Презентация на тему Возбудители венерических заболеваний. Спирохеты

pallidum (бледная трепонема), характеризуется полиорганным поражением, и стадийным прогредиентным

течением.
Возбудитель сифилиса — бледная трепонема, слабо воспринимаю
щая импрегнаторы (красители), что определило ее название, был открыт Ф. Шаундиным и Э. Гофманом в 1905 году.

Подвижная:
- поступательные
- вращательные
- маятникообразные

движения

Treponema pallidum является движение, что обусловливает ее высокую инвазивность

и возможность распространяться по жидкостям организма: внутрисуставной, глазной, экстрацеллюлярном матриксе и в коже.

Двигательная активность обеспечивается 36 генами, кодирующими белки жгутиковых структур:
- три внутренних белка (FlaB1,Fla B2, Fla B3)
- белок оболочки (FlaA)
- и два неохарактеризованных протеина.

бледно-

розовый цвет
При серебрении по Морозову - в черный цвет

действию лечебных препаратов и встречающаяся, как правило, при ранних

стадиях инфекции;
2. цисты – формы устойчивого выживания и размножения, сопровождающиеся образованием дополнительной системы оболочек. Возможность существования цист покоя объясняет скрытое, длительное, вялое течение, положительные серологические реакции у больных, устойчивость к лекарственным препаратам;
L-формы - образуются при неблагоприятных условиях, сохраняют возбудитель (затрудняют диагностику). С существованием L-форм связывают скрытое, либо длительное бессимптомное течение инфекции.

Помимо описанных вариантов Treponema pallidum, допускается существование фильтрующихся форм.

питательных средах.
Вирулентные штаммы T.pallidum культивируются в яичках кролика

Штамм Николса

- вирулентный штамм, полученный из мозга больного сифилисом при генерализованном параличе в 1912 г.

(гибнет при высыхании)
на холоде в матерчатых тканях- 50 сут.
40° С - утеря патогенных свойств;
48 ° С - гибнет за 10 мин;
АГ- свойства - связаны с белками наружной мембраны, липопротеидами- изучены слабо.

хомяки
Пути передачи:
Половой - основной
Контактный- реже (белье, предметы
быта)
Через плаценту.

Пути проникновения:

ч/з слиз. оболочки

микротравмы кож. покровов

Миграция по л/ сосудам в л/узлы

в кровоток
(реакция Герксгеймера)
генерализованная диссеминация

характеризуется последовательной сменой периодов первичного, вторичного и третичного сифилиса.

Каждой из стадий свойственны характерные клинические проявления, которые учитываются при установлении диагноза.
Наряду с этим современный сифилис обнаруживает стойкую тенденцию к бессимптомному, или скрытому, течению. Последнее существенно осложняет диагностику и увеличивает эпидемический потенциал сифилитической инфекции в связи с заразностью ранних форм скрытого сифилиса.

(в среднем - 21-24дн)
В ИП - клинические проявления отсутствуют,

а серологические реакции (выработка АТ) дают, как правило, отрицательный результат.

ч/з 7-10 дн – регионарный

лимфоаденит

ч/з 5-6 нед полиаденит

генерализованная спирохетемия.

Постепенно первичное поражение рубцуется.
При отсутствии лечения через 6-7 нед после появления «твердого шанкра» развивается
вторичный период

органах, красной кайме и слизистой губ, языке, деснах, миндалинах

Форма:
на половых органах, губах и языке - округлая или овальная;
на десне – вытянутая в форме полумесяца;
в углу рта – в виде трещины.

над поверхностью,
Безболезненный
В центре – эрозия без корочек или

налетов.

лимфоаденопатией.

При присоединении вторичной инфекции язва может углубиться, покрыться грязно-серым налетом.


Часто образуются атипичные, карликовые шанкры, без эрозии (склерозные)

Вторичный период
фаза

генерализованной спирохетемии и поражения
внутренних органов
Папулезно-розеолезные и пустулезные высыпания –
сифилиды.

розовато-красного цвета, от чечевичного
зерна (розеолы ) до монеты - папулы;
При тяжелых формах - у алкоголиков, наркоманов, ВИЧ- пустулы могут изъязвляться (сифилитические рупии).
Периодическое исчезновение сыпи (латентный период) обусловлены иммунными реакциями, направленными на уничтожение возбудителя. Однако часть трепонем сохраняется в л/узлах и в/органах.

