Презентация на тему Биохимическое исследование. Пигментный обмен

образования, превращения и распада пигмента крови (гемоглобина), точнее его

пигментной небелковой части, и главного деривата этого пигмента— желчного пигмента (билирубина). В настоящее время однако известны и другие пигменты, которые по хим. составу по – видимому, близки НЬ — это-НЬ мышц, цитохромы, дыхательный фермент Варбурга (Warburg) и другие еще весьма мало изученные пигменты. Отделить процессы образования, превращения и распада этих пигментов от процессов обмена НЬ пока невозможно. В более широком смысле под П..о. можно подразумевать процессы образования, превращения и распада всех пигментов организма, т. е. как вышеперечисленных пигментов, группы НЬ, так и всех других пигментов— меланина, липохромов и т. д.

и других хромопротеидов — миоглобина, цитохромов и гемсодержащих ферментов.

К жёлчным пигментам относятся билирубин и уробилиновые тела — уробилиноиды.
При физиологических условиях в организме взрослого человека за один час разрушается 1−2.108 эритроцитов. Высвободившийся при этом Hb разрушается на белковую часть (глобин) и часть, содержащую железо (гем). Железо гема включается в общий обмен железа и снова используется. Свободная от железа порфириновая часть гема подвергается катаболизму, что в основном происходит в ретикулоэндотелиальных клетках печени, селезёнки и костного мозга. Метаболизм гема осуществляется сложной ферментной системой — гемоксигеназой. К моменту поступления гема из гемовых белков в гемоксигеназную систему он превращается в гемин (окисляется железо). Гемин в результате ряда последовательных окислительно-восстановительных реакций метаболизируется в биливердин, который, восстанавливаясь под действием биливердин редуктазы, превращается в билирубин.

Билирубин плохо растворим в плазме и воде, поэтому, чтобы

поступить в печень, он специфически связывается с альбумином. В связи с альбумином билирубин доставляется в печень. В печени происходит переход билирубина от альбумина на синусоидальную поверхность гепатоцитов при участии насыщаемой системы переноса. Эта система имеет очень большую ёмкость и даже при патологических состояниях не лимитирует скорость метаболизма билирубина. В дальнейшем метаболизм билирубина складывается из трёх процессов:
■ поглощение паренхимальными клетками печени;
■ конъюгация билирубина в гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов;
■ секреция из эндоплазматического ретикулума в жёлчь.

он переходит в водорастворимую форму. Процесс, обеспечивающий переход билирубина

из водонерастворимой в водорастворимую форму, называется конъюгацией. Сначала происходит образование моноглюкуронида билирубина (в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов), а затем диглюкуронида билирубина (в канальцах мембраны гепатоцитов) с участием фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы.
Билирубин секретируется в жёлчь преимущественно в виде диглюкуронида билирубина. Секреция конъюгированного билирубина в жёлчь происходит против весьма высокого градиента концентрации при участии механизмов активного транспорта.
В составе жёлчи конъюгированный (свыше 97%) и неконъюгированный билирубин поступает в тонкую кишку. После того как билирубин достигает области подвздошной и толстой кишок, глюкурониды гидролизуются специфическими бактериальными ферментами (β-глюкуронидазами); далее кишечная микрофлора восстанавливает пигмент с последовательным образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена).

(уробилиногена) всасывается через кишечную стенку, попадает в портальную
вену и

поступает в печень, где полностью расщепляется до дипирролов,
поэтому в норме в общий круг кровообращения и в мочу мезобилиноген
(уробилиноген) не попадает. При повреждении паренхимы печени процесс
расщепления мезобилиногена (уробилиногена) до дипирролов нарушается
и уробилиноген переходит в кровь и оттуда в мочу. В норме большая часть
бесцветных мезобилиногенов, образующихся в толстой кишке, окисляется
в стеркобилиноген, который в нижних отделах толстой кишки (в основ-
ном в прямой кишке) окисляется до стеркобилина и выделяется с калом.
Лишь небольшая часть стеркобилиногена (уробилина) всасывается в ниж-
них участках толстой кишки в систему нижней полой вены и в дальнейшем
выводится почками с мочой. Следовательно, в норме моча человека содер-
жит следы уробилина, но не уробилиногена.
Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой не единственный путьего обезвреживания. У взрослых 15% билирубина, содержащегося в жёлчи,находится в виде сульфата и 10% в комплексе с другими веществами.

билирубина в сыворотке крови
менее 0,2−1,0 мг/дл (менее 3,4−17,1 мкмоль/л).
Возрастание

концентрации билирубина в сыворотке крови выше
17,1 мкмоль/л называют гипербилирубинемией . Это состояние может быть следствием образования билирубина в количествах, превышающих способности нормальной печени его экскретировать; повреждений печени, нарушающих экскрецию билирубина в нормальных количествах, а также вследствие закупорки желчевыводящих протоков, что препятствует выведению билирубина. Во всех этих случаях билирубин накапливается в крови
и по достижении определённых концентраций диффундирует в ткани, окрашивая их в жёлтый цвет. Это состояние называется желтухой . Различают лёгкую форму желтухи (концентрация билирубина в крови до 86 мкмоль/л),
среднетяжёлую (87−159 мкмоль/л) и тяжёлую (свыше 160 мкмоль/л).

