Презентация на тему Синдром ишемического повреждения головного мозга

патогенез ишемии головного мозга;
4. Зоны повреждения и клинические проявления

при нарушении мозгового кровообращения;
5. Механизмы защиты нервной системы при ишемии головного мозга;
6. Диагностика ишемического повреждения головного мозга.
7.Патогенетические походы к лечению ишемического повреждения головного мозга.

ослабление сухожильных рефлексов 3. усиление сухожильных рефлексов 4. отсутствие патологических

рефлексов 5. понижение тонуса мышц 

появление патологических рефлексов 3. гипертрофия мышц 4. мышечная гипотония 5. гипертонус мышц

2. уменьшение амплитуды, скорости, силы произвольных движений 3. непроизвольные, медленные,

«червеобразные» движения, локализующиеся, главным образом, в верхних конечностях, особенно в пальцах 4. нарушение координации движений  5. непроизвольное дрожание тела или его частей 

извилины характерна утрата чувствительности:
1.Мышечно – суставной  2. Тактильной 3. Болевой 4. Температурной 5.

Всех видов чувствительности

сосудов мозга
2. разрыв аневризмы сосудов мозга
3. дистония сосудов мозга
4.

артериальная гиперемия мозга
5. артериальная гипертензия сосудов мозга

сосудов мозга
3.тромбоз и эмболия сосудов мозга
4.ангиоспазм сосудов мозга
5.повышение гематокрита

в клинической картине чаще преобладает
1.Отек мозга
2.Очаговая симптоматика
3.Кровь в спинномозговой

жидкости
4.Сдавление ткани мозга
5.Повышение внутричерепного давления

руки и дистального отдела ноги), потеря чувствительности на противоположной

поражению стороне

1.Позвоночной артерии (задняя нижняя мозжечковая артерия)
2.Передней мозговой артерии
3.Средней мозговой артерии
4.Задней мозговой артерии
5.Пиальных артерий

левой стороне тела. Эмболия какой артерии вызвала эти изменения?

1.Позвоночной (задняя

нижняя мозжечковая артерия)
2.Передней мозговой
3.Средней мозговой 
4.Задней мозговой 
5.Пиальных 

значение все, кроме:
1.Гиперактивация нейрона
2.Накопление глютамата
3.Накопление кальция и натрия в

нейронах
4.Активация кальций-зависимых ферментов
5.Повышение концентрации ингибиторов глютаматных рецепторов

1. (3)
2. (4)
3. (1)
4. (5)
5. (1)
6. (1)
7. (2)
8.

(2)
9. (2)
10. (5)

на 10 000 населения.
В России происходит свыше 400-

450 тыс. инсультов в год.
В острой стадии инсульта погибает каждый третий больной, а к концу первого года каждый второй.
Каждый десятый из переживших инсульт нуждаются в посторонней помощи.
Возвращаются к прежней деятельности только  один из 5 человек.

функций организма и его взаимоотношений со средой, орган сознания

и умственной деятельности.
орган, получающий самое интенсивное кровообращение в организме.

мозг кровоснабжается в 20 раз интенсивнее скелетной мышцы и в 5 раз больше, чем миокард.

Интрацеребральные механизмы:
Гуморальный: обусловлен изменением содержания углекислоты в периферической крови.

Углекислота усиливает венозный отток из полости черепа.
Нейрорефлекторный: воздействие на рецепторы кровеносных сосудов импульсации с рефлексогенных зон посредством рефлекторной дуги через ретикулярную формацию (сосудистый центр).
внецеребральные механизмы:
деятельность синокаротидного узла,
сократительная функция сердца.

АД: при систолическом давления ниже 80 мм рт. ст.).

