Слайд 2
КЛАСС РЕКОМЕНДАЦИЙ
Класс I
Польза и эффективность диагностического или лечебного
воздействия доказаны и/или общепризнанны.
Класс II
Противоречивые данные и/или расхождение мнений.
Класс II а
Преимущества пользы/эффективности.
Класс IIb
Польза/эффективность менее убедительны.
Класс III*
Данные или общее мнение экспертов, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным.
* ЕОК не рекомендует применение
Слайд 3
УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
А (наивысший) – результаты многочисленных рандомизированных клинических
исследований или метаанализов.
В (промежуточный) – результаты одного рандомизированного
исследования или крупных нерандомизированных исследований.
С (низкий) – рекомендация основана в основном на соглашении экспертов.
Слайд 4
Легочная гипертензия (ЛГ) - это гемодинамическое и патофизиологическое
состояние, определяемое как увеличение среднего легочного артериального давления >25
мм рт.ст. в покое, измеряемое при катетеризации правых отделов сердца
Слайд 5
Клиническая классификация лёгочной гипертензии (ESC 2015)
1. Легочная
артериальная гипертензия (ЛАГ)
1.1 Идиопатическая
1.2 Наследственная
1.2.1 Мутация гена BMPR2
1.2.2 Мутации генов ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
1.3 Индуцированная лекарственными или токсическими воздействиями
1.4 Ассоциированная с
1.4.1 Заболеваниями соединительной ткани
1.4.2 ВИЧ-инфекцией
1.4.3 Портальной гипертензией
1.4.4 Врожденными пороками сердца
1.4.5 Шистосомозом
1' Легочная вено-окклюзионная болезнь и/или легочный капиллярный гемангиоматоз
1’1 Идиопатическая
1’2 Наследственная
1’2.1 Мутация гена FIF2AK4
1’2.2 Другие мутации
1’3 Индуцированная лекарственными, токсическими или радиоактивными воздействиями
1’4 Ассоциированная с
1’4.1 заболеваниями соединительной ткани
1’4.2 ВИЧ-инфекцией
1'' Персистирующая легочная гипертензия новорожденных
Слайд 6
3. Легочная гипертензия, обусловленная заболеваниями легких
и\или гипоксией
3.1 Хроническая обструктивная болезнь
легких
3.2 Интерстициальные заболевания легких
3.3 Другие легочные заболевания со смешанными рестриктивными и обструктивными типами
3.4 Нарушение дыхания во сне
3.5 Альвеолярная гиповентиляция
3.6 Высокогорная легочная гипертензия
3.7 Пороки развития
2. Легочная гипертензия вследствие заболеваний левых отделов сердца
2.1 Систолическая дисфункция ЛЖ
2.2 Диастолическая дисфункция ЛЖ
2.3 Клапанная болезнь
2.4 Врожденная/приобретенная обструкция приносящего/выносящего тракта левого желудочка и врожденные кардиомиопатии
2.5 Врожденные/приобретенные стенозы легочных вен
Клиническая классификация лёгочной гипертензии (ESC 2015)
Слайд 7
4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия и другие состояние,
обуславливающие обструкцию легочной артерии
4.1 Хроническая тромбоэмболическая легочная
гипертензия
4.2 Другие состояния, обуславливающие обструкцию легочной артерии
4.2.1 Ангиосаркома
4.2.2 Другие интраваскулярные опухоли
4.2.3 Артерииты
4.2.4 Врожденые стенозы легочных артерий
4.2.5 Паразиты (эхинококкоз)
5. ЛГ с неизвестными и\или многофакторными механизмами
5.1 Гематологические нарушения: хроническая гемолитическая анемия, миелопролиферативные заболевания, спленэктомия
5.2 Системные заболевания: саркоидоз, лангенгарсоклеточный гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз, нейрофибромиоз, васкулит
5.3 Метаболические расстройства: гликогеноз, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы
5.4 Другие: опухолевая обструкция, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность на диализе, сегментарная ЛГ
Клиническая классификация лёгочной гипертензии (ESC 2015)
Слайд 8
ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
сЛАД – среднее легочное
артериальное давление; ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии;
ДГД –
диастолический градиент давления; ЛСР – легочная сосудистая резистентность
Слайд 9
ФАКТОРЫ РИСКА ЛГ
1. Лекарства и токсины
2. Демографические
данные
Определенные: Женский пол (м:ж
= 1:1,7)
3. Заболевания.