в сыворотке крови — неконъюгированный (непрямой) или конъюгированный (прямой)

— гипербилирубинемию классифицируют как постгепатитную (неконъюгированную) и регургитационную (конъюгированная) соответственно. В клинической практике наиболее широкое распространение получило деление желтух на гемолитические, паренхиматозные и обтурационные. Гемолитические и паренхиматозные желтухи — неконъюгированная, а обтурационные — конъюгированная гипербилирубинемия. В некоторых случаях желтуха может быть смешанной по патогенезу. Так, при длительном нарушении оттока жёлчи (механическая желтуха) в результате вторичного поражения паренхимы печени может нарушаться экскреция прямого билирубина в жёлчные капилляры, и он непосредственно попадает в кровь; кроме того, снижается способность печёночных клеток синтезировать глюкурониды билирубина, вследствие этого количество непрямого билирубина также увеличивается.

следующими.
■ Увеличение интенсивности гемолиза эритроцитов.
■ Поражение паренхимы печени

с нарушением её билирубин выделительной функции.
■ Нарушение оттока жёлчи из жёлчных путей в кишечник.
■ Нарушения активности ферментного звена, обеспечивающего биосинтез глюкуронидов билирубина.
■ Нарушение печёночной секреции конъюгированного (прямого) билирубина в жёлчь.
Увеличение интенсивности гемолиза наблюдают при гемолитических анемиях. Гемолиз также может быть усилен при витамин В12-дефицитных анемиях, малярии, массивных кровоизлияниях в ткани, лёгочных инфарктах, при синдроме размозжения (неконъюгированная гипербилирубинемия). В результате усиленного гемолиза происходит интенсивное образование в ретикулоэндотелиальных клетках свободного билирубина из Hb.В то же время печень оказывается неспособной к образованию столь большого количества глюкуронидов билирубина, что и приводит к накоплению свободного билирубина (непрямого) в крови и тканях. Однако даже при значительном гемолизе неконъюгированная гипербилирубинемия обычно незначительна (менее 68,4 мкмоль/л) вследствие большой способности печени в отношении конъюгирования билирубина.

выявляют повышенное выделение уробилиногена с мочой и калом, так

как он образуется в кишечнике в большом количестве.
Наиболее частая форма неконъюгированной гипербилирубинемии —
физиологическая желтуха у новорождённых. Причины этой желтухи вклю-чают ускоренный гемолиз эритроцитов и незрелость печёночной системы
поглощения, конъюгации (сниженная активность уридиндифосфатглюку-
ронилтрансферазы) и секреции билирубина. В связи с тем, что билирубин,
накапливающийся в крови, находится в неконъюгированном (свободном)
состоянии, когда его концентрация в крови превышает уровень насыщения альбумина (34,2−42,75 мкмоль/л), он способен преодолевать гемато-энцефалический барьер. Это может привести к гипербилирубинемической
энцефалопатии. В первые сутки после рождения концентрация билирубина нередко увеличивается до 135 мкмоль/л, у недоношенных он может достигнуть величины 262 мкмоль/л. Для лечения такой желтухи эффективно
стимулирование системы конъюгации билирубина фенобарбиталом.
К неконъюгированной гипербилирубинемии относится желтуха, вызванная действием ЛС, усиливающих распад (гемолиз) эритроцитов, например,ацетилсалициловой кислоты, тетрациклина и др., а также метаболизирующихся с участием уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы.

прямого (конъюгированного) билирубина в жёлчные капилляры и он попадает

непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печёночных клеток синтезировать глюкурониды билирубин, вследствие чего количество непрямого билирубина также увеличивается. Повышение концентрации в крови прямого билирубина приводит к его появлению в моче вследствие фильтрации через мембрану почечных клубочков. Непрямой билирубин,несмотря на увеличение концентрации в крови, в мочу не поступает. Поражение гепатоцитов сопровождается нарушением их способности разрушать до ди- и трипирролов всосавшийся из тонкой кишки мезобилиноген (уробилиноген). Повышение содержания уробилиногена в моче может наблюдаться ещё в дожелтушный период. В разгар вирусного гепатита возможно снижение и даже исчезновение уробилиногена в моче. Это объясняется тем, что увеличивающийся застой жёлчи в печёночных клетках ведёт к уменьшению выделения билирубина и, следовательно, к уменьшению образования уробилиногена в желчевыводящих путях. В дальнейшем, когда функция печёночных клеток начинает восстанавливаться, жёлчь выделяется в большом количестве, и уробилиноген свнова появляется в больших количествах, что в данной ситуации расценивают как благоприятный прогностический признак. Стеркобилиноген попадает в большой круг кро-вообращения и выделяется почками с мочой в виде уробилина.

гепатиты, цирроз печени, токсические вещества (хлороформ, четырёххлористый углерод, парацетамол),

массивное распространение в печени раковой опухоли, альвеолярный эхинококк и множественные абсцессы печени.
При вирусных гепатитах степень билирубинемии в определённой степени коррелирует с тяжестью заболевания. Так, при гепатите В при лёгкой форме заболевания содержание билирубина не превышает 90 мкмоль/л (5 мг%), при среднетяжёлой находится в пределах 90−170 мкмоль/л (5−10 мг%), при тяжёлой превышает 170 мкмоль/л (выше 10 мг%). При развитии печёночной комы билирубин может повышаться до 300 мкмоль/л и более. Следует иметь в виду, что степень повышения билирубина в крови не всегда зависит от тяжести патологического процесса, а может быть обусловлена темпами развития вирусного гепатита и печёночной недостаточности.

встречающихся синдромов.
Синдром Криглера−Найяра типа I (врождённая негемолитическая желтуха)

связан с нарушением конъюгации билирубина. В основе синдрома лежит наследственный дефицит фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы. При исследовании сыворотки крови выявляют высокую концентрацию общего билирубина (выше 42,75 мкмоль/л) за счёт непрямого (свободного). Болезнь обычно заканчивается летально в первые 15 мес, лишь в очень редких случаях она может проявляться в юношеском возрасте. Приём фенобарбитала неэффективен, а плазмаферез даёт лишь временный эффект. При фототерапии концентрацию билирубина в сыворотке крови удаётся снизить почти на 50%. Основной метод лечения — трансплантация печени, которую необходимо проводить в молодом возрасте, особенно если фототерапия невозможна. После пересадки органа обмён билирубина нормализуется, гипербилирубинемия исчезает, прогноз улучшается.