Минимальный критический уровень системного АД равен 60 мм рт. ст. (при исходном – 120 мм рт. ст.). При его падении мозговой кровоток пассивно следует за изменением общего АД.
2. Резкий подъем АД (выше 180 мм рт. ст.): нарушается миогенная регуляция, т. к. мышечный аппарат артерий мозга утрачивает способность противостоять повышению внутрисосудистого давления, в результате чего расширяются артерии, усиливается мозговой кровоток, что способствует «мобилизации» тромбов и эмболией. Впоследствии изменяются стенки сосудов, что ведет к отеку мозга и резкому ослаблению мозгового кровотока, несмотря на то, что системное давление продолжает оставаться на высоком уровне. 3. При недостаточном метаболическом контроле мозгового кровотока: после восстановления кровотока в ишемизированном участке мозга концентрация углекислоты снижается, но рН сохраняется на низком уровне вследствие метаболического ацидоза. В результате сосуды остаются расширенными, а мозговой кровоток – высоким; кислород утилизируется не в полной мере и оттекающая венозная кровь имеет красный цвет (синдром избыточной перфузии). 4. При значительном снижении интенсивности насыщения крови кислородом или увеличении напряжения углекислоты в мозге. При этом активность мозгового кровотока также меняется вслед за изменением системного АД.

острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся развитием стойких очаговых симптомов

поражения ЦНС.

головного мозга, приводящее к недостатку кислорода и нарушению метаболизма

в этой области.

мозгового кровотока

адреналина, дофамина, норадреналина, ангиотензина, вазопрессина, серотонина, простагландинов, хлористого бария,

тромбина, гистамина, экстракта гипоталамуса и др.);

изменения гладкомышечного аппарата, нарушения функции плазматических мембран гладкомышечных клеток, процесса нормальной их поляризации (нарушение внутриклеточного обмена веществ, в частности, активного транспорта ионов К, Na, Ca через мембраны);
стимуляция симпатических нервов;
изменение реактивности сосудистых гладких мышц по отношению к нормальным нейрогуморальным воздействиям;
комплексное воздействие перечисленных факторов (для развития нейрогенного спазма необходимы изменения и в гладкомышечном аппарате).

вследствие понижения АД или повышения общего венозного давления: артериальная

гипотензия: ослабляет кровоток в большей степени – в зонах смежного кровоснабжения, где внутрисосудистое давление падает сильнее.
При увеличении сопротивления в сосудах головного мозга вследствие атеросклероза, тромбоза, ангиоспазма артерий. В этом случае наиболее выраженные изменения кровотока происходят в центре бассейна пораженного сосуда.
При затруднении оттока крови из черепа (тромбоз сосудов, сдавление их опухолью) на фоне повышенияАД. Возникают явления венозного застоя, приводящие к увеличению кровенаполнения мозга, в результате чего он сдавливается и нарушаются его функции.
При внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови.

«ишемический каскад» (В. И. Скворцова, 2000), включающий в себя:
снижение

мозгового кровотока;
нарастание глутаматной эксайтотоксичности;
накопление кальция и лактат ацидоз;
активацию внутриклеточных ферментов;
активацию местного и системного протеолиза;
возникновение и прогрессирование антиоксидантного стресса;
экспрессию генов раннего реагирования с развитием депрессии пластических белковых и снижением энергетических процессов;
отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждения ГЭБ).

процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и избыточное накопление продуктов

ПОЛ, усугубляющее перевозбуждение глутаматных рецепторов и усиливающее глутаматные эксайтоксические эффекты.
Под глутаматной эксайтотоксичностью понимают гиперстимуляцию медиаторами возбуждения NDMA-рецепторов N-метил-D-аспартата, провоцирующую дилатацию кальциевых каналов и, как следствие, массивное поступление кальция в клетки, с последующей активацией протеаз и фосфолипаз.
Это приводит к постепенному снижению нейрональной активности, изменению соотношения нейрон-глия, что вызывает ухудшение мозгового метаболизма.
Понимание патогенеза ИМ необходимо для адекватной, оптимально подобранной стратегии лечения.

