Презентация на тему app6r-2

что это заболевание остается самым распространенным в экстренной хирургии.

В Москве в 1991 году аппендэктомия выполнялась с частотой 1 на 404 жителя (по стране - 1 на 304). Но следует отметить, что в настоящее время число оперируемых по поводу острого аппендицита несколько уменьшилось.

исследования: лапароскопии, ультразву-ковых аппаратов, компьютерной томогра-фии и др. К

сожалению, не удается пол-ностью избежать диагностических ошибок. Это касается как гипо- так и гипердиагно-стики на всех этапах медицинского обсле-дования: при первичном осмотре в поли-клинике или амбулатории, на скорой по-мощи, приемных отделениях и даже в хирургических стационарах.

а также у лиц пожилого и старческого возрастов, страдающих

сопутствующими заболеваниями.

определении показаний к операции она чревата серьезными последствиями. Нередко

пациенты, особенно женщины, подвергаются аппендэктомии, аппендицитом при этом не страдая. Принцип раннего оперативного вмешательства нельзя доводить до абсурда. Кажущаяся легкость операции во всех сомнительных ситуациях может привести к соблазну лучше сделать аппендэктомию и, если нет изменений, поставить диагноз острого простого, поверхностного или катарального аппендицита.

время операции, составляет около 20%.

привести случаи из своего печального опыта, когда он, осмотрев

больного, с "легким сердцем" отпускал его домой, считая, что здесь нет и намека на острый аппендицит. Но через сутки, двое, а порой и более, этот пациент поступал с выраженной клиникой осложненного аппендицита.

малейшем подозрении на острый аппендицит никого не отпускать из

приемного отделения. Остается стабильным показатель летальности, составляющий в среднем 0,2% (1 больной из 400 поступивших).

запущенность заболевания. Чаще умирают лица старше 60 лет с

тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Поэтому ставить показания к операции в сомнительных ситуациях необходимо после глубоких размышлений, обобщая все данные и используя современные методики исследования.

медицинской академии Жоржа Делафуа (Georges Dielafoy), который в конце

прошлого века сказал: "Чтобы выразить свою мысль в нескольких словах, я заявляю, что ни один больной не должен умереть от аппендицита. Подтверждайте ваше распознавание без промедления, настаивайте на своевременной операции, и если она будет проведена по всем правилам искусства, то вы никогда не потеряете больного от аппендицита."

- это воспалительное заболевание червеобразного отростка слепой кишки, которое

вызывается различной гноеродной микрофлорой. В связи с тем, что специфических микроорганизмов при аппендиците не выделено, многими авторами подчеркивается, что это неспецифическое воспалительное заболевание.

до 50 лет. У женщин данное заболевание встречается чаще,

чем у мужчин. В среднем соотношение женщин и мужчин составляет 2,8:1,0. Однако у женщин более часто удаляется так называемый простой аппендицит. В раннем детском возрасте (до 1 года) и у лиц старше 70 лет это заболевание отмечается редко.

известно с древних времен. У египетской мумии (эпоха XI

династии фараонов) остался след от разреза в правой подвздошной области. Предположительно, это связывалось с гнойником аппендикулярного происхождения. Но у мертвых через разрез в правой подвздошной области удаляли внутренности.

отростка выполнил Леонардо да Винчи.

расценивались как осложнение воспаления поясничных мышц и их называли

"псоитами". Они именовались также "маточными нарывами", что связывалось с послеродовыми осложнениями.

парижской академии наук Гийом Дюпюитрен создал учение, согласно которому

причиной подвздошных нарывов является воспаление слепой кишки - "тифлит" или "перитифлит". Он полагал, что инфекция из слепой кишки проникает в клетчатку и вызывает образование гнойников. Это учение доминировало до 80-х годов XIX века.

(1850) уже высказывали предположение о возможной связи патологии червеобразного

отростка и подвздошных нарывов.

причине подвздошных нарывов, получило признание только в 80-х годах

XIX века. Этому способствовали секционные наблюдения, которые показывали, что в основном, так называемый тифлит, обусловлен воспалением аппендикса. До этого времени лечением острого аппендицита занимались терапевты.

распространялся на брюшную стенку. Они вскрывали эти гнойники, что

считалось благоприятным исходом заболевания. Большинство больных гнойным аппендицитом умирало от перитонита или сепсиса.

патологической анатомии Гарвардского университета Реджинальд Фитц (R.Fitz). Он выступил

18 июня 1886 года перед ассоциацией американских врачей с сообщением о ранней диагностике воспаления червеобразного отростка и его лечении, впервые представив данные о том, что причиной подвздошных нарывов является воспаленный червеобразный отросток.

им была опубликована статья под названием "Перфоративное воспаление червеобразного

отростка". В ней были описаны клиника, дифференциальная диагностика и морфологические формы аппендицита. Автор подчеркивал, что внезапная резкая боль является первым, постоянным и решающим признаком.