: - на коже
- на губах, языке, дужках, миндалинах
на

слизистой щек – по линии смыкания зубов
- на кончике и боковых поверхностях языка

На миндалинах – сифилитическая ангина

Вторичный период

безболезненные бугорки, расположенные группами
Размер от мелкого ореха до голубиного

яйца
Распадаются с образованием глубоких язв
Исход - рубцы, перфорации, фистулы

(возбудитель проникает по пупочной вене и лимфатическим щелям пупочных

сосудов).

Ранний врожденный сифилис- сразу
после рождения (высыпания, пузырчатка, поражения вн. органов, остеохондриты);

Поздний врожденный сифилис- в возрасте от 5 до 15 лет
(триада Хатчинсона -паренхиматозный кератит,
«бочкообразные» зубы, глухота).

Атипичные формы сифилиса - это сифилис без шанкра и злокачественный сифилис

папулы – 30%
Диффузная сифилитическая инфильтрация кожи:
- на ладонях, подошвах, ягодицах
Вокруг рта- рубцы, красной кайме губ, слизистой кожи и щек.
Линейные рубцы в углах рта (рубцы Робинсона-Фурнье)

пор, пока в организме имеется возбудитель.

Общепризнанно, что у

людей, инфицированных сифилисом, имеется определенная невосприимчивость к экзогенной реинфекциии (так называемый шанкерный иммунитет).

клинические признаки сифилиса
Лицам с любыми генитальными язвами
Лицам - половым

партнерам больных сифилисом,а также в случае близкого бытового контакта с больным вторичным сифилисом
Детям,родившимся от больных сифилисом матерей
Лицам с подтвержденным диагнозом других половых инфекций
Для подтверждения результатов скрининга (отборочных реакций)

выявление возбудителя Treponema pallidum — абсолютный критерий для окончательной

диагностики сифилиса
ПРЯМЫЕ ТЕСТЫ:




Прямая РИФ - не очень широко применяется из-за отсутствия коммерчески доступных реагентов, в частности ФИТЦ-меченых моноклональных АТ к T.pallidum.
С помощью этих методов выявить возбудителя инфекции можно только на ранних стадиях инфекции

темнопольная микроскопия

молекулярно-биологические методы детекции ДНК Т.рallidum (ПЦР или ДНК-зондирование)

заражение кроликов инфицированным
материалом от больных.

кожи
при раннем врожденном сифилисе, в редких случаях —

при третичном сифилисе.
Образцы для микроскопии в темном поле могут быть получены путем пункции региональных лимфат.узлов, а также спинномозговой жидкости и амниотической жидкости.
Наличие непатогенных трепонем (T. refringens, T. phagedenis (reiteri) в урогенитальном тракте и T. denticola в полости рта) затрудняет исследования материала из поражений в полости рта или прямой кишке, поскольку морфология этих трепонем сходна с таковой T.pallidum

базируются на выявлении АТ к T.pallidum в сыворотке

крови или спинномозговой жидкости.
Они отражают иммунный ответ на внедрение T. pallidum, т.е являются непрямыми – косвенными

АТ, выявляемые с помощью:




Первичная реакция иммунной системы на инфекцию

состоит в продукции специфических противотрепонемных АТ класса IgM, которые могут быть обнаружены в конце 2- ой недели заболевания.
IgG к трепонемным антигенам начинают определяться позднее, приблизительно через 4 недели после начала заболевания.

К моменту появления клинических симптомов сифилиса в сыворотке крови пациентов можно выявить специфические IgM и IgG .

Неспецифического
кардиолипинового АГ

Специфического трепонемного АГ

трепонемам




Для диагностики сифилиса применяются комбинация нетрепонемных и трепонемных

тестов на сифилис или только трепонемные (подтверждающие) реакции.

нетрепонемные

трепонемные

(обычно получают из сердца быка).

комплекс молекул липидов, обладающих АГ- свойствами.
Выявление АТ к возбудителю сифилиса в этих тестах связано с близостью АГ-структуры кардиолипинового антигена и липопротеинов клеточной стенки спирохет.
С их помощью определяются антитела
классов IgG и IgM.

