Слайд 2
Методы нейровизуализации в диагностике инсульта при решении вопроса
о применении тромболитической терапии:
Основные методы
Рентгеновская КТ
МР томография
Дополнительные методы
Прямая ангиография
Ультразвуковые
методы
Однофотонная эмиссионная КТ
Позитронная эмиссионная томография
Слайд 3
Диагностические задачи при тромболитической терапии
КТ головного мозга –
менее чувствительный метод исследования, чем МРТ, но для диагностики
ранних ишемических изменений такой же специфичный (ESO-08)
Слайд 4
Пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется
проведение в экстренном порядке КТ (класс I) или МРТ
(класс II) головного мозга (уровень А).
•
При проведении МРТ головного мозга рекомендуется использование диффузионно-взвешенных
изображений (ДВИ) и градиентных Т2*-взвешенных
изображений (класс II, уровень А)
•
Пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации
(ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография)
(класс I, уровень А).
Европейские рекомендации по лечению инсульта, 2008 год
Слайд 5
Протоколы нейровизуализации при инсульте
Врач Скорой помощи
Невролог
приемного отделения
и блока интенсивной терапии
КТ мозга (без
контрастного усиления)
КТА (КТ-
ангиография)
КТ-перфузия
Ограниченный протокол
МРТ исследования:
- DWI;
- FLAIR;
- 2D PC MRA.
Лечебные мероприятия:
- Тромболизис;
- Нейропротекторы;
- Антикоагулянты;
- Гипо- и гипертензивные
препараты;
- Консервативное
лечение.
Полный протокол МРТ исследования при инсульте:
- DWI (уменьшение скорости самодиффузии воды);
- FLAIR (увеличение содержания связанной воды);
- Т2*WI (деоксигемоглобин
и гемосидерин);
- MRA (изменения сосудистого русла);
- PWI (состояние перфузии вещества мозга).
Слайд 6
Ранние признаки ишемического инсульта на КТ изображениях
1. Морфологические
изменения вещества мозга и церебральных сосудов, выявляемые при КТ
исследовании без контрастного усиления;
2. Изменения церебрального кровотока и сосудов мозга, выявляемые при КТ ангиографии;
3. Изменения перфузии вещества мозга, выявляемые при КТ перфузионном исследовании.
Слайд 7
Характеристика обследованных больных
Слайд 8
Распределение больных по времени от начала инсульта до
КТ исследования
Слайд 10
Ранние компьютерно-томографические признаки ишемического инсульта
Гиподенсивность (снижение рентгеновской плотности)
в области предполагаемого очага по сравнению с нормальным веществом
мозга в противоположном полушарии: больше (равно) или меньше одной трети зоны кровоснабжения средней мозговой артерии.
Сдавление конвекситальных (корковых) борозд, утрата ребристого вида коры островка, сдавление желудочков и смещение срединных структур.
Утрата контраста между серым и белым веществом в области лентикулярного ядра, головки хвостатого ядра, коры островка и конвекситальной коры.
Гиперденсивность стволов средней или задней мозговых артерий, «симптом точки».
Слайд 11
Ранние компьютерно-томографические признаки ишемического инсульта
гиподенсивность менее трети бассейна
васкуляризации СМА
гиподенсивность более трети бассейна васкуляризации СМА
утрата контраста серого
и белого вещества мозга в области лентикулярного ядра
утрата контраста серого и белого вещества мозга в области головки хвостатого ядра
утрата контраста серого и белого вещества мозга в области конвекситальной коры
утрата ребристой поверхности коры островка
сглаженность борозд менее трети бассейна васкуляризации СМА
сглаженность борозд более трети бассейна васкуляризации СМА
сдавление боковых желудочков мозга
гиперденсивность ствола СМА
«симптом точки»
ранняя геморрагическая трансформация
Слайд 12
Гиподенсивность (снижение рентгеновской плотности) в области
предполагаемого очага по сравнению с нормальным веществом мозга в
противоположном полушарии:
больше (равно) или
меньше одной трети зоны кровоснабжения средней мозговой артерии.