обусловленное менее серьёзным дефектом в системе конъюги-рования билирубина. Характеризуется

более доброкачественным течением по сравнению с типом I. Концентрация билирубина в сыворотке крови не превышает 42,75 мкмоль/л, весь накапливающийся билирубин относится к непрямому. Дифференцировать I и II типы синдрома Криглера−Найяра можно, оценив эффективность лечения фенобарбиталом путём определения фракций билирубина в сыворотке крови и содержания жёлчных пигментов в жёлчи. При типе II (в отличие от типа I) концентрации общего и неконьюгированного билирубина в сыворотке крови снижаются, а содержание моно- и диглюкуронидов в жёлчи увеличивается. Следует отметить, что синдром Криглера−Найяра типа II не всегда протекает доброкачественно, и в некоторых случаях концентрация общего билирубина в сыворотке крови может быть выше 450 мкмоль/л, что требует проведения фототерапии в сочетании с назначением фенобарбитала.

гепатоцитами. У таких больных снижена актив-
ность уридиндифосфатглюкуронилтрансфераз. Болезнь Жильбера

про-является периодическим повышением в крови концентрации общего
билирубина, редко превышающим 50 мкмоль/л (17−85 мкмоль/л); эти
повышения часто бывают связаны с физическим и эмоциональнымнапряжением и различными заболеваниями. При этом отсутствуют изменения других показателей функции печени, нет клинических признаков печёночной патологии. Важное значение в диагностике этого синдрома имеют специальные диагностические тесты: проба с голоданием (повышение уровня билирубина на фоне голодания), проба с фенобарбиталом (приём фенобарбитала, индуцирующего коньюгирующие ферменты печени, вызывает снижение концентрации билирубина в крови), с никотиновой кислотой (внутривенное введение никотиновой кислоты, которая уменьшает осмотическую резистентность
эритроцитов и тем самым стимулирует гемолиз, приводит к повышению концентрации билирубина). В клинической практике в последние годы лёгкую гипербилирубинемию, обусловленную синдромом Жильбера, выявляют довольно часто — у 2−5% обследованных лиц.

Дабина−Джонсона — хроническая идиопатическая желтуха. В основе этого аутосомно-рецессивного

синдрома лежит нарушение печёночной секреции конъюгированного (прямого) билирубина в жёлчь (дефект АТФ-зависимой транспортной системы канальцев). Заболевание может развиться у детей и у взрослых. В сыворотке крови длительное время повышена концентрация общего и прямого билирубина. Активность щелочной фосфатазы и содержание жёлчных кислот сохраняются в пределах нормы. При синдроме Дабина−Джонсона нарушается секреция и других конъюгированных веществ (эстрогенов и индикаторных веществ). На этом основана диагностика данного синдрома с применением красителя сульфобромфталеина
(бромсульфалеиновая проба). Нарушение секреции конъюгированного сульфобромфталеина приводит к тому, что он снова возвращается
в плазму крови, в которой наблюдается вторичное повышение его кон-
центрации (через 120 мин после начала пробы концентрация сульфоб-ромфталеина в сыворотке выше, чем через 45 мин).

повышением неконьюгированной фракции билирубина. В основе синдрома лежит сочетанное

нарушение механизмов глюкуронидирования и транспорта связанного билирубина через мембрану клетки. При проведении бромсульфалеиновой пробы, в отличие от синдрома Дабина−Джонсона, вторичного повышения концентрации красителя
в крови не происходит.

вследствие закупорки общего жёлчного протока камнем или опухолью, как

осложнение гепатита, при первичном циррозе печени, при приёме ЛС, вызывающих холестаз. Нарастание давления в жёлчных капиллярах приводит к увеличению проницаемости или нарушению их целостности и попаданию билирубина в кровь. В связи с тем, что
концентрация билирубина в жёлчи в 100 раз выше, чем в крови, и билирубин коньюгированный, в крови резко повышается концентрация прямого (конъюгированного) билирубина. Несколько повышается концентрация и непрямого билирубина. Механическая желтуха обычно приводит к наиболее высокой концентрации билирубина в крови (до 800−1000 мкмоль/л). В кале резко снижается содержание стеркобилиногена, полная обтурация жёлчного протока сопровождается полным отсутствием жёлчных пигментов в кале. Если концентрация коньюгированного (прямого) билирубина превышает почечный порог (13−30 мкмоль/л), то он выделяется с мочой.

крови применяют для решения следующих задач.
■ Выявление увеличенного содержания

билирубина в крови в тех случаях, когда при осмотре больного желтуха не выявляется или наличие её вызывает сомнение. Желтушная окраска кожи появляется тогда, когда содержание билирубина в крови превышает 30−35 мкмоль/л.
■ Объективная оценка степени билирубинемии.
■ Дифференциальная диагностика различных видов желтух.
■ Оценка течения заболевания путём повторных исследований.
Содержание билирубина в крови может быть понижено при низком гемолизе, что наблюдают при постгеморрагических анемиях и алиментарной дистрофии. Уменьшение содержания билирубина диагностического значения не имеет.

