Презентация на тему Эпидемиология симптоматология хронических гепатитов и циррозов печени

заболевания печени различной этиологии (вирусные, алкогольные, лекарственные, аутоиммунные, токсические

и др.), характеризующиеся развитием очагов некроза, выраженной воспалительной лейкоцитарной и гистиоцитарной реакцией печение и активацией клеточно-гуморального иммунитета, возникающими в ответ на действие различных повреждающих факторов.

Особенности клинической картины гепатитов, тяжесть течения заболевания, выраженность нарушений функции печени, прогноз и лечебная тактика во многом определяются этиологией гепатитов.

Вирусные гепатиты

Аутоиммунные гепатиты

Токсические гепатиты

Лекарственные гепатиты

Гепатиты при других инфекциях (герпетической, аденовирусной, инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, заболеваниях СТ

Алкогольные гепатиты

ШЕСТИ МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ПРЕВОНАЧАЛЬНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ И/ИЛИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛЕЗНИ
Характеризуется выраженной

воспалительной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, возникновением очагов некроза и дистрофии гепатоцитов и фиброзом портальных трактов, развивающимся в ответ на продолжающееся в течение длительного времени воздействие повреждающих факторов.

вирусный гепатит В
хронический вирусный гепатит С
хронический вирусный гепатит D
хронический

вирусный гепатит неуточненной этиологии
Аутоиммунный гепатит
Хронический лекарственный гепатит
Хронический гепатит, неклассифицируемый как вирусный или аутоиммунный (криптогенный)

Другие причины:
первичный билиарный цирроз
первичный склерозирующий холангит
хронический гепатит при болезни Вильсона-Коновалова
хронический гепатит при недостаточности альфа-1-антитрипсина.
Алкогольный гепатит.
Токсический гепатит.

По течению:
мягкое течение (активность АЛТ < 3 N)
умеренное течение (3 N < активность АЛТ < 10 N)
тяжелое течение (активность АЛТ > 10 N)

минимальная активность
5- 8 = низкая активность
9-12 = умеренная активность
13-18

= высокая активность

к лечению хронического гепатита С

с длительным персистированием в гепатоцитах и других клетках организма

вируса гепатита В (НВV)

240 миллионов человек хронически инфицированы вирусом гепатита В (положительная реакция на наличие поверхностного антигена гепатита В в течение по крайней мере 6 месяцев).
Приблизительно 780 000 человек умирают ежегодно от инфекции гепатита В — 650 000.
Гепатит В является серьезным фактором профессионального риска для работников здравоохранения, однако это заболевание можно предотвратить с помощью имеющейся в настоящее время безопасной и эффективной вакцины.
Информационный бюллетень N°204, март 2015 г.

гепатита B представляет собой одну двуцепочечную кольцевую ДНК ,

одна из цепей («плюс-цепь») ДНК короче другой.
Наружная липопротеидная оболочка HBV содержит:
поверхностный антиген HBsAg (австралийский антиген), а также белки прикрепления pre-S1 и pre-S2.
В сердцевине вируса сосредоточены основные вирусные белки-антигены:
HBcoreAg – сердцевинный антиген;
HBeAg – антиген, отражающий репликацию вируса
HBxAg

Не обладает прямым цитопатогенным эффектом.
Воспалительный процесс реализуется через каскад иммунных реакций:
Цитотоксические Т-лимфоциты → распознают HBcoreAg и HBeAg → цитолиз инфицированных гепатоцитов → подавление репликации вируса.
Образование антител В-лимфоцитами в следующей последовательности: анти-HBc (IgM), анти-HBc (IgG), анти-HBe и анти-HBs → образование иммунных комплексов антиген-антитело, их связывание с комплементом → фагоцитоз макрофагами и элиминация.
Выработка интерферонов: активируют все звенья иммунитета.
Факторы хронизации гепатита:
Угнетние иммуноой системы.
Встраивание ДНК вируса в ДНК гепатоцита.