Раннее снижение рентгеновской плотности
в зоне ишемии мозга
Слайд 13
Через 5 часов 5 минут
Примеры ранних КТ признаков
ишемического инсульта
Диффузная гиподенсивность
и белого вещества в области левых лентикулярного (--->) и головки хвостатого ядер (=>)
Через 6 часов 5 минут
Диффузная гиподенсивность > 1/3 бассейна СМА
Слайд 14
2 часа после развития инсульта
19 часов после развития
инсульта
Раннее снижение рентгеновской плотности и
положительный объемный эффект через
2 часа от
развития ишемического инсульта
Слайд 15
Гиподенсивные изменения при инфаркте мозга
через 2 часа (изображение
слева), на 6-й день (изображение справа)
Через
2 часа
На
6-й
день
инсульта
Слайд 16
Умеренно выраженные гиподенсивные изменения в левом полушарии, сглаженность
конвекситальных борозд, утрата контраста между серым и белым веществом
в области лентикулярного ядра и головки хвостатого ядра, сдавление левого переднего рога (10-12 часов)
Слайд 19
Положительный объемный эффект на структуры мозга
Сдавление конвекситальных (корковых)
борозд,
утрата ребристого вида коры островка,
сдавление желудочков,
смещение срединных
структур.
Слайд 20
Острый инфаркт мозга в системе правой средней мозговой
артерии (цитотоксический отек, объемный эффект)
Слайд 21
Ранний КТ признак инфаркта мозга
– сдавление корковых
борозд
(через 2 часа
30 минут от начала инсульта)
Слайд 22
Изменения островка в первые часы ишемического инсульта (изображение
слева) и развитие инфаркта в этой области (изображение справа,
на 5-е сутки).
Слайд 23
Гиподенсивные изменения, сдавление конвекситальных борозд, утрата ребристости
и отсутствие контраста коры островка справа (6-12 часов)
Слайд 24
Гиподенсивные изменения в первые часы инфаркта мозга
размером более 1/3 зоны васкуляризации СМА (слева) с динамикой
на пятые сутки (справа) – выраженное поперечное смещение мозга с ликвородинамическими нарушениями
Слайд 25
Утрата контраста между серым и белым веществом
Утрата контраста
между серым и белым веществом в области:
лентикулярного ядра,
головки
хвостатого ядра,
коры островка,
конвекситальной коры.
Слайд 26
Утрата контраста чечевицеобразного ядра
Слайд 27
Утрата контраста между серым и белым веществом в
первые часы ишемического инсульта в области лентикулярного ядра (слева)
и в области головки хвостатого ядра (справа)
Слайд 29
Отсутствие обычного тканевого контраста между правым чечевицеобразным
ядром и окружающим белым веществом мозга в первые часы
ишемического инсульта (изображение слева). Геморрагическая трансформация в участке ишемии через 2 суток (изображение справа)
Слайд 30
Через 4 часа 15 мин
Раннее снижение рентгеновской плотности
(гиподенсивность>1/3) и утрата контраста конвекситальной коры и коры островка
Динамика
ишемических изменений на 5 – й день
Через 5 часов
Утрата обычного тканевого контраста между левым лентикулярным ядром и окружающим белым веществом в первые часы инсульта и динамика ишемических изменений через 7 дней
Через 7 дней
На 5 – й день
Слайд 32
Гиперденсивность ствола правой средней мозговой артерии (через 8
часов)
Слайд 35
Гиперденсивность ствола правой средней мозговой артерии. Через 5-6
часов (вверху) и на 4-е сутки (внизу)
Слайд 36
Гиперденсивность основной и задних
мозговых артерий при тромбозе
данных сосудов
Слайд 37
«Симптом точки»
при инфаркте мозга
давностью 6-12 часов
Слайд 38
Симптом «точки»
(тромбоз М2 и М3
отделов средней
мозговой артерии)
Слайд 39
Частота симптомов «точки» (MCA Dot Sign) и
гиперденсивности
(HMCA Sign) средней мозговой
артерии при ишемическом инсульте
Leary et
al, Stroke, 2003, 34: 2636
Слайд 40
Ранние КТ-признаки инфаркта мозга
Сглаженность борозд и извилин
Снижение контраста
между лентикулярным
ядром и белым веществом
Гиперденсивность сосудов –
«симптом точки»
Слайд 41
Гиперденсивность СМА
«Симптом точки»
Сглаженность борозд >1/3 бассейна СМА и
утрата контраста конвекситальной коры
Сглаженность борозд
утрата контраста конвекситальной коры
Примеры ранних КТ признаков ишемического инсульта в период до 3 часов от развития симптоматики
Утрата ребристой поверхности островка
Слайд 42
Системный
тромболизис
Вверху – через
2 часа 10 мин
Внизу
– на 3-и
сутки
Слабо выражены:
«Симптом точки»;
Утрата ребристости
островка;
- Снижение контраста
лентикулярного ядра
Слайд 43