- ВИЧ-инфекция.
- Портальная гипертензия/болезни печени.
- Системные заболевания соединительной ткани
- Тромбофилические нарушения (волчаночный антикоагулянт\антифосфолипидные АТ, дефицит протеина С и S и т.д.)
- Врождённая патология со сбросом крови из большого круга кровообращения в малый.
Слайд 10
Патогенез (ESC Guidelines, 2015)
Генетическая предрасположенность
Факторы риска
Повреждение лёгочных сосудов
Эндотелиальная
дисфункция
Изменения матрикса, активация
тромбоцитов
и воспалительных клеток
Дисфункция ГМК
Лёгочная артериальная гипертензия
Пролиферация
Воспаление
Тромбоз
Вазоконстрикция
Мутация
гена BMPR-2.
Мутация гена синтазы NO.
Другие.
Анорексигенные препараты.
ВИЧ-инфекция.
Усиленный кровоток через лёгочные сосуды.
Портальная гипертензия.
Системные болезни соединительной ткани.
Слайд 11
ДИАГНОЗ «ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ»
Клиническая картина (симптомы)
Физикальный осмотр
Спектр обследований, удовлетворяющим критериям постановки диагноза ЛГ
Слайд 12
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (симптомы)
Присутствует в покое.
Усиливается при незначительной физической
нагрузке.
Сохраняется в положении сидя (в отличие от одышки вследствие
патологии сердца).
Основной симптом — одышка.
Другие жалобы:
Быстрая утомляемость.
Сухой (непродуктивный) кашель.
Боли в грудной клетке
Отёки на ногах, боли в правом подреберье (из-за увеличения печени).
Осиплость голоса
Синкопальные состояния
Слайд 13
ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР
Пульсация: в эпигастрии при увеличении ПЖ, во
II межреберье слева — при расширении ствола лёгочной артерии.
Набухание
шейных вен (как на вдохе, так и на выдохе).
Отёки, гепатомегалия, асцит.
Аускультация: акцент II тона над лёгочной артерией, фиксированное расщепление II тона, систолический шум (шум изгнания над лёгочной артерией, шум регургитации над трикуспидиальным клапаном).
Слайд 14
Функциональная классификация легочной гипертензии
Класс I – пациенты с
легочной гипертензией без ограничений физической активности. Обычная физическая активность
не вызывает одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение.
Класс II – пациенты с легочной гипертензией и сниженной физической активностью. Комфортно они ощущают себя в покое, обычная физическая активность вызывает одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение.
Класс III – пациенты с легочной гипертензией с выраженным ограничением физической активности. Комфортно они ощущают себя в покое, небольшая физическая активность вызывает одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение.
Класс IV – пациенты с легочной гипертензией, не способные проявлять физическую активность без появления вышеперечисленных симптомов. Отмечают признаки правожелудочковой недостаточности. Одышка, усталость присутствуют
Слайд 15
Основные показатели тяжести течения
и прогноза при легочной
гипертензии
Слайд 16
Основные методы исследования, подтверждающие диагноз
ЭхоКГ с Доплером
Катетеризация правых отделов сердца
Вазореактивный тест
Слайд 17
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭхоКГ с допплерографией — лучший неинвазивный метод
диагностики ЛАГ. Достаточно высокая корреляция с данными катетеризации сердца.
