Презентация на тему Дифференциальный диагноз при лихорадке

более 2-3 недель,
причина лихорадки остаётся невыясненной после проведения

рутинных исследований.
"обычные заболевания с необычным течением". В международной классификации болезней 10-го пересмотра лихорадка неясного генеза имеет свой шифр R50 в разделе Симптомы и признаки, что вполне разумно, поскольку едва ли целесообразно возводить симптом в нозологическую форму.

ранее некоторые новые заболевания (лаймская болезнь, синдром хронической усталости);
ЛНГ

на фоне нейтропений;
нозокомиальные ЛНГ;
ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией (микробактериозы, цитомегаловирусная инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз)

Заболевания соединительной ткани, васкулиты
Лекарственная лихорадка (синдром злокачественной гипертермии,

злокачественный нейролептический синдром и др.)
Заболевания кишечника, печени
Прочие заболевания
Искусственно вызванная лихорадка (симуляция)

Туберкулёз
Тиф: брюшной, возвратный вшивый (европейский), возвратный эндемический (клещевой), сыпной

(эпидемический, вшивый)
Сальмонеллёз, шигеллёз
Бруцеллёз
Инфекции, вызванные иерсиниями: иерсиниоз, псевдотуберкулёз
Инфекции, вызванные хламидиями: пситтакоз, орнитоз, доброкачественный лимфоретикулёз (болезнь кошачьих царапин)
Лаймская болезнь (клещевой боррелиоз)
Туляремия
Сифилис
Лептоспироз
Стронгилоидоз
Гистоплазмоз
Малярия
Токсоплазмоз
Инфекционный мононуклеоз
Цитомегаловирусная инфекция
ВИЧ-инфекция
Септический синдром
Локальные инфекции:
Сердечно-сосудистая система: инфекционный эндокардит, гнойный тромбофлебит, инфицированный сосудистый протез
Грудная полость: бронхоэктазы, эмпиема/абсцесс лёгких, медиастинит
Брюшная полость: вирусные гепатиты, холангит, абсцессы органов брюшной полости, перитонит (туберкулёзный, бактериальный)
Инфекция мочеполовой системы
Кожа или кости: параректальный абсцесс, инфицированные пролежни, остеомиелит, инфекции зубов и челюсти

другой локализации:
Гепатома
Рак почки (гипернефрома)
Солидные опухоли лёгкого, желудка, поджелудочной

железы, половых органов
Саркомы
Метастазы с любым первичным очагом

артрит
Ревматическая лихорадка
Артериит Такаясу
Гранулематоз Вегенера

колит
Алкогольный гепатит
Цирроз печени

эмболии легочной артерии

и клинических характеристик больного.
Что за человек это больной

(социальный статус, профессия, психологический портрет)?
Почему заболевание проявилось именно сейчас (или почему оно приняло такую форму)?
1. Тщательно собранный анамнез имеет первостепенное значение. Необходимо собрать всю доступную информацию о больном: сведения о перенесённых заболеваниях (особенно туберкулёз и пороки клапанов сердца), оперативных вмешательствах, приёме каких-либо лекарственных средств, условиях труда и быта (путешествия, личные увлечения, контакты с животными).
2. Провести внимательное физикальное обследование и выполнить рутинные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, реакция Вассермана, ЭКГ, рентгенография грудной клетки), включая посев крови и мочи.
3. Подумать о возможных причинах лихорадки неясного генеза у конкретного больного и изучить список заболеваний, проявляющихся длительной лихорадкой
Как считают разные авторы, в основе длительной лихорадки неясного генеза в 70% оказывается «большая тройка»:
инфекции — 35%
злокачественные опухоли — 20%
системные заболевания соединительной ткани — 15%
Ещё 15-20% приходится на другие заболевания и примерно в 10-15% случаев причина лихорадки неясного генеза так и остаётся неизвестной.
4. Сформировать диагностическую гипотезу. На основании полученных данных необходимо попытаться найти «ведущую нить» и в соответствии с принятой гипотезой назначить те или иные дополнительные исследования.
Необходимо помнить, что при любой диагностической проблеме (в том числе и при лихорадке неясного генеза) в первую очередь нужно искать распространённые и часто встречающиеся, а не какие-то редкие и экзотические заболевания.
5. Если вы запутались, вернитесь в начало. Если сформированная диагностическая гипотеза оказывается несостоятельной или возникают новые предположения о причинах лихорадки неясного генеза, весьма важно повторно расспросить больного и осмотреть его, повторно изучить медицинскую документацию. Провести дополнительные лабораторные исследования (из разряда рутинных) и сформировать новую диагностическую гипотезу.

