Презентация на тему Принципы лечения боли у детей

0 – 100)

вербальная шкала
(боль слабая – умеренная –

сильная – непереносимая)

напряженная поза, малоподвижность, испуг
Пробное обезболивание

and Infants’ Postoperative Pain Scale (CHIPPS) (Buttner W., Finke

W., 2000)

Оценка боли по сумме баллов:
0 –боли нет
3-5 баллов – умеренная боль
6-10 баллов – интенсивная боль

0 – боли скорее всего нет
3-5 баллов – умеренная

боль
6-8 баллов – интенсивная боль

недель, в онкологии меньше 3 месяцев)

Хроническая (длительность больше 6

недель, в онкологии больше 3 месяцев)

же уровне, в то время как реакция, связанная с

восприятием боли будет зависит от эмоционального статуса пациента и продолжительности боли.
При этом восприятие боли может быть неодинаковым у разных пациентов или изменяться с течением времени у одного и того же пациента.

Динамика боли

воспалении, ишемии, отеке тканей и др.

соматическая соматогенная боль
висцеральная

соматогенная боль

КУКУШКИН, В. К. РЕШЕТНЯК )
Раздражение ноцицепторов при повреждении тканей

Выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения
Усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии
Сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС

К. РЕШЕТНЯК )
Подавление синтеза медиаторов воспаления.
Ограничение поступления ноцицептивной

импульсации из зоны повреждения в ЦНС.
Активация структур антиноцицептивной системы.

блокаторы ЦОГ-2, Парацетамол, Метамизол и др.)

- Наркотические аналгетики, включающие

морфин и близкие к нему алкалоиды (опиаты) и синтетические соединения, обладающие опиатоподобными свойствами (опиоиды).

активности
+ Адъюванты
Сильная боль
Опиоидные анальгетики высокой активности
+ Адъюванты
Схема фармакотерапии боли (ВОЗ)
Б

о л ь

Регионарная аналгезия

тракта, но снижение моторики
Запор

центральное симпатическое влияние

мочеиспусканию
Кожный зуд
Ригидность мышц
При длительном применении угнетение иммунитета и половой

функции

субъединицы

Юинга. Поражение костей таза, крестца, копчика.
Базисная терапия боли (соматогенный

и нейрогенный тип):
Фентанил в/в микроструйно 13 мкг/кг/час
Кетамин в/в микроструйно 0,2 мг/кг/час
Прегаболин per os 300 мг/сут
Частота дыханий 13-20 в 1 мин
ЧСС 80-90 в 1 мин
Стул 1-2 раза в сут.
Нет тошноты, рвоты, хороший аппетит

(COMT) rs4680

μ1-опиоидного рецептора (OPRM1) rs1799971.

изменение числа µ1-рецепторов и

их аффинитета к эндо- и экзогенным опиатам
(Kolesnikov Y. и соавт., 2011; Mura E. и соавт., 2013; Бояркиа А.Н., 2015)

лечении умеренной и сильной боли.

Workin RH, O'Connor AB,

Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, Kalso EA, Loeser JD, Miaskowski C, Nurmikko TJ, Portenoy RK, Rice AS, Stacey BR, Treede RD, Turk DC, Wallace MS. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007;132:237-51.

боли могут быть очень эффективными, а также безопасными, если

они используются с умом, и с глубоким пониманием их фармакологии.
Для того, чтобы повысить эффективность опиоидной анальгезии необходима комбинация с другими препаратами.

по 100-200 мг каждые 8-12 часов


Детям в возрасте старше

1 года — раствор для инъекций  — однократно из расчета 1–2 мг/кг массы тела.
Суточная доза —4–8 мг/кг.

эффект – начиная с определенной дозы побочные эффекты развиваются

быстрее анальгезии

увеличением и оценкой степени выраженности побочных эффектов

поддержания его функций требуется повторные введения. При резкой отмене

опиоида или назначении антагониста развивается абстинентный синдром. Обычно физическая зависимость развивается через 3-4 недели от начала приема.

к препарату из-за особого действия на психику.
Онкологический больной нуждается

в наркотическом анальгетике не из-за действия на психику, а из-за анальгетического эффекта
(Twycross, 1982)

не должны ограничивать врача в эффективном применении опиоидов при

лечении болевого синдрома у онкологических больных

систем, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов.

(сдавление нерва, невралгия тройничного

нерва, постгерпетическая невралгия, фантомно-болевой синдром, таламические боли, сиренгомиелия и др.)

В. К. РЕШЕТНЯК )
• образование невром и участков демиелинизации

в повреждённом нерве, являющихся периферическими пейсмекерными очагами патологического электрогенеза
• возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах
• появление перекрёстного возбуждения в нейронах дорзальных ганглиев
• формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС
• системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую чувствительность

которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений?
Ощущение

жжения
Болезненное ощущение холода
Ощущение как от ударов током
Часть 2: Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации?
Пощипыванием, ощущением ползания мурашек
Покалыванием
Онемением
Зудом
ОСМОТР ПАЦИЕНТА
Часть 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:
Пониженная чувствительность к прикосновению
Пониженная чувствительность к покалыванию
Часть 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации, проведя в этой области кисточкой

При ответе "Да" на 4 и более вопросов, диагноз "нейропатическая боль"вероятен в 86% случаев.
Dldier Bouhassira et о/. Pain 114 (2005) 29-36 Пфайзер©

болевого синдрома по 10-балльной шкале равнялась 7, было значительно

снижено качество жизни пациентов, 58% из них испытывали депрессию или тревогу, у 63% боль была нейропатической. У 73% больных, принимавших опиаты адекватного облегчения боли достигнуто не было. (Becker et al. 1997).
25 - 50% пациентов клиники боли испытывают нейропатическую боль (в ее классическом понимании) (Bowsher 1991).

