Слайд 2
Паллиативная инфузионная терапия
В чем нельзя отказывать в рамках
паллиативной помощи?
Обезболивание — необходимые дозы, мультимодальная анальгезия. Онкологические пациенты!
Проходимость
дыхательных путей и кислород — человек не долен погибать от гипоксии.
Питание — человек не должен погибать от истощения.
Гидратация — человек не должен погибать на фоне жажды или дегидратации!
Паллиативная помощь:
Cecily Saunders, основатель
St. Christopher's Hospice.
Слайд 3
Дегидратация — наиболее частое нарушение ВЭБ у пожилых
пациентов, часто получающих паллиативную терапию!
Дегидратация — независимый предиктор летального
исхода и серьезных затрат как для пациента, так и для системы здравоохранения.
Причины — онкозаболевания, декомпенсация сердечной и дыхательной недостаточности, гиперсаливация и ограничение поступления жидкости.
При сочетании дегидратации с гипернатриемией летальность может превышать 40%.
При гипонатриемии (< 135 ммоль/л) — риск летального исхода в госпитальных условиях до 47%, при концентрации 125–129 ммоль/л риск увеличивается до 90%.
Слайд 4
Паллиативная инфузионная терапия
Инфузионная терапия…
Поддержание гидратации — с возрастом
и при хронических заболеваниях может нарушаться питьевое поведение!
Устранение электролитного
дефицита — повышенное выведение (диуретики и прочие препараты), проблемы с питанием.
Снижение риска тромбозов — поддержание реологических свойств крови.
Уменьшение риска мочевой инфекции — допустимое увеличение диуреза.
Зачем нам нужна инфузионная терапия?
Инфузионная терапия должна проводиться на строго индивидуальной основе и требует наблюдения!
Слайд 5
Паллиативная инфузионная терапия
В чем проблемы пожилых и инвалидизированных
пациентов?
Утрата чувства жажды (гипоталамические нарушения).
Снижение почечной функции.
Потеря концентрационной функции
почек.
Нарушения гормональной регуляции ВЭБ.
Нарушения водного обмена! Причины:
С возрастом:
Снижение общего содержание воды — в 40 лет 55–60% в 70 лет — до 50% и даже менее у пожилых женщин.
Повышение концентрации антидиуретического гормона — гипонатриемия и задержка выведения жидкости…
Слайд 6
Паллиативная инфузионная терапия
Гипонатриемия…
Гипонатриемия — до 15–18% пожилых пациентов!
Критерии
SIADH:
Гипотоническая гипонатриемия (< 137 ммоль/л).
Осмоляльность мочи более 100 мОсм/кг
(100 ммоль/кг).
Нет истощения внеклеточного объема.
Нормальная функция щитовидной железы и надпочечников.
Удовлетворительная функция сердца, печени и почек.
Синдром неадекватной продукции АДГ (SIADH):
Слайд 7
Паллиативная инфузионная терапия
Причины SIADH и гипонатриемия…
Опухоли: бронхогенная карцинома,
рак ПЖЖ и ДПК, рак простаты, тимома и лимфома,
мезотелиома.
Заболевания ЦНС: ЧМТ, субдуральная гематома, САК, менингит, энцефалит, гидроцефалия и опухоль мозга.
Заболевания легких: туберкулез, пневмония, бронхоэктазы, аспергиллез, длительная ИВЛ.
Прочие: синдром Гийена–Барре, болевой синдром (!), делирий, тошнота, психоз (!).
Препараты: карбамазепин, клофибрат, опиаты, фенотиазины, окситоцин, трициклические антидепрессанты, винкристин.
Слайд 8
Коррекция натрия: не более 12 ммоль/л/сутки (0,5–2 ммоль/л/час),
понтинный миелинолиз!
Ограничение жидкости: 500–800 мл/сутки у пациентов в нормоволемии.
Отмена
препаратов, провоцирующих гипонатриемию.
При невозможности ограничения поступления воды: демеклоциклин (Declomycin) в дозе 600–1200 мг/сут.
Паллиативная инфузионная терапия
Гипонатриемия: лечение…
Слайд 9
Паллиативная инфузионная терапия
Гипернатриемия (Na+ более 145 ммоль/л)
Гипернатриемия
Нарушение механизма
жажды
Отсуствие доступа к воде
Несахарный диабет
Первичная гиподипсия – дегенерация гипоталамического
центра жажды (опухоли, гранулематоз, сосудистые заболевания, травма
Пациента кормили, но «недопаивали»…
Дефект секреции или действия АДГ
Гипоталамический и нефрогенный варианты.
Тяжелая полиурия и полидипсия при выделении мочи низкой плотности
Гипернатриемия — у пациентов, требующих госпитализации в связи с острым заболеванием — до 30%!
Слайд 10
Паллиативная инфузионная терапия
Причины центрального несахарного диабета…
ЦНС: ЧМТ, опухоли
ЦНС (первичные, метастазы, доброкачественные), энцефалит и базальный менингит, ОНМК,
тромбоз кавернозного синуса.
