Презентация на тему Основные возбудители внебольничной пневмонии

характеристике острых инфекционных воспалительных заболеваний легких, характеризующихся очаговым поражением

респираторных отделов с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

1-ом месте у лиц до 30 лет (14-20%)
C.pneumoniae 4-22%
H.Influenzae

6-10%
Legionella spp. 6-8%
Грам (-) энтеробактерии 6-8%
S. aureus 0,1-3%
S. haemolithycus 2-5%

иммунитета

pneumoniae
Haemophilus influenzae

(другие его штаммы)
Legionella spp.
Грам (-) энтеробактерии
S. aureus
S. haemolithycus

48 и более часов после госпитализации, при отсутствии инкубационного

периода на момент поступления больного в стационар

первых пяти дней с момента госпитализации, для которой характерны

возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам (АБП)

Поздняя НП – развивается не ранее пятого дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятным прогнозом

риска ПРВ;
НП у лиц с наличием факторов риска ПРВ.

часов) ИВЛ;
Зондовое питание;
Горизонтальное положение;
Проведение операций и анестезий;
ОРДС;
Хроническая обструктивная болезнь

легких (ХОБЛ)

очагово-инфильтративных изменений в легких.
2. Два из приведенных ниже признаков:
Лихорадка

> 38,3°С
Бронхиальная гиперсекреция
РаО2 /FiO2 < 240
3. Два из приведенных ниже признаков:
Кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание.
Лейкопения (<4,0x109/л) или лейкоциоз (12,0х109/л), палочкоядерный сдвиг (>10%)
Гнойная мокрота / бронхиальный секрет (>25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении – х100)

65 лет
Тяжелая сопутствующая патология (СД, СН, ХОБЛ III-IV стадия,

ХПН, цирроз печени)
Нейтропения
Аспирация – анаэробы, Г(-)энтеробактерии
При наличии модифицирующих факторов риска тяжелой пневмонии – Г(-) энтеробактерии, стафилококк; при их отсутствии – пневмококк, легионелла

в минуту
SA O2

ЧСС ≥125ударов в 1 минуту
T тела <35ºС или ≥40º С
Нарушения сознания
Билатеральное или многодолевое поражение легких
Наличие полости распада, плевральный выпот
Быстрое прогрессирование очаговых инфильтративных изменений в легких
Явления острой почечной недостаточности: олигоанурия, креатинин в крови > 0,18 ммоль/л, мочевина >10 ммоль/л
Количество лейкоцитов в периферической крови < 4*109/л или > 25*109/л
Гемоглобин <90 г/л, гематокрит < 30%
Внелегочные очаги инфекции (менингит, перикардит и др)

Систолическое АД < 90мм.рт.ст.

Диастолическое АД ≤ 60мм.рт.ст.

Появление острой дыхательной недостаточности

час, когда он заболел)
Выраженный озноб
T ≥40°
Плевральные боли
«Ржавая» мокрота
Синдром

оплотнения легкого
Крепитация
Герпес у 40-50% больных
Фибринозный плеврит
Лейкоцитоз > 15*10 9/л
П > 15%
R-гомогенное интенсивное затемнение одного либо нескольких сегментов, долей

определенным кругом возбудителей: M.pneumoniae, Ch. pneumoniae et psittaci, Legionella

spp
Протекают атипично
Путь заражения экзогенный(аэрогенный)
Отсутствие эффекта от традиционно используемых антибиотиков

возраста (до 30 лет), частота микоплазменной пневмонии у лиц

до 30 лет составляет не менее 30 %
Эпидемические вспышки в закрытых коллективах (детские сады, школы, интернаты, казармы)
Путь заражения – воздушно-капельный (от больного человека)
Выражены симптомы общей интоксикации (озноб, гол.боль, боли в мышцах, потливость)
Явления фарингита, трахеита, ринита, реже отита
Выраженный астенический синдром
Стойкая тахикардия, наклонность к гипотонии
Сухой надсадный мучительный кашель
Скудные физикальные данные (локальные влажные мелкопузырчатые хрипы при отсутствии укорочения перкуторного звука)

Клинические особенности

нервной системы (менингит, мозжечковая атаксия, менингоэнцефалит)
Может быть двухсторонний процесс
Характерна

диссоциация некоторых клинических признаков: сочетание высокой лихорадки с N лейкоцитарной формулой, либо субфебрильной t с проливным потом и тяжелой астенией
ОАК – от умеренного лейкоцитоза до лейкопении
R – усиление легочного рисунка, вуалеобразные инфильтраты, массивная очаговая сливная инфильтрация

Микоплазма (M. pneumoniae)

Клинические особенности

пневмония (болезнь Легионеров)

заболело, 34 умерло
1995г. – 21 эпидемическая вспышка в Европе
2000г.

