Слайд 2
Кому может понадобиться антикоагулянтная терапия?
1. фибрилляция предсердий (АВК,
НОАК)
2. искусственный сердечный клапан (АВК)
3. тромбоз глубоких вен (АВК,
НОАК)
4. легочная эмболия (АВК, НОАК)
5. наследственные тромбофилии (АВК)
6. ишемический инсульт (АВК, НОАК)
7. острый коронарный синдром (ривароксабан)
8. наличие внутрисердечных тромбов (АВК)
Слайд 3
Как долго необходимо принимать оральные антикоагулянты?
Месяцы
Неопределенно долго
Слайд 4
Общие подходы и принципы назначения антикоагулянтов
Слайд 5
Pradaxa®: EU SPC, 2015; Capranzano et al. Expert
Rev Cardiovasc Ther 2013; Cairns Can J Cardiol 2013
Выбор
антикоагулянта
Оптимальный выбор: мах снижение риска инсульта (любого типа) без ущерба безопасности
Слайд 6
Выбор антикоагулянта
Факторы, связанные с пациентом
Риск кровотечения (HAS-BLED ≥
3 балла = высокий риск)
Механический клапан сердца или гемодинамически
значимое поражение клапана
Почечная и печеночная функции
Вес тела
Склонность к диспепсии
Согласие и предпочтения пациента
Возможность безопасно поддерживать длительную антикоагуляцию
Успех на существующей терапии антикоагулянтами
Слайд 7
Предпочтения для приема варфарина
Существующий риск плохого комплаенса?!
Пациенты с
тяжелой почечной недостаточностью
Пациенты с механическими клапанами и внутрисердечными тромбозами
Где
стоимость является проблемой
Пациентом является ребенок или подросток
Пациент не переносит НОАК
Слайд 8
Рекомендуемое время нахождения МНО внутри терапевтического диапазона 2,0-3,0
Kirchhof
P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC
Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. Published online ahead of print. doi:10.1093/eurheartj/ehw210.
Время нахождения МНО внутри терапевтического диапазона - важный предиктор больших кровотечений.
Потому рекомендовано поддержание МНО в терапевтическом диапазоне 2,0-3,0 ≥70% времени.
Если МНО находится внутри терапевтического диапазона менее 70% времени – следует рассмотреть перевод пациента с АВК на НОАК.
Слайд 9
Внутричерепные кровоизлияния на фоне терапии варфарином
46% летальность
17% выраженный
неврологический дефицит
2/3 случаев происходит при МНО в границах терапевтического
интервала 2-3
ОР ≥80 лет 2.8 (1.3-5.8) р<0.001
Hylek EM, Singer DE Ann Intern Med 1994; 120: 897-902.
Слайд 10
Как контролируется терапия антикоагулянтами?
МНО (при приеме варфарина)
Прием НОАК
не требует рутинного контроля показателей свертывающей активности крови
Слайд 11
Что такое МНО?
Международное Нормализационное Отношение
Показывает во сколько раз
увеличилось время образования тромба по сравнению с нормой
Слайд 12
Больные на подобранной дозировке варфарина
Hans-Christoph Diener et al.