призвал хирургов своевременно диагностировать и как можно раньше оперировать

больных с острым аппендицитом. По его предложению американская ассоциация врачей термин "перитифлит" заменила термином "аппендицит".

аппендиците сыграл Цезарь Ру (C.Roux). После стажировки в Берне

в клинике всемирно известного хирурга Теодора Кохера (T.Kocher), он приехал в Лозанну в сентябре 1883 года.

лечении перитифлита. В 1888 году C.Krafft опубликовал в Цюрихе

работу, в которой пропагандировал хирургическое лечение аппендицита. Он писал: "Операция никогда не будет преждевременной, если мы найдем аппендикс здоровым, а маленький рубец не принесет большого горя".

Европе. Вызывает удивление лишь тот факт, что С.Krafft и

его учитель C.Roux не ссылались на работы R.Fitz, а как бы вновь "открыли" аппендицит.

1884 году. Он оперировал юношу 17 лет на 3

день от начала заболевания с разлитым гнойным перитонитом.

после аппендэктомии была зашита наглухо без дренажей.

погиб.

произвел аппендэктомию внебрюшинным доступом. Пациент также умер.

(T.G.Morton). В 1887 году он оперировал больного на шестые

сутки от начала заболевания при абсцедировании аппендикулярного инфильтрата. Вскрыв гнойник, T.G.Morton перевязал основание червеобразного отростка и убрал пораженную его часть. При этом дистальный участок отростка не удалялся. Затем была дренирована полость абсцесса. Пациент поправился.

Обуховской больнице Санкт-Петербурга в 1890 году. Он оперировал больного

28 лет через месяц от начала заболевания. Параректальным разрезом был вскрыт периаппендикулярный гнойник и удален измененный червеобразный отросток. Пациент поправился.

в 1896 году работу "Воспаление червеобразного отростка, брюшины и

его лечение". В ней он рекомендовал раннюю операцию при остром аппендиците. В то же время автор советовал избирать осторожную тактику при периаппендикулярных инфильтратах.

тактику лечения острого аппендицита в России.

его деятельности и высочайшему авторитету среди хирургов, в 1934

году в Ленинграде прошла Всероссийская конференция, посвященная острому аппендициту, на которой была принята резолюция о необходимости ранней операции при всех стадиях острого аппендицита.

положения этой конференции не устарели и сейчас.

аппендицита, независимо от времени от начала заболевания, обнаруживаются все

варианты воспаления: очаговые и диффузные.

гнойный, флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный с образованием мелких внутристеночных гнойников

и гангренозный. Скопление гноя в просвете называется эмпиемой червеобразного отростка.

до обширного. Иногда встречается самоампутация червеобразного отростка. Внешне аппендикс

может быть неизмененным, либо резко утолщенным, грязно-красного цвета. На поверхности его иногда видны фибринозно-гнойные наложения.

отросток по поводу предполагавшегося острого аппендицита, изменений в нем

не обнаруживается или же они минимальны.

Однако у большинства из этих лиц наступает стойкое выздоровление.

Поэтому в классификацию были введены термины: "простой", "поверхностный" и "катаральный" аппендициты. Иногда в отростке образуются ретенционные кисты (мукоцеле).

аппендицита приводит к созданию многих классификаций, нередко противоречащих одна

другой. Этим же обусловлена пестрота терминологии его отдельных форм. Простой, катаральный, поверхностный, периаппендицит, слабовыраженный, подострый, обострение хронического аппендицита - вот далеко неполный перечень обозначений его начальной формы. П.Н.Напалков предлагал называть эту форму аппендикобаугиноспазмом.

О том, что в слизистой оболочке червеобразного отростка есть

клетки, выделяющие слизь и сок, писал в 1739 году J.N.Lieberkuhn.

выдающийся венский патологоанатом Карл Рокитанский (K.Rokitansky) сообщал о катаральном

воспалении червеобразного отростка, ряд современных исследователей считает, что следует исключить термин "катаральный" аппендицит. Это мотивируется тем, что катаральное воспаление не свойственно червеобразному отростку (В.И.Колесов, 1972; Н.С.Утешев с соавт., 1975 и др.).

ней выделяются катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендициты. К

флегмонозному аппендициту причисляется также эмпиема червеобразного отростка. Выделены осложнения острого аппендицита: 1) аппендикулнрный инфильтрат; 2) разлитой перитонит; 3) локальные абсцессы в брюшной полости - абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный, межкишечный и др.; 4) забрюшинная флегмона; 5) пилефлебит. Спорным остается вопрос о катаральном аппендиците. Мы предпочитаем пользоваться термином "простой аппендицит".