с длительным персистированием в гепатоцитах и других клетках организма

вируса гепатита С (НВС)

Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 130–150 миллионов человек.
У значительного числа лиц с хронической инфекцией разовьется цирроз или рак печени.
Ежегодно от связанных с гепатитом С болезней печени умирает примерно 700 000 человек.
С помощью противовирусных препаратов можно излечивать примерно 90% людей с инфекцией гепатита С.
Информационный бюллетень ВОЗ. Июль 2016 г.
NB!!! Заболеваемость хроническим гепатитом С (ХГС) в России увеличивается, в 2013 г. этот показатель составил 39,26 на 100 тыс. населения (в абсолютных числах — это 58 123 человека).

С – РНК-содержащий вирус:
Представлен большим количеством структурных и неструктурных

белков.
К каждому из белков вируса НСV в организме инфицированного человека вырабатываются антитела класса IgM и IgG, циркулирующие в крови.
Вирус быстро меняет антигенную структуру.

Основной путь заражения: парентеральный.
Источники инфекции: больные острыми и хроническими формами инфекции и носители НСV,
Механизмы хронизации вирусного гепатита :
способность вируса из-за мутаций ускользать из под влияния иммунной системы.

6-меркаптопурин, тетрациклин (> 2 г/сут), амиодарон
опосредованного действия: тетрациклин, анаболические

стероиды, хлорпромазин, аминазин, хлорпропамид и т.д.)
Гепатотоксины идиосинкразии
за счет аллергических реакций ГЗТ: фторотан, фенотиазиновые транквилизаторы, противосудорожные (дифенин), сахароснижающие (букарбан, хлорпропамид), антибиотики (оксациллин)
за счет токсичных метаболитов (изониазид)

жировая дистрофия печени;
б) острый и хронический гепатит (жировая

дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией);
в) цирроз печени.

Накапливающийся ацетальдегид является прямым печеночным ядом, нарушает обмен, задерживает мочевую кислоту, снижает инактивацию стероидов гормонов, биогенных аминов.

аутосомно-доминантно, при котором наблюдается накопление меди в печени, крови

и базальных ядрах головного мозга.
Клинически диагноз болезни Вильсона ставиться по совокупности нарушений функции печени и нервной системы, а также при присутствии характерных колец Кайзера-Флейшера на роговице глаза.

синдром
Геморрагический синдром
Кожные симптомы (пальмарная эритема, телеангиэктазии)
Суставной синдром
Лихорадочный синдром (длительный

субфебрилитет)
Синдром эндокринных расстройств (гинекомастия, гирсутизм, аменорея, стрии)

или чувство тяжести в правом подреберье.
Желтуха. Этапность желтухи: склеры

– слизистая нижней поверхности языка - кожа лица, ладоней, подошв – вся поверхность кожи.
Кожный зуд и расчесы на теле.
При обострении гепатита появляется субфебрильная температура.
Снижение массы тела.
Пальпаторно и перкуторно выявляется увеличение печени.
Пальпаторно поверхность печени гладкая, край острый, тонкий, умеренно повышенной плотности.
При активном процессе появляется умеренная спленомегалия. 

и мелких сосудов от единичных до рассеянных вплоть до

появления «полей сосудистых звездочек»). Локализация - шея, лицо, плечи, верхняя половина туловища.
Печеночные ладони или пальмарная эритема (красные ладони, ярко-красная эритема в области возвышения большого пальца и мизинца).Часто сочетаются с аналогичными изменениями стоп.
Гинекомастия.
Ксантомы (бугристые уплотнения в области суставов и ахилловых сухожилий.
Ксантелазмы (различной формы пятна желто- оранжевого цвета, возвышающиеся и локализующиеся на коже век, ушных раковин, слизистых полости рта. Являются образованиями состоящие из скоплений фагоцитов, холестерина и триглицеридов.
Петехии и экхимозы на коже.
Кровоточивость слизистых рта и носа .

