Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Антигипертензивные препараты. Современные подходы к лечению

Содержание

Системное АД определяется соотношением между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением
ПРЕЗЕНТАЦИЯ Антигипертензивные препараты. АГ, современные подходы к лечению Готовил(а): Сарсенов Системное АД определяется соотношением между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением Систолическое АД зависит от:Ударного объема левого желудочка сердцаМаксимальной скорости изгнания кровиРастяжимости стенок Классификация уровня АД для лиц старше 18 лет(ВОЗ, 1999) Тактика врача в зависимости от уровня АДпри первичном осмотре Критерии стратификации риска1. Факторы рискаМужчины >55 летЖенщины >65 летКурение Холестерин >6,5 ммоль/лСемейный Критерии стратификации риска2. Поражение органов-мишенейГипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография)Протеинурия и/или креатининемия Критерии стратификации риска3. Ассоциированные клинические состояния A. ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯИшемический инсультГеморрагический инсультТранзиторная ишемическая атака B. Категории риска Категории риска Категории риска Международная классификация болезней Х пересмотраI.10. – Эссенциальная (первичная) гипертензияI.11. – гипертоническая болезнь Классификация гипертонических кризов.(Gifford et.al., 1991; N.Kaplan, 1994)Криз I типа – при состояниях, Классификация гипертонических кризов.(Gifford et.al., 1991; N.Kaplan, 1994)Криз II типа – при состояниях, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯЦель обследованияподтвердить стабильность повышения АДисключить вторичный характер Информация о больномсемейный анамнезпродолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей Полное физическое исследование2-3 кратное измерение АД на обеих руках и ногахизмерение роста, Лабораторно-инструментальный скриннинганализ мочиразвернутый общий анализ кровибиохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, Специальные исследованияРасширенный биохимический анализ крови с определением уровней холестерина липопротеидов низкой плотности, Показания для использования специальных методов исследования:Возраст, анамнез, результаты физического исследования и обычных Цель лечения артериальной гипертензиинормализация АД (при наличие диабета, почечной недостаточности или сердечной Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, Целью гипотензивной терапии является достижение оптимальных или нормальных показателей АД (< 140/90 Лечебная программаУстранение отрицательных психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуацийНемедикаментозные методы леченияМедикаментозная гипотензивная терапияЛечение осложненийСанаторно-курортное лечение Показания к стационарному лечениюГипертонические кризы тяжелые и средней степени тяжестиУчащение гипертонических кризов Немедикаментозная терапия артериальной гипертензииЛечебное питание Уменьшение употребления поваренной Снижение избыточной массы тела Тактика лечения больных артериальной гипертонией. Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска Современные требования к антигипертензивным препаратам:ЭффективностьБезопасностьДоступность препаратовДлительность действияОтсутствие неблагоприятного влияния на метаболизм липидов, Фазы леченияВыбор лекарственного режимаЭффективный контроль АГХорошим терапевтическим контролем принято считать такой лекарственный Препараты первого ряда в лечении артериальной гипертензии ДиуретикиБета-блокаторыИнгибиторы АПФБлокаторы кальциевых каналовБлокаторы рецепторов АТ2Альфа-адреноблокаторы Диуретики и β-адреноблокаторыв качестве средств первого ряда при АГ Ингибиторы АПФ и антагонисты кальцияв качестве средств первого ряда при АГ. Эффекты, связанные с рецепторами1-го типа к АТ2вазоконстрикциясинтез альдостероназадержка жидкостипролиферация гладкомышечных клеток гипертрофия Эффекты, связанные с рецепторами2-го типа к АТ2вазодилятацияпроцессы заживления, репарации и регенерацииантипролиферативное действиедифференцирование и развитие эмбриона. Отличия фармакодинамических эффектов антагонистов рецепторов АТ2 от ингибиторов АПФболее полное блокирование эффектов Классификация антагонистов рецепторов АТ2 Все другие группы антигипертензивных препаратов, рассматриваются как препараты резерва Противопоказания к назначению моксонидина Синдром слабости синусового узлаСиноатриальная и атриовентрикулярная блокада II-IIIБрадикардия Гипотензивные препараты с комбинированным механизмом действия Комбинации гипотензивных препаратов Оптимальные комбинации антигипертензивныхпрепаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний Критерии эффективности антигипертензивной терапии Благодарю за внимание!
Слайды презентации

