Презентация на тему СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИМ БЕЗ ПОДЪЕМА

это пациенты с болью или дискомфортом в грудной клетке

и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST.
У этих больных могут отмечаться короткие эпизоды подъема сегмента ST,стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация ранее отрицательных зубцов Т .
У части пациентов ЭКГ при поступлении может быть нормальной.
Исходом ОКС без подъема ST может стать НС или ИМ (ИМ без подъема ST).

предположительно "новая" депрессия сегмента ST или только изменения зубца

Т (симметричная инверсия на 0,1 мВ или более) в 2-х или более смежных отведениях.

в сочетании с ишемическими симптомами в виде дискомфорта (болей) за грудиной либо клинических эквивалентов в виде: - "беспричинных" тошноты, рвоты; - стойкой одышки, связанной с левожелудочковой
недостаточностью; - "беспричинных" слабости, головокружения или синкоп. Обязательно сочетание этих симптомов с типичными изменениями маркеров некроза.

без стойкого подъема сегмента ST заключаются в поддержании проходимости

коронарной артерии путем ограничения и предупреждении внутрикоронарного тромбообразования и дистальных тромбоэмболий, ликвидации ишемии (консервативным или оперативным путем - ЧКВ).

средства:

2 этапа: адгезия (прилипание) тромбоцитов к обнаженному коллагену сосудистой

стенки
и их последующая агрегация
"Плазменный" этап коагуляции

счет его сокращения и сдавления излившейся кровью
обнажение субэндотелиального слоя,

богатого коллагеном и тканевым тромбопластином

очередь - их способность к агрегации.

ацетилсалициловая кислота(АСК), индобуфен, трифлузал 2) блокаторы тромбоксана: пикотамид, ридогрел, вапипрост Препараты,

увеличивающие содержание цАМФ в тромбоцитах: 1) ингибиторы ФДЭ тромбоцитов: дипиридамол, трифлузал 2) стимуляторы аденилатциклазы: илопрост Блокаторы АДФ-рецепторов (тиенопиридины): тиклопидин; клопидогрель Антагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов: абциксимаб; эптифибатид, тирофибан, ламифибан

формы - Аспирин Кардио и Тромбо АСС; для в/в

введения -Аспирин-DL-лизин)

ингибирует циклооксигеназу в тканях и тромбоцитах, что вызывает блокаду образования тромбоксана А2.
Действие АСК начинается уже через 5 мин после приема внутрь и достигает максимума через 30-60 минут, оставаясь стабильным на протяжении следующих 24 ч. Для восстановления функционального состояния тромбоцитов требуется не менее 72 ч после однократного приема малых доз АСК

бронхиальной астмы, сочетающейся с риносинусопатией - "аспириновая астма");
гемофилия

и тромбоцитопении;
активное кровотечение, в т.ч. кровоизлияния в сетчатку; эрозивно-язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте или другие источники кровотечения из ЖКТ или мочевых путей;
тяжелая неконтролируемая АГ;
тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

эзофагогастродуоденальной зоны,
бронхоспазм,
острый приступ подагры

из-за нарушения экскреции уратов
аллергические реакции.

Лекарственные взаимодействия:

ослабление действия гипотензивных и мочегонных средств,
повышение риска кровотечений при назначении с непрямыми антикоагулянтами, другими НПВС,
потенцирование действия гипогликемических средств и пр.

путем необратимой и селективной блокады их АДФ-рецепторов. Антитромбоцитарный эффект развивается

через 2 ч после приема нагрузочной дозы препарата (снижение агрегации на 40%). Максимальный эффект (60% подавления агрегации) отмечается на 4-7 день постоянного приема поддерживающей дозы лекарства и сохраняется на протяжении 7-10 дней (период жизни тромбоцитов).

процессы в желудочно-кишечном тракте; тяжелая печеночная недостаточность; возраст менее

18 лет.
Побочные эффекты:
диспепсия и диарея, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, нейтропении (в основном, в первые 2 недели лечения), кожная сыпь.
Лекарственные взаимодействия:
повышение риска кровотечений при назначении с АСК и НПВС

рецепторов тромбоцитов. IIв/IIIа-рецепторы (альфаIIbбетта3-интегрины) распо-ложены на поверхности кровяных пластинок.

