Презентация на тему Острая сердечная недостаточность

года
Женщины – 3,1 года

______
Из анализа исключались пациенты, умершие

в течение первых 90 дней

характеризуется быстрым появлением или прогрессированием симптомов и синдромов СН,

требующих безотлагательного начала специфической терапии.

ОСН
Кардиогенный шок
ОСН при остром коронарном синдроме
Правожелудочковая ОСН – характеризуется

снижением сердечного выброса, повышением венозного давления, увеличением размеров печени, гипотензией

ESC, 2008

2005

(избыточное поступление или
пониженное выведение жидкости)

↑ сердечный выброс
(инфекция, анемия,
тиреотоксикоз)

Сердечный

выброс
(инфаркт миокарда)

ОСН

развития ОСН
Vincent N. Mosesso,
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE JANUARY / MARCH

2003 VOLUME 7

40%
> 50%
> 40%
> 40%

ОСН в зависимости от типа дисфункции ЛЖ
I подгруппа без

выраженных нарушений функции ЛЖ
II подгруппа с преимущественно систолической дисфункцией (ФВ<40%)
III подгруппа с преимущественно ДД (ФВ>40% и рестриктивный тип ДД)
IV подгруппа со смешанной дисфункцией (ФВ<40% и рестриктивный)

31,7%

25%

11,6%

31,7%

Трансторакальную ЭХО КГ проводили в течение 6+2 часа от начала поступления в реанимационное отделение

в патогенезе ОСН ?
устранить тахисистолию
Особое значение
устранить

АГ

устранить гиперволемию

предотвратить гиповолемию

избегать высоких доз мочегонных,

избегать высоких доз
венозных дилататоров

возможны бета-адреноблокаторы

приоритет вазодилататорам

мочегонные

Не использовать кардиотоники !!!

обеспечить синхронное сокращение левого предсердия и желудочка

устранить мерцательную аритмию
устранить А-В диссоциацию

Hg) (l/min)
1 < 18 > 2.2 без симптомов
2 > 18 > 2.2 легочная перегрузка
3 < 18 < 2.2 ПЖ

недост.,
гиповолемия, или
венозный коллапс
4 > 18 < 2.2 тяжелая ЛЖ недост
кардиогеный шок

Forrester JS et al. NEJM 1976;295:1356 and 1404.

I (А) – нет признаков периферической гипоперфузии и застоя

в легких (“теплые и сухие”)

Класс II (В) – нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких (“теплые и влажные”)

Класс III (L) – признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких (“холодные и сухие”)

Класс IV (С) – признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких (“холодные и влажные”).

Основана на оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации.

(включающий определение сатурации О2, АД, ЧДД, регистрацию ЭКГ) должен

быть налажен немедлено
Определение частоты и объема мочеиспускания, если необходимо установка катетера
ЭКГ у всех пациентов
Рентгенография при поступлении всех пациентов
ЭхоКГ необходима для подтверждения КС и рассматривается в индивидуальном порядке для каждого пациента
Мониторинг СВ и ДЗЛА, если гемодинамика нестабильна.

задачи неотложной терапии
Устранение перегрузки жидкостью
Устранение гипоксемии
Удаление жидкости из легких
Поддержание

достаточного
сердечного выброса, увеличение сократимости миокарда

дыхательная
поддержка

вазодилятаторы
морфин

мочегонные

кардиотоники

исследовать уровень BNP NT-pro-BNP

У пациентов с одышкой и BNP

пг/мл или NT-pro-BNP<300 пг/мл уменьшается вероятность диагноза ОСН. А когда BNP > 500 пг/мл или NT-pro-BNP >450 пг/мл у пациентов < 50 лет, > 900 /мл у пациентов 50-75 лет, и >1800 пг/мл если возраст >75 лет вероятнее всего ОСН.

IIb, уровень доказанности В
В/в морфин
в/в 3 мг сразу

после попадания в вену
при необходимости повторно

уменьшение возбуждения
улучшение гемодинамики

Начальная доза при кардиогенном шоке: 1 мг в/в
При гиповолемии: начинать с 2 мг в/в, контроль за гемодинамикой

крови кислородом 95-98%
Класс IIа, В
Проходимые
дыхательные
пути + ↑ FiO2

Неинвазивная
вентиляция легких

CPAP
NIPPV
BiPAP
(NIPPV+PEEP)

Интубация
+ ИВЛ

Достоверно
↓ необходимость
в ИВЛ с интубацией

Класс IIа, А

↓ работы дыхания

предупреждение
аспирации

устранение
гиперкапнии
и сохраняющейся
гипоксемии

отсутствие сознания

необходимость
санации бронхов

насколько это возможно у пациентов с ОСН (диспноэ, респираторнй

дистресс синдром и/или кардиогенный отек легких)


Положительное давление 5-7,5 см водного столба и титрование – наиболее подходящая ранняя терапия

клиническим сценарием, если САД > 110 мм рт.ст.