Слайд 2 Системное АД определяется соотношением между сердечным выбросом и

Системное АД определяется соотношением между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением

общим периферическим сосудистым сопротивлением

Слайд 3 Систолическое АД зависит от:

Ударного объема левого желудочка сердца
Максимальной

Систолическое АД зависит от:Ударного объема левого желудочка сердцаМаксимальной скорости изгнания кровиРастяжимости

скорости изгнания крови
Растяжимости стенок аорты

Диастолическое АД определяется:

Общим периферическим сосудистым

сопротивлением
Частотой сердечных сокращений

Слайд 4 Классификация уровня АД для лиц старше 18 лет
(ВОЗ,

Классификация уровня АД для лиц старше 18 лет(ВОЗ, 1999)

1999)

Слайд 5 Тактика врача в зависимости от уровня АД
при первичном

Тактика врача в зависимости от уровня АДпри первичном осмотре

осмотре

Слайд 6 Критерии стратификации риска

1. Факторы риска
Мужчины >55 лет
Женщины >65

Критерии стратификации риска1. Факторы рискаМужчины >55 летЖенщины >65 летКурение Холестерин >6,5

лет
Курение
Холестерин >6,5 ммоль/л
Семейный анамнез ранних
сердечно-сосудистых заболеваний
(у

женщин <65 лет, у мужчин <55 лет)

Слайд 7 Критерии стратификации риска

2. Поражение органов-мишеней

Гипертрофия левого желудочка
(ЭКГ,

Критерии стратификации риска2. Поражение органов-мишенейГипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография)Протеинурия и/или

ЭхоКГ, рентгенография)

Протеинурия и/или креатининемия
до 0,18 ммоль/л

Ультразвуковые или рентгенологические

признаки атеросклеротической бляшки

Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

Слайд 8 Критерии стратификации риска
3. Ассоциированные клинические состояния

A. ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ишемический

Критерии стратификации риска3. Ассоциированные клинические состояния A. ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯИшемический инсультГеморрагический инсультТранзиторная ишемическая

инсульт
Геморрагический инсульт
Транзиторная ишемическая атака

B. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Операции на коронарных

сосудах
Застойная сердечная недостаточность

C. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
Диабетическая нефропатия
Почечная недостаточность (креатинин >0,18 ммоль/л)

D. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Расслаивающая аневризма аорты
Поражение периферических артерий с клиническими проявлениями

E. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Геморрагии или экссудаты

Слайд 9 Категории риска

Категории риска

Слайд 10 Категории риска

Категории риска

Слайд 11 Категории риска

Категории риска

Слайд 12 Международная классификация болезней Х пересмотра
I.10. – Эссенциальная (первичная)

Международная классификация болезней Х пересмотраI.10. – Эссенциальная (первичная) гипертензияI.11. – гипертоническая

гипертензия
I.11. – гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца
I.11.0. –

гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью.
I.11.9. – гипертоническая болезнь без застойной СН
I.12. – гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек
I.12.0. – гипертоническая болезнь с почечной недостаточностью
I.12.9. – гипертоническая без почечной недостаточности
I.13. – гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
I.13.0. – гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной СН
I.13.1. – гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с почечной недостаточностью
I.13.2. – гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с СН и почечной недостаточностью
I.13.9. – гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная.

Слайд 13 Классификация гипертонических кризов.
(Gifford et.al., 1991; N.Kaplan, 1994)

Криз I

Классификация гипертонических кризов.(Gifford et.al., 1991; N.Kaplan, 1994)Криз I типа – при

типа – при состояниях, требующих немедленного снижения АД (в

течение часа):

Гипертоническая энцефалопатия

Острая левожелудочковая недостаточность

Острое расслоение аорты

Эклампсия

Гипертензия при кровоизлиянии в мозг

Острое субарахноидальное кровоизлияние

Острые инфаркты мозга

Нестабильная стенокардия, острый период инфаркта миокарда

Феохромоцитома

Слайд 14 Классификация гипертонических кризов.
(Gifford et.al., 1991; N.Kaplan, 1994)

Криз II

Классификация гипертонических кризов.(Gifford et.al., 1991; N.Kaplan, 1994)Криз II типа – при

типа – при состояниях, требующих снижения АД в течение

12-24 часов:

Высокая диастолическая гипертензия
(>130 мм рт.ст.) без осложнений

Выраженный синдром отмены
гипотензивных средств

Гипертензия в пред- и послеоперационном периоде

Почечный криз при системной склеродермии

Кризы, не вошедшие в I группу

Слайд 15 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
И ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Цель обследования

подтвердить стабильность

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯЦель обследованияподтвердить стабильность повышения АДисключить вторичный характер

повышения АД

исключить вторичный характер АГ

установить устранимые и неустранимые факторы

риска сердечно-сосудистых и других заболеваний

оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений

Слайд 16 Информация о больном

семейный анамнез

продолжительность и степень повышения АД,

Информация о больномсемейный анамнезпродолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость

эффективность и переносимость предшествующей терапии

наличие сопутствующей патологии и терапии,

проводимой по поводу имеющихся состояний

симптомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ

образ жизни пациента

прием препаратов, повышающих АД

личностные, психосоциальные и другие факторы

Слайд 17 Полное физическое исследование
2-3 кратное измерение АД на обеих

Полное физическое исследование2-3 кратное измерение АД на обеих руках и ногахизмерение

руках и ногах
измерение роста, массы тела
внешний осмотр
исследование щитовидной железы
исследование

органов дыхания
исследование сердечно-сосудистой системы
исследование брюшной полости
исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии
исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретиноптии

Слайд 18 Лабораторно-инструментальный скриннинг

анализ мочи

развернутый общий анализ крови

биохимический анализ крови

Лабораторно-инструментальный скриннинганализ мочиразвернутый общий анализ кровибиохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза,

(калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, общий холестерин и

холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности)

ЭКГ в 12 отведениях

Слайд 19 Специальные исследования

Расширенный биохимический анализ крови с определением уровней

Специальные исследованияРасширенный биохимический анализ крови с определением уровней холестерина липопротеидов низкой

холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты, кальция, гликозилированного

гемоглобина
Клиренс креатинина
Активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4
Исследование суточной мочи (микроальбуминурия, протеинурия, экскреция катехоламинов)
ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, систолической и диастолической функции
Ультрасонография артерий
УЗИ почек
Суточное мониторирование АД
Ангиография
Компьютерная томография

Слайд 20 Показания для использования специальных методов исследования:
Возраст, анамнез, результаты

Показания для использования специальных методов исследования:Возраст, анамнез, результаты физического исследования и

физического исследования и обычных лабораторных тестов, тяжесть АГ позволяют

предполагать ее вторичный характер
Достаточно быстрое нарастание доброкачественно протекавшей АГ
Наличие гипертонических кризов с выраженными вегетативными проявлениями
АГ III степени и АГ, рефрактерная к медикаментозной терапии
Внезапное развитие АГ

Слайд 21 Цель лечения артериальной гипертензии

нормализация АД
(при наличие диабета,

Цель лечения артериальной гипертензиинормализация АД (при наличие диабета, почечной недостаточности или

почечной недостаточности или сердечной недостаточности целевой уровень диастолического давления

— 85 мм. рт. ст.. Дополнительное снижение АД является спорным

защита органов-мишеней:
сердца, почек, сосудов, мозга

улучшение качества жизни

улучшение прогноза жизни

Слайд 22 Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность

Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе

к определенной группе риска, а не степень повышения АД


Слайд 23 Целью гипотензивной терапии является достижение оптимальных или нормальных

Целью гипотензивной терапии является достижение оптимальных или нормальных показателей АД (<

показателей АД (< 140/90 мм рт.ст.). Лимитируют это положение:

хроническая

почечная недостаточность

ишемическая болезнь сердца

враженный атеросклероз сосудов
головного мозга

Слайд 24 Лечебная программа

Устранение отрицательных психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуаций

Немедикаментозные

Лечебная программаУстранение отрицательных психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуацийНемедикаментозные методы леченияМедикаментозная гипотензивная терапияЛечение осложненийСанаторно-курортное лечение

методы лечения

Медикаментозная гипотензивная терапия

Лечение осложнений

Санаторно-курортное лечение

Слайд 25 Показания к стационарному лечению
Гипертонические кризы тяжелые и средней

Показания к стационарному лечениюГипертонические кризы тяжелые и средней степени тяжестиУчащение гипертонических