мембран

Открытие кальциевых каналов


Увеличение внутриклеточного Ca2+


Активация: липаз
NO синтетаз
протеаз
эндонуклеаз

Высвобождение глутамата

Активация NMDA, AMPA и метаболических рецепторов


NO

Образование свободных
радикалов


Клеточная смерть и повреждение тканей

Реперфузия






Воспаление

Патогенез ишемического инсульта «ишемический каскад»

гипертония
2. Гиперхолестеринемия (>5,2 ммоль/л)
3. Соль
4. Алкоголь

5. Курение
6. Гиподинамия
7. Оральные контрацептивы.
8. Сахарный диабет
9. Хронический стресс
Ведущие факторы:
атеросклероз
ИБС
нарушения сердечного ритма
пролапс митрального клапана
стенозы магистральных артерий головы

Нерегулируемые
Возраст: Частота

инсульта увеличивается с возрастом и после 50 лет с каждым последующим десятилетием возрастает приблизительно в 2 раза, достигая 11,5–13,5% у лиц 80 лет и старше.
Наследственность.

Климато-географические факторы среды:
По данным НАБИ отмечено увеличение доли геморрагических инсультов в восточных и северных регионах страны.

около 80 % всех типов инсульта – возникает в

результате сгустков или другого блокирования в артерии, ведущей к мозгу.

Острая гипертоническая
энцефалопатия
ТИА
Гипертонические
Церебральные кризы
ИНСУЛЬТ
МАЛЫЙ
ИНСУЛЬТ
ИШЕМИЧЕСКИЙ
ИНСУЛЬТ
(85%)
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
ИНСУЛЬТ
(15%)
ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ
КРОВОИЗЛИЯНИЯ
СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ
КРОВОИЗЛИЯНИЯ

аппарата
сердца, внутрижелудочковые эмболы

Лакунарные инфаркты (25%)
поражение пенетрирующих
артерий
Другие причины (5%)
Артрит
Мигрень/вазоспазм
Расслаивающие

заболевания
артерий
Гиперкоагуляция

Криптогенный
инсульт ( 30%)

(Гусев

Е.И. с соавт.,1997)

начала ОНМК
Неотложное состояние, требующее быстрой и патогенетически обоснованной медицинской

помощи
«терапевтическое окно» - 3 – 6 часов
Острейший период – период формирования инфаркта мозга (первые 3-7 дней)

21 дня. Свежий некроз формируется за 3 - 5

дней
2 стадия - ранний восстановительный период до 6 месяцев. Возможен регресс неврологического дефицита. Развивается коллатеральное кровообращение
3 стадия - поздний восстановительный период от 6 до 12 месяцев, развиваются глиальные рубцы или кистозные дефекты ткани мозга.
4 стадия - после 1 года - остаточные явления инсульта

признаков отека головного мозга, без нарушения сознания. В клинической

картине заболевания преобладают очаговые симптомы поражения головного мозга.
Тяжелый инсульт - проявляется выраженной общемозговой симптоматикой с угнетением сознания, признаками отека головного мозга, вегетативно-трофическими нарушениями, грубыми очаговыми симптомами, часто с дислокационными проявлениями (вклинение структур головного мозга в большое затылочное отверстие и/или намет мозжечка).

ассоциированная с сосудистыми проблемами
Лабораторные исследования
глюкоза крови

гематокрит
ОАК
электролиты
печеночные пробы
свертываемость крови
Липиды крови

Мониторинг
неврологический статус
АД
ЭКГ
Сатурация кслородом
Температура

Обследование
пациента

КТ

Допплеровская ультрасонография

Ассоциированные состояния
диабет
артериальная гипертензия
эпилепсия
Синдром несахарного диабета (SIADH)
заболевания сердца

Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-24

МРТ) головы позволяет с высокой точностью отличить ишемическое ОНМК

от кровоизлияния в мозг или других заболеваний (например, опухоли мозга или черепно-мозговой травмы), которые могут проявляться острым развитием неврологических нарушений.
Если нет возможности выполнить КТ или МРТ головы, то проводят люмбальную пункцию.