Eur Heart J 2016;eurheartj.ehv643
Слайд 13
Показания для назначения НОАК
Профилактика венозной тромбоэмболии у больных
после ортопедических операций (только для даби и апи)
Профилактика инсульта,
системной тромбоэмболии при неклапанной фибрилляции предсердий
Лечение острого тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии
Профилактика рецидивирующего тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии
Слайд 14
Преимущества НОАК
Не требуют рутинного контроля коагуляции
• Более удобны
для врача и пациента
Быстрое начало действия
• Нет необходимости в
преодолении
антикоагуляция (гепарин)
Короткий период полувыведения
• Эффект антикоагуляции быстро уменьшается
Минимальные взаимодействия с пищей и лекарствами
Повышение безопасности
Нет диетические ограничений для пациентов
Экономия затрат
• Не требует регулярного мониторинга
• Повышение безопасности
• Более эффективный контроль
гемостаза
Повышение эффективности
• Некоторые данные клинических испытаний позволяют предложить более высокую эффективность по сравнению с варфарином
Слайд 15
Потенциальные недостатки НОАК
Нет рутинного контроля коагуляции
Менее регулярный контроль
со стороны врача
Меньше возможностей для раннего обнаружения проблем
Более трудно
оценить
соблюдение режима приема препарата
Короткий период полувыведения
• Плохое соблюдение режима приема препарата будет означать быстрое снижение антикоагулянтного эффекта
• Приверженность к лечению НОАК важнее, чем при лечении варфарином
Возможная потребность в коррекции дозы у больных с ухудшением почечной / печеночной функции
Нет легко доступного антидота
Стоимость
• Дороже по сравнению с варфарином
Слайд 16
Определение показаний к назначению ПОАК
и оценка безопасности
Оценка риска
инсульта и риска кровотечений
Учет противопоказаний
Мероприятия по коррекции модифицируемых факторов
риска кровотечений
Учет факторов риска и корректный выбор дозы препарата
Соблюдение правил смены режимов антитромботической терапии
Учет рисков и соблюдение правил при проведении инвазивных процедур и оперативных вмешательств у пациентов, принимающих ППОАК
Взаимодействие врача и пациента
Слайд 17
Оценить противопоказания к антикоагулянтам
Слайд 18
Некорригируемые факторы риска кровотечений у пациентов принимающих ОАК
на основе оценки риска кровотечения
2016 рекомендации ESC по ведению
фибрилляции предсердий
Слайд 19
Корригируемые факторы риска кровотечений у пациентов принимающих ОАК
на основе оценки риска кровотечения
2016 рекомендации ESC по ведению
фибрилляции предсердий
Слайд 20
Что нужно сделать до назначения антикоагулянтов?
Оценить показания к
приему антикоагулянтов
Выбрать а/коагулянт, учитывая предпочтения больного
Решить вопрос о применении
ингибитора протонной помпы
Оценка уровня гемоглобина, функции печени и почек
Обучить больного
Выдать карту для больного, принимающего антикоагулянт
Организовать наблюдение (когда, кто и что)
Слайд 21
Стратегии минимизации риска кровотечений на антикоагулянтной терапии
Контроль АГ
Устранение
причин предшествующих кровотечений (ЖКТ и др.)
Поддержание ТТК при приеме
вафарина (≥70%)
Устранение злоупотребления алкоголем
Слабоумие и падения пациентов (ОАК?)
Перерывы в приеме ОАК должны быть минимизированны (вмешательства и т.д.)
Слайд 22
Профилактика ЖКК при приеме НОАК
Подтвердить, что к приему
ПОАК имеются показания и отсутствуют противопоказания
Подтвердить что функция почек
(КК) соответствует принимаемой дозе препарата
Проводить скрининг на предмет возможного наличия текущего ЖКК
Оценить историю предшествующих ЖКК и рассмотреть необходимость инструментальных и терапевтических вмешательств
Оценить сопутствующий прием препаратов, которые повышают риск ЖКК (АТП, НПВС)
При сопутствующем приеме АТП взвесить польза/риск и альтернативы совместной терапии
При постоянном приеме НПВС рассмотреть альтернативную терапию или назначить прием ИПП
Рассмотреть воздействие на не медикаментозные факторы риска (алкоголь)
Слайд 23
Что нужно проверить через 1 месяц после назначения
антикоагулянта?
Степень соблюдения предписанного режима (оставшиеся таблетки, просмотр карты больного)
Развитие
тромбоэмболических осложнений
Развитие кровотечений
Развитие других побочных явлений
Сопутствующая терапия и прием безрецептурных препаратов
Потребность взятия крови на анализ
Слайд 24
Пациенту следует приостановить прием антикоагулянтов и обратиться за
медицинской помощью в следующих случаях:
Синяки, появляющиеся без видимой причины,
либо крупнее, чем обычно.
Розовая или коричневая моча
Красный, черный или дегтеобразный стул
Кровохаркание
Рвота с кровью или рвота кофейной гущей
Боль, отечность или дискомфорт в суставах
Головная боль, головокружение или слабость
Повторные и обильные носовые кровотечения
Необычные кровотечения из десен
При порезах – если продолжительность кровотечения больше, чем обычно
Обильные менструальные кровотечения
В случае травмы, в особенности, при повреждении или ушибе головы
Если по ошибке было принято слишком большое количество препарата
Слайд 25
Антикоагулянтная терапия при ФП
Слайд 26
Что значит ФП для пациента?
