Слайд 2
Определение
Пернициозная анемия (от лат. perniciosus - гибельный, опасный) или B12-дефицитная
анемия или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера или (устаревшее название) злокачественное малокро́вие
- заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.
Слайд 3
Мегалобластные анемии - группы заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК,
в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических
клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек).
Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике.
Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.
Слайд 4
Из истории…
В 1855 году английский врач Томас Аддисон,
а затем в 1872 году более подробно немецкий врач
Антон Бирмер описали болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной) анемией.
Вскоре французский врач Арман Труссо предложил называть эти болезни аддисоновой анемией и болезнью Аддисона.
В 1926 году Дж. Уипл, Дж. Майнот и У.Мёрфи сообщили, что пернициозная анемия лечится введением в рацион питания сырой печени и что в основе заболевания лежит врожденная неспособность желудка секретировать вещество, необходимое для всасывания витамина В12 в кишечнике. За это открытие они в 1934 году получили Нобелевскую премию.
Слайд 5
Витамин В 12
Витаминами B12 называют группу кобальтсодержащих биологически активных веществ, называемых кобаламинами.
B12 имеет
самую сложную по сравнению с другими витаминами структуру, основой
которой является корриновое кольцо
В природе продуцентами этого витамина являются бактерии и археи.
Поступают в организм с пищей; эндогенный синтез витаминов группы В микрофлорой кишечника не покрывает потребности в них
Действие:
Витамин В-12 работает в паре с фолиевой кислотой для производства красных кровяных телец.
Он также играет важнейшую роль в поддержании нормальной работы нервной системы, переваривании пищи, производстве белков, метаболизме жиров и углеводов.
Источники: Пища животного происхождения - печень, почки, рыба, молочные продукты, мясо и яйца.
Рекомендуемая доза для детей:
0-3 мес = 0,3 мкг ;
4-6 мес = 0,4 мкг
7-12мес =0,5 мкг
1-3 года = 1,0 мкг
4-6 лет = 1,5 мкг
Слайд 6
Функции витамина В12 в организме
необходим для нормального кроветворения
и созревания эритроцитов
оказывает благоприятное влияние на функции печени
активирует обмен углеводов и липидов
снижает содержание холестерина в крови
поддерживает нервную систему в здоровом состоянии
хроническая недостаточность витамина приводит к необратимому разрушению нервов
Слайд 7
Метаболизм витамина В12
ВИТАМИН В12
В12+ внутренний фактор Касла
Образуется комплекс
В12 - R
Связь с белком транкобаломином I и
III(R)
R
Протеазы панкреатического сока
Связь с рецепторами подвздошной кишки
Условия: ионизированный Са и рн 7,0
Всасывается в кровь (св. с митохондриями
Связь с белком транкобаламином II
Депо в печени
1гр – 1мкг В12
Костный мозг (стим.кроветворения)
Слайд 8
Причины дефицита витамина В12
Дефицит витамина в питании ребенка
(вегетарианство)
- дефицит витамина
у матери снижение вит в груд.молоке
- алиментарная недостаточность
Наследственные нарушения
- врожденные дефициты сорбции
- дефицит внутреннего фактора Касла
- нарушения транспорта и метаболизма витамина В12
- нарушение синтеза и метаболизма транскобаламина (врожденн, парциальный, транзиторн)
Приобретенные дефекты абсорбции витамина (терминальный отдел подвздошной кишки)
1. недостаточность секреции внутреннего фактора:
- АТ против слизистой оболочки желудка
- заболевания слизистой, эрозии
- резекция желудка и подвздошной кишки
2. Недостаточное всасывание в тонком киш-ке:
- регионарный илеит
- множественный дивертикулез тонкого кишечника
- недостаточность поджелудочной железы
- кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами;
- целиакия, синдром Золлингера-Эллисона
Прочие причины
- глистная инвазия;
- лентец широкий (Diphyllobotrium latum);
- туберкулез подвздошной кишки;
- лимфома тонкой кишки;
Слайд 9
Патогенез
Дефицит метионина
Угнетение метаболизма жирных кислот
Демиелинизация серого вещества головного
и спинного мозга, переф.нервов
Нарушение метаболизма метилмалоновой кислоты (увеличение в
крови и моче)
Страдает эритропоэз, гранулоцитопоэз, тромбоцитопоэз
Мегалобластическое кроветворение
Замедление N процессов созревания гемопоэтических клеток (удлин. S фазы)
Нарушение синтеза ДНК
Нарушение образования тимидина
5 дезоксиаденозилкоболамин
МЕТИЛКОБАЛАМИН
В плазме Вит В12 присутствует в виде коферментов:
Слайд 10
Симптомы:
Признаки мегалобластной анемии:
- бледность
иктеричность склер и кожи
сухость
кожи
ломкость ногтей и волос
слабость, недомагание
плохой аппетит
усталость
отвращение к мясу
Глоссит
с атрофией сосочков (лакированный язык), болезненность языка, афты
Дегенеративные изменения в сп.мозге: атаксия, парестезии, гипорефлексии, клонусы, патологический рефлекс Бабинского, ощущение ватных ног, галюцинации и бред
Диарея, умеренное увеличение селезенки и печени
Желудочная секреция резко снижения.