степени тяжести

Учащение гипертонических кризов легкой степени на фоне активного

лечения

Нарушение мозгового кровообращения

Отсутствие снижения АД, несмотря на комплексное лечение в амбулаторных условиях

АД>150/100 мм рт.ст. у беременных

Необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертонии

Слайд 26 Немедикаментозная терапия артериальной гипертензии
Лечебное питание
Уменьшение употребления поваренной

Немедикаментозная терапия артериальной гипертензииЛечебное питание Уменьшение употребления поваренной Снижение избыточной массы


Снижение избыточной массы тела
Прекращение курения и ограничение потребления

алкоголя
Регулярные динамические физические нагрузки
Психорелаксация, рациональная психотерапия
Иглорефлексотерапия, точечный массаж и шиацу-терапия
Физиотерапия
Гипоксические тренировки
Фитотерапия

Слайд 27 Тактика лечения больных артериальной гипертонией.

Тактика лечения больных артериальной гипертонией.

Слайд 28 Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов

Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего

в группе среднего риска составляет 6 месяцев, в группе

низкого риска продляется до 12 месяцев

Слайд 29 Современные требования
к антигипертензивным препаратам:

Эффективность
Безопасность
Доступность препаратов
Длительность действия
Отсутствие неблагоприятного

Современные требования к антигипертензивным препаратам:ЭффективностьБезопасностьДоступность препаратовДлительность действияОтсутствие неблагоприятного влияния на метаболизм

влияния на метаболизм липидов, мочевой кислоты, толерантность к глюкозе

Слайд 30 Фазы лечения

Выбор лекарственного режима
Эффективный контроль АГ
Хорошим терапевтическим контролем

Фазы леченияВыбор лекарственного режимаЭффективный контроль АГХорошим терапевтическим контролем принято считать такой

принято считать такой лекарственный режим, который обеспечивает понижение АДд

до 95-90 мм рт.ст.
Зона слабого терапевтического контроля – снижение АДд до 110 мм рт.ст.
3. Переход на другую ступень лечения
4. Поддерживающая терапия минимально возможными дозами

Слайд 31 Препараты первого ряда в лечении
артериальной гипертензии
Диуретики
Бета-блокаторы
Ингибиторы

Препараты первого ряда в лечении артериальной гипертензии ДиуретикиБета-блокаторыИнгибиторы АПФБлокаторы кальциевых каналовБлокаторы рецепторов АТ2Альфа-адреноблокаторы

АПФ
Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы рецепторов АТ2
Альфа-адреноблокаторы

Слайд 32 Диуретики и β-адреноблокаторы
в качестве средств первого ряда при

Диуретики и β-адреноблокаторыв качестве средств первого ряда при АГ

АГ

Слайд 33 Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция
в качестве средств первого

Ингибиторы АПФ и антагонисты кальцияв качестве средств первого ряда при АГ.

ряда при АГ.

Слайд 34 Эффекты, связанные с рецепторами
1-го типа к АТ2
вазоконстрикция
синтез альдостерона
задержка

Эффекты, связанные с рецепторами1-го типа к АТ2вазоконстрикциясинтез альдостероназадержка жидкостипролиферация гладкомышечных клеток

жидкости
пролиферация гладкомышечных клеток
гипертрофия миокарда
активация симпато-адреналовой системы и т.д.

Слайд 35 Эффекты, связанные с рецепторами
2-го типа к АТ2
вазодилятация
процессы заживления,

Эффекты, связанные с рецепторами2-го типа к АТ2вазодилятацияпроцессы заживления, репарации и регенерацииантипролиферативное действиедифференцирование и развитие эмбриона.

репарации и регенерации
антипролиферативное действие
дифференцирование и развитие эмбриона.

Слайд 36 Отличия фармакодинамических эффектов антагонистов рецепторов АТ2 от ингибиторов

Отличия фармакодинамических эффектов антагонистов рецепторов АТ2 от ингибиторов АПФболее полное блокирование

АПФ
более полное блокирование эффектов АТ2
более высокая селективность к рецепторам

1-го типа
усиление влияния АТ2 на рецепторы 2-го типа, что дополняет вазодилатирующий и антипролиферативный эффект
отсутствие нежелательных эффектов, связанных с активацией брадикининовой системы – кашель

Слайд 37 Классификация антагонистов рецепторов АТ2

Классификация антагонистов рецепторов АТ2

Слайд 38 Все другие группы антигипертензивных препаратов, рассматриваются как препараты