возникновения острого аппендицита изучены недостаточно. С тех пор, как

острого аппендицита был выделен в нозологическую форму, воспаление аппендикса всегда рассматривалось, как заболевание, вызванное бактериальной флорой, вегетирующей в кишечнике. Однако, попытки выделить специфический микробный возбудитель острого аппендицита не увенчались успехом. Чаще всего из просвета воспаленного червеобразного отростка высевается кишечная палочка, энтерококк, стафилококк и реже анаэробы. Эта флора, как правило, содержится в кишечнике здорового человека.

(L.Aschoff) представил инфекционную теорию возникновения острого аппендицита. Он считал,

что процесс начинается под воздействием энтерококка в одной из крипт слизистой оболочки аппендикса с развития "первичного аффекта", имеющего форму клина.

В стенке отростка возникает лейкоцитарная инфильтрация. Далее процесс распространяется

по всему червеобразному отростку с развитием флегмоны, что может завершиться некрозом, гангренозным распадом и перфорацией.

которые являются поздними вариантами инфекционной теории. В них излагаются

сведения о том, что инфекция попадает в отросток лимфогенным или гематогенным путем из других органов (матка, ее придатки, миндалины и т.д.) и тканей.

"замкнутых полостей") при перегибах отростка, изменениях его просвета и

нарушениях сократимости, каловых камнях, инородных телах и ряде других состояний в аппендиксе возникают застой и травма слизистой. Затем микроорганизмы внедряются в его стенку. Все это приводит к возникновению воспалительных изменений (А.А.Бобров,1896; J.M.M.Lucas-Championniere,1901; G.Dielafoy,1908; A.Rheindorf.1920).

ее еще называли, ангионевротическую теорию острого аппендицита. Он считал, что

в результате неврогенных расстройств возникает спазм сосудов отростка, ишемия его стенки, развитие очагов некроза и их инфицирование. В дальнейшем эту теорию модифицировали (А.В.Русаков, 1958; И.В.Давыдовский и др.), отмечая фазовое течение аппендицита.

нет морфологических изменений в отростке (аппендикобаугиноспазм). Следующую фазу назвали

переходной. При ней происходит развитие воспаления и некроза. Жизнь показала, что порой "функциональная" фаза может длиться сутки и более, а затем наступает выздоровление.

от начала заболевания развивается деструкция аппендикса. Особенно это касается

лиц преклонного возраста, у которых имеется первичное поражение артериальной системы червеобразного отростка. Поэтому появилась теория о самостоятельности каждой отдельной формы острого аппендицита (Д.А.Арапов, 1935; А.В.Русаков, 1957; П.Ф.Калитиевский.1970; и др.).

и нейрорефлекторной теории. Тем не менее, проблема остается открытой

и сейчас.
В.И.Колесов (1970) справедливо считал, что основной должна оставаться воспалительная теория, ибо факт гнойного инфицирования червеобразного отростка остается бесспорным.

фактору. Известно, что обильное мясное питание способствует увеличению заболеваемости

острого аппендицита. Ибо пища, богатая животным белком в большей мере, чем растительная, вызывает гнилостные процессы в кишечнике. В период народных бедствий (Гражданская и Отечественная войны, голод Поволжья в 1921-1922 годах, блокада Ленинграда) отмечалось резкое уменьшение числа больных острого аппендицита.

острого аппендицита отводили аллергическим реакциям. В определенный период времени

развитее острого аппендицита пытались объяснить с позиций кортико-висцеральной теории.

возникновения острого аппендицита. Тем не менее и сейчас мы

не находим ответов на практически важные вопросы.

аппендицита? Будет ли "первичный аффект" последовательно развиваться от простой

формы до деструкции? Не является ли противоречием то, что у некоторых пациентов уже в ранние сроки от начала острого аппендицита развивается деструкция отростка? Почему нередко имеется несоответствие клинической картины острого аппендицита и морфологических изменений в червеобразном отростке?

отростка всем больным с подозрением на острый аппендицит. Это

объяснялось тем, что аппендикс ненужный и даже вредный орган. Практика показала порочность данной тактики. К тому же известны сведения о физиологической значимости червеобразного отростка.

разнообразных клинических проявлений, как острый аппендицит.

и ранним признаком его является острая боль. Обычно эта

боль возникает среди полного здоровья без предвестников.

каждом отдельном случае бывает различной. Часто вначале боль располагается

в эпигастрии или около пупка, а также по всему животу без четкой локализации. Позднее она сосредотачивается в правой подвз-дошной области.

впервые описал Теодор Кохер - выдающийся швейцарский ученый, которому

первому среди хирургов в 1909 году была присуждена Нобелевская премия за работы по хирургическому лечению болезней щитовидной железы. Об этой фазе также писал русский хирург Н.М.Волкович.

в правой подвздошной области.

