Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.


Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Содержание

Острый коронарный синдром Нестабильная стенокардияИнфаркт миокарда без подъема ST (ИМ без зубца Q)Инфаркт миокарда с подъемом ST
Острый коронарный синдром Острый коронарный синдром	Нестабильная стенокардияИнфаркт миокарда без подъема ST (ИМ без зубца Q)Инфаркт миокарда с подъемом ST Острый коронарный синдромИшемический дискомфортОтсутствие подъема ST Подъем STНестабильная Сердечно-сосудистый континуум Ишемическая болезнь сердца- группа заболеваний, в основе которых лежит несоответствие Потребность миокарда в кислороде Обеспечение миокарда кислородомишемияОбеспечение миокарда кислородом Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (патогенез)Липидная бляшкаФиброзная покрышканадрывтромб В основе ОИМ лежит редукция кровотока в инфаркт зависимой коронарной артерии Хронология событий от начала формирования атеросклеротической бляшки до острого инфаркта миокарда с Острый коронарный синдромИшемический дискомфортОтсутствие подъема ST Подъем STНестабильная Клинические проявления острой ишемии миокарда: 1.Сильная боль за грудиной сжимающая, Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов миокарда. Peto S., 1980 Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов миокарда. Международный комитет по анализу испытаний антитромбоцитарных препаратов, 1994. Исследование ISIS-2 (n=17000;1988). Номограммы для рассчета дозы при гепаринотерапииПодкожное введение Номограмма для рассчета дозы гепарина внутривенное введение (50 Ед/мл) Низкомолекулярные гепариныАгент		Т/наим	   Xa:IIa	Биодост. TантиXa  T1/2 Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторовФибриногенGP IIb/IIIaрецепторGP IIb/IIIaблокаторы Антикоагулянтная терапияНепрямые антикоагулянтыОбладают тератогенным эффектом.При применении в третьем триместре могут вызывать геморрагический Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторовФибриногенGP IIb/IIIaрецепторGP IIb/IIIaблокаторы Профилактика тромботических осложнений при родоразрешении.Первая доза НМ гепарина за 2-4 часа до Неблагоприятные исходы у плода при применении НМГP>0,1 Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977 году Andreas Roland Gruentzig Рентгенэндоваскулярная операционная Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней межжелудочковой артерииА. исходная коронарограмма, Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ АБСОЛЮТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОКСДолжна выполняться опытным хирургом, выполняющим более НМГ и синдром ДВСМеньшая зависимость антитромботического эффекта от концентрации антитромбина IIIМеньшая зависимость Лечение ТЭЛА Гепарин: болюс 5000 - 10000 Ед, инфузия 1000-2000 Ед/час (до Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИАктивное внутреннее кровотечениеПодозрение на расслоение аортыОпухоль головного мозгаГеморрагический ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИТяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110Тяжелая постоянная гипертензия Тромбоцитарный тромбПовреждение эндотелияОбнажение компонентов субэндотелиалного матриксаФ. ВиллебрандаАдгезияАктивацияТканевой тромбопластинАктивация свертывающей системыТромбинРеакция высвобожденияTxA2АДФНеобратимая агрегацияФибриноген-фибринГепарин,гирудинАспиринБлокаторы IIb/IIIaДипиридомолТиклопидин, клопидогел Тромбоз. Активация тромбоцитов.ТромбоцитКоллагеновыйТканевой факторТромбинTxA2АДФАдреналин  Дефект эндотелияAlexander JH, Harrington RA, 1997 Тромбоз. Агрегация.Alexander JH, Harrington RA, 1997Дефект эндотелияФибриногенVWFVWFGP IIb/IIIaРецепторGP Ibрецептор Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторовФибриногенGP IIb/IIIaрецепторGP IIb/IIIaблокаторы Каскад свертыванияXIIaXIaIXaВнутренний путь(контакт поверхностей)XaВнешний путь(тканевой фактор)VIIaТромбин (IIa)Тромбин-фибриновыйсгустокАЧТВПВГепаринГирурудинФондапаринукс Основные белковые компоненты системы свертывания Механизм свертыванияVIIXaпротромбинТромбинФибриногенФибрин ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ Антитромботическая система организмаАнтитромбинТромбинГепаринФибриноген-фибринПлазминоген-ПлазминАктиваторы плазминогенаТромболитики АспиринАрахидоновая кислотаЦиклоксигеназаPgG2 и PgH2 (циклические эндопероксиды)ТромбоксансинтетазаТромбоксан А2Агрегация тромбоцитов Антитромбин (AT) и Ко-фактор гепарина II (HC II).AT – эффективный антитромбинHC II ATГепаринИнактивация тромбина гепарин-антитромбиновым комплексом.Нейтрализация тромбина антитромбином осуществляется медленно (в течение нескольких минут). ГирудинV век до н.э. – описание лечебных свойств пиявок при «застое крови»80-90-е Прямые ингибиторы тромбина.Гирудин и его синтетичекие аналоги оказывают прямое ингибирующее действие на Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов1983 год – описание Coller роли гликопротеидных рецепторов тромбоцитов90-е Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторовФибриногенGP IIb/IIIaрецепторGP IIb/IIIaблокаторы ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ Спасибо за внимание!
Слайды презентации

