Слайд 3
Графики поток-время, объем-время, давление - время
A – пиковый
инспираторный поток
Peak inspiratory flow (inspV)
1 L/sec
B – пиковый экспираторный поток Peak expiratory flow (expV)
2 L/min
C – дыхательный объем
Tidal volume (VT)
1 L
D – пиковое давление в дыхательных путях
Peak airway pressure (peakPaw)
30 cmH2O
E – давление плато в дыхательных путях
Plateau airway pressure (platPaw)
20 cm H2O
F - конечно-выдыхаемое давление
End expiratory airway pressure (EEP) 5 cmH2O
Слайд 4
Графики поток-время, объем-время, давление - время
I- время вдоха
Inspiratory time (Ti)
1.5
sec
J – время выдоха
Expiratory time (Te)
1.5 sec
K – время инспираторного потока
Inspiratory flow time
1 sec
L- время паузы вдоха
Inspiratory hold time
0.5 sec
H – давление в пищеводе в конце вдоха
End inspiratory esophageal pressure (insp Pes)
8 cmH2O
G - давление в пищеводе в конце выдоха
End expiratory esophageal pressure (exp Pes)
2 cmH2O
Слайд 6
Фазы механического вдоха
Начало вдоха (фаза запуска)
Собственно вдох (фаза
доставки дыхательного потока)
Окончание вдоха (фаза переключения с вдоха на
выдох)
Фаза выдоха
Слайд 7
Характеристики механического вдоха
Триггер – что приводит началу вдоха?
Контроль
– что определяет доставку вдоха?
Циклирование – что является сигналом
к окончанию вдоха?
Алгоритм – как часто повторяются вдохи?
Слайд 8
Как описать отдельный механический вдох?
Тип триггирования (запуска вдоха)
Тип
доставки дыхательного потока (контроля)
Тип циклирования (переключения с вдоха на
выдох)
Слайд 9
Типы триггирования
A - по времени
(машиной или
врачом вручную)
«нулевой» триггер
B - по потоку
(Flow by)
С - по давлению (проксимально и дистально по отношению к больному)
В и С – триггируются пациентом!
Слайд 10
Типы доставки дыхательного потока (контроль!)
Конечная цель (задача) респиратора:
A - Доставка объема (потока)
Volume (Flow) control (target)
Устанавливают скорость
потока и время его подачи (объем)
Flow х time = volume
Давление (PAW) зависит от механических свойств легких
В - Доставка (создание) давления в дыхательных путях
Pressure control (target)
Устанавливают давление PAW
Поток и объем зависят от механических свойств легких
Слайд 11
Контроль
Устарелое определение - контролируемая (СMV) и вспомогательная (тригиррованная)
вентиляция
Устарелое определение - синхронизированная и несинхронизированная вентиляция
Современное определение –
вентиляция, контролируемая инспираторным потоком (объемом) или давлением
Слайд 12
Основные типы циклирования
А - по достижении заданного объема
Volume cycled
В – по достижении установленного времени
Time cycled
С – по достижении заданного потока Flow cyclеd
Слайд 13
Основные типы циклирования
D - по достижении заданного давления
Pressure cycled
Как основной тип – устарел или
используется только в транспортных моделях
Слайд 14
Комбинированное циклирование
Основной – Volume cycled
Страховочный – pressure
cycled
Основной –
Time cycled
Страховочный – pressure cycled
Страховочный
реализуется при повышении давления в дыхательных путях выше установленного предела (лимита)
Слайд 15
Комбинированное циклирование
Основной – Flow cycled
Страховочный – volume
cycled
Страховочный реализуется при «недостижении» заданного дыхательного объема из-за снижения
податливости, повышения сопротивления и снижения активности больного
Pressure Augmentation (Volume Assured Pressure Support)
Слайд 16
Еще раз - типы триггирования
A - по времени
(машиной или врачом вручную) «нулевой» триггер
B -
по потоку
(Flow by)
С - по давлению (проксимально и дистально по отношению к больному)
В и С – триггируются пациентом!
Слайд 17
Типы вдохов в зависимости от триггирования
Обязательные вдохи –
запускаются (триггируются) машиной, пациентом, врачом (вручную)
Вдохи по требованию (PS
и спонтанные) – триггируются только пациентом!