в правой поясничной области, иррадиировать в правое бедро и

область заднего прохода. При медиальном расположении отростка боль может находиться в средних отделах живота. При тазовом нахождении отростка болезненность чаще определяется ниже паховой складки, а при подпеченочном – в правом подреберье. Необходимо помнить о том, что при обратном расположении внутренних органов или подвижной слепой кишке, боль может сосредоточиться в левой подвздошной области. По интенсивности боль бывает различной. Иногда она незначительная, а порой очень сильная. Как правило, она носит постоянный и усиливающийся характер. Однако боль не достигает такой силы, как при коликах, перфоративной язве, кишечной непроходимости. Таким образом, боль при остром аппендиците не носит схваткообразный характер. Хотя следует отметить, что в редких случаях при эмпиемах отростка боли могут быть коликоподобными. Чаще боли при остром аппендиците не иррадиируют и лишь при ретроцекальном аппендиците отмечается их иррадиация.
Следовательно, для начала течения острого аппендицита характерна внезапная острая боль постоянного характера, чаще в эпигастрии или по всему животу. Затем, на фоне общего усиления болей, происходит перемещение острой боли в правую подвздошную область. Эта боль продолжительна и усиливается при ходьбе, движениях, наклонах туловища, переменах положения тела. Пациенты предпочитают лежать на правом боку или на спине, избегая поворотов с боку на бок и других, особенно резких, изменений положения тела.
Нередко отмечается тошнота и даже рвота. Рвота бывает не всегда и, как правило, однократная. Чаще стул бывает нормальный, но возможна задержка стула и неотхождение газов. При деструкции отростка возможен парез кишечника. Порой бывает неоднократный жидкий стул. Последнее чаще отмечается при тазовом и ретроцекальном расположении отростка. Повышается температура тела. В основном она не превышает 38°С. Очень высокая температура при острого аппендицита встречается редко. Однако, бывают случаи и без повышения температуры тела, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Большое значение придается определению температуры в прямой кишке. Разница в один градус между ректальной и подмышечной температурой свидетельствует об остром воспалительном процессе в брюшной полости.
Общее состояние больных в начале острого аппендицита обычно удовлетворительное. По мере развития заболевания через несколько часов можно отметить едва заметные признаки интоксикации в виде легкого озноба, умеренной сухости во рту, незначительной тахикардии. При нарастании деструкции отростка и вовлечении в процесс брюшины, общее состояние пациента резко ухудшается, нарастает тахикардия, язык становится сухим.
Диагностика. Важное значение имеет исследование живота. При глубоком дыхании можно отметить, что правая половина брюшной стенки менее подвижна и не участвует в дыхании. При кашле появляется болезненность, соответственно положению воспаленного отростка (симптом кашлевого толчка). Затем проводится поверхностная пальпация. Вначале ощупывается левая подвздошная область, потом левое подреберье, верхняя часть живота и наконец, правая подвздошная область, где имеется резкая болезненность. При атипичном расположении отростка болезненность может определяться в других областях. Большое значение имеет симптом мышечного напряжения передней брюшной стенки. Как правило, напряжение брюшных мышц определяется над воспаленным червеобразным отростком. Исключительно важное значение имеет симптом раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга). Этот симптом вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку над местом патологического участка, затем рука резко отнимается. Симптом считается положительным, если при отнятии руки появляется сильная боль. Это происходит от сотрясения брюшной стенки и вызванного этим раздражения брюшины, чувствительность которой при воспалении усилена.
Существует ряд других болевых симптомов, с определенной долей вероятности указывающих на острый аппендицит. Тем не менее, следует подчеркнуть, что специфических симптомов острого аппендицита нет. Торкильд Ровзинг, работавший в Копенгагене, в 1922 году предложил симптом, который прочно вошел в клиническую практику как симптом Ровзинга. Врач левой рукой надавливает на брюшную стенку в левой боковой области, соответственно расположению нисходящей части толстой кишки; не отнимая этой руки, другой производит короткие толчкообразные движения через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области. Иногда положителен симптом Ситковского, состоящий в том, что происходит появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. В 1940 году В.М.Воскресенский предложил симптом "скольжения" или, как его еще называют, симптом "рубашки". Врач натягивает рубашку больного за нижний край, а кончиками II-IV пальцев правой кисти "скользит" по брюшной стенке косо вниз к области слепой кишки и там останавливает руку, но не отрывает ее от живота. В момент окончания "скольжения" у больного отмечается резкое усиление боли в правой подвздошной области. Существует симптом И.Я.Раздольского (профессора-невропатолога нашего института), когда при перкуссии брюшной стенки возникает болезненность в правой подвздошной области. Не следует забывать о симптоме Крымова, для которого характерно появление резкой болезненности при введении пальца в правый паховый канал. Это объясняется доступностью пальпации поперечной фасции, которая прилегает к париетальной брюшине. Смысл симптома Бартомье-Михельсона состоит в усилении пальпаторной болезненности в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. При определении симптома Образцова пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области. Затем просят больного поднять выпрямленную правую ногу. После чего возникает боль в правой подвздошной области. При диагностике острого аппендицита необходимо проверить симптом Пастернацкого, который, как правило, отрицателен. При ретроцекальном положении аппендикса этот симптом может быть положителен, Необходимо тщательное физикальное обследование органов грудной клетки. Обязательно проводится пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин и вагинальное исследование.