обмена: значительное увеличение количества билирубина в крови (в основном

за счет прямой его фракции). В о/а крови выявляется >СОЭ, лейкоцитоз, реже - лейкопения.
Нарушения белкового обмена: > СРБ, диспротеинемия (> гамма-глобулинов, < альбумина).
Изменение белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая).
Моча становится темной (за счет увеличения количества уробилиногена в моче).
Кал обесцвечивается (за счет < стеркобилина).
Биопсия печени, гистологическое и иммунохимическое исследование биопсийного материала.

лабораторная активность: гиперпротеинемия (свыше 90 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 18

г/л), повышение аминотрансфераз в 5-10 и более раз, повышение билирубина (в основном связанного), резкое увеличение СОЭ (до 40-50 мм/ч);
выявление в крови LE-клеток, ревматоидного фактора, увеличение концентрации в крови IgA, IgM, IgG, ложноположительная реакция Вассермана;
наличие системных проявлений и аутоиммунных заболеваний / состояний 

узловатая эритема, волчаночная эритема, псориаз, очаговая склеродермия, крапивница, красный

плоский лишай, синдром Шегрена (проявляется утолщением и сухостью кожи, слизистых и трофическими изменениями слизистых).
Сердце - миокардиты, перикардиты.
Почки – гломерулонефриты.
ЖКТ - язвенный колит.
Дыхательная система - плеврит, пневмонит.
Глаза – иридоциклит.
Эндокринные органы: угри, гирсутизм, Кушингоид, гинекомастия, аменорея, сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз, тиреоидит Хасимото Лимфаденопатия
Кровь - гемолитическая анемия.
Неврологические поражения.
Артралгии.
Гиперэозинофильный синдром. 

микросомам печени и почек, антитела к гладкомышечным клеткам, антитела

к печеночным и печеночно- панкреатическим антигенам, антитела к антигенам плазматической мембраны гепатоцитов.
Отсутствие в крови антимитохондриальных антител.
Биопсия печени: выраженная лимфоидно- плазмацитарная инфильтрация с распространением процесса на дольки и нарушением их структуры, некрозы гепатоцитов а, в поздние сроки - разрастание соединительной ткани с развитием цирроза. 

ДНК, ДНК-полимераза, HBcAbIgM
фаза интеграции: HBsAg (главный маркер хронизации при

наличии более 6 месяцев), HBcAbIgG, HBeAb
ХВГ С
фаза репликации: HСV РНК, HСVAbIgM и HСVAbIgG
ХВГ D
фаза репликации: HDV РНК, HDVAbIgM и HDVAbIgG
Хронические лекарственные гепатиты
Могут быть антинуклеарные АТ и АТ к печеночно-почечным микросомам
Хронические аутоиммунные гепатиты
АТ к гладкомышечным клеткам > 1:80; АТ к ДНК > 1:80; повышение титра IgG

гепатите - иммуносупрессивная терапия с использованием преднизолона, в некоторых

случаях (при неэффективности монотерапии преднизолоном) проводят комбинированную терапию преднизолон + азотиоприн (при непереносимости можно заменить на препараты 4-аминохинолинового ряда – делагил, плаквенил).
При медикаментозном гепатите – отменить гепатотоксические медикаменты и проводить гепатопротективное и симптоматическое лечение, при активном процессе необходимо подключить к лечению кортикостероиды.
Критерии эффективности проводимой терапии: элиминация вируса, нормализация уровня печеночных ферментов, исчезновение гистологической активности воспалительного процесса в печени.