Инфекции: туберкулез, сифилис, микозы, токсаплазмоз.
Аутоимунные: гранулематозная болезнь, гистиоцитоз, гранулематоз Вегенера, синдром Шихана.
Идиопатический: причина не ясна / не выяснена, спорадический вариант, семейные формы.
Слайд 11
Паллиативная инфузионная терапия
Причины нефрогенного несахарного диабета…
Врожденные дефекты: дефект
рецепторов вазопрессина (V2), дефекты водного канала аквапорина-2.
Препараты: соли
лития, амфотерицин, декломицин .
Поражение почек: обструктивная уропатия, анальгетики, тубулоинтерстициальные заболевания, миеломная болезнь, амилоидоз, саркоидоз, СКВ, поликистоз почек, синдром Шегрена.
Электролитные нарушения: гиперкальциемия, истощение запасов калия.
Слайд 12
Паллиативная инфузионная терапия
Терапия гипернатриемии…
Неспецифические проявления со стороны ЦНС.
Гиперрефлекия, беспокойство, раздражительность, ОНМК!
Коррекция свободной воды: риск отека
мозга! Нейроны адаптированы! 50% дефицита жидкости за 12–24 часа. Дефицит воды = ((Na+ – 140) / 140) × ОВТ. Объем воды низкий у пожилых и истощенных пациентов!!!
Несахарный диабет: гипоталамический — коррекция ОДГ, нефрогенный — нефрогенный сахарный диабет и тиазидные диуретики.
Слайд 13
Паллиативная инфузионная терапия
Алгоритм диагностики гипернатриемии…
Слайд 14
Интерстиций «прощает» ошибки инфузионной терапии…
Общая жидкость организма 42
л.
Паллиативная инфузионная терапия
Распределение жидкости?
Слайд 15
Гемодилюция и нарушение транспорта кислорода.
Повреждение почек.
Коагулопатия.
Объемная перегрузка внутрисосудистого
и внесосудистого секторов.
Дисфункция и отек легких, риск ОРДС.
Абдоминальный компартмент-синдром.
Повышение
ЦВД и спланхнический застой.
Чем вредны инфузионные среды?
Паллиативная инфузионная терапия
Чем опасен избыток жидкости?
Слайд 16
Частота диспноэ в группе пациентов, получающих парэнтеральную инфузионную
терапию выше и увеличивается с увеличением инфузионного объема.
Частота тревожности,
тошноты и энцефалопатии не нарастает.
Слайд 17
Гипергидратация — не только косметическая проблема!
Риск ПОН
Волемический статус
Гипергидратация
Гиповолемия
Паллиативная
инфузионная терапия
Избыток и недостаток жидкости…
Слайд 18
ЦНС:
Нарастание деменции.
Почки:
темп диуреза и плотность мочи
Кожный покров:
Симптом пятна,
тургор…
Концентрация натрия у пожилых, с нарушением питьевого поведения, и
значение гематокрита… Вес?
Паллиативная инфузионная терапия
Признаки дегидратации — органные функции…
Слайд 19
NaCl 0,9%
Крахмалы
Мы рекомендуем кристаллоидные растворы при рутинных кратковременных
вмешательствах. Однако, при обширных вмешательствах рекомендована целенаправленная терапия с
использованием коллоидов или сбалансированных растворов.
Паллиативная инфузионная терапия
Какие растворы опасны?
Слайд 20
Паллиативная инфузионная терапия
Безопасны ли инфузионные растворы?
Noli nocere!
РИСК?
ПОЛЬЗА
Слайд 21
Теоретическая эффективность замещения, к сожалению, недостижима!
Фармакокинетические различия сомнительны!
Слайд 22
Паллиативная инфузионная терапия
Проблема несбалансироанных растворов?
Гиперхлоремия: в норме 105
ммоль/л, в NaCl 0,9% — 154 ммоль/л! «Перегрузка электролитами!»
Нет
резерва щелочности — гиперхлоремический дилюционный ацидоз!
Касается и кристаллоидов и коллоидов!
Почечная вазоконстрикция и острое повреждение почек — особенно на фоне гиповолемии (как в случае с рентген-контрастом и НСПВС!).
Уменьшение выработки ренина и системная вазодилатация!
Любой анион, лишь бы не хлорид! (лактат, ацетат, малат и пр.). Метаболическая нагрузка?
Слайд 23
Паллиативная инфузионная терапия
Сбалансированные кристаллоиды и гиперхлоремия?
Cl– > 100
ммоль/л:
при шоке токсичен!
Глюкоза Na+ Cl- K+
Mg2+ Ca2+ Малат Лактат Ацетат
280
300
7,5
+1
10
145
127
100
140
0
-1
4,5
5
3
3
2
2
0
10
1
0
0
30
20
Коридор
безопасности
Слайд 25
Паллиативная инфузионная терапия
Выбор растворов?