(МР и VDRL)
являются быстрыми,

бесприборными, чувствительными и могут быть использованы как в:

.






МР : при добавлении к плазме или сыворотке крови больного сифилисом эмульсии кардиолипинового АГ образуется преципитат, выпадающий в виде хлопьев белого цвета. Реакция ставится в качественном и количественном варианте.
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)- АГ и инактивированная сыворотка смешиваются в стеклянной лунке механическим вращением. Комплексы АГ-АТ в виде коротких стержневидных структур выявляют под микроскопом.

качественном (скрининг) анализе для простого определения АТ (+) или (-)

полуколичественном анализе
( определение титра АТ)

и

специфичность.
М.б. ложноположительные результаты нетрепонемных тестов:
- аналогичные АТ образуются не только при сифилисе или др. трепонематозах, но также и при острых и хр. заболеваниях неинфекционного происхождения, которые сопровождаются гибелью клеток и разрушением тканей организма, у больных с системными заболеваниями паренхиматозных органов, при инфаркте миокарда, атеросклерозе, острых вирусных инфекциях и т.д.
Достоинства : простота и дешевизна, возможность использования при
скрининге и контроле излеченности.
Недостатки: субъективизм при учете результатов
низкая чувствительность при раннем (особенно первичном) и
позднем сифилисе,
наличие большого числа ложноположительных результатов.  

(применяются АГ трепонемного

происхождения)
- Иммуноферментный анализ (ИФА).
- Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА.).
- Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в модификациях:
РИФ-абс, РИФ-200
- Реакция связывания комплемента (РСК) или реакция
Вассермана (RW)..

Используется АГ









наиболее чувствитель. и специфич. тесты

ИФА:
- идеально подходит как для скрининга большого количества образцов, так и в
качестве подтверждающего теста.
- высокоую специфичен и чувствителен, легко автоматизируется, результаты
читаются автоматически.
Существуют коммерческие наборы.

из бледных трепонем

рекомбинантный АГ (аналог
специфических белков и пептидов возбудителя, полученных генно-инженерным методом.

содержащим

ферментную метку, выявляемую с помощью субстратной смеси.
На твердофазном носителе зафиксирован АГ возбудителя (T. pallidum), который инкубируется с испытуемой сывороткой, и при наличии в них противотрепонемных АТ происходит связывание с образованием комплекса АГ-АТ.
После удаления несвязавшихся иммуноглобулинов следует инкубация с меченными ферментом АТ к иммуноглобулинам человека (конъюгат) и на поверхности носителя происходит присоединение к имеющимся комплексам антиген–антитело, меченных ферментом .
После удаления не связавшегося конъюгата в ходе инкубации с раствором субстрата происходит взаимодействие его с ферментом и отмечается цветная реакция, интенсивность которой зависит от количества связанных сывороточных АТ.
Результат оценивается спектрофотометрически, что исключает субъективность оценки, или визуально. По такому принципу осуществляется постановка большинства реакций ИФА для диагностики сифилиса.

Ортофенилендиамин – ОФД. Тетраметилбензидин (ТМБ)

(РПГА)

для выявления специфических АТ к T. pallidum в сыворотке крови (при соединении АГ бледной трепонемы со специфическими АТ в реакции наблюдается феномен агглютинации эритроцитов).
РПГА:
- высокая чувствительность (на уровне РИФ) и специфичность (на уровне РИТ), а по простоте и доступности ей нет равных.
- преимущество при установлении ложно(+) результатов
- может с успехом применяться при установлении сифилиса у доноров,
при поздних формах сифилиса и леченых больных.
- весьма ценный диагностический тест на всех стадиях сифилиса
- не требуют специального оборудования
- имеют невысокую стоимость

Существуют коммерческие наборы.

pallidum hemagglutination assay)

Используются:

- АГ из культуральных или патогенных бледных трепонем.
- формалинизированные эритроциты животных (в последнее время стали использоваться не эритроциты барана, как ранее, а эритроциты птиц, поскольку они оседают существенно быстрее (в 2 раза), сокращая время учета результата до 1 часа).
УЧЕТ:
- при (+) результате, формируется молекулярно-корпускулярная решетка, которая визуально определяется как «зонтик», равномерно выстилающий дно U-образной лунки планшета.
- при отсутствии специфических АТ и иммунологического взаимодействия эритроциты решетки не образуют и скатываются на дно U-образной лунки в виде плотной «пуговки».