Оценка вероятности ЛГ по данным ЭхоКГ у обследуемых пациентов
Слайд 18
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭхоКГ признаки легочной гипертензии
* Должно быть не
менее двух признаков их разных категорий (А/В/С) для постановки
диагноза
Слайд 19
Алгоритм ведения пациентов при рассчитанной вероятности ЛГ (по
ЭхоКГ) наличия/отсутствия факторов риска
ЛАГ – легочная артериальная гипертензия; ХТЛГ
– хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
Слайд 20
Алгоритм ведения пациентов при рассчитанной вероятности ЛГ (по
ЭхоКГ) наличия/отсутствия факторов риска
ЛАГ – легочная артериальная гипертензия; ХТЛГ
– хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
Слайд 21
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА
Катетеризация рекомендована для подтверждения
диагноза ЛАГ (группа 1) и назначения лечения (IC), а
также для оценки эффективности проводимой терапии (IIaC). А также рекомендована пациентам с врожденными шунтами в сердце для оценки гемодинамики и определения тактики ведения (IC).
Рекомендована пациентам с ЛГ вследствие заболеваний сердца (группа 2) или легких (группа 3) для решения вопроса о трансплантации органа (IC)
Пациентам с ЛГ рекомендована проведение катетеризации в экспертных центрах, так как ее выполнение технически сложно и связано с возможным развитием серьезных осложнений (IB)
Если невозможно измерение давления в ПЖ, то может выполняться катетеризация левых отделов сердца (IIaC)
Катетеризация может выполняться пациентам с установленной ЛГ с заболеваниями левых отделов сердца или легких с целью проведения дифференциального диагноза или решения вопроса о терапии (IIbC)
Слайд 22
ВАЗОРЕАКТИНЫЙ ТЕСТ
Вазореактиный тест должен проводиться только в экспертных
центрах (IC)
Вазореактивный тест рекомендуется для пациентов с идиопатической ЛГ,
печеночной ЛГ, ЛАГ вследствие приема лекарственных препаратов, позволяя выделить пациентов которым показана терапия высокими дозами АК (IC)
Положительный ответ теста: снижение ср. ЛАГ ≥10 мм Hg с достижением абсолютной величины ср.ЛАГ ≤ 40 мм Hg при увеличенном или неизменном сердечном выбросе (IC)
Для проведения теста рекомендован оксид азота (IC). В качестве альтернативы - эпопростенол (IC). Также: Аденозин (IIaC), ингаляционный илопрост (IIbC)
Слайд 23
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОЧИХ ПРИЧИН ЛГ
Рентгенография органов грудной клетки
ФВД (спирометрия,
дыхательные объёмы)
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
Ревмопробы — АНФ, ревматоидный фактор
Функциональные пробы печени
Обследование
на ВИЧ-инфекцию
Оценка фаз сна для выявления синдрома ночного апноэ
УЗИ печени
Оценка тиреоидного профиля
Слайд 24
ЭКГ и рентгенография ОГК – вспомогательные методы, чувствительность
и специфичность для выявления ЛАГ недостаточны.
Электрокардиограмма: P-pulmonale; отклонение ЭОС
вправо, гипертрофия ПЖ, блокада ПНПГ, удлинение QT
Рентген органов грудной клетки:
Слайд 25
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ДИАГНОСТИКИ
Слайд 26
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Симптомы, данные осмотра, анамнез свидетельствующие в пользу
ЛГ
Оценка вероятности ЛГ по данным ЭхоКГ
Высокая или промежуточная
Низкая
Оценка
симптомов, данных осмотра, факторов риска, анамнеза, свидетельствующие о заболеваниях левых отделов сердца, легких. ЭКГ, ФВД с оценкой сатурации, Rg ОГК и МСКТ, оценка газового состава крови
Наблюдение в динамике.
Выявление др. причин данного состояния
Заболевания левых отделов сердца или легких подтверждено?
да
да
нет
Нет признаков тяжелой ЛГ/ дисфункции ПЖ
Есть признаки тяжелой ЛГ/ дисфункции ПЖ
Лечение лежащих в основе заболеваний
Экспертный центр по ЛГ
V/Q сцинтиграфия
Есть нарушения?