Важным этапом диагностики является лабораторное исследование. Обязательно выполняются общие анализы крови и мочи. Обычно наблюдается увеличение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Нередко появляются незрелые формы лейкоцитов. Чем тяжелее процесс, тем значительнее эти изменения. В общем анализе мочи в типичных случаях отклонений от нормы не бывает. При ретроцекальном и забрюшинном положениях отростка возможны изменения в анализе мочи. Широкое распространение в диагностике атипичных форм острого аппендицита нашла лапароскопия. В настоящее время достаточно эффективно используется ультразвуковое исследование брюшной полости. Современная ультразвуковая аппаратура с высокой долей вероятности позволяет диагностировать деструктивные формы острого аппендицита и его осложнения.
Резюмируя этот раздел, подчеркнем ключевые положения: характерным для типичных случаев острого аппендицита является внезапное появление болей в эпигастрии или по всему животу без четкой локализации, с последующим перемещением их в правую подвздошную область. Реже с самого начала боль возникает в правой подвздошной области. Как правило, боли носят постоянный характер. Возможна тошнота или однократная рвота. При пальпации определяется напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области и там же резкая болезненность. Выявляются положительные болевые симптомы и, в частности, симптом Щеткина - Блюмберга. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
К сожалению, нередко встречаются случаи, когда аппендицит может протекать под маской пищевой токсикоинфекции, болезней почек, воспаления придатков матки и т.д. И наоборот, когда болезни легких и сердца могут симулировать клинику острого аппендицита. Заболевания печени, желудка, или кишечника порой приводят к напрасным операциям по поводу предполагаемого острого аппендицита. Иногда эти диагностические ошибки оказываются для пациента трагическими. Уместно вспомнить слова выдающегося французского хирурга Г.Мондора: "Какое заболевание легче всего диагностировать? - острый аппендицит, а какое тяжелее всего? - острый аппендицит".
Дифференциальная диагностика атипичных форм острого аппендицита.
В атипичных случаях острого аппендицита врач прежде всего должен обоснованно заподозрить это заболевание и искать признаки и симптомы, подтверждающие его предположение. Опыт показывает, что в этих ситуациях врачи склонны абсолютизировать симптомы, исключающие острый аппендицит. Это является наиболее частой ошибкой при диагностике атипичных форм аппендицита.
Нестандартность клинических проявлений острого аппендицита может быть обусловлена атипичным расположением червеобразного отростка, необычностью начала возникновения болезни, пожилым возрастом, беременностью, а также индивидуальными особенностями организма.
Несмотря на возможную схожесть клиники острого аппендицита и инфекционного гастроэнтерита, почечной колики, воспаления придатков, кишечной непроходимости, обострения язвенной болезни, острого холецистита и т.д., следует помнить: аппендицит начинается остро среди полного здоровья, без предвестников. Боли постоянного характера чаще локализуются в эпигастрии или по всему животу, а затем, на фоне усиления, смещаются уже в атипичных ситуациях в поясничную область, малый таз, подпеченочное пространство, средние или нижние отделы живота.
Может наблюдаться одновременное сочетание болей в нескольких областях - правой поясничной и правой подвздошной, правом подреберье и правой поясничной, области малого таза и средних отделах живота, а также другие атипичные комбинации.
Учитывая тот факт, что начало острого аппендицита нередко сопровождается диспептическими проявлениями в виде тошноты и рвоты, которые порой превалируют над другими признаками, прежде всего мы излагаем дифференциальную диагностику с пищевой токсикоинфекцией.
Поводом к ошибочному диагнозу пищевой токсикоинфекции, как правило, служит многократная рвота, а также жидкий стул. Многократная рвота при деструктивном аппендиците объясняется рефлекторными влияниями; при инфекционном гастроэнтерите тошнота и рвота предшествуют болям. Боли, возникающие после рвоты, носят чаще схваткообразный характер. Большинство авторов сообщает, что если болезнь началась с невыносимой боли - это не пищевая токсикоинфекция. Можно согласиться с тезисом Н.С.Утешева с соавт. (1975) о том, что если все начинается с внезапной сильной боли, -это, как правило, не инфекционный гастроэнтерит, а другое заболевание.
Ошибочно может быть поставлен диагноз инфекционного гастроэнтерита или дизентерии при частом жидком стуле, ко- торый иногда наблюдается при остром аппендиците. Жидкий стул обусловлен тесным прилежанием воспаленного отростка к восходящей кишке, где содержимое жидкое. Он бывает при его ретроцекальном расположении. Либо это встречается в случаях, когда деструктивно измененный отросток расположен в малом тазу и раздражает ректосигмоидный отдел кишечника. В последнем случае, наряду с жидким стулом, возможны тенезмы. Следует отметить, что многократного стула, более 8-10 раз, при остром аппендиците не отмечается.