Слайд 18
Как описать режим вентиляции?
Характеристики обязательного вдоха (триггер, контроль,
циклирование)
Характеристики вдоха по требованию (триггер, контроль, циклирование)
Алгоритм повторения обязательных
вдохов
Слайд 19
Алгоритмы повторения обязательных вдохов
(ВАЖНО: не путать с
режимами!)
Assist Control – обязательные вдохи не реже установленной частоты
(только обязательные вдохи)
IMV & SIMV - обязательные вдохи не чаще установленной частоты (последовательность обязательных вдохов и вдохов по требованию)
Слайд 20
Assist Control (на примере Volume AC)
f – число
дыханий (12)
V t - дыхательный объем (600 мл)
Sensivity –
3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД – не менее f.
P
F
V
<5 c
5 c
F>12
Слайд 21
Клиническое применение
Assist Control
Нужна уверенность в том, что
при недостаточности базового минутного объема дыхания (МОД) больной получит
по своему требованию столько МДО, сколько в данный момент времени ему нужно - изменилась температура тела, нарастает метаболический ацидоз, психомоторное возбуждение, пациент просыпается
Не очень опасна гипервентиляция
Слайд 22
IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) – устарелый режим
f –
число дыханий (12)
V t - дыхательный объем (600 мл)
Sensivity
– 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД = f (обязательные) + спонтанные
При f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
P
F
V
5 c
5 c
5 c
F=12
Слайд 23
SIMV (Synchronized IMV) – на примере Volume SIMV
f
– число дыханий (12)
V t - дыхательный объем (600
мл)
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД = f (обязательные) + спонтанные
Обязательный вдох синхронизирован в период 60 сек/f или наступает по его окончании
При f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
5 c
5 c
5 c
V
F
P
F=12
Слайд 24
Клиническое применение
SIMV
Очень опасна гипервентиляция- нарастание церебральной ишемии
Для расправления легких желательны неравномерные вдохи (SIMV+PS) – склонность
к ателектазированию
Слайд 27
Объемные вдохи
Volume control – «нулевой» триггер
(по
времени)
Volume assist – триггер по давлению или по
потоку
Слайд 28
CMV (Control Mechanical Ventilation)
IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation
– частный случай Volume AC & SIMV
f – число
дыханий (12)
V t - дыхательный объем (600 мл)
F - пиковый поток (40 л/мин)
PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O)
Тревоги по объему и ограничение по давлению
Flow-controlled
Volume-cycled, time-cycled,
Слайд 29
Клиническое применение
CMV (Control Mechanical Ventilation)
Полное выключение
спонтанного дыхания – наркоз, судорожный статус
Устарелые представления – всегда
при тяжелом ОРДС
Современное представление – в ряде случаев тяжелого ОРДС
Слайд 30
Volume Assist Control
f – число дыханий (12)
V t
- дыхательный объем (600 мл)
F - пиковый поток
(40 л/мин)
PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O)
Пауза вдоха - 0
Тревоги по объему и ограничение по давлению
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД – не менее f.