Кардиоэмболический инсульт
Бессимптомные
множественные кардиоэмболии в различные сосудистые бассейны
Деменция на фоне
ФП
Прогрессирование ХПН
Cang CC et al. Clin Interv Aging. 2013; 8: 523–529
Chiu PF et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2014 Jun;52(6):504-8. doi: 10.5414/CP202053
Слайд 28
Механические протезы клапанов сердца
Ревматические пороки сердца, ГКМП, реконструктивные
внутрисердечные операции
Отсутствие значимой
патологии клапанов сердца
всем без противопоказаний:
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
всем без противопоказаний:
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
выбор зависит от степени риска
Оценка показаний к антикоагулянтам у пациента с фибрилляцией предсердий
Слайд 29
Рекомендации по оценке риска инсульта и кровотечений
*Класс рекомендаций;
͌ Уровень доказательств; ФП – фибрилляция предсердий.
2016 ESC Guidelines
for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehw210
Слайд 30
Оценка риска инсульта и кровотечения при приеме ОАК
Слайд 31
2016 ESC Guidelines for the management of atrial
fibrillation developed in collaboration with EACTS
http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210 ehw210 First published online: 27
August 2016
НОАК рекомендован согласно рекомендациям «Профилактика тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП», ESC 2016.
Слайд 32
Клинико-фармакологические особенности Новых оральных антикоагулянтов
Слайд 33
Большинство ассоциированных с ФП инсультов ишемические
Основано на данных,
полученных в ходе Датского Национального индикаторного проекта, включавшего в
себя 39 484 госпитализированных по поводу инсульта пациентов (80% всех госпитализаций в связи с инсультом в Дании), в том числе 6294 пациентов с ФП); применение ОАК не учитывалось
Andersen KK et al. Stroke 2009;40:2068–72
Типы инсультов у пациентов с ФП
Ишемические
92%
(n=5810)
Геморрагические
8%
(n=484)
Слайд 35
Дабигатран 150 мг 2 р/с – единственный НПОАК,
снижающий риск ишемического инсульта у пациентов с неклапанной ФП
по сравнению с варфарином
Прямые сравнительные исследования между новыми антикоагулянтами не проводились
* Ишемические инсульты или неуточненные инсульты
ОР – отношение рисков, ДИ- доверительный интервал, НПОАК- новые пероральные антикоагулянты, ФП- фибрилляция предсердий, Дабигатран 110 – дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, Дабигатран 150 – дабигатран 150 мг 2 раза в сутки, 2 р/с – 2 раза в сутки
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6;
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91; Granger C et al. N Engl J Med 2011;365:981–92; Pradaxa; EU, SmpC, доступно по ссылке http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf, 15 октября 2014
Дабигатран 110
(RE-LY)
Ривароксабан
(ROCKET AF)
Апиксабан*
(ARISTOTLE)
Дабигатран 150
(RE-LY)
Количество случаев (% в год)
162 (0.97)
175 (1.05)
149 (1.34)
161 (1.42)
0.5
1.0
НПОАК лучше
Варфарин лучше
0.74–1.13
0.92
0.75–1.17
0.94
152 (1.28)
134 (1.14)
0.89–1.42
1.13
1.5
0.0
103 (0.86)
134 (1.14)
0.58–0.97
0.75
2.0
НПОАК
Варфарин
ОР
95% ДИ
p=0,03
Снижение риска 25%
Слайд 36
Прямые пероральные антикоагулянты- риск внутричерепных кровотечений ниже, чем
на варфарине
Прямые сравнительные исследования между новыми антикоагулянтами не проводились
ФП
– фибрилляция предсердий, НПОАК – новые пероральные антикоагулянты, Дабигатран 110 – Дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, Дабигатран 150 – Дабигатран 150 мг 2 раза в сутки, ОР- отношение рисков, ДИ – доверительный интервал
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Hart R et al Stroke. 2012 Jun;43(6):1511-7; Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91; Granger C et al. N Engl J Med 2011;365:981–92,
52 (0.33)
122 (0.80)
55 (0.5)
84 (0.7)
0.5
1.0
НПОАК лучше
Варфарин лучше
0.30-0.58
0.42
0.47-0.93
0.67
27 (0.23)
90 (0.76)
Дабигатран 110
(RE-LY)
0.19-0.45
0.30
1.5
0.0
Ривароксабан
(ROCKET AF)
Апиксабан
(ARISTOTLE)
37 (0.31)
90 (0.76)
Дабигатран 150
(RE-LY)
0.27-0.59
0.40
2.0
НПОАК
Варфарин
ОР
95% ДИ
Количество случаев (%/год)
- 60%
- 33%
- 58%
- 70%
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p=0,02
Слайд 37
Что дает правильная доза?