Примеси слизи и крови практически не бывает. При пищевой токсикоинфекции понос появляется через 6-12 и более часов от начала заболевания. При остром аппендиците несколько раньше. Общее состояние лиц с инфекционным гастроэнтеритом быстро ухудшается. При аппендиците вначале общее состояние не меняется. Таким образом, по нюансам клинических проявлений начала заболевания врач должен заподозрить острый аппендицит с атипичным течением. Ибо в этих случаях боль бывает умеренной, нечетко локализованной и наблюдается за пределами правой подвздошной области. Это обусловлено тем, что отросток расположен за слепой кишкой или в малом тазу, в подпеченочном пространстве или медиально, среди петель тонкого кишечника.
Много диагностических ошибок при ретроцекальном аппендиците, который отмечается в 15-18% случаев (В.С.Савельев, 1986). Особенностью такой локализации отростка бывает то, что он тесно прилегает к стенке слепой кишки, а брыжейка его чаще укорочена. Это обусловливает его изгибы и деформации (П.Ф.Калитиевский, 1970).
Ретроцекальный отросток может достигать печень и правую почку. Чаще он фиксирован в брюшинном кармане. Отросток при этом располагается в тесном замкнутом пространстве, и поэтому деструкция, возникающая в нем, быстро переходит на окружающие ткани. Клиника ретроцекального аппендицита атипична, с медленно нарастающей симптоматикой. Тем не менее, начало и этой формы, в виде внезапной постоянной боли в эпигастрии или по всему животу, типично. А затем, на фоне усиления, боли смещаются, чаще в правую поясничную область. Они могут сочетаться с болями в правой подвздошной области. Или боли в правой подвздошной области могут иррадиировать в поясничную область, правое бедро. Нередко возникает учащенное и даже несколько болезненное мочеиспускание, что объясняется вовлечением в процесс мочеточника или почки. При исследовании анализа мочи иногда обнаруживается значительное количество эритроцитов, что можно отнести к почечным заболеваниям. Необходимо учитывать начало заболевания и характер боли. При остром аппендиците больной старается сохранить покой. Перемена положения тела усиливает боль. При ретроцекальном аппендиците нередко отмечается 2-3-кратный жидкий стул. Рано появляются едва уловимые признаки интоксикации в виде умеренной сухости во рту, легкого озноба, тахикардии до 90 ударов в минуту и субфебрильная температура. При пальпации живот, как правило, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области нет. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Другие болевые симптомы, типичные для острого аппендицита, сомнительны. Часто положителен симптом Пастернацкого справа, что еще более затрудняет диагностику. Для этой формы аппендицита существуют определенные симптомы. Симптом Яуре-Розанова заключается в том, что при давлении пальцем в области треугольника Пти (пространство, ограниченное широчайшей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью) определяется резкая болезненность. Это объясняется тем, что брюшина в этом отделе находится относительно поверхностно. Симптом Габая считается положительным, если в области треугольника Пти нажать пальцем, потом его быстро отнять (как при определении симптома Щеткина-Блюмберга) и при этом возникает резкая боль. Положительный симптом Образцова (опасный! свидетельствует о раздражении правой подвздошно-пояснич- ной мышцы. При вовлечении в процесс забрюшинной клетчатки отмечается вынужденное сгибание правой нижней конечности в тазобедренном суставе (псоас-симптом). Это обусловлено вовлечением в процесс подвздошно-поясничных мышц.
Перечисленное выше дает основание предположить ретроцекальный аппендицит и провести дополнительные методы исследования. Прежде всего выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) и исключить возможные заболевания мочевыделительной системы, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. В сомнительных случаях показано дополнительное исследование состояние функции почек. При остающихся сомнениях в диагнозе проводят лапароскопию.
Тазовое расположение отростка вызывает диагностические трудности, особенно у женщин. Аппендикс может быть расположен около мочевого пузыря, и у пациентов появляются жалобы на нарушение мочеиспускания. Имеются сообщения о том, что у женщин с тазовым расположением аппендицита задержка мочи иногда бывает основной жалобой. Тем не менее, основные трудности в дифференциальной диагностике возникают при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Жизнь показывает, что чаще всего гинекологи, обоснованно страхуясь, в сомнительных случаях направляют пациенток к хирургам, исключая гинекологические заболевания. Хирурги, получив заключение гинекологов, казалось бы обоснованно, оперируют их. Чаще при этом отмечается так называемый простой аппендицит. Если мы еще раз вернемся к статистике, то увидим, что женщины чаще, чем мужчины оперируются по поводу острого аппендицита, однако при этом нередко удаляется малоизмененный червеобразный отросток. Что это? Функциональная фаза аппендицита? В части случаев - возможно. Однако нередко все было обусловлено воспалительными изменениями органов малого таза. Отросток в лучшем случае был изменен вторично, а чаще вообще не страдал. В этих ситуациях необходимо вдумчиво изучать начало болезни, характер болей, особенности клинической картины.
Окончательная локализация болей при тазовом расположении отростка и воспалениях придатков матки может совпадать. В обоих случаях чаще отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. При воспалениях придатков боли возникают в низу живота, иррадиируя в промежность. Эти боли порой сопровождаются слизисто-гнойными выделениями из влагалища. Практически не бывает тенезмов и жидкого стула. Температура тела поднимается выше 38°С. Вагинальное исследование может свидетельствовать в пользу гинекологического заболевания. Положительным бывает симптом Промптова (болезненный толчок на матку). Ректальное исследование может дать ценные сведения в пользу аппендицита.