P
F
V
<5 c
5 c
F>12
Flow-controlled
Volume-cycled, time-cycled
Все вдохи – обязательные
Слайд 31
Формы потока в режимах по объему
А -
квадратный
В - Нисходящий – предпочтительный из-за меньшего PAW и
лучшего распределения газовой смеси в легких
С - синусообразный
Слайд 32
Клиническое применение
Volume Control
Нужна уверенность в поступлении достаточного
дыхательного объема для обеспечения оксигенации и выведения углекислоты (заболевания
и повреждения мозга, коронарные проблемы)
Не очень опасна баротравма (нет ОРДС)
Слайд 33
Клиническое применение
различных параметров Volume Control
VT
8-9 мл/кг - здоровые легкие
5-6 мл/кг - ОПЛ, ОРДС (волюмотравма)
гиповолемия
F 20-30 л/с - ОПЛ, ОРДС (баротравма)
35-45 л/с - норма
70-100 л/с - ХОБЛ (гиперинфляция)
Форма потока нисходящий – норма, ОПЛ, ОРДС (баротравма)
квадратный - ХОБЛ (гиперинфляция)
Пауза вдоха 0,2-0,4 с – низкая оксигенация
0 с - гиперинфляция
ЧД 6-8 в мин - ХОБЛ
9-12 в мин - норма
13 в мин и более – ОПЛ, ОРДС
РЕЕР 0 см вод.ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления)
5-6 см вод.ст. – норма
7-8 см вод.ст. и более – ОПЛ, ОРДС
Слайд 34
Volume SIMV
f – число дыханий (12)
V t -
дыхательный объем (600 мл)
F - пиковый поток (40
л/мин)
PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O)
Пауза вдоха - 0
Тревоги по объему и ограничение по давлению
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД = f (обязательные) + спонтанные
Обязательный вдох синхронизирован в период 60 сек/f или наступает по его окончании
При f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
5 c
5 c
5 c
V
F
P
F=12
Flow-controlled
Volume-cycled, time-cycled
Обязательный вдох синхронизирован и наступает в любой момент периода 60 сек/f
Слайд 35
Вдохи по давлению
Pressure control -
«нулевой» триггер
(по времени)
Pressure assist - триггер по давлению или
по потоку
Слайд 36
Pressure Assist Control
f – число дыханий (12)
P –
давление в дыхательных путях (15 cm H2O)
t – время
вдоха (0,8 сек)
Inspiratory Rise
Тревоги по объему
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД- не менее f
F
V
P
F>12
Снижение
комплайенса
Повышение
комплайенса
Pressure-controlled
Переключение: time-cycled
Все вдохи - обязательные
Слайд 37
Изменение скорости поступления дыхательной смеси на вдохе (наклон
кривой давления)
Наклон кривой давления соответствует потребностям пациента. Различают медленный,
средний и быстрый дыхательные паттерны
«Взрывной» спонтанный вдох – быстрый инспираторный поток
«Расслабленный» спонтанный вдох – медленный инспираторный поток
cmH20 Pressure
L/min Flow
30
20
10
0
80
40
0
-80
-40
Медленный поток Средний поток Быстрый поток
Слайд 38
Клиническое применение
Pressure Control
Очень опасна баротравма (ОРДС)
Можно
допустить минимальную оксигенацию (рО2 – 60 мм рт.ст., SaO2
– 89-90%) и значительную гиперкапнию (рСО2 более 60 мм рт.ст.) - заболевания и повреждения мозга, коронарные проблемы
Нужна уверенность в определенном времени окончания вдоха – утечки воздуха, тенденция к гиперинфляции легких при ХОБЛ
Слайд 39
Клиническое применение
различных параметров Pressure Control
P insp
12 -15 см вод.ст. - гиповолемия
20 см вод.ст. - здоровые легкие
не более 30 см вод.ст. ОПЛ, ОРДС - (баротравма)
Наклон кривой Р медленный - ОПЛ, ОРДС (баротравма)
средний - норма
быстрый - ХОБЛ (гиперинфляция)
А также: в зависимости от потребности больного
Время вдоха 0,4-0,6 с – гиперинфляция
0,8 с и более - низкая оксигенация
ЧД 6-8 в мин - ХОБЛ
9-12 в мин - норма
13 в мин и более – ОПЛ, ОРДС
РЕЕР 0 см вод.ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления)
5-6 см вод.ст. – норма
7-8 см вод.ст. и более – ОПЛ, ОРДС
Слайд 41
Вдохи по требованию
Pressure support (PS)
Spontaneous
Слайд 42
Pressure Support (PS)
P – давление в
дыхательных путях выше РЕЕР (15 cm H2O)
PEEP – давление
в конце выдоха (5 cm H2O)
Тревоги по объему
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД - по требованию
Часто – SIMV + PS
V
F
P
Снижение
комплайенса
Усилие пациента
Pressure-controlled
Переключение: flow-cycled
Выдох наступает после достижения потока 30% от пикового (в современных респираторах – регулируется от 10 до 90%)
Слайд 43
Клиническое применение
Pressure Support
Нужна уверенность в наличии спонтанного
дыхания – отлучение от респиратора, лечение кардиогенного отека легких
Не
нужно определенное время окончания вдоха – нет утечек воздуха, гиперинфляции легких при ХОБЛ
Слайд 44
Клиническое применение
различных параметров Pressure Support
P insp
10 -12 см вод.ст. – готовность к переводу на
самостоятельное дыхание
15 см вод.ст. – начало использования режима
не более 30 см вод.ст. - тахипноэ
Наклон кривой Р в зависимости от потребности больного
РЕЕР 0 см вод.ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления)
5-6 см вод.ст. – норма
7-8 см вод.ст. и более – ОПЛ, ОРДС
А также: в зависимости от оксигенации и
гиповолемии
Слайд 45
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
f – число дыханий
(0)
PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O)
Тревоги
по объему и ограничение по давлению
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД = спонтанные вдохи
V
F
P
Слайд 46
Клиническое применение
различных параметров СPAP
Наклон кривой Р в зависимости от потребности больного
РЕЕР в зависимости от оксигенации и
гиповолемии, обычно не менее 5 см вод. ст.