«Управление рисками» -
обе дозы
150 мг и 110 мг более эффективны и безопасны!!!
Lip et al. Thromb Haemost 2014
Data from EU label simulated dabigatran treatment analysis.
Patients received dabigatran 150 mg BID or 110 mg BID
according to EU label recommendations
Без увеличения числа ЖКК!!! (ОШ 1,23, ДИ 0,96-1,56, р=нд)
Слайд 38
Что может влияет на выбор уменьшенной дозы НОАК
?
Риск кровотечений (HASBLED>3)
Возраст
Функция почек (клиренс креатинина)
Вес тела
Сопутствующая терапия:
(верапамил, антиагреганы и др.)
Кровотечения в анамнезе
Слайд 39
Что значит сниженная функция почек при фибрилляции предсердий?
Увеличение риска развития тромбоэмболических осложнений
Исследование ATRIA (13 535 больных) - снижение СКФ
- независимый фактор риска инсульта
Увеличение риска развития геморрагических осложнений
В традиционные шкалы оценки геморрагического риска включена оценка почечной функции (OBRI, mOBRI, HEMORR2HAGES, HAS-BLED, ATRIA)
Go AS, Fang MC, Udaltsova N et al. Circulation 2009; 119:1363—69
Landefeld CS et al. Am J Med 1998; 105:91—99
Quinn LM et al/ Am J Med 1998; 105:91—99
Gage BF et al. Am Heart J 2006; 151:713—19
Pisters R, et al. Chest, 2010; 12:732-6
Слайд 40
Выбор антикоагулянта и функция почек
СКФ < 15 мл/мин/1,73м2
– варфарин
СКФ 15-29 мл/мин/1,73м2 – варфарин или
Однако нет данных по эффективности и безопасности НОАК при СКФ<30 мл/мин и ESC Guidelines рекомендуют воздерживаться от их использования у таких пациентов!
СКФ ≥30 мл/мин/1,73м2 – варфарин /
European Heart Journal, 2015, doi:10.1093/eurheartj/eht134
ривароксабан или апиксабан
НОАК запрещены
или Прадакса или ривароксабан или апиксабан
Слайд 41
*По формуле CKD-EPI
CKD-EPI = Сотрудничество Эпидемиологии Хронической Болезни
Почек; ОР = отношение рисков; СО = стандартное отклонение
Böhm
M et al. Presented at ESC 2014
Снижение СКФ к 30 месяцу наблюдения было достоверно меньшим для обеих дозировок дабигатрана в сравнении с варфарином
Более выраженная степень ухудшения функции почек отмечалась на варфарине по сравнению с обеими дозировками дабигатрана
-20% CKD EPI для Д150 в ср. с варфарином: ОР 0.86 (0.75–0.99); P=0.038
-20% CKD EPI для Д110 в ср. с варфарином: ОР 0.83 (0.72–0.96); P=0.008
Слайд 42
Повреждение почек при терапии дабигатраном и варфарином
Chan, Y.-H.
et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(21):2272–83.
Слайд 43
Как часто мониторировать функцию почек?
Heidbuchel H et al.
Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507
Все НОАК имеют долю почечной элиминации.
Необходимо мониторирование
функции почек как при инициации, так и в процессе терапии
В контексте терапии НОАК клиренс креатинина необходимо рассчитывать по формуле Кокрофта-Голта, которая использовалась в большинстве РКИ по НОАК.