Все другие группы антигипертензивных препаратов, рассматриваются как препараты резерва

резерва

Слайд 39 Противопоказания к назначению моксонидина
Синдром слабости синусового узла
Синоатриальная

Противопоказания к назначению моксонидина Синдром слабости синусового узлаСиноатриальная и атриовентрикулярная блокада

и атриовентрикулярная блокада II-III
Брадикардия покоя < 50 уд/мин
Злокачественные аритмии
Сердечная

недостаточность III степени
Тяжелая коронарная недостаточность
Нестабильная стенокардия
Тяжелые заболевания печени
Выраженные нарушения функции почек
Ангионевротический отек

Слайд 40 Гипотензивные препараты с комбинированным механизмом действия

Гипотензивные препараты с комбинированным механизмом действия

Слайд 41 Комбинации гипотензивных препаратов

Комбинации гипотензивных препаратов

Слайд 42 Оптимальные комбинации антигипертензивных
препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний

Оптимальные комбинации антигипертензивныхпрепаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний

Слайд 43 Критерии эффективности антигипертензивной терапии

Критерии эффективности антигипертензивной терапии
  • Имя файла: antigipertenzivnye-preparaty-sovremennye-podhody-k-lecheniyu.pptx
  • Количество просмотров: 114
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Средневековье и Возрождение
Следующая - Конструктивні та об’ємно-планувальні рішення евакуаційних шляхів та виходів у будівлях

Похожие презентации

Жүрекшелер гипертрофиясындағы ЭКГ Жүрекшелер гипертрофиясындағы ЭКГ 136
Депрессии в общей врачебной практике Депрессии в общей врачебной практике 141
Сепсис новорожденных Сепсис новорожденных 127
Нервы Нервы 127
Медико-соціальна експертиза при захворюваннях органів системи кровообігу Медико-соціальна експертиза при захворюваннях органів системи кровообігу 121
Эпидемиология как наука. Предмет, задачи и методы эпидемиологии Эпидемиология как наука. Предмет, задачи и методы эпидемиологии 196
Применение профилактических аппаратов Применение профилактических аппаратов 155
Бешенство и его профилактика Бешенство и его профилактика 154
Современные принципы трансфузионного обеспечения периоперационного периода Современные принципы трансфузионного обеспечения периоперационного периода 146
Лимфатические узлы и селезенка Лимфатические узлы и селезенка 121
Бруцеллез: этиология, клиника, диагностика, лечение Бруцеллез: этиология, клиника, диагностика, лечение 115
Диагностика бронхиальной астмы у детей Диагностика бронхиальной астмы у детей 105
Физиология сна Физиология сна 128
Типовые нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции Типовые нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции 128
Склифосовский-русский хирург и ученый Склифосовский-русский хирург и ученый 167
Герпетическая инфекция Герпетическая инфекция 168
Созылмалы бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігінің диагностикасы Иценко-Кушинг ауруының диагностикасы Созылмалы бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігінің диагностикасы Иценко-Кушинг ауруының диагностикасы 97
Физиология пищеварения. Нормы питания. Физиология пищеварения. Нормы питания. 183
Профилактика профессионального заражения ВИЧ Профилактика профессионального заражения ВИЧ 108
НЕВРОЗЫ И ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗЫ И ПСИХОТЕРАПИЯ 158
Лабораторная диагностика острого и хронического употребления психоактивных веществ Лабораторная диагностика острого и хронического употребления психоактивных веществ 121
Мировые стандарты оказания неотложной медицинской помощи Мировые стандарты оказания неотложной медицинской помощи 161
Порядок перемещения через таможенную границу РФ наркотических средств, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ Порядок перемещения через таможенную границу РФ наркотических средств, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ 143
Оборнев А. Л. Лучевая семиотика заболеваний зубочелюстной системы Оборнев А. Л. Лучевая семиотика заболеваний зубочелюстной системы 517
Изучение генетики человека Изучение генетики человека 127
Симптоматическая артериальная гипертензия Симптоматическая артериальная гипертензия 137
Розовые угри (розацеа) Розовые угри (розацеа) 117
ФИЗИОЛОГИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ФИЗИОЛОГИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 180
Задняя тампонада носа Задняя тампонада носа 126
Ботулизм. Возбудитель ботулизма Ботулизм. Возбудитель ботулизма 160