приемный покой больницы с жалобами слабость в правой половине

тела. Данные явления возникли внезапно во время приема пищи. Больной не мог двигать правой рукой и правой ногой, появилось затруднение речи. Из анамнеза известно, что больной страдает артериальной гипертензией, ИБС, у него значительно повышен уровень холестерина. При обследовании: АД 190/100 мм.рт.ст., выраженный правосторонний гемипарез, справа положительный рефлекс Бабинского. На компьютерной томографии мозга признаки кровоизлияния отсутствуют.
Вопросы:
1. О какой патологии можно думать у данного пациента. С повреждением какой артерии мозга могут быть связаны указанные нарушения?
2. Какие факторы риска можно выявить у данного больного, приведшие к указанной патологии?
3. Каковы возможные механизмы развития неврологических нарушений у данного пациента?

помощью из дома с жалобами на двоение, онемение правой

половины лица, неуверенность в правых и слабость в левых конечностях. Вышеуказанные жалобы развились сегодня на протяжении нескольких часов. Девять месяцев тому назад больной перенес ишемический инсульт в правом полушарии в области зрительного бугра с почти полным регрессом неврологических расстройств (сохранялись незначительные нарушения поверхностной чувствительности по гемитипу слева). В анамнезе артериальная гипертензия в течение 10 лет с максимальными цифрами АД 180/100 мм рт ст (адаптирован к 140-150/80 мм рт ст), сахарный диабет II типа, выявленный 5 лет назад. При осмотре: состояние средней тяжести, в сознании, контактен, адекватен, правильно ориентирован. Общемозговой и менингеальной симптоматики не выявляется. Центральный парез лицевого и подъязычного нервов слева, нарушение поверхностной чувствительности на лице справа по внутренней «скобке Зельдера», легкое расходящееся косоглазие за счет правого глазного яблока, анизокория: правый зрачок шире левого, прямая реакция на свет правого зрачка снижена, сглаженность морщин на правой половине лба, лагофтальм справа. Снижение мышечной силы в левых конечностях до 3-х баллов в руке и 2х баллов в ноге, интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб правыми конечностями, незначительное отклонение вправо в пробе Ромберга. В течение последующих дней состояние больного ухудшалось: наросли очаговые симптомы до левосторонней гемиплегии, появились нарушения глотания и расстройства сознания (глубокий сопор - кома). На МРТ выявляется зона сигнала повышенной интенсивности в области правой ножки мозга с переходом на варолиев мост. Вопросы:
1.Поставьте диагноз. 2. Чем обусловлено ухудшение состояния?
3. Назначьте лечение.

медицинской помощью из дома в бессознательном состоянии. Артериальное давление,

зафиксированное скорой медицинской помощью, было 230/120 мм рт ст. Со слов родственников вчера вечером не отвечала на телефонные звонки, сегодня утром обнаружена лежащей на полу без сознания со следами рвотных масс. В анамнезе гипертоническая болезнь свыше 15 лет с подъемами артериального давления до 240/130 мм рт ст, принимает гипотензивные препараты. При осмотре: состояние крайне тяжелое. Кожные покровы красного цвета, липкий пот. Дыхание шумное, частое, ритмичное. Уровень сознания - кома. Ригидность мышц шеи, симптом Кернига и скуловой симптом Будзинского с 2х сторон. Глазные яблоки по средней линии, периодически совершают плавательные движения. Зрачки узкие, реакция на свет снижена. При поднимании быстрее падают левые конечности, тонус в них ниже, чем в правых. Левое бедро распластано, левая стопа ротирована кнаружи. Во время осмотра возникают экстензорно-пронаторные движения в правых конечностях. При поясничном проколе получен красный, мутный ликвор, равномерно окрашенный во всех 3-х пробирках (цитоз - эритроциты покрывают все поле зрения, белок – 0,66 мг %.). На компьютерной томографии в правом полушарии медиалънее внутренней капсулы определяется фокус высокой плотности, распространяющийся на передний и задний рога бокового желудочка ипсилатеральной стороны.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику с ишемическим инсультом.
3.Определите тактику ведения больной.