При ФГДС атрофия слизистой оболочки желудка + гистология
Слайд 11
План обследования больного с анемией:
Клинический анализ крови с
определением числа ретикулоцитов, и морфол.хар-кой Er
Биохимический анализ крови(билирубин, его
фракции, сывороточное железо)
Миелограмма
Морфологическое исследование мазков костного мозга
Спаци,методы: определение концентр. B12 в сыворотке, уровень экскреции с мочой метилмалоновой кислоты
Общеклинические обследования для уточнения причины: анализ мочи, кала, эндоскопическое исследование, опр-е секреции жел.сока, Rg, осмотры специалистов.
Слайд 12
Диагностика В12-дефицитной анемии:
Клинический анализ крови
-
гиперхромная анемия
- снижение количества эритроцитов
- снижение гемоглобина
- повышение цветного
показателя (выше 1.05)
- макроцитоз (относится к группе макроцитарных анемий)
- появление мегалобластных клеток
- снижение ретикулоцитов
- лейкопения (умерен)
- тромбоцитопения (умерен)
- снижение моноцитов
Слайд 13
В окрашенных мазках
- макроцитоз, мегалоцитоз, анизоцитоз,
шизоцитоз Er
- Кольца Кэбота в Er, гиперсегментация нейтрофиллов
Биохимический
анализ крови :
- уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции
- повышенный или N уровень железа сыворотки
- повышение уровня свободного гемоглобина
(признаки внутрикостно-мозгового гемолиза)
Обязательна пункция костного мозга:
-гиперплазия эритроидного ростка
-мегалобластный эритропоэз : для мегалобластов хар-ны большие размеры клеток, нежная хроматиновая сеть ядра и ранняя гемоглобинизация протоплазмы (темно-синяя окраска)
-клетки миелоидного ряда также увеличены в размерах
Слайд 14
Исследование костного мозга при В12-дефицитной анемии: выявляется мегалобластический эритропоэз. Длинной стрелкой показан
мегалобласт, короткой - овальный макроцит.
Слайд 15
Кольца Кебота
остатки оболочки ядра эритрокариоцита в виде восьмерки или кольца,
окрашиваются в красный цвет.
Слайд 16
Лечение:
Лечение приобретенных форм: -устранение этиологического фактора!!!
непременным условием лечения
В12 - дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация
(для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника).
при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом)
нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.
сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя - непременное условие лечения В12 и фолиеводефицитной анемии.
Слайд 17
Лечение:
При дефиците витамина В12 назначают его препараты:
цианокобаламин
или оксикобаламин
ЛЕЧЕБНАЯ ДОЗА
5 мкг/кг/сут (до года)
100-200 мкг/сут (после
года)
200-400 мкг/сут (подрост.воз-т)
Вводят в/м
1 раз в день в течение 5-10 дней до получения ретикулоцитарного криза,
а затем через день – до получения гематологической ремиссии.
Курс 2-4 недели
При наличии неврологических проявлений витамин вводят в дозе 1000 мкг в сутки в/м (2 нед)
Слайд 18
Критерии эффективности лечения:
Ретикулоцитарный криз (повышение ретикулоцитов с 3-4
дня, максим ально на 6-10 день, N к 20
дню.
Нормальзация костно-мозгового кроветворения (в 4 дню)
Нормализация картины переферической крови (улучшение показателей красной крови к 7 дню)
Улучшение неврологической симптоматики с 3 дня
Слайд 19
Дальнейшее лечение:
Закрепляют терапию введением препарата в суточной дозе
1 раз в неделю в течении 2 месяцев, затем
2-3 раза в месяц в течение 6 мес, один раз в пол года в течение нескольких лет.
Если причина устранена- необходимости терапии нет!
На фоне лечения возможен дефицит железа и фолиевой кислоты: поэтому через 7-10 дней после начала лечения вводим препараты фолиевой кислоты и железа (ЦП до 0.8!)
Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и проявлении симптомов коматозного состояния.
Слайд 20
Профилактика мегалобластных анемий
Рациональное питание – диета с
обязательным употреблением мяса, молока, печени, сыра, овощей (томаты, салат,
шпинат, спаржа)
Режим дня