Слайд 2
План лекции
1. Анатомо-физиологические особенности желудка и 12-перстной кишки.
2.
Язвенная болезнь, определение, этиология и патогенез.
3. Классификация, клиника, диагностика,
дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
4. Медикаментозное лечение.
5. Хирургическое лечение.
6. Особенности послеоперационного периода.
7. Осложнения язвенной болезни, клиника, диагностика, лечение.
8. Реабилитация и трудовая экспертиза.
9. Видеофильмы.
Слайд 3
Язвенная болезнь желудка и ДПК
Язвенная болезнь желудка
и ДПК - хроническое заболевание с полициклическим протеканием, которое
характеризируется секреторными, моторными и трофическими изменениями желудка или ДПК с образованием язвенных дефектов на слизистой оболочке.
Слайд 4
Анатомо-физиологические данные
В желудке различают следующие части: место
входа пищевода в желудок - ostium cardiacum, прилежащая к
нему часть желудка - pars cardiaca, место выхода из желудка - pylorus, его отверстие - ostium pyloricum, прилегающая к нему часть - pars pylorica, куполообразная часть желудка слева от ostium cardiacum называется дном - fundus, или сводом - fornix.
Слайд 6
Стенка желудка
1. tunica mucosa - слизистая оболочка
с развитым подслизистым слоем (tela submucosa;
2. tunica muscularis
- мышечная оболочка;
3. tunica serosa - серозная оболочка.
Слайд 7
Лимфоотток из желудка
1. Лимфатические узлы по ходу
левой желудочной артерии состоят из:
а) кардиальных;
б) размещенных
в малом сальнике по ходу левой желудочной артерии;
в) желудочно-поджелудочных, которые находятся в lig.gastro-pancreatica по ходу ствола левой желудочной артерии.
2. Лимфатические узлы по ходу селезеночной артерии:
а) лимфатические узлы lig.gastrolienalis;
б) левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы, которые размещены за брюшиной и сопровождают селезеночные сосуды.
3. Лимфатические узлы по ходу печеночной артерии:
а) правые желудочно-сальниковые;
б) панкреато-дуоденальные;
в) подпилорические;
г) по ходу печеночных сосудов.
Слайд 9
Физиология желудка.
Основными функциями желудка являются: химическая и
физическая обработка пищи, депонирование химуса и его постепенная эвакуация
в кишечник. Желудок также принимает участие в промежуточном обмене веществ гемопоэзе, водно-солевом обмене и поддержке кислотно-щелочного равновесия (КЩР).
Слайд 10
Физиология двенадцатиперстной кишки.
Двенадцатиперстная кишка в комплексе с
поджелудочной железой, печенью и ее желчевыводящим аппаратом играет ведущую
роль в осуществленнии секреторной, моторной и эвакуаторной функций пищеварительного тракта.
Желудочный химус подлежит здесь последующей механической и химической переработке. В полость кишки выделяется сок поджелудочной железы и желчь, что изменяют рН ее содержимого и обеспечивают вместе с кишечным соком последующий гидролиз питательных веществ протеолитическими, амилолитическими и липолитическими ферментами. В норме рН в двенадцатиперстной кишке колеблется от 4,0 до 8,0.
Слайд 12
Этиология и патогенез.
1) генетические;
2) алиментарные;
3)
нервно-психические;
4) медикаментозные;
5) инфекционные
Слайд 13
Факторы
1. нарушение нервных и гуморальных механизмов, которые
регулируют деятельность гастродуоденальной зоны;
2. нарушение местных механизмов желудочной
секреции;
3. изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
4. конституция и наследственность;
5. условия внешней среды.
Слайд 14
Определяющие факторы.
