Презентация на тему Хроническая абдоминальная ишемия. Клиника, диагностика и лечение. Докладчик: студент 5 курса 70 учебной группыКуковенко Г.А

т. д. – приступы болей в животе, возникающие в

результате недостаточного кровоснабжения различных отделов желудочно-кишечного тракта из-за сужения (или закупорки) артерий, кровоснабжающих органы пищеварения.

заболеваний. Средняя частота поражения непарных висцеральных артерий брюшной аорты следующая: -

верхняя брыжеечная артерия (ВБА) – 30-33%, - нижняя брыжеечная артерия (НБА) – 21-23%, - чревный ствол (ЧС) – 17-20%, - селезеночная артерия (СА) – 13-16%

Б. В. Петровского и соавт. (1985), согласно которой

выделяют три стадии: / стадия - относительная компенсация. На этой стадии дисфункция желудочно-кишечного тракта незначительная и заболевание выявляется случайно при обследовании больных по какому-либо другому поводу; // стадия (субкомпенсация) - характеризуется выраженной дисфункцией кишечника, болью в животе после приема пищи; /// стадия (декомпенсация) - проявляется дисфункцией кишечника, постоянными болями в животе, прогрессирующим похуданием.

А. Марстон выделяет следующие

стадии развития ишемии кишечника: 0 - нормальное состояние; I - компенсаторное поражение артерий, при котором отсутствует нарушение кровотока в покое и после приема пищи и нет симптоматики; II - поражение артерий прогрессирует до такой степени, что кровоток в покое остается нормальным, но реактивная гиперемия отсутствует. Об этом свидетельствует боль после еды; III - недостаточность кровоснабжения с уменьшением кровотока в покое. Состояние, аналогичное болям в покое при ишемии конечностей; IV - инфаркт кишки.

ишемии появляются во II стадии по классификации

Б. В. Петровского. Ведущими клиническими симптомами являются следующие: 1) Боль в животе. Боль при хронической мезентериальной ишемии многими обозначается как «брюшная жаба», «абдоминальная перемежающаяся хромота». Основные ее черты: - четко связана с приемом пищи, возникает через 20-40 минут после еды; не имеет четкой локализации (может ощущаться в эпигастрии, вокруг пупка, в проекции толстого кишечника); - носит схваткообразный, спастический характер; - купируется нитратами и спазмолитиками в начальном периоде; - значительно усиливается при прогрессировании патологического процесса в мезентериальных артериях.

его дисфункции, что проявляется выраженным метеоризмом и урчанием в

животе после еды, запором; при длительном течении заболевания появляется диарея. 3) Аускультативные признаки абдоминальной ишемии. Характерные признаки мезентериальной ишемии обнаруживаются при аускультации живота: - систолический шум в точке, расположенной на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (проекция верхней мезентериальной артерии); - усиление кишечных перистальтических шумов после еды.

снижение массы тела больных. Это обусловлено отказом больных от еды

(так как прием пищи вызывает значительные боли в животе) и нарушением всасывательной способности кишечника. 5) Данные аортоангиографии. Аортоангиография, позволяет верифицировать диагноз мезентериальной ишемии (обнаруживается сужение и престенотическое расширение, деформация верхней или нижней мезентериальной артерии).

Buchart-Hansen (1977) установил, что только у 16,6% больных диагноз

хронической ишемии выставляют после повторных длительных обследований, чтобы исключить различные функциональные и органические заболевания органов брюшной полости. Абдоминальная ишемическая болезнь обычно рассматривается как редко встречающееся и трудно диагностируемое заболевание, хотя основной причиной приблизительно 5% всех летальных исходов в стационаре является ишемия кишки. Абдоминальная ишемическая болезнь обычно возникает на фоне других крайне тяжелых, опасных для жизни и более явно проявляющихся заболеваний (сердечной недостаточности, септического шока, тромбоэмболии, аритмии сердца) или при восстановлении после большой операции на сердце или крупных сосудах. Для диагностики абдоминальной ишемической болезни не существует каких-либо стандартных специфических лабораторных исследований. Поздняя диагностика – основная причина смерти пациентов с ишемией кишки.