с проведением ЧКВ (в т.ч. с установкой стента) у

пациентов с ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), а также у пациентов из группы высокого риска. Побочные эффекты: кровотечения (в т.ч. внутричерепные, забрюшинные), брадикар-дия, АВ-блокада, гипотензия, диспепсия (тошнота, рвота), спутанность сознания, нарушения зрения, гипериммунные реакции (тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, плевральный выпот, пневмонит, кожная сыпь, анафилактический шок). Риск кровотечений повышен у лиц старше 70 лет и массой тела менее 70 кг. Лечение тяжелых кровотечений предусматривает переливание тромбоцитарной массы

и других факторов свертывания.
Антикоагулянты непрямого

действия: нарушают синтез факторов коагуляции.

Антикоагулянты доказали свою эффективность
при предупреждении и лечении, как венозных, так и
артериальных тромбозов и эмболий,
в частности при лечении ОКС

Методом контроля за антикоагулянтным действием НФГ в клинической практике

в настоящее время признано АЧТВ
ежедневно необходимо контролировать содержание в крови гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов.

быть быстро нейтрализован внутривенным введением протамина.
Считается, что 1

мг протамина связывает 100 ед. гепарина.
Соответственно, после внутривенного введения 5000 ед. НФГ требуется ввести 50 мг протамина.
При инфузии в расчет следует принимать только гепарин, введенный в предшествующие несколько часов, так как период полувыведения НФГ равен примерно 60 минутам.

мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 сут.

Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.
Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут. В некоторых случаях возможно более длительное применение.
Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.

(лепирудин) рекомендуют использовать только у больных с тромбоцитопенией, вызванной

гепарином.
Схема применения: первоначально в/в болюс 0,4 мг/кг в течение 15-20 с, далее постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 0,15 мг/кг/ч, добиваясь удлинения АЧТВ в 1,5-2,5 раза от контрольного (так называемая "средняя" доза препарата).

стойких подъемов сегмента ST варфарин следует назначить при наличии

показаний к непрямым антикоагулянтам: сохраняющейся мерцательной аритмии (желаемое МНО 2,5+/-0,5),
наличии механического искусственного клапана сердца (желаемое МНО 3,5+/-0,5).

ST на ЭКГ.
Данные крупных исследований и мета-анализов не выявили

преимуществ проведения тромболизиса у больных с нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q
Напротив, назначение тромболитических препаратов было связано с увеличением риска смерти и инфаркта миокарда.

ST Европейского кардиологического общества (2007 г.)
Основные положения об антитромботическом

лечении:

Рекомендации по антикоагулянтному лечению

Применение антикоагулянтов рекомендуется для всех больных в дополнение к антитробоцитарной терапии (I-A)
Антикоагуляция должна избираться в соответствии с риском, как ишемических событий, так и кровотечений ( I-B)
Имеется несколько интикоагулянтов, а именно, нефракционированный гепарин,низкомолекулярный гепарин, фондапаринукс, и бивалорудин. Выбор между ними зависит от начальной стратегии лечения: неотложной инвазивной, ранней инвазивной, или консервативной (I-B)

ST Европейского кардиологического общества (2007 г.)

При неотложной ( ургентной,

срочной) инвазивной стратегии должен быть немедленно начат нефракционированный гепарин (I-C), эноксапарин (IIa-B), или бивалорудин (I-B)
В неургентной ситуации, пока решение о применении ранней инвазивной или консервативной стратегии еще не принято:
Фондапаринукс рекомендуется на основании наиболее благоприятного профиля эффективность / безопасность (I-A)
Эноксапарин с менее благоприятным профилем эффективность / безопасность должен использоваться только при низком риске кровотечений (IIa-B)
Так как профиль эффективность / безопасность низкомолекулярных гепаринов (кроме эноксапарина) или нефракционированного гепарина относительно фондапаринукса неизвестен, нельзя дать рекомендации об их применении относительно фондапаринукса (IIa-B).