ровный слой ("зонтик") агглютинированных Эр,

распределенных по дну лунки (4+)
(+) реакция – Эр располагаются на большей части дна лунки, при
этом по периферии осадка формируется заметное кольцо (3+).
Слабо(+) реакция - Эр располагаются на небольшой части дна лунки,
формируя плотное кольцо из осадка эритроцитов с
заметным просветлением в центре (2+).
Неопределенная реакция – наличие небольшого рыхлого осадка эритроцитов
в центральной части лунки с нечеткими краями с
незначительным просветом в центре (1+ или +)
(-) реакция – компактный осадок ("пуговка") в центральной части дна лунки на
чистом окружающем фоне (–)

4+ 3+ 2+ 1+ или + -
-

(RW).
Обычно RW ставят в 2 вариантах с трепонемным

и кардиолипиновым антигенами.
Первые 3 нед RW -отрицательная
(первичный серонегативный сифилис – Lues
recens seronegativa)
с 4нед - появляются AT
(первичный сероположительный сифилис- Lues recens seropositiva)

являются следующие:
- чувствительность и специфичность

теста недостаточны для современных требований
- большая вероятность ошибок на всех этапах постановки
- невозможно стандартизовать и автоматизировать
- существует субъективизм учета результатов реакции.
Поэтому, еще в начале 70х годов в США, Великобритании и других странах, а затем, по рекомендации ВОЗ, и по всему миру, был осуществлен переход от РВ к другим методам диагностики сифилиса.

двух вариантов RW и МР с кардиолипиновым антигеном.

Благодаря простоте, стандартности и дешевизне кардиолипиновые тесты на основе микрореакции преципитации (флокуляции) во всем мире вытеснили классическую реакцию Wasserman с кардиолипиновым антигеном.

в модификациях: РИФ-абс, РИФ-200 (FTA:200; FTA:abs)
В

качесте АГ – лиофилизированая и обезвреженная патогенная
бледная трепонема штамма Никольса.
 
Поскольку он является относительно дорогим, трудоемким и для него необходим флюоресцентный микроскоп, он не может быть использован для каждодневного тестирования.
Этот тест субъективен и с трудом поддается стандартизации.
Вместе с тем, РИФабс является одним из самых чувствительных тестов на сифилис и может быть использован в тех случаях, когда анализ другими методами дает противоречивые результаты.
Существуют коммерческие наборы.

специфичность; использование для верификации результатов нетрепонемных тестов; применение для

подтверждения клинического диагноза сифилиса, когда нетрепонемные тесты реагируют отрицательно, но есть клинические, эпидемиологические или анамнестические подозрения на сифилитическую инфекцию;
возможность получения объективного автоматического результата (ИФА и РПГА); возможность полной автоматизации (ИФА).
Недостатки трепонемных тестов:
- более сложны в техническом отношении
- не могут использоваться для мониторинга лечения: у 85% успешно пролеченных пациентов трепонемные тесты остаются (+) в течение многих лет, а иногда и на всю жизнь;
имеют большую стоимость, чем нетрепонемные тесты.  

Отборочная

реакция (нетрепонемный тест) с определением АТ( МР, VDRL)












Данная схема диагностики позволяет снизить риск получения ложно(+) результатов и
повысить чувствительность выявления инфекции.
(+) результат в нетрепонемном тесте не может трактоваться как (+) серологический диагноз на сифилис без подтверждения в трепонемном тесте.
 

(-) результат

(+) результат

подтверждающий тест (трепонемный –ИФА,РСК,РПГА,РИФ)

специфичными реакциями, относятся к диагностическим подтверждающим тестам. При

этом в связи с простотой постановки эти тесты могут быть также эффективными отборочными тестами.
Если ИФА применяется в качестве скринингового трепонемного теста, то необходимо подтверждение постановкой другого трепонемного теста - РПГА.
Если РПГА используются в качестве отборочного теста, в качестве подтверждающего теста применяют ИФА.

