно назначение в качестве дополнительной терапии к хирургическому лечению
Слайд 29
Акромегалия
Эффективность различных методов лечения
(на основании анализа обследования и
лечения в ЭНЦ РАМН 300 больных за 14-летний период)
Молитвословова Н.Н.
Слайд 30
Стереотактическая радиохирургия (гамма-нож)
Облучение с помощью однократной высокой дозы
ионизирующего излучения узким фокусирующим пучком
Полная ремиссия заболевания - у
54% лиц через 6 лет
Уменьшение размера аденомы - у 58% лиц через 2 года
Частота гипопитуитаризма - не более 7%
Слайд 31
Медикаментозное лечение акромегалии
Слайд 33
Агонисты дофамина
В
большинстве случаев как дополнительная терапия к хирургическому лечению и/или
лучевой терапии.
В качестве монотерапии – при «мягкой» акромегалии, сопутствующей гиперпродукции пролактина , наличии абсолютных противопоказаний, либо категорическом отказе от хирургического лечения.
Слайд 34
Аналоги соматостатина
Ланреотид (Соматулин) -пролонгированная
форма - 30 мг в/м х 1 раз в
10-14 дней (Ипсен)
Октреотид (сандостатин) - подкожные инъекции по 100 мкг х 3 раза в день.
Сандостатин ЛАР - пролонгированная форма- 20-30 мг в/м 1 раз в 28 дней.
Слайд 35
Соматулин (ланреотид)
Соматостатин
Соматулин
Соматулин – синтетический аналог соматостатина
Слайд 36
Микросферы
Диффузия
Био эрозия
Растворение
матрицы
Слайд 37
Результаты (СТГ и ИФР-1)
Verhelst J.A et al European
Journal of Endocrinology 2000
Соматулин 30 мг
Слайд 38
Результаты лечения
( n = 22 )
Не отмечено
привыкания
- Размер опухоли : Значительное уменьшение
на 25 % (макроаденомы)
Нет изменений у пациентов с микроаденомами или
интраселлярными опухолями
%
Ph. Caron - JCEM - 1997
Соматулин в лечении акромегалии 3-х летнее исследование
Слайд 39
Результаты терапии аналогами соматостатина*
Стойкая ремиссия заболевания -70 -78%
больных
Уменьшение размера аденомы - 20-50% больных
Степень уменьшения - до
45% от исходного объема аденомы
*Результаты лечения 526 больных в различных центрах мира
Слайд 40
Эффективность пролонгированных аналогов соматостатина в лечении акромегалии
* данные
доложены на 6 Европейском Конгрессе по Эндокринологии,
Молитвословова Н.Н., Иловайская И.А., Марова Е.И., 2003, Франция
Слайд 41
Динамика клинических симптомов акромегалии на фоне лечения Соматулином
Степень выраженности симптомов оценивалась по шкале 0-3:
0 –
отсутствие симптомов
1- незначительные проявления
2- умеренные проявления
3- тяжелая форма проявлений
2-3
2-3
1-3
1-2
2-3
1
1
1
1
1-2
1
1
1
1
1
Степень
Степень
Степень
Слайд 42
Динамика размеров аденомы гипофиза
До лечения
Через
6мес.
терапии
Cоматулином
Слайд 43
Оценка безопасности препарата (частота побочных эффектов)
Слайд 44
Динамика выраженности
клинических симптомов
на фоне терапии Сандостатином ЛАР
Слайд 45
Контроль уровня СТГ на фоне терапии Сандостатином ЛАР
Определение
СТГ на фоне ОГТТ проведено у 19 из 27
пациентов
Слайд 46
Контроль уровня ИРФ-1 на фоне терапии Сандостатином ЛАР
Слайд 47
Показания к применению аналогов соматостатина
Первичный метод лечения при
наличии противопоказаний или отказе больного от оперативного лечения.
Дополнительная терапия
к хирургическому лечению и лучевой терапии.
Предоперационная подготовка.
Слайд 48
Пегвисомант
Генноинженерный, 8-ми аминокислотный аналог гормона роста с 9-ю
мутациями
Высокоселективный лиганд для рецепторов гормона роста без перекрестной реакции
с другими рецепторами
Антагонист рецепторов гормона роста
Дозы - 10-40 мг подкожно ежедневно
Слайд 49
Пегвисомант
Эффекты
Нормализует уровень ИРФ-1 в 97% случаев
Коррегирует нарушения метаболизма
Ликвидирует
гиперинсулинемию
Восстанавливает уровень лептина и состав тела
Нормализует показатели костного ремоделирования
Восстанавливает
показатели липидного обмена
Слайд 50
Пегвисомант
Место в медикаментозном лечении акромегалии
Длительно
действующие аналоги
соматостатина
Отсутствие эффекта
при лечении в течение
более 3-х месяцев
Сохранение побочных
эффектов, не
смотря на
высокую эффективность
при лечении в течение
более 6 месяцев
Терапия пегвисомантом
Слайд 51
Перспективы медикаментозной терапии
Совершенствование форм аналогов соматостатина:
Соматулин 60 мг
в/м с частотой инъекций 1 раз в 21-45 дней
Соматулин
- аутожель в концентрации 60, 90 и 120 мг, подкожно 1 раз в 28-56 дней со снижением в 4 раза частоты побочных эффектов
Слайд 52
Соматулин Аутожель
Простое введение