холестирамин, урсофальк, хенофальк.
Для подавления размножения и роста кишечной микрофлоры

могут быть полезны антибактериальные препараты (канамицин, левомицетин, интестопан, энтеросептол).
При дисбактериозе - пробиотики (бифидумбактер, лактобактер, бификол, бактисубтил, линекс и др).
Для улучшения кишечного пищеварения назначают ферментные препараты - панзинорм, мезим-форте и др.
При активном процессе рекомендована активная метаболическая и поливитаминная терапия: поливитаминные комплексы (олиговит, центрум, витрум и др.), витамин Е, внутривенно аскорбиновую кислоту и витамины гр. В, кокарбоксилазу, рибоксин.
При тяжелом течении рекомендована дезинтоксикационная терапия: в/венно реамбирин, глюкозо-витаминные комплексы. При печеночной энцефалопатии – орнитин (гепамерц) в/в 20- 40 г/сутки; лактулоза внутрь 18 г/сутки или в виде клизм. 

прогрессирующее заболевание печени, которое характеризуется значительным уменьшением количества функционирующей

паренхимы, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы, появлением узлов регенерации и развитием в дальнейшем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

желчевыводящих путей различной этиологии, в том числе и врожденное).
Хроническая

правожелудочковая недостаточность.
Генетические факторы, приводящие к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, или болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность a-1– трипсина).
Окклюзионные процессы в системе воротной вены (флебопортальный цирроз).
Злоупотребление некоторыми лекарственными средствами.
Хроническая интоксикация на производстве.
Инфекции: шистосомоз, бруцеллёз, сифилис, саркоидоз
Другие причины: неалкогольный стеатогепатит и цирроз. гипервитаминоз А.
Криптогенный цирроз печени. 

Стадия начальной декомпенсации;
3. Стадия выраженной декомпенсации;
Течение:
1. Медленно прогрессирующее;
2. Быстро

прогрессирующее;
3. Стабильное;

Стадия печеночно-клеточной недостаточности:
1. Компенсированная;
2. Субкомпенсированная;
3. Декомпенсированная;

в заключительной стадии цирроза печени, при биллиарном циррозе, при

присоединении острого гепатита.
Ксантелазмы (желтые липидные пятна в области верхних век), чаще выявляются при первичном биллиарном циррозе печени;.
Пальцы в виде барабанных палочек с гиперемией у ногтевых лунок.
Припухлость суставов и прилегающих к ним костей ( при биллиарном циррозе печени – «билиарный ревматизм» );
Расширение вен брюшной стенки.
«Сосудистые звездочки» на коже верхней половины туловища – телеангиоэктазии в виде паучков.
Ангиомы у края носа, в углу глаз, могу кровоточить.
Эритема ладоней.
Лакированный, отечный, необложенный язык бруснично-красного цвета.
Кармилово-красная окраска слизистой оболочки полости рта и губ;
Гинекомастия у мужчин.
Атрофия половых органов, уменьшение выраженности вторичных половых признаков (снижение выраженности оволосения в подмышечных впадинах, в области лобка).
Асцит, синдром портальной гипертензии.

миокарда : сердцебиение, расширение границ сердца влево, глухость тонов,

одышка, на ЭКГ- снижение интервала ST, снижение, двуфазность волны Т.
Гепаторенальный синдром: нарушение фильтрационной функции клубочков без выраженных анатомических изменений.
Может развиться почечная недостаточность.
Гиперсленизм, который проявляется анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией.
Торможение костномозгового гемопоэза - образуютя АТ к форменным элементам – повышение разрушения эритроцитов в селезенке – гиперспленизм.
Нередко рефлюкс-эзофагит.
Хронический гастрит.
Язвы желудка и 12-перстной кишки.
Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью.
Хронический энтерит с нарушением всасывательной функции.
Токсическая энцефалопатия.
Гепатомегалия.

трансаминаз.
При декомпенсированном циррозе – анемия: чаще гипохромная, или микроцитарная

с лейкопенией и тромбоцитопенией.
Диспротеинемия: гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, положительные осадочные пробы.
Снижение протромбина.
Снижение холестерина.
Повышение билирубина. В моче – уробилинурия, проявляющаяся потемнением мочи. В кале меньшается количество стеркобилина, проявляется обесцвечиванием кала.
При холестазе: повышение ЩФ и ГГТП.
При вирусной этиологии цирроза в крови выявляются маркеры гепатита.
При гепаторенальном синдроме в моче выявляется незначительная протеинурия, в крови повышаются мочевина и креатинин.
Биопсия печени.