билирубина в сыворотке крови — 0−0,2 мг/дл или 0−3,4

мкмоль/л.
Исследование обычно проводят в целях дифференциальной диагностики желтух. При паренхиматозной желтухе наступает деструкция печёночных клеток, нарушается экскреция прямого билирубина в жёлчные капилляры, и он попадает непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печёночных клеток синтезировать глюкурониды билирубина; вследствие этого количество непрямого билирубина в крови также увеличивается.
При механической желтухе нарушено выделение жёлчи, что приводит к резкому увеличению содержания прямого билирубина в крови. Несколько повышается в крови и концентрация непрямого билирубина.
При гемолитической желтухе содержание прямого билирубина в крови не изменяется.

в сыворотке крови — 0,2−0,8 мг/дл или 3,4−13,7 мкмоль/л.
Исследование

непрямого билирубина играет важнейшую роль в диагностике гемолитических анемий. В норме в крови 75% общего билирубина приходится на долю непрямого (свободного) билирубина и 25% на долю прямого (связанного) билирубина.
Содержание непрямого билирубина повышается при гемолитических анемиях, пернициозной анемии, при желтухе новорождённых, синдромах Жильбера, Криглера−Найяра, Ротора. Повышение концентрации непрямого билирубина при гемолитической анемии обусловлено интенсивным образованием его вследствие гемолиза эритроцитов, и печень оказывается неспособной к образованию столь большого количества глюкуронидов билирубина. При перечисленных синдромах нарушена конъюгация непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой.

вызывают значительные изменения в функционировании жизненно важных органов. Снижение

или увеличение содержания воды и электролитов в организме приводит к развитию тяжёлых состояний, ставящих под угрозу жизнедеятельность клетки.
Калий в сыворотке крови
Референтные величины концентрации калия в сыворотке крови —3,5−5 ммоль/л (мэкв/л).
В организме здорового человека с массой тела 70 кг содержится 3150 ммоль калия (45 ммоль/кг у мужчин и 35 ммоль/кг у женщин). Всего 50−60 ммоль калия находится во внеклеточном пространстве, остальное его количество распределено в клеточном пространстве. Суточное потребление калия составляет 60−100 ммоль. Почти такое же количество выделяется с мочой, и очень немного (2%) выводится с каловыми массами. В норме почка выделяет калий со скоростью до 6 ммоль/(кг.сут). Концентрация калия в сыворотке крови — показатель его общего содержания в организме, однако на его распределение между клетками и внеклеточной жидкостью могут влиять различные факторы (нарушение КОС, повышение внеклеточной осмолярности, дефицит инсулина). Так, при сдвиге рН на 0,1 следует ожидать изменения концентрации калия на 0,1−0,7 ммоль/л в противоположном направлении.

деятельности сердца, проведении нервных импульсов, ферментных процессах и обмене

веществ.
При оценке состояния электролитного баланса имеют значение лишь очень низкие и очень высокие показатели концентрации калия, выходящие за рамки нормы. В клинических условиях гипокалиемией считают концентрацию калия ниже 3,5 ммоль/л, гиперкалиемией — выше 5 ммоль/л.

ЖКТ, сопутствующая потеря хлоридов углубляет метаболический алкалоз.
■ Длительное лечение

осмотическими диуретиками или салуретиками
(маннитол, фуросемид), а также диабетическая глюкозурия.
■ Стрессовые состояния, сопровождающиеся повышенной активностью
надпочечников, болезнь Кушинга.
■ Уменьшение потребления калия в послеоперационный и посттравма-
тический периоды в сочетании с задержкой натрия в организме (ятро-
генная гипокалиемия).
■ Продолжительный ацидоз или алкалоз, в результате которых нарушает-
ся функция почек и возникает калийурия.
■ Предшествующий дефицит калия, вызванный тяжёлым хроническим
заболеванием и усиленный послеоперационным периодом.
■ Длительное применение ГК.
■ Дилюционная гипокалиемия в фазе регидратации после острой или
хронической дегидратации.
■ ХПН.
■ Синдром Барттера.
■ Низкорениновый гиперальдостеронизм.

основных механизма: уменьшенное потребление калия, усиленный переход калия из

внеклеточной жидкости внутрь клетки, уменьшенный выход калия из клетки и увеличенная потеря калия. Тем не менее основной механизм гипокалиемии — повышенная потеря калия, которая происходит двумя путями — через ЖКТ и почки (гипокалиемия «истощения»). Кишечные и жёлчные свищи, а также обширные ожоги — два второстепенных пути потери калия. Наиболее массивные потери калия происходят при многократной рвоте (в связи с этим у больных с ОПН гиперкалиемия часто отсутствует), кишечной непроходимости, а также при всех заболеваниях, сопровождающихся диареей.
Основные причины усиленного перехода калия из внеклеточного пространства внутрь клетки включают введение инсулина (или наличие инсулиномы), тиреотоксикоз, алкалоз. Гипокалиемия, связанная с алкалозом,
обусловлена, во-первых, тем, что калий переходит из внеклеточной жидкости (плазмы) во внутриклеточную в обмен на ионы водорода, поступающие для снижения рН крови; во-вторых, происходит усиленная экскреция калия с мочой, при этом калий теряется, а ионы водорода реабсорбируются для коррекции алкалоза.

(в том числе дыхательной мускулатуры — поверхностное дыхание), атония

кишечника и мочевого пузыря, сердечная слабость. При концентрации калия в сыворотке крови ниже 3 ммоль/л на ЭКГ отмечают изменения, свидетельствующие о нарушении и ослаблении возбудимости и проводимости в сердечной мышце. В ряде случаев зависимости между концентрацией калия в крови и возникновением таких серьёзных последствий, как нару-
шение ритма сердца, не прослеживают.