– Голландия, аукцион тюльпанов, 200 человек заболело, 20 умерло
2007г. – РФ, г.Верхняя Пышма, 195 заболело (16 детей), 4 летальных исхода

наличие систем кондиционирования и увлажнения воздуха
Мужчины среднего и пожилого

возраста
Курильщики, алкоголики
Выраженная интоксикация
Частое начало с диарреи, предшествующей лихорадке
t 39-40
Синдром оплотнения легкого
Длительно сохраняющаяся крепитация
Прогрессирующие пневмонии (многодолевые, двухсторонние)
Экссудативные плевриты, деструкция
Поражение ЦНС (у 50% больных)
Поражение печени (у 30%), почек
Поражение ЖКТ
Поражение сердца (миокардиты, перикардиты)
Наклонность к брадикардии, гипотонии
СОЭ 60-80 мм/час, лимфопения
Длительное разрешение инфильтрации до2-3 месяцев
Летальность 15-20 %, на отягощенном преморбидном фоне до 50-80%

Клинические особенности легионелезной пневмонии

ХОБЛ
Кровохарканье (липкая, равномерно окрашенная кровью мокрота с запахом горелого

мяса)
Петехии на коже туловища, нижних конечностей
Верхняя доля правого легкого и S6 нижней доли
Синдром оплотнения легкого
R -гомогенное интенсивное затемнение
Очаги отсева в непораженные участки легкого
Мочевой синдром
Тошнота, диаррея
Ранняя деструкция (большие абсцессы)

Клинические особенности

(дети, пожилой возраст)
Тяжелая сопутствующая патология (СД, СН, хронический пиелонефрит

и др.)
ОДН (одышка, цианоз)
Tоксическое поражение сердечно-сосудистой системы (гипотония, глухие тоны, инфекционно-токсический шок)
Чаще односторонний характер поражения
R – полиморфные очаговые тени, буллы, мелкие абсцессы
Наиболее частые осложнения: спонтанный пневмоторакс, пиопневмоторакс, экссудативный плеврит
Большие абсцессы не характерны

Клинические особенности стафилококковой пневмонии

аденовирусной инфекции
Ангины, синуситы, фарингиты (эпидемические вспышки в тесно

взаимодействующих коллективах)
Артралгии
Скарлатиноподобная сыпь (наиболее часто в молодом возрасте)
Может быть двусторонний характер поражения
Рентгенологически – различной интенсивности, очаговые тени, склонные к слиянию
Ранние парапневмонические экссудативные плевриты (на 3-5 день болезни у 50-70% больных)
Может быть абсцедирование

Клинические особенности стрептококковой пневмонии

как синегнойная палочка тропна к полимерам
Предшествующая антибактериальная терапия
Выраженная интоксикация
Клинические

особенности

окрашенного по Граму – 3-5 и > микроорганизмов в

большинстве полей зрения препарата
Количественное бактериологическое исследование мокроты – 106 и > колоний микроорганизмов в 1мл мокроты *

* - лейкоцитов не менее 25 в п/з, плоский эпителий не более 10 в п/з

антибиотика
НЕАДЕКВАТНАЯ антибактериальная терапия (по спектру действия и дозе)
ОТСРОЧЕННАЯ антибактериальная

терапия (назначение АБ в течение 1-го часа – выживаемость 90%, через 4-5 часов – выживаемость 50%, через 9-10 часов -смертность 90%
Резистентность возбудителей ИДП к антибиотикам (в РФ актуально для нозокомиальных инфекций)
Низкое качество генерических препаратов

Синдром оплотнения легкого
Крепитация
Лейкоцитоз > 15*10 9/л
П

> 15%
R-гомогенное интенсивное затемнение

Бензилпенициллин в/м
Ампициллин в\м

Отмена на 3-4 день нормальной температуры

гипотониям
Лимфоаденопатия
Полиморфные кожные сыпи
Миалгии
Увеличение печени, селезенки
Выраженная гемолитическая анемия
Поражение нервной системы

(менингит, мозжечковая атаксия, менингоэнцефалит)
Может быть двухсторонний процесс
Сухой надсадный мучительный кашель

Макролиды, респираторные фторхинолоны

При тяжелом течении
2-хступенчатая терапия (3-4 дня внутривенно, затем per os 14 дней (отмена антибиотиков на 5-7 день нормальной температуры).