- уменьшение размеров), спленомегалия, неоднородность и гиперэхогенность паренхимы печени,

узлы, признаки портальной гипертензии (увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, асцит).
Рентгенодиагностика: варикозное расширение вен П, неровность контуров П и Ж, извитость и неравномерное расширение складок СО П и Ж, наличие множественных, располагающихся цепочкой округлых или овальных дефектов наполнения.
Компьютерная томография: увеличение, а затем уменьшение печени, бугристость контуров, неоднородность структуры, а также наличие спленомегалии и асцита.
Радионуклеидное сканирование с 97Au и 99mTc. В проекции нахождения цирротических узлов отмечается снижение поглощения изотопа в печени.
Биопсия печени.
Лапароскопия брюшной полости позволяет дать макроскопическую картину имеющихся изменений в брюшной полости, в том числе и печени.
ФГДС: варикозное расширение вен П и Ж.
Ректороманоскопия: варикозно расширенные вены прямой и конечного отдела сигмовидной кишки. 

вен П, Ж и кишечника;
вторичная инфекция (чаще пневмонии, сепсис);
гепаторенальный

синдром;
трансформация в рак;
тромбоз воротной вены;
образование камней в желчном пузыре и протоках (при первичном биллиарном циррозе);
бактериальный асцит, перитонит

развившемся в результате аутоиммунного гепатита, а также при любом

циррозе, протекающем с синдромом гиперспленизма - иммуносупрессивная терапия с использованием преднизолона.
При неэффективности монотерапии преднизолоном проводят комбинированную терапию: преднизолон+азотиоприн. Лечение длительное, иногда годами.
При алкогольном циррозе печени - кортикостероиды, метаболические ЛС и гепатопротекторы (гептрал, в/венно глюкозо-поливитаминные комплексы), производные дезоксихолевой кислоты (урсофальк, или хенофальк).
При первичном биллиарном циррозе печени - препараты антихолестатического действия (холестирамин, урсофальк, хенофальк); колхицин; метотрексат. 

поливитаминные комплексы.
При дисбактериозе –антибиотики, а затем имплантация пробиотиков и/или

и/или пребиотиков.
При печеночной энцефалопатии – с целью уменьшения образования токсинов, в т.ч. и аммиака, в толстой кишке применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, метронидазол), усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин в/в в дозе 20–40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут, лактулоза перорально и/или в виде клизм. Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС - антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил.
При спонтанном бактериальном перитоните – цефотаксим в течение 7 дней. Альтернативный антибиотик амоксиклав в течение 14 дней.
Для улучшения кишечного пищеварения - ферментные препараты.
При гиперспленизме, лейкопении и тромбоцитопении - в/в введение лейкоцитарной и тромбоцитарной массы.
Для ингибирования процесса фиброза – гептрал, Д– пеницилламин, колхицин. 

до 120 мг/сутки при гиперкинетическом варианте гемодинамики; нитровазодилататоры.
При гипоальбуминемии

и отечно-асцитическом синдроме:
ограничение соли до 3-4 г/сутки,
анаболики (ретаболил в инъекц. или неробол в тб),
в/в введение белковых растворов (10-20% р-ра альбумина или нативной концетрированной плазмы и др.),
диуретики - калийсберегающие диуретики (верошпирон и др.) + некалийсберегающие (фуросемид, торасемид, урегит).
При асците резистентной к диуретикам - каптоприл 25 мг/сутки.
При неэффективности проводимой терапии - периодически парацентез. При удалении более 5 л жидкости на каждый дополнительный литр удалённой жидкости следует в/в вводить 6,25 г альбумина до общего его количества не более 50 г.