при ОПН и ХПН, а также окклюзия почечных сосудов;
■

острая дегидратация;
■ обширные травмы, ожоги или крупные операции, особенно на фоне
предшествующих тяжёлых заболеваний;
■ тяжёлый метаболический ацидоз и шок;
■ хроническая надпочечниковая недостаточность (гипоальдостеронизм);
■ быстрая инфузия концентрированного раствора калия, содержащего
более 50 ммоль/л калия (приблизительно 0,4% раствор хлорида калия);
■ олигурия или анурия любого происхождения;
■ диабетическая кома до начала инсулинотерапии;
■ назначение калийсберегающих диуретиков, например триамтерена,
спиронолактона.
В основе приведённых причин гиперкалиемии лежат три основных механизма: усиленное потребление калия, переход калия из внутриклеточного во внеклеточное пространство и уменьшение его потерь.

диуретиков, блокирующих секрецию калия дистальными канальцами, и при первичных

дефектах тубулярной секреции калия почками. Гепарин, назначаемый даже в низких дозах, частично блокирует синтез альдостерона и может вызвать гиперкалиемию (вероятно, вследствие нарушения чувствительности канальцев к альдостерону).
Особенно высокое содержание калия наблюдают при ОПН, в частности при некронефрозах, вызванных отравлениями и синдромом длительного сдавления, что обуславливается резким снижением (до практически полного прекращения) ренальной экскреции калия, ацидозом, усиленным катаболизмом белка, гемолизом, а при синдроме длительного сдавления — повреждениями мышечной ткани. При этом содержание калия в крови может достигать 7−9,7 ммоль/л. Важное значение в клинической практике имеет динамика повышения калия в крови у больных с ОПН. В неосложнённых случаях ОПН концентрация калия в плазме крови возрастает на 0,3−0,5 ммоль/(л.сут), после травмы или сложной операции — на 1−2 ммоль/(л.сут), однако возможен и очень быстрый её подъём. Поэтому контроль за динамикой калиемии у больных с ОПН имеет большое значение; его следует проводить не реже 1 раза в сутки, а в осложнённых случаях ещё чаще.

калиевой интоксикации включают коллапс, брадикардию, помрачение сознания. Изменения на

ЭКГ возникают при концентрации калия выше 7 ммоль/л, а при увеличении концентрации его до 10 ммоль/л наступает внутрижелудочковая блокада с мерцанием желудочков, при концентрации 13 ммоль/л сердце останавливается в диастоле. По мере возрастания содержания калия в сыворотке крови постепенно меняется характер ЭКГ. Сначала появляются высокие заострённые зубцы Т. Затем развивается депрессия сегмента ST, атриовентрикулярная блокада I степени и расширение комплекса QRS. Наконец, вследствие дальнейшего расширения комплекса QRS и его слияния с зубцом Т формируется двух-
фазная кривая, указывающая на приближающуюся асистолию желудочков. Скорость таких изменений непредсказуема, и от начальных изменений ЭКГ до опасных нарушений проводимости или аритмий иногда проходят считанные минуты.

сыворотке крови — 135−145 ммоль/л (мэкв/л).
В организме здорового человека

с массой тела 70 кг содержится3500 ммоль или 150 г натрия . 20% этого количества сконцентрировано в костях и непосредственного участия в метаболизме не принимает. Самая большая часть натрия почти полностью находится в жидкости внеклеточного пространства. Натрий — основной катион внеклеточной жидкости, где его концентрация в 6−10 раз выше, чем внутри клеток. Физиологическое значение натрия заключается в поддержании осмотического давления и рН во внутри- и внеклеточных пространствах, он влияет на процессы нервной деятельности, на состояние мышечной и сердечно-сосудистой системы и способность тканевых коллоидов к «набуханию».
Натрий экскретируется почками (с мочой), ЖКТ (с калом) и кожей (с потом). Выделение натрия почками колеблется в широком диапазоне: 1−150 ммоль/сут. С калом теряется 1−10 ммоль/сутки. Концентрация натрия в поте составляет 15−70 ммоль/л.
Почечный механизм регуляции натрия — самый важный фактор в поддержании его нормальной концентрации в плазме крови. Многие причины гипонатриемии и/или гипернатриемии связаны с нарушением функции почек.
Значительное увеличение или уменьшение содержания натрия в сывороткекрови наступает вследствие непропорциональных потерь воды и солей. Приэтих состояниях может возникнуть необходимость в неотложной помощи.

менее 135 ммоль/л. Различают четыре вида гипонатриемии .
■ Эуволемическая

гипонатриемия (объём циркулирующей крови и плазмы в нормальных пределах, объём внеклеточной жидкости и общее содержание натрия в пределах нормы).
■ Гиповолемическая гипонатриемия (дефицит объёма циркулирующей крови; снижение содержания натрия и внеклеточной жидкости, причём дефицит натрия превышает дефицит воды).
■ Гиперволемическая гипонатриемия (увеличение объёма циркулирующей крови; общее содержание натрия и объём внеклеточной жидкости увеличены, но воды в большей степени, чем натрия).
■ Ложная (изоосмолярная гипонатриемия), или псевдогипонатриемия(ложные результаты лабораторных анализов).