Отсутствие признаков инсульта через 3 часа от развития
заболевания (вверху), внизу – через 3 суток
Слайд 44
Математический анализ ранних КТ признаков ишемического инсульта
3 6
12 24 часы
Частота встречаемости ранних КТ признаков в различные сроки от начала инсульта
3 6
12 24 часы
Частота встречаемости ранних КТ признаков в различные сроки от начала инсульта
Слайд 47
Cвязи между ранними КТ признаками инсульта
Толщина линий
в зависимости от величины коэффициента сопряженности Крамера:
> 0,5
0,3 – 0,5
< 0,3
Сдавление
конвекситальных
борозд >1/3
Диффузная гиподенсивность >1/3
Сдавление
конвекситальных
борозд <1/3
Диффузная гиподенсивность <1/3
Утрата контраста головки хвостатого ядра
Утрата контраста конвекситальной коры
Утрата ребристой поверхности коры островка
Утрата контраста лентикулярного ядра
Линейная гиперденсивность СМА
Слайд 48
Достоверность выявления КТ признаков в первые 6 часов
инсульта (связь между признаками в динамике выражается коэффициентом сопряженности
Крамера)
Слайд 49
Aнализируемые параметры гистограммы:
Mean (среднее) – координата х центра
масс гистограммы
Mode (мода) – значение оптической плотности, соответствующее самому
высокому пику гистограммы
Median (медиана) – значение оптической плотности, которое делит распределение пополам
Программный пакет «ImageJ», версия 1.24о разработан в Национальном Институте Здоровья США. http://rsb.info.nih.gov/ij/
Использование программы «ImageJ» для проведения гистограммного анализа
Слайд 50
Сравнение двух полушарий мозга при наложении гистограмм, построенных
в симметричных областях
Неповрежденные области
Полушарие с инфарктом в сравнении с
нормой
Слайд 52
Гистограммный анализ оптической плотности (аналога рентгеновской плотности) в
пораженном (инфаркт) и здоровом (норма) полушарии мозга при ишемическом
инсульте в первые часы заболевания
Слайд 53
Прогностическое значение ранних КТ признаков ишемического инсульта
Слайд 54
Основные типы геморрагической трансформации при инфаркте мозга
По типу
пропитывания:
- 1-го типа –
небольшие
петехии
2-го типа
– выраженные сливающиеся петехиальные кровоизлияния
По типу гематомы:
1-го типа - менее 30% от площади инфаркта с умеренным объемным эффектом
2-го типа - более 30% от площади инфаркта с выраженным объемным эффектом
Слайд 55
Развитие геморрагической трансформации по типу небольших петехиий (слева)
и массивных сливающихся петехиальных кровоизлияний (справа)
Развитие геморрагической трансформации по
типу гематомы <30% от объема инфаркта (слева) и >30% от объема инфаркта (справа)
Через 2 часа 45 минут
Через 7 часов
Через 5 часов 20 минут
Через 4 часа 30 минут
Слайд 56
Распределение типов геморрагической трансформации
Слайд 57
Геморрагическая трансформация
при инфаркте мозга
По типу пропитывания
По типу
паренхиматозного
кровоизлияния
Слайд 59
Ранние КТ признаки до проведения тромболитической терапии: утрата
контраста лентикулярного ядра и головки хвостатого ядра, гиподенсивность
трансформации по типу массивного пропитывания после проведения системного тромболизиса
Через 1 час 30 минут
На 2-е сутки
Слайд 60
Геморрагическая трансформация при системном введении тромболитического препарата
До введения
После
введения
Слайд 61
Геморрагическая трансформация при системном введении тромболитичес-кого препарата
Слайд 62
Возможные предикторы геморрагической трансформации (КТ-признаки)
Гиподенсивность >1/3 СМА
Положительный объемный
эффект
Слайд 63
Эффективность системного тромболизиса в зависимости от величины инфаркта
мозга (EIC)
Лучше тромболизис
Лучше плацебо
NINDS
(США)
ECASS
(Европа)
Слайд 64
Отсутствие геморрагической трансформации при
системном введении тромболитического препарата
До
введения
После введения
Слайд 65
Сравнение групп «Средний инсульт» и «Тяжёлый инсульт» по
ранним КТ-признакам ИИ при помощи точного критерия Фишера
Слайд 66
Сравнение частот встречаемости ранних признаков ИИ в группах
«С ГТ» и «Без ГТ» при помощи точного критерия
Фишера
Слайд 67
Определение с помощью точного критерия Фишера диагностической значимости
ранних признаков ИИ для прогнозирования типа ГТ
Слайд 68
Результаты применения Байесовской неоднородной последовательной процедуры классификации для
пациентов без ГТ, с ГТ по типу пропитывания и
ГТ по типу гематомы
Слайд 69