Методы диагностики. 1) Обзорная рентгенография живота.

Специфических рентгенологических симптомов, по-видимому, не существует, хотя ряд авторов акцентируют внимание на симптоме «безгазового живота», когда наблюдаются диффузное матовое затемнение при малом или практически полностью отсутствующем количестве газов в кишечнике, ригидность и утолщение кишечной стенки.

2) Колоноскопия Метод помогает обнаружить диффузный или сегментарный колит с

избыточной продукцией слизи, атрофию слизистой оболочки и нередко полипы. Реже видны эрозии в месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную. Перифокальные изменения при эрозиях отсутствуют.

основном характеризующие утолщение кишечной стенки и наличие свободной жидкости

в брюшной полости. Однако отличить ишемию от воспалительной инфильтрации практически невозможно..

настоящее время изучается возможность использования этих методов при данных

состояниях. Иногда существуют ограничения из-за газа, перекрывающего кишечник, и трудности в получении изображения НБА; обычные исследования редко позволяют ставить диагноз ишемии мезентериальных сосудов.

дает возможность сканировать анатомические области большой протяженности. Ценность метода

заключается в проведении компьютерной ангиографии, которая позволяет визуализировать внутрисосудистые элементы (бляшки, тромбы), оценить участок стеноза, визуализировать металлические стенты.

и уровня окклюзии мезентериального кровообращения (необходимо выполнение ее во

фронтальной и боковой проекциях для точного определения локализации поражения). Наличие ведущих признаков хронической ишемической болезни кишечника является прямым показанием для проведения рентгеноконтрастной ангиографии брюшной части аорты и ее висцеральных ветвей. При ишемической болезни кишечника применяются следующие методы: 1. Брюшная аортография в сагиттальной и фронтальной плоскостях. 2. Селективная ангиография висцеральных артерий.

подозрении на нарушение мезентериального кровообращения), так и для уточнения

распространенности и давности процесса с целью уяснения операбельности ситуации. Имеются достаточно четкие лапароскопические признаки патологии, а именно: изменение цвета петель кишечника, отсутствие пульсации краевых сосудов. Меняется и сосудистый рисунок стенки, кишки: если в норме он имеет поперечный характер, то с развитием патологии этот рисунок исчезает и появляется большее число сосудов, ориентированных по ходу кишки. В стадии инфаркта стенка кишки красная, отечная.

выпот. При изучении желудочной секреции с помощью этого метода

в состоянии покоя и на фоне максимальной стимуляции гистамином обнаруживается нарушение ощелачивающей функции выходного отдела желудка (угнетение функций пилорических желез у больных с поражением ЧС и ВБА).

крупные, но и мелкие сосуды. Целью УЗИ является выявление

стеноокклюзионной патологии в брюшном отделе аорты и ее висцеральных ветвях, оценка локализации, длины участка, степени поражения, гемодинамической значимости. Также большое диагностическое значение имеет выявление вено-окклюзионной патологии в нижней полой вене и ее висцеральных ветвях, состояние системы коллатеральной компенсации, наличиеосложнений. Частота визуализации всех сосудов брюшной полости при адекватной подготовке составляет 90%. Показанием к проведению УЗИ артерий и вен брюшной полости является: наличие клинических признаков острой и хронической ишемии органов брюшной полости, признаки веноокклюзионной болезни, наличие клинических, лабораторных и инструментальных признаков патологии органов брюшной полости.

При помощи общепринятых биохимических методов исследования функционального состояния печени

определяют нарушение соотношения белковых фракций, снижение количества альбуминов и повышение содержания глобулинов, в некоторых случаях – увеличенные показатели АЛТ. Копрологическое исследование позволяет определить наличие в кале больных большого количества слизи, нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани. Проба с D-ксилозой позволяет установить состояние абсорбции в проксимальном отделе тонкой кишки. При гистологическом исследовании биоптатов выявляют отек собственной пластинки слизистой оболочки, уменьшение количества крипт, развитие участков фиброза, дилатацию и ангиоэктазию сосудов подслизистого слоя. Свидетельством диффузного хронического колита являются очаговые лимфоидно-клеточные инфильтраты в поверхностных слоях слизистой оболочки и подслизистого слоя.