у больного с ЛНГ

Убедиться в соответствии состояния больного критериями

ЛНГ
Составить перечень диагностических гипотез, подлежащих верификапии, взяв за основу приведенный ниже перечень гипотез.
Оценить вероятность каждой из диагностических гипотез на основании анализа клинической картины и факторов риска, пользуясь при этом помощью подраздела «ПРОВЕРЬТЕ КРИТЕРИИ»
Провести обследование, проверяя сначала более вероятные диагностические гипотезы, с учетом информативности, бе­зопасности и доступности диагностических процедур. Про-водя верифкацию, пользуйтесь помощью подраздела. «ПРОВЕДИТЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ»
5. В процессе диагностического поиска при поступлении ре­зультатов очередного исследования необходимо ответить на три основных вопроса:
Какова вероятность проверяемой диагностической гипотезы с учетом критериев «за» и "против"?
Б) Целесообразно ли продолжать проверку данной диагностической гипотезы с учетом ожидаемой информа­тивности, безопасности и доступности следующей диагностической процедуры?
Целесообразно ли произвести переход к следующей диагностической гипотезе?
6. Когда вероятность какой-либо из диагностических гипотез будет оценена достаточно высоко, ее можно будет принять в качестве диагноза, однако продолжая оценку вероятности этого диагноза с учетом новой поступающей информации.

Нарушения терморегуляции
3. Лекарственная лихорадка
 4. Хронические инфекции:
Туберкулез
Сепсис
Ограниченное нагноение
Инфекционные болезни
 5. Опухоли:
Рак органов

брюшной полости или почек
Лейкоз
Лимфогранулематоз
 6. Ревматические болезни:
Систематическая красная волчанка
Узелковый периартериит

крови.
2. Дисфункции вегетативной нервной системы:
Гипертермия с артериальной гипотонией

и вазо­моторной лабильностью, диффузная гиперемия ли­ца, шеи, верхней части груди при волнении, усиление, лихорадки при эмоциональном и физическом напряжении.
3. Удовлетворительная переносимость лихорадки с сохранением двигательной и интеллектуальной активности
4. Пароксизмальные температурные кризы:
Внезапное, повышение температуры тела до 39-4I°С, ознобоподобные гиперкинезы, внутреннее напряже­ние, головная боль, гиперемия лица с литическим понижением температуры через несколько часов.
 
ПРОВЕДИТЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Амидопириновая проба. Консультация невропатолога.  

поражений,
3. Характерные для системной красной волчанки: гломерулонефрит с артритом,

"бабочкой", пневмонитом. А также: миокардит, полисерозит, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, синдром Рейно, поражение нервной системы, полимиалгия, полимиозит, полиартралгия.
А также:
Анемия, тромбоцитопекия, лейкопения, повышение СОЭ, ложноположительная реакция Вассермана, повышение уровня гамма-глобулинов в крови.
Характерные, для узелкового периартериита:
гломерулонефрит с полиневритами
Или:
гломерулонефрит с ишемическим поражением сердца и органов брюшной полости.
Или:
бронхиальная астма или легочный васкулит с ишемичес­ким поражением сердца и гломерулонефритом.
А также :
повышение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом, умеренные анемия и тромооцитопения, повышение уровня ЦИКов в крови, снижение С-3 -компонента комплемента.
 ПРОВЕДИТЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Кровь на ЛЕ-клетки.
Антикуклеарный фактор и антитела к ДНК
Проба Кумбса
Кровь на резхматоидный фактор.
Гистологическое исследование биоптата печени и селезенки на ЛЕ-клетки.
Гистологическое исследование биоптата кожи и почек на гематоксилиновые тельца.
Гистологическое исследование биоптата мышц голени, брюшной стенки, яичка, для поиска признаков васкулита.
8. Ангиография брюшной аорты и отходящих от нее сосудов. 