ST Европейского кардиологического общества (2007 г.)
При процедурах ЧКВ начальный

антикоагулянт должен продолжаться во время процедуры независимо от того, используется ли нефракционированный гепарин, эноксапарин, или бивалорудин, тогда как в случае применения фондапаринукса необходим дополнительный нефракционированный гепарин в стандартной дозе ( болюс 50 – 100 МЕ/ кг) (IIa-C)
Антикоагулянт должен быть прекращен в пределах 24 часов после инвазивной процедуры (IIa-C). При консервативной стратегии, фондапаринукс, эноксапарин или другие НМГ могут быть продолжены до выписки (I- B)

(1)
Аспирин рекомендуется для всех больных с ОКСБПST в начальной

(ударной) нагрузочной дозе 160-325 мг (не кишечной форме) (I-A), и длительно в поддерживающей дозе 75-100 мг (I-A).
У всех больных рекомендуется применить нагрузочную дозу клопидогреля (300 мг), за которой следует ежедневный прием 75 мг клопидогреля в сутки (I-A).Клопидогрель должен быть продолжен в течение 12 месяцев, при отсутствии повышенного (чрезмерного) риска кровотечений (I-A).

(2)
Всем больным с противопоказаниями к аспирину должен быть дан

клопидогрель (I-B).
У больных, у которых возможно ( у которых обсуждается) применение инвазивной процедуры/ чрескожное коронарное вмешательство, может быть использована ударная (нагрузочная) доза клопидогреля 600 мг для достижения более быстрого ингибирования функции тромбоцитов (IIa-B).
У больных, получивших клопидогрель и нуждающихся в операции шунтирования коронарных артерий, хирургическое вмешательство должно быть отложено на 5 суток для выведения клопидогреля, если это клинически допустимо ( IIa-C).

Избежать

Смерть, ИМ, кровотечения
Реваскуляри
зацию

с ОКСБПSТ подтвердились результатами мета-анализа данных о 34 146

больных, участвовавших в испытаниях OASIS-2, CURE, и регистре OASIS.
Согласно результатам мета-анализа, смертность больных, перенесших крупное кровотечение, была более высокой не только в первые 30 дней, но и в последующие 5 месяцев

GRASE позволили на когрессе ЕОК в 2006 году заявить

о появлении «новой концепции» лечения ОКСБПSТ, согласно которой при выборе вмешательств должна учитываться вероятность возникновения (риск) кровотечений.

средств ( в том числе, и особенно у больных

со сниженной функцией почек).
Согласно регистру ОКС CRUSADE, непрерывно проводящемуся в США, применение антитромботических средств в неадекватных дозах довольно распространено и связано с худшими исходами лечения.

почек и др.) совпадают, делая ситуацию более сложной –

высокая вероятность смерти подразумевает более активное антитромботическое и инвазивное лечение, то есть именно то, с чем связано повышение вероятности возникновения кровотечения.

больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST учитывать

риск кровотечений.
Однако до последнего времени отсутствовал способ количественной оценки этого риска в тот момент, когда должно приниматься это решение.
На сессии Американской Коллегии Кардиологов 2008 года была представлена «шкала для оценки риска кровотечения в период госпитализации», созданная на основе анализа данных регистра CRUSADE.

Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the

ACC/AHA Guidelines)

Регистр – когортное проспективное эпидемиологическое исследование, в которое включаются ВСЕ последовательно госпитализированные больные с данной патологией.

Длительность : с января 2000 года до декабря 2006 года.
Участники : 396 больниц, 195 240 больных.

36%
Клиренс креатинина (уменьшение на 10 мл / мин)
Частота сердечных

сокращений (увеличение на 10 ударов в минуту)
Женский пол
Признаки застойной сердечной недостаточности
Предшествующие заболевания сосудов
Сахарный диабет
Систолической АД ≤ 110 мм рт. ст.
Систолическое АД ≥ 180 мм рт. ст.

баллов (1).

баллов (2).

баллов (3).

( < 20 баллов)
Низкий риск ( 21-30 баллов)
Умеренный риск

(31-40 баллов)
Высокий риск (41-50 баллов)
Очень высокий риск (> 50 баллов)

числа баллов по шкале CRUSADE

ОКСБПST (1):
При ОКСБПST антитромботические препараты используются для предотвращения смертности,

ИМ и реваскуляризации.
Антикоагулянтные и дезагрегантные препараты должны использоваться комбинированно. Количество препарата зависит от риска и выбранной лечебной тактики.
Кровотечение –наиболее важное осложнение. Крупные кровотечения ухудшают прогноз больных.