Слайд 2
ТБ внеторакальных локализаций - серьезная медицинская и социальная
проблема:
наблюдается снижение показателя заболеваемости, абсолютного количества выявленных больных и
доли больных в общей заболеваемости ТБ (с 10% в 1989г. до 2% в 2010г.);
увеличение доли поздно выявленных форм;
высока частота выхода на инвалидность;
значительна летальность.
Слайд 3
ПАТОГЕНЕЗ
- заражение ТБ воздушно-капельным путем;
- гематогенное и лимфогенное
распространение инфекции в организме;
- задержка инфекции в каких-либо органах;
-
прогрессирование процесса – внеторакальный туберкулез первичного генеза;
- формирование петрификата, в котором может активироваться туб.инфекция – внеторакальный туберкулез вторичного генеза;
- генерализация туберкулеза органов дыхания.
Слайд 4
ТБ может поражать почти все органы и системы.
Наиболее
частые внеторакальные локализации:
мочеполовая система – 36%
костно-суставная система – 25%
периферические
лимфоузлы – 17%
брюшная полость – 10%
глаза - 6 – 10%
ЦНС – 4 - 6%
Слайд 5
Туберкулез мозговых оболочек
Частота среди всех локализаций внеторакального туберкулеза
в Кемеровской области – от 4 до 6% (2009-2010гг.)
Патогенез:
- проявление генерализованного, милиарного или диссеминированного туберкулеза;
- осложнение других форм туберкулеза органов дыхания (ТБ ВГЛУ, инфильтративного, фиброзно-кавернозного и др.);
- изолированное поражение менингиальных оболочек (у детей редко).
Распространение инфекции происходит гематогенным путем.
Слайд 6
ВИДЫ ПОРАЖЕНИЯ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА
- базилярный менингит
- менингоэнцефалит
-
спинальный менингит
Слайд 7
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Продромальный период – от 3 недель до
3 мес:
- недомогание, вялость, раздражительность,
- субфебрилитет,
- небольшие головные боли,
-
апатия,
- нарушение сна,
- потливость.
Слайд 8
Период острого течения
1 неделя
- повышение температуры до 38°
- 39°,
- сильная головная боль,
- рвота центрального генеза (не
связанная с приемом пищи, не приносящая чувства облегчения),
- потеря аппетита,
- повышенная чувствительность к свету, громкому звуку, прикосновениям,
- относительная брадикардия,
- заторможенность при сохраненном сознании,
- красный дерматографизм,
Слайд 9
продолжение
- задержка стула при втянутой брюшной стенке,
- повышение
АД,
- снижение веса,
- нарушение мочеиспускания,
- постепенное развитие менингиальных симптомов
с 5-7 дня острого периода (регидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).
Слайд 10
2-я неделя острого периода
- повышение температуры до высоких
цифр,
- тахикардия,
- нарастание выраженности менингиальных симптомов,
- увеличение заторможенности при
сохраненном сознании,
- Признаки поражения черепно-мозговых нервов: III, VI, VII, XII, VIII, I пар (ассиметрия глаз, лица, языка, снижение слуха и зрения).
Слайд 11
3 неделя
- температура 41 - 42° или 34
- 35°,
- потеря сознания,
- признаки поражения головного мозга (судороги,
парезы, параличи),
- кахексия,
- смерть от паралича дыхательного и сердечно-сосудистого центров.
Слайд 12
Особенности клинических проявлений у детей в возрасте до
1 года
- контакт с больными ТБ,
- отсутствие вакцинации БЦЖ
или некачественное ее проведение,
- острое начало заболевания без продромального периода,
- в ранние сроки потеря сознания, появление судорог, парезов, параличей, признаков поражения черепно-мозговых нервов,
- отсутствие брадикардии,
- слабая выраженность менингиальных симптомов,
Слайд 13
ПРОДОЛЖЕНИЕ
- частый стул в сочетании с рвотой,
- напряжение
и выбухание большого родничка,
- быстрое развитие гидроцефалии.
Возможна стертость клинических
проявлений при наличии лишь следующих симптомов: у грудного ребенка:
- повышение температуры,
- нарастающая сонливость,
- адинамия,
- выбухание и напряжение родничка.
Слайд 14
Исследование спинномозговой жидкости
- повышение давления жидкости,
- жидкость прозрачная,
бесцветная, редко – лимонистожелтая (при спинальной форме),
- умеренный цитоз
(100-500 клеток в 1мм³),
- преобладание лимфоцитов (до 85-90%),
- повышено содержание белка – от 0,66 до 3,3г/л,
- положительные пробы Панди и Нонне-Апельта,
- снижено содержание сахара и хлоридов,
- выпадение фибринной пленки через сутки стояния жидкости,
- МБТ обнаруживаются относительно редко – у 10-20% больных, в основном методом посева, ПЦР.