Лечение

ХОБЛ
Кровохарканье (липкая, равномерно окрашенная кровью мокрота с запахом горелого

мяса)
Петехии на коже туловища, нижних конечностей
Верхняя доля правого легкого и S6 нижней доли
Синдром оплотнения легкого
R -гомогенное интенсивное затемнение
Очаги отсева в непораженные участки легкого
Мочевой синдром
Тошнота, диаррея
Ранняя деструкция (большие абсцессы)

Цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) ± аминогликозиды II-III поколения (гентамицин, амикацин)

Длительность терапии 14 дней, но, как правило, определяется индивидуально

Лечение

наличие систем кондиционирования и увлажнения воздуха
Мужчины среднего и пожилого

возраста
Средний и пожилой возраст
Курильщики, алкоголики
Выраженная интоксикация
Частое начало с диарреи, предшествующей лихорадке
t 39-40
Синдром оплотнения легкого
Длительно сохраняющаяся крепитация
Прогрессирующие пневмонии (многодолевые, двухсторонние)
Экссудативные плевриты, деструкция
Поражение ЦНС (у 50% больных)
Поражение печени (у 30%), почек
Поражение ЖКТ
Поражение сердца
Наклонность к брадикардии, гипотонии
СОЭ 60-80 мм/час, лимфопения

Макролиды в/в (эритромицин, ровамицин)
Респираторные фторхинолоны в/в (моксифлоксацин-авелокс, левофлоксацин-таваник)

Длительность терапии 14-21 день

Лечение

патология (СД, СН, хронический пиелонефрит и др.)
ОДН (одышка, цианоз)
Tоксическое

поражение сердечно-сосудистой системы (гипотония, глухие тоны)
R – полиморфные очаговые тени, буллы, мелкие абсцессы

Длительность терапии 2-3 недели в максимально высоких допустимых дозах

Лечение

I поколения, Амоксициллин/Клавуланат, Ампициллин/Сульбактам)

В отделениях ОРИТ - 20-50%
R обусловлена

продукцией ПЦ-связывающего белка

Эффективны:

Неэффективны:

100%
Ванкомицин
Линезолид

Все бета-лактамные антибиотики – ПЦ, ЦС, карбапенемы, монобактамы

Ассоциированная устойчивость к АГ, линкозамидам, макролидам

80-95%
Рифампицин
Фузидин
Моксифлоксацин

50-80%
Ципрофлоксацин
Ко-тримоксазол

инфекции
Ангины, синуситы, фарингиты (эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих

коллективах)
Артралгии
Скарлатиноподобная сыпь
может быть двухсторонний характер поражения
Ранние парапневмонические экссудативные плевриты (на 3-5 день болезни у 50-70% больных)

Бензилпенициллин,
Ампициллин
в дозах, больших, чем при пневмококковой пневмонии

Длительность терапии 10 дней

Лечение

антибиотиков
Фенотип устойчивости не предсказуем
Быстро развивается устойчивость к антибиотикам в

процессе лечения
Самый вирулентный микроорганизм
Необходимо назначать эффективные антипсевдомонадные антибиотики (всего 6) в максимальной дозе в сочетании с амикацином:

1. Цефтазидим
2. Цефоперазон
3. Цефепим
4. Меропенем
5. Имипенем
6. Ципрофлоксацин
Длительность терапии индивидуальна

+ Амикацин

(R)
САД < 90
ДАД ≤ 60 мм.рт.ст.
Возраст ≥ 65

лет (65)

0 баллов
(летальность 1,2%)

1-2 балла
(летальность 8,15%)

3-4 балла
(летальность 31%)

Амбулаторное лечение

Лечение в стационаре

Неотложная госпитализация в ОРИТ

* - Наличие каждого из признаков оценивается в 1 балл

(В)

лет
Частота дыхания менее 30 в мин
Систолическое АД > 90

мм рт ст
T тела не выше 40 градусов
Отсутствие сопутствующей патологии
Сохраненный интеллектуально – мнестический статус

больных до 60 лет без сопутствующей патологии:
Антибиотики назначаются per

os:
Амоксициллин либо макролиды
Предпочтение макролидам отдается в случае непереносимости бета-лактамных антибиотиков и при подозрении на пневмонию, вызванную микоплазмой, либо хламидией (возраст до 30 лет, сухой надсадный кашель, скудные физикальные данные).
Альтернативными антибиотиками являются респираторные фторхинолоны.

2. Нетяжелая ВП у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями, антибиотики назначаются per os.
Препараты выбора:
Амоксициллин /клавуланат (Флемоклав солютаб, аугментин,
цефуроксим)
Альтернативные антибиотики - респираторные фторхинолоны

показания для определения больного в ОРИТ:
 
Препараты выбора:
Бензилпенициллин – в/в,

в/м
Ампициллин – в/в, в/м
амоксициллин /клавуланат (аугментин) – в/в ± макролид
цефуроксим – в/в, в/м Per os
цефотаксим – в/в, в/м
цефтриаксон – в/в, в/м

Альтернативные препараты – респираторные фторхинолоны в/в
Во всех случаях рекомендована ступенчатая терапия антибиотиками: 2-3 дня препарат назначается парентерально, а затем при стабильном состоянии больного перевод на пероральный прием.

отсутствии эффекта на цефалоспорины III поколения показана замена антибактериального

препарата только на карбапенемы, так как высока вероятность инфекции, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, резистентными к цефалоспоринам III, IV поколений.