К. РЕШЕТНЯК )
использование средств, подавляющих патологическую активность периферических пейсмекеров

и агрегатов гипервозбудимых нейронов

синдрома являются:

Антидепрессанты (амитриптилин, дизипрамин, нортриптилин, пароксетин)
Антиконвульсанты (ламотриджин, габапентин, прегабалин)
Местные

анестетики

(Rowbotham M. С. et al., 2000)

модуляция сна
Только незначительные эффекты на нормальные ноцицептивные пути

Как часть мультимодального обезболивания – выше качество аналгезии
Опиоид сберегающий эффект
Предотвращение толерантности
Предотвращение ХПБС
?

факторами и возникают вне зависимости от соматических, висцеральных или

нейрональных повреждений

сигнальной и защитной функций, а становится самостоятельным болезненным состоянием

Изменяет образ жизни больного (социальная активность…)
Больные часто меняют врачей, госпитализируются, переносят неоднократные оперативные вмешательства и курсы реабилитации

из-за незрелости нервной системы (НЕТ)
Острая боль, при отсутствии ее

терапии, не вызывает последствий (ВЫЗЫВАЕТ)
Дети быстро привыкают к наркотикам, если их применять для лечения боли (НЕТ)
Дети не страдают хронической болью (СТРАДАЮТ)
McGrath P.A., Brown S.C. 2006

боли Мультимодальная терапия: основной препарат + адъювант(ы)
Постоянный прием препаратов
Применение

соответствующей дозы (минимально эффективная доза)
Своевременное изменение дозы или замена препарата при снижении или отсутствии эффективности
Если анальгетик неэффективен, то следует назначать более сильный препарат, а не другой аналог этого класса

сосудов и т.д.
Боль, вызванные осложнениями опухолевого процесса
Патологические переломы, некроз,

инфицирование, тромбозы
Боль вследствие паранеопластического синдрома
Артропатии, нейропатии, миопатии и проч.
Боль как последствие астенизации
Пролежни, трофические язвы, запоры
Боль обусловленные противоопухолевым лечением
Осложнения хирургической, химио-, лучевой терапии

ПРИЧИНЫ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

М.Л.Гершанович, М.Д. Пайкин, 1986

релаксанты,
кортикостероиды,
местные анестетики,
блокаторы N-метил-D-аспарагиновой кислоты,
ингибиторы остеокластов,
радифармпрепараты,
...

противоболевой терапии удается достичь эффекта в 80-90% случаев, не

прибегая к инвазивным методикам.

Perschak H, Bird P, Hodler J, Gerber C. Patient-controlled

interscalene analgesia with ropivacaine 0.2% versus patient-controlled intravenous analgesia after major shoulder surgery. Anesthesiology, 2000: 92. P. 102-108
↓ Опиоидов Williams BA, Kentor ML, Williams JP, Figallo CM, Sigl JC, Anders JW, Bear TC, Tullock WC, Bennett CH, Harner CD, Fu FH. Process analysis in outpatient knee surgery. Effects of regional and general anesthesia on anesthesia-controlled time. Anesthesiology, 2000; 93: 529-538
↑ Качества сна Ilfeld BM, Morey TE, Wright TW, Chidgey LK, Enneking FK. Continuous interscalene brachial plexus block for postoperative pain control at home: A randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg, 2003; 96. P. 1089-1095.
Улучшение исхода операции/облегчение процесса реабилитации Singelyn FJ, Deyaert M, Jorist D, Pendeville E, Gouverneur JM. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg, 1998; 87 P. 88-92

эпидуральной блокады у детей)
БОЛЮСНОЕ ВВЕДЕНИЕ
2 мг/кг

ПОСТОЯННАЯ ИНФУЗИЯ
дети 0,3-0,4 мг/кг/час
новорожденные

0,2 мг/кг/час

000
363 на 100 000
ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»

Минздрава России. 2014.

ДЕТИ ВЗРОСЛЫЕ

Детская смертность в России –
997 в возрасте 0-17 лет (4,8 на 100 000 детей)

учреждениях России состояло 14 858 детей в возрасте 0-14

лет (в 2002 г. - 12 120), 19 065 детей в возрасте 0-17 лет, из них 5 лет и более 36,3% (2002 - 38,2%) и 40,6% соответственно.

ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2014.

лет встречались в 53,5% случаев.
ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»

Минздрава России. 2014.

им. Н.Н. Петрова
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им.

Р.М. Горбачевой
Городская клиническая больница № 31 Отделение детской онкологии и гематологии
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

в России государственное учреждение здравоохранения, оказывающим помощь детям с

неизлечимыми заболеваниями

 Александр Ткаченко

Генеральный директор Медицинского учреждения «Детский хоспис» протоиерей

в хосписе 3 мес.
22 (31%) - с соматогенной болью
48

(69%) – с соматогенной и нейрогенной болью
Отсутствие боли или ее интенсивность на уровне 2 баллов ВАШ была достигнута у всех пациентов.
Продленные регионарные блокады у 5 пациентов (7%)

и членов его семьи.
Организация и проведение развивающих, творческих занятий

в стационаре хосписа и на дому.
Организация досуга ребенка и его родных.
Консультирование родителей по вопросам развития и воспитания ребенка, обучение и поддержка.
Содействие в решении социальных вопросов.
Организация деятельности волонтеров (набор, подготовка и сопровождение).
Психологическая помощь семье после смерти ребенка