дома скорой медицинской помощью с жалобами на неловкость и

онемение в левых конечностях. Заболел остро сегодня утром, когда появились вышеуказанные жалобы. Артериальное давление, зафиксированное скорой медицинской помощью, было 170/90 мм рт ст. Длительно время страдает артериальной гипертензией с подъемами артериального давления до 180/100 мм рт ст, принимает гипотензивные препараты. В анамнезе ишемическая болезнь сердца, три года назад перенес обширный трансмуральный инфаркт миокарда, осложненный постоянной формой мерцательной аритмии. Курит по 1 пачке сигарет/день. При осмотре: Состояние средней тяжести. В сознании, контактен, ориентирован в месте и времени. Общемозговой и менингеалъной симптоматики нет. Центральный парез лицевого и подъязычного нерва слева. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3-х баллов. Симптом Бабинского слева. Нарушение всех видов чувствительности по гемитипу слева. При поясничном проколе: ликвор бесцветный, прозрачный, давление 160 мм водного столба (цитоз - 3 лимфоцита, белок – 0,33 мг %). На МРТ на 4-ые сутки после заболевания в правой теменно-височной области определяется зона с сигналом повышенной и пониженной интенсивности сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях соответственно.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Какие факторы риска присутствуют в данной ситуации?
3.Определите тактику ведения больного.

нервных болезней из дома. Со слов сопровождающих родственников известно,

что сегодня днем внезапно ослабли правые конечности, перестал разговаривать и понимать обращенную к нему речь, была однократная рвота, сознание не терял. В анамнезе длительное время артериальная гипертензия. Курит по 1 пачке сигарет/ день (стаж курения 40 лет). Артериальное давление, измеренное скорой медицинской помощью, было 200/110 мм рт ст. При осмотре: состояние тяжелое, АД 190/100 мм рт ст, пульс 84 в минуту, ритмичный. Уровень сознания оглушение - неглубокий сопор. Ригидность мышц шеи, скуловой симптом Бехтерева слева, симптом Кернига с обеих сторон. Глубокий правосторонний гемипарез с плегией в руке, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу, симптом Бабинского справа. Выявить координаторные и чувствительные нарушения не возможно из-за отсутствия должного контакта с больным. При поясничном проколе получен красный мутный ликвор. равномерно окрашенный кровью в 3-х пробирках (цвет - красный, прозрачность - мутный, после центрифугирования - цвет - ксантохромный, прозрачность - опалесцирующий, цигоз - эритроциты покрывают все поле зрения, белок – 0,66 мг %.). В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз. При проведении МРТ (8-ые сутки от момента заболевания) в лобной области левого полушария на Т1 и Т2-взвешенных снимках выявляется гетерогенная область с зонами сигнала низкой и высокой интенсивности.

Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Факторы риска данного заболевания?
3.Определите тактику ведения больного.

кровообращения 2. вегетативной нервной системой 3. стволом головного мозга

от общей гемодинамики при колебаниях АД между:
1. 100 -

200 мм.рт.ст. 2. 60 - 200 мм.рт.ст. 3. 60 - 250 мм.рт.ст.

диаметр просвета 3. расширяются

мозговые сосуды:
1. суживаются 2. расширяются 3. не меняют диаметр просвета

мозговые сосуды:
1. суживаются 2. не меняют диаметр просвета 3. расширяются

синдромы:
1. Центральный гемипарез

А - 1,3
2. Сенсомоторная афазия Б - 2,3
3. Гемианестезия С - 2,3,4
4. Центральный монопарез ноги Д - 1,2,3

синдром
3. гемианопсия
4.синдром Валленберга-Захарченко

наиболее затруднено:
1. В первые сутки после развития инсульта
2. Через

неделю после развития инсульта
3. Через 1 месяц после развития инсульта
4. Через год после развития инсульта

кроме:
1.Тромбоза базилярной артерии
2. Чисто двигательного дефицита при инсульте
3. Чисто

сенсорного дефицита при инсульте
4. Дизартрии
5. Синдром атактической гемиплегии

извилина
2.внутренняя капсула
3.зрительный бугор
4.ствол мозга
5.боковой столб спинного мозга