1. нарушения нейрогуморальных и местных механизмов регуляции
желудочной секреции, которые предопределяют повышение секреции соляной кислоты и
пепсина;
2. снижение резистентности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Слайд 15
Пути действия раздражителей на желудок
1. Нервный путь
включает кору больших полушарий - промежуточный центр - центр
блуждающего нерва - блуждающий нерв. В результате действия стрессовых факторов наступает дискоординация работы коры и подкорки, нарушается деятельность гипоталамуса, происходит возбуждение центра блуждающего нерва, что приводит к повышенной выработке соляной кислоты и пепсина, усиления перистальтики желудка и спазма его сосудов.
2. Гуморальный путь реализируется через гипоталамо-гипофизарный комплекс через выделение кортиколиберина, кортикотропина, а затем - через корковое вещество надпочечников (экскреция глюкокортикоидов).
Слайд 16
Класификация
Джонсона
I тип - язвы малой кривизны;
II
тип - комбинированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
III
тип - препилорические язвы.
Слайд 17
По локализации язвы:
1. Желудок: кардиальная часть, субкардиальная
часть, малая кривизна, большая кривизна, тело желудка, передняя стенка,
задняя стенка, антральная часть.
2. Двенадцатиперстная кишка: луковица, постбульбарный отдел, передней, задней, верхней, нижней стенок.
3. Сочетанные язвы желудка и ДПК.
Слайд 18
По клинической форме:
1. Остряа или впервые выявленная
язва.
2. Хроническая язва.
Слайд 20
По фазе процесса:
1. Обострение.
2. Неполная ремиссия.
3. Полная ремиссия.
Слайд 21
По клиническому течению:
1. Латентная язвенная болезнь.
2.
Легкое (редко рецидивирующее) заболевание.
3. Заболевание средней тяжести (1-2
рецидива в год).
4. Тяжелое (3 рецидива в год) или непрерывно рецидивирующее течение, развитие осложнений.
Слайд 22
По морфологической картине:
1. Маленькая язва (меньше 0,5
см).
2. Средних размеров (0,5- 1,0 см).
3. Большая
язва (1-3 см).
4. Гигантская язва (больше 3 см)
Слайд 23
По наличию осложнений:
1. Язва, осложненная кровотечением (легким,
средним, тяжелим, профузним, крайне тяжелим).
2. Язва, осложненная перфорацией
(открытой, прикрытой).
3. Пенетрирующая и калезная язвы.
4. Язва, осложненная рубцевыми деформациями желудка и ДПК, стенозом пилоруса (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).
5. Малигнизированная язва.
Слайд 24
Клиническая симптоматика
Для большинства больных с хронической неосложненной
язвенной болезнью характерный типичный язвенный симптомокомплекс.
Основные жалобы больных:
боль, изжога, отрыжка, тошнота, рвота.
Слайд 25
Клиника язвенной болезни в зависимости от локализации язвы:
1. Язва кардии.
2. Язва большой кривизны
3. Язва
пилоруса
4. Постбульбарная язва
5. Гигантская язва
Слайд 26
Клиника язвенной болезни в зависимости от пола и
возраста:
1. Ювенильные язвы
2. Язвы у людей преклонного
возраста
3. Язвы у женщин.
Слайд 27
Варианты клинического течения
1. Хроническая язва, которая длительное
время не заживает.
2. Хроническая язва, которая под влиянием
терапии относительно легко заживает, однако склонна к рецидивам после периодов ремиссии разной длительности.
3. Язвы, локализация которой имеет мигрирующий характер. Чаще всего наблюдаются у людей, которые имели острый язвенный процесс в желудке.
4. Особенная форма хода язвенной болезни. Протекает с выраженным болевым синдромом и характерным симптомокомплексом с наличием на месте язвенного дефекта рубцов или деформаций и отсутствием собственно язвы ("ниши").
Слайд 28
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
1. Общий анализ
крови и мочи.
2. Группа крови и Rh фактор.
3. Коагулограма.
4. Биохимический анализ крови (развернутый).
5. ЭКГ.
6. Рентгенография или рентгеноскопия органов грудной клетки.