Слайд 15
Другие исследования
Общий анализ крови
Повышение СОЭ, лимфопения, возможен лейкоцитоз.
При тяжелых формах – без изменений (анергия).
Реакция на туберкулин,
диаскинтест
Часто отрицательная (пассивная анергия).
Рентгенобследование органов дыхания
Часто признаки туберкулезного поражения (особенно у детей).
Слайд 16
ГЛАВНОЕ УСЛОВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИЗЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ МЕНИНГИТОМ
–
диагностика заболевания в первые 7 – 10 дней
острого периода с назначением адекватного лечения.
Слайд 17
Критерии диагностики туберкулезного менингита
Абсолютные:
-
обнаружение МБТ в ликворе,
- выявление несомненного туберкулезного процесса в органах дыхания или других органах.
Слайд 18
Относительные:
- контакт с больным туберкулезом (особенно у
детей);
- начало со стертых проявлений (продромальный период);
- относительное позднее
развитие менингиальных симптомов;
- длительное сохранение сознания;
- признаки поражения черепно-мозговых нервов;
- особенности состава ликвора;
- отсутствие улучшения в состоянии больного на фоне неспецифической противовоспалительной терапии в течение 2-3 дней;
- Стабильность состава ликвора в течение 2-3 дней.
Слайд 19
ИСХОДЫ
В Кемеровской области – летальные исходы в 80%
случаев
Слайд 20
Туберкулез периферических лимфоузлов
чаще поражаются шейные лимфоузлы, реже подчелюстные,
подмышечные и паховые
Слайд 21
отсутствие или стертость синдрома интоксикации,
хроническое течение,
безболезненность л\у,
увеличение нескольких
лимфоузлов в одной группе,
полиморфизм л\у,
вначале не спаяны, позднее спаяны
между собой и с окружающими тканями с формированием конгломерата,
Особенности клинических проявлений
Слайд 22
Продолжение
кожа вначале без изменений, позднее – гиперемия и
образование свища,
свищи с небольшим гнойным отделяемым, многомесячным течением с
последующим формированием деформирующих рубцов при отсутствии лечения,
поле оперативного удаления лимфоузла – незаживающая рана с гнойным отделяемым
Слайд 23
Исключение других причин заболевания (гнойных процессов и пр.)
обзорная
рентгенограмма органов дыхания
(в 20-25%- акт.ТБ органов дыхания)
Реакция на
пробу Манту – у детей вираж, гиперергическая
Рентгенобследование мягких тканей в области увеличенных лимфоузлов- петрификаты в лимфоузлах
Исследование отделяемого свищей на КУМ
Биопсия лимфоузла пункционная или секционная (более информативная) с патоморфологическим исследованием:
исследование ткани лимфоузла на МБТ методом ПЦР
ДИАГНОСТИКА
Слайд 24
ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Наиболее частые локализации:
Позвоночник – ½
случаев
Тазобедренный (20%) и коленный (15%) суставы
Значительно реже поражаются:
локтевой и
плечевой суставы,
кости стопы, кисти и др. мест
Слайд 25
Клинические проявления
Синдром интоксикации различной степени выраженности
Слайд 32
Особенности костно-суставного ТБ У детей младшего возраста (до
7 лет)
- частота возрастает с уменьшением возраста детей;
-
большая протяженность разрушения костной ткани;
- костная деформация (формирование горба при поражении позвоночника);
- несоответствие удовлетворительного общего состояния и обширной деструкции в костной ткани.
Слайд 33
Заболевания и синдромы, являющиеся поводом обследования на туберкулез
костей и суставов:
- длительно текущий артрит, артроз,
-остеомиелиты метафизарной локализации,
в т.ч. осложненные свищами,
- упорные боли в позвоночнике, суставе,
- деформация позвоночника или сустава,
- атипично и длительно текущие
остеохондроз, радикулит, миозит, невралгия,
- нарушение функции внутренних органов неясной этиологии.
Слайд 34
Туберкулез мочевой системы
ПАТОГЕНЕЗ
- Инфекция проникает гематогенно в почки.
- В начале поражается корковый слой почки.
- Процесс распространяется на сосочки.
- Возможно формирование каверны.
- Развитие фиброза.
- Иногда формируется вторично сморщенная или кальцинированная почка.
- Возможно отключение почки и развитие пионефроза.