(2000) относительно лечения хронической мезентериальной ишемии и ишемического колита.

В лечении используют два пути – оперативный и консервативный.

(метопролол, карведилол), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин); • симптоматическая терапия, направленная

на уменьшение структурных изменений и улучшение функционального состояния органов пищеварения (ферментные средства, прежде всего – препараты панкреатина в минимикросферах); • коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения прогрессирования атеросклероза – препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды, статины; • антиоксидантные средства; • репаранты; • антиагрегантная терапия, препараты, уменьшающие вязкость крови; • гипогликемические средства при наличии СД; • лечение осложнений.

развитие как первичной внешнесекреторной недостаточности правого желудочка (из-за хронической

ишемии органа, атрофии паренхимы, фиброза), так и вторичной панкреатической недостаточности – энтерогенной, сосудистой. Кроме того, развивается мальабсорбция из-за атрофии ворсинок тонкой кишки и ее ишемии, что говорит о необходимости заместительной ферментной терапии. Для планового лечения нарушений стула у пациентов с ишемической абдоминальной болезнью, особенно пожилого возраста, целесообразно применять прокинетики (мебеверин) и пребиотики (лактулозу).

идеале показано на догоспитальном этапе, но, к сожалению, поскольку

именно на этом этапе патология остается нераспознанной, применить их не представляется возможным. Попытки неоперативного лечения оправданы при отсутствии перитонеальной симптоматики. При этом делается акцент на том, что, в отличие от кишечной непроходимости, предоперационная подготовка должна быть принципиально минимизирована во времени, поскольку задержка с восстановлением перфузии лишь утяжеляет состояние пациента, способствуя прогрессированию некроза.

и восстанавливающие кровоток по прежнему руслу(эндартерэктомия,протезирование и др.); создание

новых путей кровотока в обход пораженного участка – шунтирующие операции; чрескожная эндоваскулярная ангиопластика, лазерная реканализация. Экстренное оперативное вмешательство при острой ишемии обычно сводится к резекции кишки.

трансаортальная эндартерэктомия. При этом хирург вскрывает брюшную полость для

доступа к аорте и мезенетериальным сосудам. После этого проводится эндартерэктомия – удаление атероматозных бляшек с внутренней стенки артерий.

операция шунтирования. Она заключается в том, что хирург устанавливает

в обход суженного места мезентериальной артерии шунт. В качестве шунта, обычно, используется подкожна вена бедра пациента, либо синтетическая трубочка. После проведения шунтирования кровоток в пораженной артерии восстанавливается.

особого катетера с надувающимся баллончиком на конце. Когда кончик

катетера оказывается в месте сужения, баллончик надувается, и просвет артерии расширяется. Данная процедура может дополняться стентированием. Под стентированием понимается установка в место сужения артерии стента – цилиндрической формы проволочной конструкции, которая служит каркасом для стенки артерии и не позволяет ей дальше сужаться.

Осложнения: • острые желудочно-кишечные кровотечения; •

инфаркт кишечника; • кишечная непроходимость; • острый кишечный тромбогеморрагический панкреатит (панкреонекроз).

с данной патологией, многоплановая и на сегодняшний день актуальная:

• рост сердечно-сосудистой патологии при отсутствии должного врачебного контроля приводит (на фоне изменившегося рациона) к росту осложненного ее течения, в том числе и к тромбоэмболиям; • проблема диагностики абдоминальной ишемической болезни как на раннем (догоспитальном), так и на госпитальном этапе; • на госпитальном этапе – отсутствие соответствующего оборудования и подготовленных специалистов с возможностью круглосуточного, безотлагательного проведения необходимых исследований, и при необходимости – хирургического радикального вмешательства.