стаж курильщика, ви­рус гепатита В в крови, предраковые заболевания,

наследственная отягощенность, пожилой возраст.
Рака органов брюшной полости и почек:
похудание,запоры, кровь в кале, гематурия.
Лейкоза:
боли в костях, лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, анемия, петехии и экхимозы, язвенно-некротические поражения слизистых
Лимфогранулематоза:
температурная кривая Пэль-Эбштейна, кожный зуд, потливость по ночам, лимфоаденопатия, гепатолиенальнкй синдром.
Паранеопластические реакции:
ревматические, эндокринные, гематологические и дру­гие синдромы, обусловленные опухолевым ростом.
ПРОВЕДИТЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Опухолевых маркеров:
альфа-фетопротеин и раковоэмбриональный белок в крови.
Органов и лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства:
ультразвуковое, рентгеновское и радиоизотопное, иссле­дование, фиброгастроскопия, колоноскоция, лапароскопия с прицельной биопсией, компьютерная томография, нижняя контрастная лимфография, ангиогрфия, диагностическая лапаротомия.
Лейкоконцентрата и костного мозга:
цитологическое исследование лейкоконцентрата и пунктата грудины, гистология трепанрбиоптата.
Пораженного лимфатического узла:
пункция или удаление с последующим морфологическим исследованием на клетки Березовского-Штернберга, атипичные клетки. 

пульса температуре тела.
Наличие мотивов для симуляции.
Следы инъекций в атипичных

местах: на бедрах, животе.
Истерии: Связь болезни с психотравмирующей ситуацией.
Чрезмерность, театральность страданий с криками, рыданиями вегетативными нарушениями.
Психогенная рвота, метеоризм, сердцебиение, кардиалгии, удушье, истерические парезы и параличи, ритмический тре­мор, усиливающийся при фиксации внимания, обмороки и припадки вплоть до истерической дуги, головные боли по типу "обруча, стягивающего лоб и виски" или "вбитого гвоздя, анестезии "ампутационного" типа, слепота, глухота, поте­ря аппетита, заикание, энурез.
 
ПРОВЕДИТЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Термометрия в присутствии медицинского персонала.
Термометрия различных участков тела: в подмышечной впадине, в полости рта, в прямой кишке.
Консультация психиатра

ожоги, стоматологические и гинекологические манипуляции.
2. Снижение защитных сил организма:

алкоголизм, наркомания, сахарный диабет, глюкокортикоидная терапияt
3. Реактивного, лимфаденита: увеличение и болезненность региональных лимфоузлов.
4. Сочетание лихорадки с ознобами и "воспалительными" изменениями в крови.
5. Ограничение нагноения различной локализации: абсцесса брюшной полости, холангита, холецистита, пиелонефрита и паранефрального абсцесса, аднексита, простатита, эпидидимита, синусита, отита, тромбо­флебита, остеомиелита.
ПРОВЕДИТЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Брюшной полости и забрюшинного пространства: повторные анализы мочи по Нечипоренко и на бак.посев, дуоденальное зондирование, ультразвуковое, рентгенов­ское и радиоизотопное исследование, лапароскопия с прицельной биопсией, компьютерная томография, нижняя контрастная лимфография, ангиография, диаг­ностическая лапаротомия.
2. Других возможных мест локализации нагноения: ультразвуковое исследование матки и придатков, пред­стательной железы, рентгенография придаточных пазух носа, флебография, век голени и таза, рентгенография костей
3. Консультации специалистов: хирурга, уролога, отоларинголога, гинеколога.

нагноения, операции, травмы, ожоги, различные инвазивные вмешательства.
2. Снижение защитных

сил организма: сахарный диабет, лейкозы, лимфопрлиферативные заболевания, лечение глюкокортикоидами или цитостатиками, удаление селезенки
3. Сепсиса: интермиттирующая лихорадка с потряса­ющими ознобами, мягкая увеличенная селезенка, интоксикация, геморрагии на коже, анемия, из­менения в моче, лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ.
4. Септического эндокардита: Изменение шумов в сердце и появление общих признаков сепсиса у больного с пороком сердца.

 ПРОВЕДИТЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1. Взятие крови на стерильность во время лихорадки в несколько пробирок до начала лечения.
2. Взятие крови на стерильность в несколько пробирок неоднократно в ходе лечения антибиотиками и по окончании лечения.

приема лекарств.
2. Лечение лекарствами, часто вызывающими аллергию: антибиотики, сульфаниламиды,

витамины группы В
3. Отягощенный аллергологический анамнез 4. Аллергические высыпания на коже
5. Выраженные "воспалительные" изменения в крови.
6. Уменьшение лихорадки при отмене лекарств.
7. Хороший лечебный эффект клюкокортикоидов
8. Усиление лихорадки при активизации лечения лекарством аллергеном.
  
ПРОВЕДИТЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1. Определение иммунного ответа на лекарство ин витро: Реакции пассивной гемагглютинации, связывания комплемента, латекс-агглютинации, специфической микро-преципитации по Уанье, иммуноферментный и радиоиммунный метод исследования антител, реакции торможения миграции лейкоцитоз, реакции агглютинации или специфического лизиса лейкоцитов," дегрануляции базофилов и другие,
2. Определение иммунного ответа на лекарство ин виво: Внутрикожная проба, провокационная проба с возобновлением приема подозреваемого препарата, помня при этом о высоком риске тяжелых осложнений вплоть до анафилактического шока.  

или ветеринаром, выезды за границу в жаркие страны, укусы

насекомых, употребление медвежатины, свинины, использование некипяченой воды или купание в загряз­ненных водоемах, контакт с грызунами.
Обнаружение подозрительных на инфекции синдромов: высыпания на коже, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, анемия, желтуха, мышечно-суставной, гастроэнтероколит, поражение нервной системы.
 
ПРОВЕДИТЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Консультация врача-инфекциониста
Взятие крови на высоте лихорадки для поиска воз­будителя: малярии, бруцеллеза, брюшного тифа, других инфекции.
Взятие парных сывороток для поиска антител: Реакция Райта и Хедльсона, Видаля, Пауля-Буннеля и другие

пребывание в местах лишения свободы, контакт с больными животными

и птицами, обызвествленные лимфоузлы на рентгенограммах.
Снижение устойчивости к туберкулезу: перенесенный в прошлом туберкулез, отягощенная наслед­ственность, алкоголизм, сахарный диабет, силикоз, XH3Л, длительная кортикостероидная терапия.
Внелегочного туберкулеза: интермиттирующая лихорадка, похудание, слабость, потли­вость, отсутствие изменений на рентгенограммах легких.
Первичного туберкулеза: Лихорадка, слабость, потливость, похудание, бессонница, раздражительность, боли в области сердца, в мелких сус­тавах и в мышцах в течение длительного времени с после­дующим обнаружением первичного аффекта легочной или абдоминальной локализации, вираж пробы Манту.
5. Диссеминированного туберкулёза: Выраженная интоксикация с нарастающей одышкой и пос­тепенным присоединением милиарннх гранулем в легких и на глазном дне, негативизация пробы Манту. Или:
Преобладание симптомов общей интоксикации в течении длительного времени с последующим развитием специ­фических гранулем в легких, печени и других органах.
 
 ПРОВЕДИТЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Поиск пораженного органа: Рентгенотомография легких, внутригрудных лимфоузлов, фибробронхоскопия
Лапароскопия с прицельной биопсией печени пли лимфо­узла, компьютерная томография, диагностическая лапа­ротомия.
Поиск микобактерий туберкулеза:
В мокроте и смывах со слизистой бронха, в промывных водах желудка, в моче, в лимфоузлах путем окраски по Циль-Нильсену, люминесцентной микроскопии, посева на среду Левенштейна-Йенсена.
Определение иммунного ответа к возбудителю: Пробу Манту, определение антител к специфическим антигенам иммуноферментным методом.
Пробная противотуберкулезная терапия.