становится выше 290 мосм/л, наблюдают увеличение секреции АДГ задней

долей гипофиза. Снижение объёма внеклеточной жидкости усиливает эту реакцию, тогда как увеличение способно ослабить её. Реакция почек на АДГ направлена на сохранение свободной воды в организме и заключается в снижении диуреза.
Гипернатриемию (концентрацию натрия в сыворотке выше 150 ммоль/л) могут вызвать:
■ дегидратация при водном истощении (повышенные потери воды через дыхательные пути во время отдышки, при лихорадке, трахеостоме, проведении искусственной вентиляции лёгких в условиях недостаточного увлажнения дыхательной смеси, использовании неувлажнённого кислорода, открытом лечении ожогов, длительном потоотделении без соответствующей водной компенсации); принято считать, что избыток каждых 3 ммоль/л натрия в сыворотке сверх 145 ммоль/л означает дефицит 1 л внеклеточной воды;

смесями без соответствующего введения воды при длительном бессознательном состоянии,

после операций на головном мозге, в связи с обструкцией пищевода, при питании через гастростому);
■ несахарный диабет (снижение чувствительности рецепторов почек к АДГ);
■ почечные заболевания, протекающие с олигурией;
■ гиперальдостеронизм (избыточная секреция альдостерона аденомой или опухолью надпочечников).
В зависисмости от нарушений водного баланса, которые всегда сопровождают гипернатриемию, выделяют следующие её формы:
■ гиповолемическую гипернатриемию;
■ эуволемическую (нормоволемическую) гипернатриемию;
■ гиперволемическую гипернатриемию.

— 25−125 мэкв/сут(ммоль/сут).
Усиленное выделение калия с мочой наблюдают

при рассасывании отёков, применении диуретиков, при хронических нефритах, сопровождающихся полиурией, при почечном и диабетическом ацидозах. Повышенное выделение калия с мочой наблюдают при недоедании, лихорадочных состояниях и интоксикациях, диабетической коме. Гиперфункция коры надпочечников с повышенной выработкой альдостерона сопровождается наиболее выраженным выделением калия, что получило название «калие-вого диабета».
Количество калия в моче повышается при ренальной гипераминоацидурии, проксимальном тубулярном ацидозе, обусловленном дефектом проксимальных канальцев, метаболическом ацидозе, геморрагической лихорадке с почечным синдромом, нефропатии, пиелонефрите, остром канальцевом некрозе, гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга, синдроме Фанкони, алкалозе, введении мочегонных средств и др.
Экскреция калия с мочой снижается при гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, внепочечной уремии, гиперальдостеронизме (болезни Аддисона), ацидозе и гипоксии.

важную роль в дифференциальной диагностике преренальной и ренальной форм

ОПН. При преренальной форме ОПН почки на уменьшение перфузии крови отвечают усиленным сохранением натрия и воды. Сбережение натрия проявляется низким содержанием натрия в моче, а также увеличением коэффициента К/Nа в моче в 2−2,5 раза (норма 0,2−0,6). Обратное отношение наблюдают при ренальной форме ОПН.

мужчины — 40−
220 мэкв/сут (ммоль/сут); женщины — 27−287 мэкв/сут

(ммоль/сут).

концентрации общего кальция в сыворотке крови — 2,15−2,5 ммоль/л

или 8,6−10 мг%; ионизированного кальция — 1,15−1,27 ммоль/л.
Физиологическое значение кальция заключается в уменьшении способности тканевых коллоидов связывать воду, снижении проницаемости тканевых мембран, участии в построении скелета и системе гемостаза, а также в нервно-мышечной деятельности. Он обладает способностью накапливаться в местах повреждения тканей различными патологическими про-цессами. Примерно 99% кальция находится в костях, остальное количество — главным образом во внеклеточной жидкости (почти исключительнов сыворотке крови).

крови — гипоальбуминемия. Если содержание ионизированного кальция при этом

находится в пределах нормы, то обмен кальция в организме не нарушен. Причины снижения сывороточной концентрации ио-низированного кальция:
■ почечная недостаточность;
■гипопаратиреоз (неизвестной этиологии или послеоперационный);
■ тяжёлая гипомагниемия;
■ гипермагниемия;
■ острый панкреатит;
■ некроз скелетных мышц;
■ распад опухоли;
■ авитаминоз D.
Низкую концентрацию кальция иногда наблюдают у больных в тяжёлом состоянии без видимых причин.

в кровь из резорбцируемой костной ткани или из пищи

в условиях снижения его почечного клиренса. Более 90% случаев гиперкальциемии обусловлены первичным гиперпаратиреозом и злокачественными новообразованиями.
Первичный гиперпаратиреоз — основная причина гиперкальциемии у амбулаторных больных. Это весьма распространённая патология, особенно у пожилых женщин. Приблизительно 85% случаев гиперкальциемии обус-ловлены аденомой одной из паращитовидных желёз, 15% — гиперплазией всех четырёх желёз и 1% — карциномой паращитовидной железы. Обычно гиперкальциемия протекает бессимптомно и её обнаруживают случайно при диспансерных обследованиях. Повышенное артериальное давление сопровождает 30−70% случаев первичного гиперпаратиреоза. В этих случаях лечение тиазидовыми диуретиками может маскировать гиперкальциемию.

госпитализированных больных и у лиц пожилого возраста. При этом

действуют два главных механизма.
■ Локальная остеолитическая гиперкальциемия, при которой продукты жизнедеятельности опухолевых клеток стимулируют локальную резорбцию кости остеокластами. Эта форма гиперкальциемии бывает только при обширном поражении костей опухолью; чаще всего при метастазах рака молочной железы, миеломной болезни и лимфоме.
■ Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия, при которой опухолевые метаболиты оказывают общее действие, стимулируя резорбцию кости и снижая обычно экскрецию кальция. Гуморальную паранеопластическую гиперкальциемию чаще всего вызывают плоскоклеточный рак лёгких, опухоли головы и шеи, пищевода, карцинома почек,
мочевого пузыря и яичников.

семейной доброкачественной гиперкальциемии.

с мочой в зависимости от диеты.