7. Рентгенография (контрастная) желудка.
8. ЕГДС.
9. Спирография.
10. УЗД.
11. Изучение секреторной способности желудка.
12. Анализ кала на скрытую кровь.
Слайд 31
Рентгенологические признаки язвы желудка
Слайд 32
Показатели секреторной функции желудка.
1. Базальное выделение соляной
кислоты за 1 час:
а) 2 ммоль - норма,
язва, рак желудка;
б) 2-5 ммоль - норма, язва желудка, двенадцатиперстной кишки;
в) 5 ммоль и выше - язва двенадцатиперстной кишки;
г) 20 ммоль и выше - синдром Золлингера-Эллисона.
2. Максимальное выделение соляной кислоты за 1 год:
а) 0 ммоль - истинная ахлоргидрия, гастрит, рак желудка;
б) 1-20 ммоль - норма, язва желудка, рак желудка;
в) 20-25 ммоль - язва двенадцатиперстной кишки;
г) 35-60 ммоль - язва двенадцатиперстной кишки, синдром
Золлингера-Эллисона;
д) 60 ммоль - синдром Золлингера-Эллисона.
Слайд 33
Тесты на Helicobacter pуlori:
1. Коммерческий тест «CLO-test».
2. Определение Helicobacter pуlori с помощью среды Закса.
3.
Тест с пероральным приемом мочевины, предварительно меченой С13,С14.
4. Упрощенный тест (А.О. Нестеренко, 1990).
Слайд 34
Дифференциальный диагноз
1. С неспецифическими (хронический гастрит, дуоденит
и пилородуоденит, рак желудка) и специфическими заболеваниями (туберкулез, сифилис,
лимфогранулематоз) желудка.
2. С заболеваниями внешних желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит).
3. С заболеваниями поджелудочной железы (хронический панкреатит, опухолями поджелудочной железы - синдром Золлингера).
3. С заболеваниями кишечника (дуоденостаз, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический аппендицит, хронический гастроэнтерит).
4. С внутренними и внешними грыжами (диафрагмальная, пупочная).
5. С симптоматическими язвами (стрессовые, медикаментозные, токсичные).
Слайд 35
Лечебная тактика и выбор метода лечения.
Лечебная тактика
зависит от длительности заболевания, тяжести течения, наличия осложнений.
Консервативное
лечение язвенной болезни желудка и ДПК должно быть индивидуальным, этиологическим, патогенетическим, комплексным, этапным.
Слайд 36
Консервативное лечение.
I. Диетотерапию (диета № 1А, 1Б
по Певзнеру).
II. Физиотерапия (ультразвук, торфо-, грязе-, озокерито лечение).
III. Медикаментозная терапия.
Слайд 37
Медикаментозная терапия.
1. Препараты, которые угнетают хеликобактерную инфекцию
(де-нол, трихопол, оксацилин, ампиокс и др.)
2. Антисекреторные средства
3. Гастроцитопротекторы.
4. Препараты висмута.
5. Спазмолитики.
6. Репаранты.
7. Препараты центрального действия.
Слайд 38
Местная терапия
- клей КЛ-З;
- лазерное облучение.
-гипербарическая оксигенация..
-фитотерапия..
Слайд 39
Хиругичское лечение.
Абсолютными показаниями к операции являются тяжелые
осложнения язвенной болезни:
1. Перфорация язвы.
2. Профузное кровотечение
или кровотечение, которое не останавливается консервативным путем.
3. Рубцево-язвенный стеноз пилоруса и ДПК
. 4. Малигнизация язвы.
Слайд 40
Условно-абсолютными показаниями являются следующие осложнения:
1. Пенетрация и
прикрытая перфорация язвы.
2. Повторение язвенного кровотечения во время
лечения или рецидивные кровотечения в анамнезе.
3. Перфорация язвы в анамнезе, возобновление клинической картины язвенной болезни.