Результаты применения Байесовской неоднородной последовательной процедуры классификации для
пациентов без ГТ, с ГТ по типу пропитывания и
ГТ по типу гематомы
Слайд 70
Типы геморрагической трансформации при проведении тромболитической терапии (
) и без данного лечения (
)
Слайд 71
Ранние КТ признаки, вносящие значимый вклад в
распознавание типа ГТ в динамике
Утрата контраста головки хвостатого
ядра (p<0.005)
Диффузная гиподенсивность >1/3 бассейна СМА (p<0.001)
Сглаженность борозд >1/3 бассейна СМА (p<0.001)
Утрата ребристого вида коры островка (p<0.001)
Утрата контраста конвекситальной коры (p<0.002)
Линейная гиперденсивность СМА (p<0.035)
Утрата контраста головки хвостатого ядра (p<0.02)
Диффузная гиподенсивность >1/3 бассейна СМА (p<0.04)
Сглаженность борозд >1/3 бассейна СМА (p<0.05)
Дискриминантный анализ
Неоднородная последовательная процедура классификации по Байесу
Слайд 72
Связь между ранними КТ-признаками инсульта и развитием ГТ
в динамике
Слайд 73
Оценка объема ишемического поражения вещества мозга в системе
средней мозговой артерии по шкале ASPECTS
(The Alberta Stroke
Program Early CT Score)
Слайд 74
Схема оценки объема ишемического поражения
вещества мозга в системе
средней мозговой артерии по шкале ASPECTS
(The Alberta Stroke
Program Early CT Score)
Без ишемического поражения – 10 баллов;
Полное поражение в системе средней мозговой артерии – 0 баллов
Использование шкалы ASPECTS для количественной оценки ранних КТ изменений при остром ишемическом инсульте
Слайд 75
Схематическое изображение
зон шкалы ASPECTS на уровне таламуса
и базальных ядер
А – зона кровоснабжения ПМА;
Р – зона кровоснабжения ЗМА;
С – головка хвостатого ядра; IC – внутренняя капсула;
L – лентикулярное ядро;
I – кора островка;
M1-M3 – передняя, латеральная и задняя (соответственно) зоны кровоснабжения СМА на уровне таламуса и базальных ядер;
M4-M6 – передняя, латеральная и задняя (соответственно) зоны кровоснабжения СМА на уровне верхнего края базальных узлов.
Слайд 76
Схема оценки объема
ишемического поражения
вещества мозга в системе
средней мозговой артерии по шкале ASPECTS
(The Alberta Stroke
Program Early CT Score)
Без ишемического поражения – 10 баллов;
Полное поражение в системе средней мозговой артерии – 0 баллов
Слайд 77
ASPECT оценка инфаркта
мозга при тромбозе ствола СМА
А
(исходная) – 6 баллов
( I – островок, М1,
М4 и М5 - 0 баллов)
В (динамика) – 5 баллов
( I – островок, М1, М2, М4 и М5 - 0 баллов)
Слайд 78
Уравнение регрессии для шкал NIHSS и ASPECTS:
y=14,797-0,6037x
Коэффициент корреляции:
r = - 0,2884
Связь шкалы ASPECTS с клиническими показателями
Частота
связей между количественной оценкой по шкале ASPECTS и проведением ТЛТ у больных в первые 6 часов инсульта
Слайд 79
Связь между наличием геморрагической трансформации и баллами по
шкале ASPECTS
ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Scale)
- шкала оценки ранних ишемических изменений вещества мозга на КТ изображениях.
Для КТ изображений в норме ASPECTS=10, при поражении всей территории кровоснабжения СМА ASPECTS=0
Коэффициент Крамера = 0,47
Слайд 80
У 2/3 пациентов со среднетяжелым
и тяжелым
инсультом возможна визуализация
ишемических изменений на КТ в течение первых
часов от развития заболевания, однако,
визуализация ишемического очага у пациентов
с малым инсультом в первые часы заболевания
возможна не более чем в 50% случаев.
Обучение распознаванию ранних КТ-признаков
ишемических изменений и использование
шкальных систем позволит улучшить
диагностику в остром периоде заболевания.
Европейские рекомендации по ведению инсульта, 2008 год
Слайд 81
Наличие ранних КТ-признаков ишемии
не является противопоказанием
для проведения тромболизиса
в первые 3 часа от развития инсульта,
однако, при
наличии гиподенсивного
очага размером более 1/3 бассейна
средней мозговой артерии эффект
от тромболизиса может быть
незначительным.
Ранние КТ признаки инсульта и тромболизис
Слайд 82
Основными, ключевыми являются четыре вопроса:
Есть или нет внутричерепное
кровоизлияние?
Имеется ли окклюзия крупного интракраниального сосуда?
Какая часть вещества головного
мозга необратимо повреждена?
Имеется ли часть вещества головного мозга, которая жизнеспособна, но находится в условиях гипоперфузии и соответственно под угрозой инфаркта?