Часто симулирует острый аппендицит апоплексия (разрыв) яичника, которая в основном встречается у пациенток молодого возраста. Боли возникают в низу живота и иррадиируют в крестец, а уже затем распространяются на правую подвздошную область. Возможно обморочное состояние. При пальпации живот мягкий, однако может быть положительным симптом Щеткина-Блюмберга. В этих случаях особое внимание нужно обратить на то, что эта патология возникает на 12-14-й день менструального цикла. Температура тела остается нормальной, лейкоцитоза, как правило, нет. При УЗИ можно обнаружить патологию яичников, скопление жидкости в малом тазу. Окончательно диагноз устанавливается с помощью лапароскопии.
Острый аппендицит может протекать атипично у пациентов пожилого и особенно старческого возраста. Не случайно эти лица чаще оперируются с опозданием, и более половины всей летальности от острого аппендицита приходится на них. Для пациентов этого возраста характерным является раннее развитие деструктивных изменений в отростке. В то же время болевой симптом, как правило, выражен слабо. Перитонеальные симптомы могут отсутствовать или быть сомнительными. Температура тела остается в пределах нормы, а лейкоцитоза чаще нет. На первый план выходят общие симптомы в виде слабости или недомогания. К тому же в этом возрасте имеются расстройства функций органов пищеварения, обусловленные сосудистыми нарушениями. Если учитывать тот факт, что в старческом возрасте острый аппендицит встречается относительно редко, то вероятность гиподиагностики высока. Тем не менее, развитие воспаления червеобразного отростка в этом возрасте возможно. Следует обращать внимание на то, что при аппендиците у таких пациентов рано появляются признаки интоксикации: сухость языка, умеренная тахикардия, легкий озноб без подъема температуры, одышка. Часто бывает задержка стула.
Следует помнить, что и в старческом возрасте воспаленный отросток может располагаться атипично и иметь соответствующие клинические проявления. Необходимо тщательно анализировать имеющиеся симптомы, особенно болезненность в правой подвздошной области, возможный парез кишечника и едва уловимое напряжение мышц передней брюшной стенки. Обязательно надо провести аускультацию области живота - для выявления возможных шумов над аортой и почечными артериями. Заподозрив атипично протекающий аппендицит, необходимо выполнить дополнительные исследования, прежде всего УЗИ. Если сомнения не разрешаются - показана лапароскопия.
Заканчивая описание клинической картины атипичных форм аппендицита, отметим особенности его течения у беременных. Если в первые три месяца беременности острый аппендицит протекает обычно, то в дальнейшем постоянно увеличивающаяся матка вызывает смещение органов брюшной полости. Особые трудности диагностики возникают во второй половине беременности. Тем не менее, начало болей бывает типичным, а затем они перемещаются выше, латеральное или медиальное правой подвздошной области. Напряжение брюшных мышц при этом определить сложно. Тошнота, рвота, дизурические расстройства могут быть связаны с беременностью. Пальпацию необходимо проводить в положении на левом боку. Хотя диагностическая ценность болевых симптомов в таких ситуациях бывает невысокой. Необходимо динамическое наблюдение в хирургическом стационаре совместно с акушерами-гинекологами всех сомнительных случаев.
Существующие многочисленные специальные методы: биохимические, иммунологические, электрофизиологический, термография и термоскопия, рентгеновские, изучение капиллярного кровотока. В клинике мы занимаемся ЭВМ-диагностикой. Пока эти методы не нашли широкого применения.
Большое значение в дифференциальной диагностике острого аппендицита придается УЗИ. Точность диагностики деструктивных форм достигает 85%. К эхо-признакам деструктивного аппендицита относятся: увеличение диаметра червеобразного отростка до 0,8-1,5 см, выраженный отек стенки, слои которой практически не дифференцируются. Полость отростка при этом либо не определяется, либо расширена. Эхо-картина флегмонозного и гангренозного аппендицита практически идентичны. Для дифференциальной диагностики гангренозного аппендицита существенное значение приобретает оценка окружающих тканей. В этих инфильтрированных тканях появляются эхонегативные включения. Придается значение косвенному признаку - наличию экссудата.
С помощью УЗИ в атипичных случаях исключается острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, мочекаменная болезнь и гинекологические заболевания. Кроме того, выявляется повышенное скопление жидкости и газа в свободной брюшной полости, характерные для перфоративной язвы. Поэтому этот неинвазивный способ мы используем прежде всего как скрининг- метод для исключения других заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
После исключения вышеперечисленных заболеваний и при сохраняющихся подозрениях на острый аппендицит показана лапароскопия. Отметим лишь то, что иногда эти заболевания могут сочетаться.
Резюмируя вышеизложенное, еще раз напоминаем, что в сомнительных случаях необходимо прежде всего обоснованно предположить острый аппендицит и подтверждающие его признаки.
Осложнения. Одним из самых тяжелых осложнений является разлитой гнойный перитонит. К осложнениям острого аппендицита относятся аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, гнойники различной локализации в брюшной полости (тазовый, подпеченочный, межпетлевой и т.д.), забрюшинная флегмона. Редким осложнением острого аппендицита бывает тромбоз воротной вены (пилефлебит), а также сепсис.
Лечение. Единственным методом лечения острого аппендицита является операция. В любом случае при подозрении на острый аппендицит врач обязан направить больного в хирургический стационар или пригласить на консультацию хирурга. При диагнозе острого аппендицита больному показана экстренная операция.