Экспертный центр по ЛГ
Обсуждение ХТЛГ:
МСКТ; катетеризация (+/-)
Легочная ангиография
да
Катетеризация
Ср.ЛАД≥25 мм Hg
ДЗЛА≤15 мм Hg;
ЛСР>3 единиц Вуду
нет
Наиболее вероятно ЛАГ (группа 1). Рекомендованы специфические тесты
да
Группа 5
Поиск др. причин данного состояния
нет
Слайд 27
Предикторы неблагоприятного
прогноза при ЛГ
высокий функциональный класс
стенокардии
низкая толерантность при тесте 6-минутной ходьбы или кардиопульмональном
нагрузочном тесте
высокое давление в ПП
значительная дисфункция ПЖ
низкий сердечный индекс
высокий уровень мозгового натрийуретического пептида
случаи системных заболеваний соединительной ткани
Слайд 28
ЛЕЧЕНИЕ
Общие мероприятия
Физическая нагрузка — по переносимости. При нагрузке
недопустимы выраженная одышка, обмороки, боли в грудной клетке (IIaC).
Авиаперелёты
— происходят на высоте от 1600 до 2500 м.
Профилактика инфекций — нужны вакцинации от гриппа и пневмококковой пневмонии. (IC)
Беременности следует избегать. (IC)
Лекарственные средства: избегать НПВС, анорексигенных препаратов, ингибиторов АПФ и b-адреноблокаторов.
Поддержка профессионального психолога.
Слайд 29
ДИУРЕТИКИ(IC), ДИГОКСИН(IIбC), КИСЛОРОД (IIaC)
ESC Guideline, 2009.
Предпосылки.
лечение застойной СН (диуретики);
рефрактерная ПЖ недостаточность или
предсердные аритмиии (дигоксин);
коррекция гипоксемии (кислород).
Назначать по клиническим показаниям
Слайд 30
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ (IIбС)
Цель назначения:
Имеются
традиционные факторы риска ВТЭ (ХСН, гиподинамия);
предрасположенность к тромбоэмболии
и тромботическим изменения в системе микроциркуляции
Препараты: Варфарин (под контролем МНО) или НОАК (Дабигатран, Ривараксабан, Апикасабан)
ESC Guidelines, 2009
Слайд 31
КОРРЕКЦИЯ АНЕМИИ (IIбС)
Примерно у 46% пациентов наблюдается железодефицитная
анемия
Рекомендован регулярный мониторинг обмена железа, общего анализа крови
Назначение в
терапию препаратов железа
ESC Guidelines, 2015
Слайд 32
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ (IC)
ESC Guidelines, 2015
Предпосылки.
При ЛАГ возникает вазоконстрикция. Сегодня установлено, что эффект от
вазодилататоров можно ожидать менее чем в 10% случаев первичной ЛАГ.
Препараты: нифедипин (120-240 мг), дилтиазем (240-720 мг), амлодипин (20 мг).
Дозирование: начинают со среднетерапевтических доз, постепененно увеличивая дозу до максимальной переносимой.
Блокаторы кальциевых каналов рекомендовано назначать больным с ЛАГ при положительной острой пробе с вазодилататорами
Слайд 33
НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Синтетический простациклин и его аналоги
(для ИЛАГ и ЛАГ на фоне системных заболеваний (IC),
для др. форм ЛАГ (IIaC).
Предпосылки для назначения:
Одна из причин — дефицит простациклина,
который оказывает мощное вазодилатирующее
и антиагрегантное воздействие.
Отсюда предположение о положительной
роли длительного лечения аналогами
простациклина.
Препараты:
Илопрост («Иломедин» 0,027 мг, Bayer) путь введения препарат парентерально
Эффективность ингаляционного илопроста в дозе 2,5-5 мкг 6-9 раз в сутки оценивалась в плацебо-контролируемом РКИ AIR-1 (Aerosolized Iloprost Randomized) у больных с ЛАГ и ХТЭЛГ.