кальция у мужчин и более 250 мг/сут у женщин,

или более точно — выделение кальция с мочой в количестве более 4 мг/кг идеальной массы тела в сутки у любого пола. На долю кальциевых камней приходится 70−80% всех почечных камней.
Примерно у 40−50% больных с кальциевыми камнями наблюдают гиперкальциурию. У 40% этих больных выявляют идиопатическую гиперкальциурию, у 5% — первичный гиперпаратиреоз, у 3% — почечно-кальциевый ацидоз. Другие причины гиперкальциурии включают избыточное потребление витамина D, кальция и щелочей, саркоидоз, синдром Иценко−Кушинга, гипертиреоз, болезнь Педжета и иммобилизацию.
Повышенное выделение кальция с мочой наблюдают при гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, остеопорозе, дисфункции проксимальных канальцев, применении диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота).

Изменение лабораторных показателей при различных типах идиопатической гиперкальциурии.
Гипокальциурия —

снижение концентрации кальция в моче — возникает при нефритах, выраженном гипопаратиреозе, гиповитаминозе D, гипотиреозе.

фосфора в сыворотке крови.

кишечнике, повышения его экскреции почками или перехода внутрь клеток.

Тяжёлая гипофосфатемия (менее 1 мг% или менее 0,32 ммоль/л), как
правило, указывает на снижение общего количества фосфора в организме и возникает при злоупотреблении алкоголем, респираторном алкалозе, нарушении всасывания в кишечнике, тяжёлых ожогах, лечении диабетического кетоацидоза, приёме средств, связывающих фосфат.

возможна и при гипопаратиреозе, псевдогипопаратиреозе, рабдомиолизисе, распаде опухолей, метаболическом

и респираторном ацидозе, а также после введения избытка фосфата (рис. 4-7). Гипер-фосфатемиюнаблюдают при акромегалии, гипервитаминозе D, костных заболеваниях (множественная миелома, заживление переломов), сахарном диабете, болезни Иценко−Кушинга, некоторых случаях аддисоновой болезни, при гестозах, усиленной мышечной работе. Период заживления костных переломов сопровождается гиперфосфатемией, что считают благоприятным признаком. Гиперфосфатемия при нефритах и нефрозах 3,2−6,4 ммоль/л (10−20 мг%) — один из неблагоприятных прогностических признаков (заболевание часто сопровождается снижением щелочных резервов крови).

с мочой у взрослых при диете без его ограничения

составляют 0,4−1,3 г/сут(12,9−42,0 ммоль/сут).
Для диагностики нарушений обмена неорганического фосфора в организме одновременно определяют его содержание в сыворотке крови и моче.
Гипофосфатурия возможна при уменьшении секреции фосфатов в дистальных канальцах в случае гипопаратиреоза, паратиреоидэктомии, при ограничении количества клубочкового фильтрата, при таких заболеваниях, как рахит (при высоком содержании кальция в пище), остеопороз, ряд инфекционных заболеваний, острая жёлтая атрофия печени, акромегалия, при дефиците фосфора в пище, больших потерях фосфора через кишечник и/или нарушении его всасывания, например при энтероколитах. Снижение выделения фосфатов с мочой наблюдают при туберкулёзе, лихорадочных состояниях, при недостаточности функции почек.

почечного происхождения, обусловленная нарушением реабсорбции фосфора в проксимальных канальцах

почек, то есть при рахите, не поддающемся лечению витамином D, после трансплантации почки. Экскреция фосфора более 0,1 г/сутки при наличии гипофосфатемии указывает на избыточную потерю его почками.
■ Фосфатурия внепочечного происхождения, обусловленная первичной гиперфункцией паращитовидных желёз, злокачественными опухолями костей с повышенным остеолизом, рахитом, при повышенном распаде клеток (например, при лейкозах).
При рахите количество выделяемого с мочой фосфора увеличивается в 2−10 раз по сравнению с нормой. Наиболее выражена фосфатурия при так называемом фосфатном диабете. Наблюдающиеся симптомы рахита при этом заболевании не поддаются терапии витамином D, массивная фосфатурия в этом случае служит важным признаком для постановки диагноза

сыворотке крови.

в кишечнике из-за неполноценного питания, нарушения всасывания, продолжительной диареи.

Таков механизм развития гипомагниемии при острой и хронической диспепсии, энтероколитах, язвенном колите, острой кишечной непроходимости, отёчном панкреатите, алкоголизме.
■ Усиленная экскреция магния почками вследствие гиперкальциемии, осмотического диуреза или приёма таких препаратов, как петлевые диуретики, аминогликозиды, циклоспорин. Любые повреждения канальцев почек приводят к усилению экскреции магния с мочой. Примерно у 30% больных сахарным диабетом развивается гипомагниемия, но при тяжёлых формах заболевания её сложно выявить из-за снижения объёма внутрисосудистой жидкости. На фоне гипомагниемии сахарный диабет протекает тяжелее. Отношение Mg/креатинин в моче у больных сахарным диабетом увеличивается пропорционально тяжести клинического течения заболевания.

гипотиреозе, лактацидозе, гепатитах, новообразованиях, применении препаратов магния на фоне

недиагностированной почечной недостаточности. Клинические проявления обычно развиваются при концентрации магния в сыворотке крови более 4 мэкв/л. Нервно-мышечные нарушения включают арефлексию, сонливость, слабость, параличи и дыхательную недостаточность. К сердечно-сосудистым нарушениям относятся артериальная гипотензия, брадикардия, удлинение интервалов PQ, QRS и QT на ЭКГ, полная атриовентрикулярная блокада и асистолия. Связь клинических нарушений с концентрацией магния в сыворотке крови следующая:
■ 5−10 мэкв/л — задержка проведения импульсов по проводящей систе-
ме сердца;
■ 10−13 мэкв/л — утрата глубоких сухожильных рефлексов;
■ 15 мэкв/л — паралич дыхания;
■ более 25 мэкв/л — остановка сердца в фазе диастолы.