пузыря, бритье и туалет кожи). В то же время

у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при явлениях перитонита в предоперационном периоде необходимо использовать коррекцию нарушений гомеостаза.

Местная анестезия используется лишь при невозможности общего обезболивания.

сформированным аппендикулярным инфильтратом. Им проводится консервативное лечение с последующей

операцией в плановом порядке.

переменный разрез Мак-Бурнея (1894) в правой подвздошной области. Его

также называют разрезом Волковича-Дьяконова (1898). Переменным этот доступ называется потому, что рассекается кожа, подкожная клетчатка и апоневроз наружной косой мышцы живота, а потом тупо расслаиваются внутренняя косая и поперечная мышцы. При разлитом аппендикулярном перитоните используется срединная лапаротомия.

завязывается кетгутовая лигатура у основания его и отросток отсекается.

Затем культя последнего погружается в кисетный и Z-образный швы. Порой эти манипуляции бывают сложными из-за воспалительных изменений слепой кишки и брыжейки отростка.

других ситуациях, он удаляется ретроградно: первоначально у основания перевязывается

и отсекается отросток, затем культя его погружается швами и далее осуществляется порционная перевязка брыжейки аппендикса.

брюшной полости. Особенно это касается подвздошной кишки (болезнь Крона,

дивертикул Меккеля, мезаденит) и органов малого таза. В неосложненных случаях рана после аппендэктомии зашивается наглухо.

использовать доступ в правой подвздошной области. Дальнейшая тактика зависит

от ситуации. Необходимо стремиться к тому, чтобы при удалении отростка и вскрытии гнойника, процесс не распространился в свободную брюшную полость. Если это произошло во время операции, то необходима тщательная санация и дренирование брюшной полости несколькими дренажами.

разлитой перитонит, то дополнительно выполняется срединная лапаротомия. При разлитом

гнойном перитоните, диагностированном до операции, сразу же проводится широкая срединная лапаротомия, аппендэктомия и тщательная санация брюшной полости. Ведение брюшной полости осуществляется по правилам лечения перитонита.

надо убедиться в том, что проведена адекватная санация брюшной

полости. Порой для этого необходимо расширить разрез и даже дополнительно провести срединную лапаротомию. Как правило, в этих ситуациях необходимо дренировать брюшную полость. В очень редких случаях, если не удается осуществить достаточный гемостаз или полностью удалить некротизированные ткани, выполняется тампонирование.

Первая лапароскопическая аппендэктомия выполнена в 1982 году гинекологом K.Semm

в Германии.

контролем непосредственно через окуляр лапароскопа. Сейчас можно утверждать, что

современная лапароскопическая аппаратура в большинстве случаев позволяет диагностировать форму аппендицита, после чего при технической возможности у ряда больных сразу же произвести лапароскопическую аппендэктомию.

вмешательств. Известные трудности пока еще не дают возможности более

широкого применения этой методики в повседневной практике.