ESC Guidelines, 2015
Слайд 34
НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Антагонисты эндотелиновых рецепторов
Предпосылки. Эффекты эндотелина-1:
1.
Мощная вазоконстрикция.
2. Митогенное воздействие на ГМК.
У больных ЛАГ выявлено
повышение эндотелина-1 в плазме крови и ткани лёгких.
Препараты:
Бозентан (неселективный блокатор рецепторов к эндотелину-1. Путь введения — пероральный, доза 125–250 мг 2 раза в сутки).
Ситакзентан,
Амбризентан.
Слайд 35
НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (силденафил, тадалафил,
варденафил))
Теоретические предпосылки.
При ЛАГ в ткани лёгких повышается
экспрессия
фосфодиэстеразы 5.
В острых пробах в ответ на
введение силденафила давление
в лёгочной артерии снижается.
Дозирование и путь введения. 25–100 мг 3 раза в день.
Слайд 36
НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
стимулятор растворимой гуанилатциклазы (рГЦ)
Помимо прямого стимулирующего
действия на рГЦ, риоцигуат способен повышать чувствительность рГЦ к
эндогенному NO, эффективно воздействуя на фермент независимо от уровня секреции оксида азота.
В октябре 2013г – одобрен FDA для лечения больных с целью
улучшения переносимости физических нагрузок и предотвращения прогрессирования ЛАГ (идиопатическая, наследуемая, ЛАГ вследствие системных заболеваний соединительной ткани).
В сентябре 2014 г. риоцигуат по двум показаниям был одобрен в России.
В отличие от других препаратов специфической терапии ЛАГ риоцигуат является единственным на сегодняшний день пероральным препаратом, доказавшим свою высокую и устойчивую эффективность при лечении не только пациентов с ЛАГ, но и при ХТЭЛГ.
Слайд 38
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- БАЛОННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ СЕПТИКОТОМИЯ
Создание межпредсердного шунта
(права-налево) который может уменьшить компрессию на правые камеры сердца
и увеличить КДО ЛЖ
- ПОДДЕРЖКА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА (мостик к трансплантации сердца)
применение венозно-артериальной экстаркорпоральной мембраны кислородонасыщения (ECMO) необходимо рассмотреть для ряда пациентов пациентов с ЛГ и рефрактерной ПЖ НК.
- ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА
Слайд 39
Алгоритм лечения (ESC Guideline, 2015)
ЛАГ, ФК III–IV
Базовая терапия
и общие мероприятия
Пероральные антикоагулянты, диуретики, кислород, дигоксин
Направление к специалистам
Острая
проба с вазодилататорами
БКК внутрь
Эффект сохраняется
несколько месяцев
Продолжить
лечение
ФК III
ФК IV
Блокаторы рецепторов эндотелина
(бозентан)
или
Аналоги простациклина
(илопрост ингаляционно,
трепростинил, берапрост)
или
Длительная инфузия эпопростенола
или
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5
(силденафил)
Эпопростенол
Бозентан
Трепростинил
Илопрост в/в
Комбинированная
терапия?
Хирургические
методы
Положительная
Отрицательная
Да
Нет
Слайд 40
Перспективы
Исследование симвастатина на крысах (Nishimura T. et
al., 2002, 2003) — симвастатин ослабляет пролиферацию ГМК в
интиме, а также стимулирует процессы апоптоза в пролиферирующих ГМК.
Направления исследований:
Эндотелиальная дисфункция (изменение функции NO, тромбоксана A2, простациклина, эндотелина-1) и дисфункция ГМК.
Изменённая активность фосфодиэстеразы-5 в ГМК.
Изменённая реактивность в ответ на ангиотензин.
Аномальные процессы синтеза вазоактивного интестинального пептида, изменённые реакции на него (ВИП рассматривают как потенциальный препарат для лечения ЛГ).
Новая функция серотонина в качестве митогена.