сыворотке крови — 98−107 мэкв/л (ммоль/л).
В физиологических условиях

изменения концентрации хлора вторичны по отношению к изменениям других электролитов и направлены в первую очередь на создание электронейтральности среды: если повышается содержание бикарбоната, то уменьшается содержание хлора; когда повышается натрий, то увеличивается хлор. Некомпенсированная гиперхлоремия приводит к метаболическому ацидозу. Хлориды из организма выводятся в основном с мочой (90%), а также с потом и калом. Обмен хлора регулируют гормоны коркового вещества надпочечников и щитовидной железы.
Нарушение обмена хлора ведёт к развитию отёков, недостаточной секреции желудочного сока. Резкое уменьшение содержания хлора в организме может привести к тяжёлому состоянию, вплоть до комы со смертельным исходом.

выделение хлора с потом в условиях жаркого климата, при

лихорадочных состояниях, сопровождающихся обильным потоотделением.
■ Повышенное выделение хлора с калом при диареях.
■ Повторная рвота в связи с дуоденальной язвой, высокой кишечной непроходимостью, стенозом привратника. В этих случаях играет роль как уменьшение поступления хлора в организм, так и его выделение с желудочным соком в рвотных массах.
■ ХПН и ОПН, а также заболевания почек с выраженным нефротическим синдромом, из-за нарушения способности канальцев к реабсорбции хлора.
■ Крупозная пневмония в разгар заболевания и некоторые другие инфекционные заболевания. ■ Неконтролируемая диуретическая терапия (сочетается с гипонатриемией).
■ Гипокалиемический метаболический алкалоз.
■ Состояния после различных хирургических операций, если они сопровождаются послеоперационным ацидозом, при котором содержание углекислого газа в плазме увеличивается и хлор переходит в эритроциты.
■ Диабетический ацидоз, который обычно сопровождается переходом хлора из крови в ткани.
■ Почечный диабет, вследствие большой потери хлора с мочой.
■ Заболевания надпочечников с нарушением образования минералокортикоидов.

функции почек, и относительные, связанные с обезвоживанием организма и

сгущением крови. При нефрозах, нефритах и особенно нефросклерозах наступает задержка солей в организме и развивается гиперхлоремия, из крови хлор переходит в экстрацеллюлярную жидкость, в клетки кожи, кости и другие ткани, вытесняя при этом другие ионы; в значительных количествах хлор начинает выводиться с потом. Недостаточное поступление воды в организм, диарея, рвота, потеря жидкостей и солей при ожогах могут привести к обезвоживанию организма и развитию относительной гиперхлоремии. При рвоте очень быстро относительная хлоремия переходит в гипохлоремию вследствие потери хлора организмом. Эти потери могут доходить до двух третей общего его содержанияв организме.
Гиперхлоремия может иметь место при декомпенсации сердечно-сосудистой системы, при развитии отёков. Поступление с пищей больших количеств хлорида натрия также может привести к гиперхлоремии.
Кроме того, гиперхлоремия возможна при алкалозах, сопровождающихся снижением содержания углекислого газа в крови, что приводит к выходу хлора из эритроцитов в плазму, а также при рассасывании отёков, экссудатов и транссудатов.

развивается вследствие выделения повышенного количества хлора с потом, рвотными

массами и через кишечник. Гипохлорурия, как правило, сопровождает гипохлоремию при диарее и рвоте различной этиологии, при лихорадочных заболеваниях. При пневмониях в результате так называемой «сухой» задержки хлора (вследствие отдачи хлора тканям) его содержание в моче снижается. Сердечно-сосудистая декомпенсация с развитием отёков, воспалительные выпоты, образование отёков при заболеваниях почек сопровождаются «влажной» задержкой хлора в организме (вследствие перехода хлора в экстрацеллюлярную жидкость), при этом также возникает гипохлорурия.

в организм хлорида натрия. Как патологическое явление гиперхлорурия возникает

реже и сопровождает процессы рассасывания отёков, экссудатов и транссудатов, при этом она возникает одновременно с гиперхлоремией. Период выздоровления при инфекционных заболеваниях, пневмонии сопровождается отдачей хлоридов и гиперхлорурией.

незаменимых микроэлементов, необходимых для жизнедеятельности человека. В организме взрослого

человека содержится 1,57−3,14 ммоль меди, причём половина этого количества прихо-дится на мышцы и кости, 10% — на ткани печени. Суточная потребность человека в меди составляет 1−2 мг. Ключевую роль в обмене меди играет печень.
Референтные величины концентрации меди в сыворотке крови.

мужчины — 2−80 мкг/сут (0,03−1,26 мкмоль/сут); женщины — 3−35

мкг/сут (0,047−0,55 мкмоль/сут).
Максимальное количество меди (65−90%), поступившей в организм с пищей, выделяется с жёлчью в просвет кишечника, 3−10% выводится почками и небольшая часть удаляется с клетками слизистой оболочки кишечника.
Исследование содержания меди в моче используют главным образом для диагностики и оценки эффективности лечения болезни Уилсона−Коновалова. Экскреция меди с мочой при болезни Уилсона−Коновалова обычно выше 100 мкг/сут (1,57 мкмоль/сут), но может быть ниже у молодых сибсов до развития симптомов заболевания. Эффективное лечение сопровождается снижением выделения меди с мочой.
Повышенная экскреция меди с мочой может быть выявлена при хроническом активном гепатите, биллиарном циррозе, ревматоидном артрите, нефротическом синдроме (потери меди и церулоплазмина, лечении хелатными препаратами).
Снижение содержания меди в моче выявляют у пациентов с недостаточ-ностью белкового питания.