Слайд 2 Острый коронарный синдром
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда без подъема ST

Острый коронарный синдром	Нестабильная стенокардияИнфаркт миокарда без подъема ST (ИМ без зубца Q)Инфаркт миокарда с подъемом ST

(ИМ без зубца Q)
Инфаркт миокарда с подъемом ST


Слайд 3 Острый коронарный синдром
Ишемический
дискомфорт
Отсутствие
подъема ST
Подъем ST

Нестабильная

Острый коронарный синдромИшемический дискомфортОтсутствие подъема ST Подъем STНестабильная

Не-Q

Q-ИМ стенокардия ИМ

ЭКГ

Реперфузионная
терапия

Анамнез,
осмотр





________________________________________________________


Общая патогенетическая основа –
надрыв атерослеротической бляшки, тромбоз, вазоспазм


Слайд 4 Сердечно-сосудистый континуум


Сердечно-сосудистый континуум

Слайд 5 Ишемическая болезнь сердца- группа заболеваний, в

Ишемическая болезнь сердца- группа заболеваний, в основе которых лежит несоответствие

основе которых лежит несоответствие между потребностью миокарда в питании

и способностью коронарных сосудов обеспечить адекватный кровоток.



Слайд 6 Потребность
миокарда
в кислороде
Обеспечение
миокарда
кислородом
ишемия
Обеспечение
миокарда

Потребность миокарда в кислороде Обеспечение миокарда кислородомишемияОбеспечение миокарда кислородом


кислородом


Слайд 7 Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (патогенез)

Липидная бляшка
Фиброзная покрышка
надрыв
тромб

Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (патогенез)Липидная бляшкаФиброзная покрышканадрывтромб

Слайд 8 В основе ОИМ лежит редукция кровотока в инфаркт

В основе ОИМ лежит редукция кровотока в инфаркт зависимой коронарной артерии

зависимой коронарной артерии


Слайд 9 Хронология событий от начала формирования атеросклеротической бляшки до

Хронология событий от начала формирования атеросклеротической бляшки до острого инфаркта миокарда

острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST Окклюзия коронарной артерии:

слева – неполная, справа – полная



Слайд 10 Острый коронарный синдром
Ишемический
дискомфорт
Отсутствие
подъема ST
Подъем ST

Нестабильная

Острый коронарный синдромИшемический дискомфортОтсутствие подъема ST Подъем STНестабильная

Не-Q

Q-ИМ стенокардия ИМ

ЭКГ

Реперфузионная
терапия

Анамнез,
осмотр





________________________________________________________


Общая патогенетическая основа –
надрыв атерослеротической бляшки, тромбоз, вазоспазм


Слайд 11 Клинические проявления острой ишемии миокарда: 1.Сильная боль за грудиной

Клинические проявления острой ишемии миокарда: 1.Сильная боль за грудиной сжимающая,

сжимающая, давящая 2.Испарина, липкий холодный пот 3.Тошнота, рвота 4.Одышка 5.Слабость, коллапс


Слайд 12 Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

Слайд 13 Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов миокарда. Peto

Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов миокарда. Peto S., 1980

S., 1980


Слайд 14 Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов миокарда. Международный

Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов миокарда. Международный комитет по анализу испытаний антитромбоцитарных препаратов, 1994.