- Распространение процесса на мочеточник и мочевой пузырь.
Слайд 35
Клинические формы туберкулеза мочевой системы
- паренхиматозная,
- папиллит,
- кавернозная,
-
фиброзно-кавернозная,
- туберкулез мочеточника,
- туберкулез мочевого пузыря.
Слайд 36
Клинические проявления
Синдром интоксикации часто отсутствует или стертый.
Возможные местные
проявления:
- тупые односторонние невыраженные боли в поясничной области,
- перемежающаяся
почечная колика,
- безболезненная лейкоцитурия и /или гематурия,
- дизурические расстройства ( в поздней стадии).
Слайд 38
Диагностика ТБ мочевой системы (продолжение)
Слайд 39
Пиелограмма той же почки,через 3года(очаги деструкции, туберкулёз мочеточника)
Туберкулёз
почечной паренхимы. ВК(+)
Туберкулез почек
Слайд 40
Диагностика ТБ мочевой системы (продолжение)
Слайд 41
ОСЛОЖНЕНИЯ
- выключенная почка с развитием пиелонефроза,
- рубцевание, сморщенная
или обызвествленная почка,
- хроническая почечная недостаточность.
Слайд 42
Особенности ТБ мочевой системы у детей
- Преобладают ранние
формы заболевания: туберкулез паренхимы почки (85%), редко – туб.папиллит
(9%) и кавернозный туберкулез (6%).
- Течение при начальных формах скрытое (бессимптомное) или стертое.
- Часто единственное проявление заболевания – микропатология в моче: лейкоцито-, эритроцитоурия кратковременная или упорная.
- Единственный метод верификации диагноза – обнаружение МБТ в моче (посевом).
- Функция почек не нарушена.
Слайд 43
Туберкулез почек, не диагностированный в детстве, имеет тенденцию
к прогрессированию и формированию в подростковом или зрелом возрасте
деструктивных процессов нередко с потерей функции органа.
Слайд 44
Группы риска по ТБ мочевой системы
- хронические заболевания
мочевой системы, атипично протекающие, не поддающиеся или плохо поддающиеся
неспецифической терапии (пиелонефрит, в т.ч. калькулезный),
- гипертензия неясного генеза,
-лейкоцитурия или гематурия, протекающая бессимптомно, неясного генеза,
- приступы почечной колики,
- хронический цистит.
Такие больные должны быть обследованы на туберкулез и проконсультированы с фтизиоурологом.
Слайд 45
ТБ органов брюшной полости
Поражаются:
-
мезентериальные лимфоузлы (мезаденит),
- брюшина (перитонит) бугорковый, экссудативный, слипчивый, экссудативно-слипчивый),
-
кишечник,
- печень,
- селезенка,
- поджелудочная железа.
Изолированное поражение одного органа встречается редко, обычно в специфический процесс вовлекается одновременно несколько анатомических образований
Слайд 46
Продолжение
У женщин абдоминальный ТБ нередко сочетается с туберкулезом
гениталий. Иногда образуются крупные конгломераты в результате спаечного процесса.
Течение
возможно хроническое, волнообразное с сезонными обострениями,
иногда подострое или острое течение.
Слайд 47
Клинические проявления
Синдром интоксикации выражен умеренно или значительно.
Местные проявления
Боли
– умеренно выраженные, в правой подвздошной области или/и у
пупка, не связанные с приемом пищи, усиливающиеся при физической нагрузке.
Диспепсические расстройства- неустойчивый стул с преобладанием запоров.
Увеличение живота – метеоризм, накопление экссудата при перитоните.
Слайд 48
Данные пальпации брюшной полости
- умеренное напряжение брюшной стенки,
-
при остром течении – симптомы раздражения брюшины, умеренно выраженные,
-
умеренная болезненность в области пупка и/или правой подвздошной области; смещение болезненности при повороте больного на левый бок,
- увеличенные лимфоузлы пальпируются исключительно редко,
- при поражении кишечника- раздутая и уплотненная слепая кишка или другой отдел кишечника,
- при экссудативном перитоните- признаки жидкости,
- при формировании конгломератов – плотное бугристое болезненное образование.
Слайд 49
Осложнения абдоминального туберкулеза:
- кишечная непроходимость,
- язвы кишечника с
перфорацией,
- кишечное кровотечение,
- свищи во внутренние органы и наружу,
через брюшную стенку (кишечно-язвенный перитонит),
- незаживающие послеоперационные раны.