Слайд 44
1. Go AS et al. JAMA 2001; 2.
Неопубликованные данные БИ; 3. Kakkar AK et al. PLOS
ONE 2013; 4. Connolly SJ et al. New Eng J Med 2009; 5. Eikelboom JW et al. Circulation 2011; 6. Nessel C et al. Chest 2012; 7. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 8. Halperin JL et al. Circulation 2014; 9. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 10. Halvorsen S et al. Eur Heart J 2014; 11 Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013
Большая доля пациентов с ФП имеет возраст <75 лет
Современные реестры включают сходные доли пациентов с ФП в возрасте <75 лет
В исследовании распространенности ФП у взрослых ATRIA
Исследования НПОАК III фазы с целью профилактики инсульта у больных ФП включали сходные доли пациентов в возрасте <75 лет: RE-LY®, 60%;4,5 ROCKET-AF,
56%;6–8 ARISTOTLE, 69%;9,10 ENGAGE-AF, 60%11
НПОАК – новые пероральные антикоагулянты
Слайд 45
Eikelboom JW et al. Circulation 2011; Clemens A
et al. Am J Cardiol 2014; Halvorsen S et
al. Eur Heart J 2014; Eliquis: Canadian Product Monograph, 2012 , Nessel C et al. Chest 2012; Patel MR et al. N Engl J Med 2011; Halperin JL et al. Circulation 2014
Пациенты в возрасте <75 лет:
данные исследований RE-LY, ROCKET-AF , ARISTOTLE
Прямого сравнения между НОАК не проводилось; * анализ пациентов в возрасте <75 лет;
ОСР – относительное снижение риска должно интерпретироваться с осторожностью для инсульта/СЭ, ВЧК и СС смертности; взаимодействия между возрастом и лечением наблюдались для больших и ЖК кровотечений.
† Нет взаимодействий между возрастом и лечением; значение P не описано для взаимодействия в отношении СС смертности; НО - не описано; ОСР должны интерпретироваться с осторожностью; ‡ Рассчитано исходя из частоты встречаемости 1,41%/год (ривароксабан), 0,94%/год (варфарин), P=0,0136; НО, не описано.
Слайд 46
Значение P для взаимодействия. КлКр - клиренс креатинина
1.
Healey JS et al. Poster 1078–120 presented at ACC
2010
Стабильно низкий риск больших кровотечений при применении дабигатрана 150 мг 2 р/с независимо от функции почек
у пациентов моложе 75 лет
Слайд 47
* ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 1. Инструкция
по применению лекарственного препарата для медицинского применения Прадакса® РУ:
75мг/110 мг - ЛСР–007065/09; 150 мг - ЛП 000872.
У пациентов в возрасте:
У пациентов в возрасте 75–79 лет или с умеренной почечной недостаточностью,
гастритом, эзофагитом, ГЭРБ или прочими факторами риска кровотечений:
Слайд 48
Прадакса 110 мг – единственный НОАК, снижающий риск
больших кровотечений у пациентов с ФП и cахарным диабетом
1,2,3
1. Darius H et al. Circulation 2012;126:A15937
2. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–92
3. Bansilal S et al. Am Heart J 2015;0:1-8.e8
Прадакса 110мг
Ривароксабан
20/15 мг
Апиксабан
5/2,5мг
Снижение риска больших кровотечений
Слайд 49
Преимущества по эффективности и безопасности дабигатрана в сравнении
с варфарином не зависят от наличия сахарного диабета
Darius H
et al. Circulation 2012;126:A15937
Преимущество Апиксабана над варфарином в снижении риска больших кровотечений ограничивается популяцией пациентов без сахарного диабета
Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–92
Слайд 50
ПОАК: Алгоритм выбора препарата…
Слайд 51
Gregory Lip and Hans-Christoph Diener. Personal Communication 2014
ПОАК:
индивидуализация терапии
(Gregory Lip and Hans-Christoph Diener)
Мах эффективность/сбалансированная безопасность
Слайд 53
Вторичная профилактика инсульта у больных с фибрилляцией предсердий
Слайд 54
Высокая распространенность ФП у пациентов с инсультом в
анамнезе
CammAJ et al. (ESC recommendation) Eur Heart J. 2012;33:2719-2747
RizosT
et al.CerebrovascDis. 2011;32:276-282
*Наблюдение в течение 3-х мес. после инсульта; в 28,6% случаев ФП была впервые диагностирована после инсульта
Слайд 55
Высокий риск повторного инсульта и геморрагических осложнений у
пациентов с ФП и инсультом/ТИА в анамнезе
Наличие в анамнезе
у пациента с ФП инсульта/ТИА увеличивает риск повторного инсульта в 2,5 раза
Наличие в анамнезе инсульта/ТИА повышает риск геморрагических осложнений на фоне антикоагулянтной терапии в 1,4 раза
Stroke in Atrial Fibrillation Working Group. Neurology 2007; 69: 546–54.