комитет по анализу испытаний антитромбоцитарных препаратов, 1994.


Слайд 15 Исследование ISIS-2 (n=17000;1988).

Исследование ISIS-2 (n=17000;1988).

Слайд 16 Номограммы для рассчета дозы при гепаринотерапии
Подкожное введение

Номограммы для рассчета дозы при гепаринотерапииПодкожное введение

Слайд 17 Номограмма для рассчета дозы гепарина внутривенное введение (50 Ед/мл)

Номограмма для рассчета дозы гепарина внутривенное введение (50 Ед/мл)

Слайд 18 Низкомолекулярные гепарины

Агент Т/наим Xa:IIa Биодост. TантиXa T1/2

Низкомолекулярные гепариныАгент		Т/наим	  Xa:IIa	Биодост. TантиXa T1/2   Мол.вес(d)Nadroparin	Fraxiparine 3.5 :

Мол.вес(d)

Nadroparin Fraxiparine 3.5 : 1

90% 3,62 ч 3,7 ч 4,500
Enoxaparin Clexane 3.9 : 1 >95% 2,35 ч 4,5 ч 4,200
Dalteparin Fragmin 2.0 : 1 50% 2,82 ч 2,8 ч 5,000
Ardeparin Normiflo 2.0 : 1 70% 3,0 ч 3,1 ч 6,000

Слайд 19 Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов
Фибриноген
GP IIb/IIIa
рецептор
GP IIb/IIIa
блокаторы

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторовФибриногенGP IIb/IIIaрецепторGP IIb/IIIaблокаторы

Слайд 20 Антикоагулянтная терапия
Непрямые антикоагулянты

Обладают тератогенным эффектом.

При применении в третьем

Антикоагулянтная терапияНепрямые антикоагулянтыОбладают тератогенным эффектом.При применении в третьем триместре могут вызывать

триместре могут вызывать геморрагический синдром у плода.
НМ гепарины


Не проникают

сквозь плацентарный барьер.

Геморрагический синдром у плода возникает значительно реже.


При применении нефракционированного гепарина возрастает риск развития остеопороза


Слайд 21 Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов
Фибриноген
GP IIb/IIIa
рецептор
GP IIb/IIIa
блокаторы

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторовФибриногенGP IIb/IIIaрецепторGP IIb/IIIaблокаторы

Слайд 22 Профилактика тромботических осложнений при родоразрешении.
Первая доза НМ гепарина

Профилактика тромботических осложнений при родоразрешении.Первая доза НМ гепарина за 2-4 часа

за 2-4 часа до ожидаемого рождения плода.

В случае оперативного

родоразрешения – за 2 часа до кесарева сечения. Следующая доза – через 6 часов после операции.

Длительность последующей гепаринопрофилактики составляет 5-10 сут.

Слайд 23 Неблагоприятные исходы у плода при применении НМГ
P>0,1

Неблагоприятные исходы у плода при применении НМГP>0,1

Слайд 24 Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977

Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977 году Andreas Roland

году Andreas Roland Gruentzig (1939-1985). Он назвал это хирургическое

вмешательство чрескожной чреспросветной коронарной баллонной ангиопластикой

Слайд 25 Рентгенэндоваскулярная операционная

Рентгенэндоваскулярная операционная

Слайд 27 Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней

Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней межжелудочковой артерииА. исходная

межжелудочковой артерии
А. исходная коронарограмма, стрелкой указана зона критического стеноза
Б.