4. Рецидивнирующие язвы после ваготомии и резекции желудка.
5. Гигантские и калезные язвы, а также язвы желудка, которые не поддаются комплексному консервативному лечению на протяжении 2-3 месяцев интенсивной терапии.
6. Постбульбарные язвы ДПК.
Слайд 41
Относительные показания:
1. Неосложненная язва желудка и ДПК
с выраженным болевым синдромом и диспептическими проявлениями при условии
неэффективности всего комплекса консервативного лечения на протяжении 2-3 лет.
2. Неосложненная язвенная болезнь желудка и ДПК в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта, которые требуют оперативного лечения.
Слайд 42
Принципы оперативного лечения язвенной болезни желудка и ДПК:
1. Ликвидация кислотно-пептического фактора.
2. Удаление язвы.
3. Улучшение
моторно-эвакуаторной функции.
Слайд 43
Предоперационная подготовка.
Необходимость ее проведения определяется:
а) наличием
и характером осложнений язвенной болезни;
б) сопутствующими заболеваниями и
их тяжестью.
Слайд 44
Методы операций.
1. Органосохраняющие операции (ваготомии и ваготомии
с дренирующими операциями).
2. Органощадящие операции (антрумэктомия).
3. Резекционные
типы оперативных вмешательств.
Слайд 47
Селективная проксимальная ваготомия
Слайд 52
Принципы ведения послеоперационного периода
1. Возобновление ОЦК (контроль
ОЦК, ЧСС, АД, ЦВД).
2. Профилактика тромбоэмболических осложнений.
3.
Профилактика легочных осложнений.
4. Антибактериальная терапия (по выбору.
5. Коррекция водно-электролитного, белкового равновесия, парэнтеральное питание (индивидуально).
6. Декомпрессия желудка (приводящей петли) фракционным или постоянным методом.
7. Энтеральное питание с 2-3 суток.
Слайд 53
Осложнения во время операций:
1. Повреждение элементов печеночно-двенадцатиперстной
связки.
2. Повреждение селезенки.
3. Перфорация пищевода.
4. Кровотечение.
Слайд 54
Ранние осложнения в послеоперационном периоде:
1. Кровотечение.
2. Панкреатит.
Слайд 55
Поздние осложнения в послеоперационном периоде:
1. Грыжи.
2.
Спаечная кишечная непроходимость.
3. Поддиафрагмальный и другие абсцессы.
4.
Болезни оперируемого желудка.
Слайд 56
Специфические осложнения при операциях по поводу язвенной болезни:
1. Недостаточность культи ДПК
2. Недостаточность швов гастро-еюнального или
гастро-дуоденального анастомозов.
3. Недостаточность швов пищеводно-желудочного анастомоза.
4. Ишемический некроз культи желудка.
5. Кровотечение.
6. Повреждение внепеченочных желчных путей.
7. Послеоперационный панкреатит.
8. Нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка.
9. Повреждение пищевода.
10. Ишемический некроз малой кривизны и кардиальной части желудка.
11. Дисфагия.
Слайд 57
Болезни оперируемого желудка:
1. Демпинг-синдром.
2. Гипогликемический синдром.
3. Анемия.
4. Пострезекционная (агастральная) астения.
5. Щелочной рефлюкс-гастрит.
6. Рефлюкс-эзофагит.
7. Синдром приводящей петли.
8. Хронический постгастрорезекционный панкреатит.
9. Рецидивы язвы (после ваготомии).
10. Пептическая язва анастомоза (после резекции желудка).
Слайд 58
Реабилитация и трудовая экспертиза
При определении состояния работоспособности
больных язвенной болезнью учитывают выраженность болевого и диспептического синдромов,
частоту и длительность обострения, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, характер и условия труда.
Слайд 59
Осложнения язвенной болезни
Перфорация
Пенетрация
Кровотечение
Стеноз
Малигнизация