Gregory Y.H. Lip. J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):173-180.
Слайд 56
Высокая частота рецидивов и геморрагических осложнений в первые
90 дней у пациентов с ФП после инсульта
Maurizio Paciaroni
et al. Stroke. 2015;46:00-00. DOI:10.1161/STROKEAHA.115.008891.
ТИА – транзиторная ишемическая атака, СЭ – системная эмболия
3,6
1,4
Исследование RAF, n=1029
Слайд 57
Пациенты получавшие АК, имели меньшее количество ишемических событий
при отсутствии различий в геморрагических осложнениях в сравнении с
пациентами не получавшими АК
Кумулятивная частота событий, %
Maurizio Paciaroni et al. Stroke. 2015;46:00-00. DOI:10.1161/STROKEAHA.115.008891.
p=0,023
p=0,31
*инсульт, транзиторная ишемическая атака, системная эмболия; †клинически выраженные церебральные и большие экстрацеребральные кровотечения
3,8
5,4
10,6
Слайд 58
В какие сроки начинать/возобновлять терапию НОАК после ишемического
инсульта/ТИА
Heidbuchel H, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)
Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Eur Heart J. 2013;15:625-651
Слайд 61
Реальная клиническая практика.
Что принес 2016 год?
Слайд 63
Дабигатран и ривароксабан в реальной клинической практике: датский
регистр
Anders Gorst-Rasmussen et al, Pharmacoepidemiology and drug safety; 2016,
DOI: 10.1002/pds.4034
RU/PRA-161443, approved on 25 Aug 21016
Сравнения выполнены в рамках следующих категорий:
ривароксабан 15 мг vs дабигатран 110 мг
Ривароксабан 15 мг vs варфарин
Ривароксабан 20 мг vs дабигатран 150 мг
Ривароксабан 20 мг vs варфарин
Пациенты
Новые пользователи дабигатрана, ривароксабана или варфарина
N = 22 358 (3588 на дабигатране 110 мг, 5320 на дабигатране 150 мг,
776 на ривароксабане 15 мг, 1629 на ривароксабане 20 мг, 11 045 на варфарине)
Методы
Проспективный анализ 3 датских медицинских регистров (1 февраля 2012 г. – 30 июля 2014 г.) медиана наблюдения – 1,08 года
Наблюдение до изучаемой конечной точки, эмиграции, смерти или конца исследования
Регрессия Кокса с подбором по показателю склонности
Независимое
Сравнение безопасности ПОАК в условиях реальной клинической практике между собой
Слайд 70
Риски кровотечений в клинической практике:
дабигатран и ривароксабан против апиксабана
Анализ базы данных страховой компании MarketScan Earlyview (США)
Пациенты с неклапанной ФП:
8785 - апиксабан, 20963 дабигатран, 30529 – ривароксабан
стат. корректировка по полу, возрасту, сопутствующей патологии и терапии
P. Tepper et al; European Heart Journal ( 2015 ) 36 ( Abstract Supplement ), 339
Риски кровотечений на дабигатране и апиксабане сопоставимы.