коронарограмма после пластики стеноза со стентированием

А

Б

Из архива отдела кардиохирургии НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова


Слайд 28 Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

Слайд 29 ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Слайд 30 АБСОЛЮТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОКС
Должна выполняться опытным

АБСОЛЮТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОКСДолжна выполняться опытным хирургом, выполняющим

хирургом, выполняющим более 75 процедур в год в коллективе

выполняющем более 200 плановых процедур в год
Если от начала приступа прошло менее 3 часов и есть возможность выполнить первичную ангиопластику в течение часа
При выполнении ангиопластики кардиохирургическое отделение должно быть готово для выполнения неотложного коронарного шунтирования!
Если таких условий в вашем стационаре нет предпочтительна тромболитическая терапия

Слайд 31 НМГ и синдром ДВС
Меньшая зависимость антитромботического эффекта от

НМГ и синдром ДВСМеньшая зависимость антитромботического эффекта от концентрации антитромбина IIIМеньшая

концентрации антитромбина III
Меньшая зависимость от свойств клеток крови и

эндотелия
Меньший риск кровотечения

Более медленное начало действия при подкожном введении
Длительность эффекта

НМГ однозначно показаны в IV фазе (фазе восстановления)
для профилактики тромбообразования


Слайд 32 Лечение ТЭЛА
Гепарин: болюс 5000 - 10000 Ед,

Лечение ТЭЛА Гепарин: болюс 5000 - 10000 Ед, инфузия 1000-2000 Ед/час

инфузия 1000-2000 Ед/час (до 10 суток).
Непрямые антикоагулянты (фенилин

150 мг, варфарин 10 мг с последующим снижением дозы до 3 месяцев).
Реополиглюкин (20 мл/час до 5 суток).

Низкомолекулярные гепарины (до 3 месяцев).

Системный тромболизис (стрептокиназа 250000 Ед за 1-й час, затем инфузия 100000 Ед/час



Слайд 33 Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

Слайд 34 АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Активное внутреннее кровотечение
Подозрение на

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИАктивное внутреннее кровотечениеПодозрение на расслоение аортыОпухоль головного

расслоение аорты
Опухоль головного мозга
Геморрагический инсульт любой давности
Инсульт или транзиторные

ишемические атаки в течение последнего года

Слайд 35 ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИТяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110Тяжелая постоянная

> 180/110
Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе
Черепномозговая травма или другие

внутримозговые заболевания
Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели)
Пункция неприжимаемых сосудов
Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение
Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (можно использовать тканевые активаторы плазминогена)
Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2-3)
Беременность
Пептическая язва

Слайд 36 Тромбоцитарный тромб
Повреждение эндотелия
Обнажение компонентов субэндотелиалного матрикса
Ф. Виллебранда
Адгезия
Активация
Тканевой тромбопластин
Активация

Тромбоцитарный тромбПовреждение эндотелияОбнажение компонентов субэндотелиалного матриксаФ. ВиллебрандаАдгезияАктивацияТканевой тромбопластинАктивация свертывающей системыТромбинРеакция высвобожденияTxA2АДФНеобратимая агрегацияФибриноген-фибринГепарин,гирудинАспиринБлокаторы IIb/IIIaДипиридомолТиклопидин, клопидогел

свертывающей системы
Тромбин
Реакция
высвобождения
TxA2
АДФ
Необратимая агрегация
Фибриноген-фибрин
Гепарин,
гирудин
Аспирин
Блокаторы IIb/IIIa
Дипиридомол
Тиклопидин,
клопидогел


Слайд 37 Тромбоз. Активация тромбоцитов.
Тромбоцит
Коллагеновый
Тканевой фактор
Тромбин
TxA2
АДФ
Адреналин
Дефект эндотелия
Alexander JH,

Тромбоз. Активация тромбоцитов.ТромбоцитКоллагеновыйТканевой факторТромбинTxA2АДФАдреналин Дефект эндотелияAlexander JH, Harrington RA, 1997

Harrington RA, 1997


Слайд 38 Тромбоз. Агрегация.
Alexander JH, Harrington RA, 1997
Дефект эндотелия
Фибриноген
VWF
VWF
GP IIb/IIIa
Рецептор
GP

Тромбоз. Агрегация.Alexander JH, Harrington RA, 1997Дефект эндотелияФибриногенVWFVWFGP IIb/IIIaРецепторGP Ibрецептор

Ib
рецептор


Слайд 39 Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов
Фибриноген
GP IIb/IIIa
рецептор
GP IIb/IIIa
блокаторы

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторовФибриногенGP IIb/IIIaрецепторGP IIb/IIIaблокаторы