тест на излеченность, поэтому единственным способом оценки эффективности лечения

является серологический мониторинг при помощи нетрепонемных тестов.
Главными критериями излеченности являются: исчезновение клинических признаков заболевания и падение титров АТ в нетрепонемных тестах (мониторинг в ходе лечения - 1 год с 3- месячными интервалами).
Показатель эффективности лечения ранних форм сифилиса – 4-кратное
падение титра нетрепонемных тестов в течение 1 года после окончания
терапии.
Однако успешное лечение более поздних стадий заболевания может привести к сохранению положительных результатов определения АТ, при этом титры АТмогут снижаться или оставаться неизмененными, но никогда не будут возрастать.
Низкие титры могут сохраняться примерно у 50% пациентов в течение, как минимум, 2 лет. Как правило, такая персистирующая серопозитивность не означает неэффективности лечения сифилиса или проявления реинфекции.

Трепонемные тесты, не используют для подтверждения реинфекции, для оценки тяжести болезни или для контроля над эффективностью лечения.
 

НЕТРЕПОНЕМНЫЕ СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ

(+) (-)

Трепонемные Нет серологического
тесты подтверждения
сифилиса

Позитивные Непозитивные
Сифилис (+) Сифилис (-)

Массовое обследование

определенных групп населения:
Беременные женщины
Доноры крови и органов для трансплантации
Некоторые профессиональные контингенты (работники
питания,образования,здравоохранения)
Военнослужащие
Лица,отбывающие наказание в местах лишения свободы
Больные,готовящиеся к оперативному хирургическому вмешательству
Лица,поступившие на стационарное лечение

Для скрининга применяются дешевые, простые и быстрые по исполнению
тест системы,основанные на нетрепонемных тестах.

профилактика – не разработана, т.к. иммунитет нестерильный, возможны рецидивы

и суперинфекции

29 лет, с жалобами на слабость, недомогание, появление язв

на половых органах. При осмотре пациента на половых органах обнаружены две безболезненные, с плотными краями, язвы, увеличены регионарные лимфатические узлы. Поставлен диагноз: первичный сифилис.
Задания:
1. Как отобрать материал для исследования?
2. Какие методы исследования применяют в этот серонегативный период сифилиса?
3. Какова морфология возбудителя сифилиса?

смоченном в физ.растворе, при плохом выделении тканевой жидкости, края

язвы сдавливают пинцетом, содержимое язвы отбирают стерильной пипеткой, собранную жидкость наносят на предметное стекло для микроскопии.
2. В серонегативный период сифилиса применяют микроскопические методы исследования:
А) Микроскопия в темном поле зрения. Берутся 2-3 капли тканевой жидкости из язвы, готовится препарат «раздавленная капля», микроскопируют в темном поле зрения (объектив х40, окуляр х10).
Б) Из тканевой жидкости готовится мазок, окрашивается по Романовскому - Гимзе. При микроскопии видны спирохеты бледно-розового цвета. Метод Левадити - импрегнация мазка серебром. В препарате при микроскопии трепонема имеет вид черной спирали на светлом фоне.
Г) РИФ: приготовленный мазок обрабатывается флюоресцирующими диагностическими сыворотками. При люминесцентной микроскопии видны извитые трепонемы
Д) Метод фазово-контрастной микроскопии.
3. Treponema pallidum имеет спиралевидную форму с одинаковыми по высоте завитками, до 12-14 штук. Движения разнообразные: сгибательные, поступательные, маятникообразные, винтообразные.

диагнозом: «Сифилис, вторичный период».
Задания:
1. Какой материал следует

взять на исследование?
2. Какую серологическую реакцию надо поставить для подтверждения диагноза?
3. Каков принцип реакции Вассермана?

исследование следует взять кровь.
2. Для подтверждения диагноза необходимо поставить

реакцию Вассермана для выявления специфических иммуноглобулинов.
3. Реакцию Вассермана ставят по принципу РСК. Отличается она тем, что при реакции Вассермана может быть использован неспецифический антиген. Например, липоидный экстракт из бычьего сердца, кардиолипиновый АГ.
Реакция с неспецифическим антигеном объясняется тем, что в сыворотке крови больного повышается содержание глобулинов и изменяется степень их дисперсности. Глобулины, вступая в соединение с липидными экстрактами, образуют комплекс, который связывает комплемент и поэтому гемолиз в гемолитической системе не наступает. Отсутствие гемолиза - положительная реакция - серологически подтверждает диагноз: «Сифилис».