Слайд 50
Абдоминальный ТБ не имеет патогномоничных симптомов
Основная масса больных
обследуется и наблюдается в общей лечебной сети с различными
диагнозами:
хр. холецистит,
хр. мезаденит (неспецифический),
хр. колит и энтероколит,
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,
опухолевидные образования брюшной полости и малого таза,
при остром течении заболевание протекает по типу острого живота с не вполне типичными проявлениями.
Слайд 53
Туберкулез мужских половых органов
Наиболее частой клинической формой является
эпидидимит с возможным последующим переходом на яичко.
Реже встречаются
простатит и ТБ семенных пузырьков.
Часто туберкулезный эпидидимит протекает остро, возможно его хроническое течение.
Процессы других локализаций протекают обычно хронически.
Слайд 54
Нередко поражение мужской половой системы сочетается с
мочевой.
Заболевания, являющиеся поводом для обследования на ТБ:
- хронический
и острый эпидидимит,
- орхоэпидидимит,
- свищи в области мошонки,
- хронический простатит, не поддающийся терапии,
- опухоли без гистологической верификации,
- дизурические расстройства неясной этиологии.
Слайд 55
Возможные местные клинические проявления
Плотный бугристый придаток, спаянный с
яичком, умеренно болезненный.
Свищи в области мошонки.
Мужское бесплодие.
Слайд 57
ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Частота
Среди внеторакальных локализаций в К.О. – 20%
Среди страдающих воспалительными заболеваниями данной локализации:
женщин – 1-3%;
девочек-подростков – 5-15%.
Встречается данная патология значительно чаще, чем диагностируется.
Слайд 58
Поражаемый возраст
- женщины до 30 лет –
более 2/3;
- девочки-подростки в период наступления половой зрелости;
- девушки
в начале половой жизни.
Слайд 59
Патогенез
- Активация МБТ в петрификате маточной трубы.
- Поражение
ТБ маточной трубы.
- Распространение процесса:
по трубе на тело матки,
по
брызжейке на яичник,
по брюшине в брюшную полость.
Формирование спаечного процесса.
Слайд 60
ЛОКАЛИЗАЦИЯ:
- маточные трубы – 100%
- матка – 50%
-
яичники – 20%
- шейка матки – 4%
- влагалище –
3%
Двухстороннее поражение труб и яичников.
Слайд 61
КЛИНИКА:
- синдром интоксикации (хроническое течение)
- боли в нижней
части живота без четкой локализации (постоянные, ноющие, «беспричинные»),
- нарушение
менструальной функции (позднее начало, скудные редкие menses или полное их прекращение в 55% случаев, иногда – обильные),
- бесплодие, чаще первичное, реже вторичное,
- отсутствие эффекта от неспецифической противовоспалительной терапии,
- внематочная беременность в анамнезе нередко.
Слайд 62
Диагностика
Обследование женщин групп риска:
- страдающих хроническими воспалительными заболеваниями
половой сферы при отсутствии эффекта от неспецифической терапии,
- имеющих
бесплодие, неподдающееся неспецифической терапии,
- со стойкими нарушениями менструальной функции, неподдающимися гормональной терапии,
- с внематочной беременностью в анамнезе, выкидышами неясного генеза,
- с спаечным процессом в малом тазу неясной этиологии.
Слайд 63
Виды обследования:
- обзорная рентгенограмма органов дыхания;
- обзорная рентгенограмма
брюшной полости и малого таза;
- туберкулиновые пробы (Манту, Коха);
-
исследование на МБТ (мазка из цервикального канала, отделяемого из влагалища, полости матки, менструальной крови) простой микроскопией, посевом, ПЦР;
- выявление признаков спаечного процесса;
- гистологическое исследование соскоба слизистой матки, операционного материала;
- в сложных случаях – пробное противотуберкулезное лечение.
Слайд 64
ИСХОДЫ
При своевременной диагностике – излечение, восстановление детородной
функции.
Поздняя диагностика приводит к формированию необратимых изменений.
Слайд 65
Заключение
Состояние диагностики ТБ внеторакальных локализаций неудовлетворительное. ТБ
данных локализаций устанавливается редко (3% среди всех локализаций), преимущественно
в далеко зашедших стадиях.
Слайд 66
Заключение (продолжение)
Особенности проявлений
постепенное начало,
длительное хроническое
течение, часто волнообразное,
стертость клинических проявлений,
при поражении парных органов, как
правило, односторонняя локализация,
склонность к образованию деструкций, свищей,
отсутствие эффекта от неспецифического лечения,
часто отсутствует активный ТБ органов дыхания,
атипичное течение воспалительных процессов любой локализации – повод для обследования на ТБ!