Слайд 40 Каскад свертывания
XIIa
XIa
IXa
Внутренний путь
(контакт поверхностей)
Xa
Внешний путь
(тканевой фактор)
VIIa
Тромбин (IIa)
Тромбин-фибриновый
сгусток
АЧТВ
ПВ
Гепарин
Гирурудин
Фондапаринукс

Каскад свертыванияXIIaXIaIXaВнутренний путь(контакт поверхностей)XaВнешний путь(тканевой фактор)VIIaТромбин (IIa)Тромбин-фибриновыйсгустокАЧТВПВГепаринГирурудинФондапаринукс

Слайд 41 Основные белковые компоненты системы свертывания

Основные белковые компоненты системы свертывания

Слайд 42 Механизм свертывания
VII
Xa
протромбин
Тромбин
Фибриноген
Фибрин

Механизм свертыванияVIIXaпротромбинТромбинФибриногенФибрин

Слайд 43 ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Слайд 44 Антитромботическая система организма
Антитромбин
Тромбин
Гепарин
Фибриноген-фибрин
Плазминоген-Плазмин
Активаторы плазминогена
Тромболитики

Антитромботическая система организмаАнтитромбинТромбинГепаринФибриноген-фибринПлазминоген-ПлазминАктиваторы плазминогенаТромболитики

Слайд 45 Аспирин
Арахидоновая кислота
Циклоксигеназа
PgG2 и PgH2 (циклические эндопероксиды)
Тромбоксансинтетаза
Тромбоксан А2

Агрегация тромбоцитов

АспиринАрахидоновая кислотаЦиклоксигеназаPgG2 и PgH2 (циклические эндопероксиды)ТромбоксансинтетазаТромбоксан А2Агрегация тромбоцитов

Слайд 46 Антитромбин (AT) и Ко-фактор гепарина II (HC II).
AT

Антитромбин (AT) и Ко-фактор гепарина II (HC II).AT – эффективный антитромбинHC

– эффективный антитромбин
HC II – очень слабый антитромбин

AT

HC II
++++
-

- - -

Взаимодействие ко-факторов гепарина с тромбином


Слайд 47

AT


Гепарин
Инактивация тромбина гепарин-антитромбиновым комплексом.

Нейтрализация тромбина антитромбином осуществляется медленно

ATГепаринИнактивация тромбина гепарин-антитромбиновым комплексом.Нейтрализация тромбина антитромбином осуществляется медленно (в течение нескольких

(в течение нескольких минут). Гепарин значительно усоряет (катализирует) этот

процесс.

Слайд 48 Гирудин
V век до н.э. – описание лечебных свойств

ГирудинV век до н.э. – описание лечебных свойств пиявок при «застое

пиявок при «застое крови»

80-90-е годы – появление синтетических аналогов

гирудина (бивалирудин, гируген).

Слайд 49 Прямые ингибиторы тромбина.
Гирудин и его синтетичекие аналоги оказывают

Прямые ингибиторы тромбина.Гирудин и его синтетичекие аналоги оказывают прямое ингибирующее действие

прямое ингибирующее действие на тромбин (эффект не зависит от

АТ III).

Фибрин

Тромбин

Тромбин

Тромбин

Сайт связи с фибрином

Каталити
ческий
сайт

Гирудин

ATIII/
Гепарин

Rihal, Flather, Hirsh, Yusuf, 1995

Фибрин


Слайд 50 Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов
1983 год – описание Coller

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов1983 год – описание Coller роли гликопротеидных рецепторов

роли гликопротеидных рецепторов тромбоцитов

90-е годы – исследования, а затем

активное внедрение абциксимаба, тирофибана и эпифибатида

Неудовлетворительные результаты практически всех исследований с пероральными GP-блокторами олигопептидной природы.

Слайд 51 Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов
Фибриноген
GP IIb/IIIa
рецептор
GP IIb/IIIa
блокаторы

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторовФибриногенGP IIb/IIIaрецепторGP IIb/IIIaблокаторы

Слайд 52 ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

  • Имя файла: ostryy-koronarnyy-sindrom.pptx
  • Количество просмотров: 152
  • Количество скачиваний: 0