Медленное

титрование дозы в/в нитроглицерина и частое измерение АД предотвращает сильное падение АД

Нет необходимости в мониторировании центральной гемодинамик при терапии нитратами

Вазодилататоры не являются препаратом выбора у пациентов с 3 клиническим сценарием

Антагонисты кальция не рекомендуются у пациентов с ОСН в течении первых 12 часов

ОИМ
Сердечный выброс
(литры/мин/м²)
Окклюзионоое
давление ЛА
(мм рт.ст.)
Nelson GIC et al., Z

Kardiol. 72 (Suppl. 3); 141-6, 1983

3.0

2.5

2.0

26

24

22

20

18

16

Фуросемид

ИСДН

Контроль

30

60

90

Минуты

30

60

90

Контроль

Минуты

у большинства больных
Диуретики должны применяться только в случаях

перегрузки организма жидкостью
Диуретики не являются препаратами первой линии для большинства пациентов с КС 1
Диуретики могут быть эффективны при добавлении к нитратам в КС 1. Нитраты должны являться препаратами выбора. Если имеются признаки перегрузки жидкостью применяются диуретики.
Диуретики могут использоваться как препарат первой линии у пациентов с 2 и 5 КС с постепенным нарастанием одышки и массы тела. Рекомендовано в/в фуросемида с начальной дозой 20-40 мг. Далее доза может быть увеличена с учетом показателей функции почек, уровня BNP. Высокая доза фуросемида не рекомендована, в связи с возможностью ухудшения функции почек.

ХСН
В случае декомпенсации ХСН следует во всех возможных случаях

продолжить терапию ИАПФ/БРА. Возможно, что при этом потребуется временная или более менее длительная отмена бета-адреноблокаторов. БАБ однозначно следует отменить при наличии брадикардии, AV-блокаде, бронхоспазме, кардиогенном шоке, а также в случае отсутствия адекватного клинического ответа на начальную терапию.

ESC, 2008

– ЭИТ и ЭКС
Амиодарон

Бета-адреноблокаторы


контроль ЧСС
при сохраняющихся
МА,

ТП
увеличение
эффекта ЭИТ
и профилактика
возобновления
аритмий

Сердечные гликозиды

контроль ЧСС
при сохраняющейся
МА или ТП

Класс I, А

контроль ЧСС
при сохраняющихся
МА, ТП
профилактика
возобновления
аритмий

Класс I, А

ОСН

Executive summary of the guidelines on the diagnosis

and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005

СМЕРТНОСТЬ
БОЛЬНЫХ С СН
Elis, 1998

0,43

Dies, 1986 2,27

Erlemeir, 1992 1,00

DICE Collaborative Group, 1997 1,90

CASINO 1,50

В целом 1,56

0,01 0,1 0,5 1 2 5 10

в/в мочегонные)
Острая сердечная недостаточность Применение кардиотонических лекарственных средств
Тяжелые проявления заболевания

у больных с низким сердечным выбросом,
не связанном с гиповолемией

Сократительная дисфункция левого желудочка

+

вазодилататоры
Клиническая оценка
САД >100 мм.рт.ст
САД 90 - 100 мм.рт.ст
САД

мм.рт.ст

Вазодилататор (нитроглицерин, нитросорбит, несиретит, левосимендан)

Вазодилататор и/или инотропное ср-во (добутамин, левосимендан)

Учитывая преднагрузку корректируют инотропным ср-ом (допамин)

Положительный ответ на лечение
Стабилизация состояния и адекватный диурез, иАПФ/АРА, БАБ

Незначительный ответ на лечение
Инотропная сосудосуживающая механическая поддержка включающая раннее сокращение предсердий

пациентов, в основном это пациенты с 3 КС. Не

рекомендуется использования препаратов данной группы у пациентов с 1 КС и очень осторожное использование у пациентов с 2 и 4 КС.

Традиционные инотропные препараты (добутамин) или современные (левосимендан) могут использоваться на раннем этапе лечения у пациентов с признаками сниженной перфузии органов и систем (пациент холодный, липкий или развитие почечной, печеночной недостаточности или снижение умственной деятельности), низким сердечным выбросом, низким САД и высоким давлением наполнения, а также у пациентов, «не отвечающих» на другую терапию.

ишемия миокарда
Рефрактерная желудочковая аритмия
Синдром низкого выброса
Снижение сократительной функции левого

желудочка после выраженной ишемии миокарда с последующей реперфузией

аорты;
тяжелое поражение аортоподвздошного сегмента или бедренных артерий