Слайд 47
Клиническое применение
CPAP
Нужна уверенность в наличии спонтанного дыхания
– отлучение от респиратора, профилактика ателектазов в послеоперационном периоде,
лечение кардиогенного отека легких
Нет опасности гипоксии и гиперкапнии
Слайд 48
Лучшее в классической ИВЛ
Сочетание машинных вдохов и вдохов
по требованию - в разных дыхательных циклах - SIMV
+ PS
Хотя как правило достаточно Volume Assist Control…
Слайд 50
Алгоритм начальной установки параметров ИВЛ
«Базовые» режимы вентиляции –
Volume Assist Control (или SIMV + Pressure Support)
«Аппаратные» вдохи:
FiO2
= 0,4
V t = 8-10 мл/кг
F PEAK = 35-45 л/мин
f = 10-12 в 1 мин
PEEP = 5 cm H2O
Нисходящая форма потока
МОД 8-9 л/мин.
Если Pressure Support, то Р = 15 cm H2O
Sensivity Достаточно высокая для синхронизации больного и респиратора. Достаточно низкая, чтобы не вызывать аутоциклирования. Обычная величина - по давлению (-3)–(-4) cm H2O, по потоку (-2)–(-3) л/мин.
Тревоги – Pmax = 30 cm H2O, Vt min = 400 ml, f max = 24
Слайд 52
Оптимальные цели (“open lung rest”)
Общая реаниматология: оптимальная доставка
кислорода
DO2 = CO × (1,34 × Sat O2
× Hb + 0,003 × pаO2 )
Стабильная центральная гемодинамика
Sat O2 95-96% pаO2 >70 mmHg ,
Hb 100-120 г/л, Ht 31-33%
pаСO2 = 32-48 mmHg
Нейрореаниматология: максимальная доставка кислорода
Высокий сердечный выброс и АД
Sat O2 99,9% , pаO2 >150 mmHg
Hb 100-120 г/л, Ht 31-33%
pаСO2 = 36-42 mmHg
ВЧД < 20 mmHg
Sv O2 55-75%
Слайд 53
Минимальные цели (“open lung rest”)
Общая реаниматология:
Стабильная центральная
гемодинамика
Минимально достаточная оксигенация (рО2 = 60 ммHg, SaO2 =
89%)
Hb 100-120 г/л, Ht 31-33%
Гиперкапния допустима? (pаСO2 > 55 mmHg)
Нейрореаниматология:
Высокий сердечный выброс и АД
Sat O2 99% , pаO2 >100 mmHg
Hb 100-120 г/л, Ht 31-33%
pаСO2 = 36-42 mmHg
ВЧД < 20 mmHg
Sv O2 55-75%
Слайд 55
При недостаточной оксигенации
Экстренно – повысить FiO2 до 0,8-1,0
(по-возможности, не дольше 2 ч, длительно FiO2 не более
0,7)
Повысить РЕЕР до 8-10 cm H2O
Диагностика ауто РЕЕР и его коррекция
Повышение комплайенса и снижение резистенса
Слайд 56
При недостаточной вентиляции
Увеличение МОД
Коррекция ауто РЕЕР и снижение
резистенса
Снижение температуры тела, купирование психомоторного возбуждения и ограничение поступления
углеводов
Слайд 57
При избыточной вентиляции
Лечение ишемии мозга
Коррекция гипоксемии
Купирование психомоторного возбуждения
и гипертермии
Снижение МОД (осторожно – гипоксия и внутричерепная гипертензия!)