Риски кровотечений на ривароксабане выше, чем на апиксабане
Спонсировано BMS/Pfizer
Слайд 78
Традиционная схема антикоагулянтной терапии для
лечения ВТЭ
МНО = международное нормализованное отношение;
Российские клинические рекомендации
по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, Флебология, 2010, № 1
Варфарин
Не менее 5 дней
От 3 - 6 месяцев до длительного применения
Слайд 79
RE-COVER™/RE-COVER ™ II: сравнение эффективности и безопасности дабигатрана
и варфарина
в лечении острых ТГВ/ТЭЛА
МНО = международное нормализованное отношение; C= скрининг, Р = рандомизация
Schulman S et al. N Engl J Med 2009;361:2342–52; Schulman S et al. Circulation. 2013;
Published online on 16 Dec 2013; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004450;
Двойное слепое исследование
Доказательство не меньшей эффективности
Слайд 80
Прадакса в лечении ТГВ/ТЭЛА
(исследования RE-COVER/RE-COVER II)
Схема
лечения и ее достоинства:
1. Начало терапии после минимум 5
дней терапии парентеральными антикоагулянтами
период самого высокого риска рецидивов перекрыт стандартным лечением
нет необходимости использовать повышенную дозу в начальном периоде лечения – нет сомнений по поводу повышенного риска кровотечений
2. Одна постоянная доза 150 мг 2 раза без необходимости ее смены
нет необходимости менять дозу
меньше риск ошибок в режиме дозирования препарата
Эффективность и безопасность:
не уступает по эффективности варфарину
более безопасен, чем варфарин (риски больших, больших и клинически значимых и всех кровотечений ниже, чем на варфарине)
Слайд 81
EINSTEIN: сравнение эффективности и безопасности ривароксабана со стандартной
терапией в лечении острых ТГВ (EINSTEIN-DVT) и ТЭЛА (EINSTEIN–PE)
х2
р/с = два раза в сутки; ДИ = доверительный интервал; МНО = международное нормализованное отношение; х1 р/с = один раз в сутки
EINSTEIN Investigators et al. N Engl J Med 2010;363:2499–510; EINSTEIN-PE Investigators et al. N Engl JMed 2012;366:1287–97
EINSTEIN-DVT:
Острый ТГВ без ТЭЛА
3449 пациентов
Ривароксабан
15 мг х 2 р/с
Рандомизация
1 день
21 день
20 мг х 1 р/с
Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в сутки ≥5 дней
затем АВК с МНО 2–3
3 месяца
6 месяцев
12 месяцев
30-дневный период наблюдения
Открытое управляемое событиями исследование,
доказательство не меньшей эффективности
EINSTEIN-PE
Острая ТЭЛА с/без ТГВ
4833 пациента
Слайд 82
AMPLIFY: сравнение эффективности и безопасности апиксабана со стандартной
терапией
в лечении острого ТГВ и/или ТЭЛА
МНО = международное нормализованное отношение ОР= относительный риск
Agnelli G et al. N Engl J Med 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1302507
Двойное слепое исследование, доказательство не меньшей эффективности
5400 пациентов
Слайд 83
Риски кровотечений в исследованиях
RE-COVER ™ /RE-COVER
™ II
Schulman S et al. N Engl J Med
2009;361:2342–52; Schulman S et al. Circulation. 2014; 129 (7): 764-72
= p<0,05
Слайд 84
Риски кровотечений
в исследованиях EINSTEIN-DVT/EINSTEIN-PE
= p0,05
↓ -
снижение относительного риска,
EINSTEIN-PE Investigators et al. NEnglJMed2012;366:287–97;EINSTEINInvestigators et
al.NEnglJMed 2010;363:2499–510; Pins M et al Journal 2013 11:21.; XARELTO prescribing information; US ; Reference ID 3466293 accessed at http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/022406s009lbl.pdf on 28 Mar 2014
Слайд 85
Риски кровотечений
в исследовании AMPLIFY
= p0,05
↓ -
снижение относительного риска,
Agnelli G et al. N Engl
J Med 2013;369:799-808;
? – данные по статистической значимости снижения относительного риска не опубликованы
Слайд 86
НПОАК в продленной профилактике рецидивов ВТЭ
Программы клинических исследований
Schulman
S et al. NEnglJMed 2009;361:2342–52; Schulman S et al.Circulation.2014;129
(7):764-72; Schulman S et al. NEnglMed 2013;368:709–18; EINSTEIN-PE Investigators et al. NEnglJMed 2012;366:287–97; EINSTEIN Investigators et al. NEnglJMed 2010;363:2499–510 ; Agnelli G et al. NEngJMed 2013;368:699–708; Agnelli G et al 369(9):799-808
RE-MEDY™
RE-SONATE™
Подтвержденная ВТЭ
Первичное лечение
3–12 месяцев
Первичное лечение
6–18 месяцев
Время (месяцы)
3
6
18
12
24
EINSTEIN - EXT
Первичное лечение
6–12 месяцев
AMPLIFY-Extension
Апиксабан vs плацебо
до 36 месяцев !!
Первичное лечение
6–12 месяцев
1353 пациента
2866 пациентов
1197 пациентов
2486 пациентов
Слайд 87
Доказательства эффективности НПОАК в плацебо-контролируемых исследованиях
Дабигатран
150 мг 2
р/с
Ривароксабан
20 мг 1 р/с
Апиксабан
5 мг 2 р/с
2,5 мг 2
р/c
RE-SONATE™
Первичная
конечная точка:
Клинически выраженный рецидив ВТЭ, фатальные ВТЭ, необъяснимая смерть
EINSTEIN-Extension
Первичная
конечная точка:
Клинически выраженный рецидив ВТЭ (ТГВ или фатальная или нефатальная ТЭЛА)
AMPLIFY-Extension
Первичная
конечная точка:
Клинически выраженный рецидив ВТЭ или смерть от любой причины
↓ 92%
↓ 82%
5 мг 2 р/с- ↓ 64%
2,5мг 2 р/с -↓ 67%
Schulman S et al N Engl J Med 2013;368:709-18 EINSTEIN Investigators et al. NEnglJMed 2010;363:2499–510 ; Agnelli G et al. NEngJMed 2013; 368:699–708
↓ - СОР, p<0,05 для доказательства превосходства над плацебо по первичной конечной точке,
Прямые сравнительные исследования НПОАК не проводились. С учетом различий дизайна исследований любые сравнения
между препаратами являются некорректными
Слайд 88
Особенности препарата Прадакса®
в сравнении
с плацебо в исследовании RE-SONATE
Высокая эффективность – снижения риска первичной конечной точки RE-SONATE на 92%
Повышение риска всех кровотечений и больших и клинически значимых кровотечений в сравнении с плацебо – отражает высокую эффективность препарата
Низкая частота больших кровотечений
Дабигатран – есть данные, подтверждающие сохранение эффекта от 6 месяцев лечения препаратом на протяжении 12 месяцев после прекращения приема. Отсутствие эффекта отмены.
Schulman S et al N Engl J Med 2013;368:709-18
Слайд 89
* Исходный протокол, 3–6 месяцев предварительной терапии, затем
18 месяцев терапии исследуемым препаратом; разрешены поправки: 3–12 месяцев
предварительной терапии, затем до 36 месяцев терапии исследуемым препаратом; МНО = международное нормализованное отношение; ВТЭ = венозная тромбоэмболия
Schulman S et al. N Engl J Med 2013
2866 пациентов
RE-MEDY™: исследование эффективности и безопасности дабигатрана в сравнении с варфарином для продленной профилактики рецидивов ТГВ/ТЭЛА
ВТД 65,3%
Слайд 90
ОР: 1,44; 95% ДИ: 0,78–2,64
(26/1430)
(18/1426)
Пациенты (%)
P=0,014 (не меньшая
эффективность)
RE-MEDY™: эффективность дабигатрана
не уступает варфарину
ДИ = доверительный интервал; ОР = относительный риск; ВТЭ = венозная тромбоэмболия
Schulman S et al N Engl J Med 2013;368:709-18
1,8%
1,3%
Разность рисков через 18 месяцев 0,38% (95% ДИ: -0,50–1,25);
P<0,001 (не меньшая эффективность)
Первичная конечная точка эффективности
Симптомный рецидив ВТО и связанный с ВТЭ смертельный исход
Слайд 91
Препарат Прадакса ® как средство продленной антикоагулянтной терапии
Не
уступает по эффективности варфарину
Более безопасен, чем варфарин: риск больших
и клинически значимых кровотечений и всех кровотечений ниже, чем на варфарине.
Исследование RE-MEDY ™ - доказательная база для применения препарата для продленной профилактики рецидивов ВТЭ у пациентов, получивших курс антикоагулянтной терапии.
Препарат Прадакса ® - длительное применение в программе клинических исследований по DVT/PE
Schulman S et al N Engl J Med 2013;368:709-18
Слайд 92
Препарат Прадакса: показания к применению
Профилактика ВТЭ у больных
после ортопедических операций
Профилактика инсульта, системных ТЭ и снижение
сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий
Лечение ТГВ и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями
Профилактика рецидивирующего ТГВ и/или ТЭЛА и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями
Слайд 93
Риски
Польза
Оптимальная антикоагулянтная терапия-
- это искусство соблюдения тонкого
баланса
между пользой и риском
