Слайд 4
British medical Journal. 1895;1(1797):1259-61.
Пьер Мари ввел термин «акромегалия»,
объединив результаты клинических наблюдений коллег, в 1886 году.
Кушинг,
Давыдов и Бэйли - классическая клиническая картина акромегалии, клиническая ремиссия заболевания после резекции аденомы.
Слайд 5
Акромегалия — нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией
гормона роста (соматотропина, СТГ) у лиц с законченным физиологическим
ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, обмена веществ.
Гигантизм — нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией СТГ у лиц с незаконченным физиологическим ростом (детей и подростков), характеризующееся пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящее к значительному увеличению линейного роста субъекта. Если такие больные не подвергаются своевременному лечению, то после завершения пубертатного периода у них развиваются все типичные симптомы акромегалии.
Слайд 6
Распространенность 50-70 случаев на 1 млн населения
Время установления
диагноза 5-15 лет
Пик заболеваемости – 20-40 лет, реже старше
50 лет.
Более половины – на фоне полного здоровья;
20 % - в анамнезе хронические синуситы и отиты;
18 % - предшествующая ЧМТ;
5 % женщин – повторные аборты и роды
Эпидемиология
Слайд 7
Смертность
Смертность больных с акромегалией ≈ в 10 раз
↑ по сравнению с популяционной;
Своевременная диагностика и адекватное лечение
данного заболевания позволяют сократить частоту смертности в 2–5 раз.
Слайд 8
Этиопатогенез
Аденома гипофиза (95 %)
СТГ-секретирующая внегипофизарная опухоль (2 %)
**
↑ секреции соматолиберина
(3 %) *
↑ гормона роста
Соматический рост,
метаболическая дисфункция
↑ ИФР-1
* опухоли гипоталамуса (гамартома, ганглионеврома), эктопические соматолиберин-продуцирующие опухоли (карциноид в бронхах, ЖКТ, поджелудочной железе; опухоль островков Лангерганса; мелкоклеточнй рак легкого.
** в глотке, поджелудочной железе, легких, яичниках, средостении
Слайд 9
Гипофизарная акромегалия
Молодые – быстро растущие опухоли с яркой
клинической картиной;
Лица среднего возраста и пожилые – медленно растущие
опухоли со стертой симптоматикой.
Мономорфные сомато-маммотрофные клетки
Плюригормональные опухоли
Гормон роста
Пролактин
Гормон роста
Пролактин
ТТГ
АКТГ
Слайд 10
Патогенез Соматотропином Гипофиза
Гиперсекреция гормона роста
Соматолиберин
Гипертрофия и гипер- плазия
соматотрофов
Акромегалия
Гиперплазия клеток в окружении аденомы при этом не определяется;
Рецепторы к соматолиберину гипоталамуса на клетках аденомы гипофиза.
Экспрессия рецепторов ~ размеру опухоли, гормональной активность опухоли.
↑ секреции пролактина
Гиперпролак-тинемия (40 %)
Базальная концентрация гормона роста повышена, но ритм секреции интактен.
Ночной всплеск секреции гормона роста сохраняется.
Слайд 11
Внегипофизарная акромегалия
Характерные изменения:
Высокая концентрация соматолиберина или гормона
роста в крови при отсутствии первичного поражения гипофиза
Значительный
артериовенозный градиент гормона роста в сосудах, кровоснабжающий источник секреции
Лабораторное и клиническое излечение от акромегалии после резекции опухоли
Подтвержденная экспрессия соматолиберина или гормона роста в удаленной опухоли.
Лечение эктопической акромегалии отличается от лечения соматотропиномы!
Результаты лучевых и биохимических исследований не являются достаточными для подтверждения диагноза.
Слайд 12
Внегипофизарная акромегалия
Гиперсекреция соматолиберина
Эктопические аденомы гипофиза
Периферические опухоли, секретирующие ГР
Акромегалоидизм
Синдром
Мак-Кьюна-Олбрайта
МЭН
Neo островков подж.жел.
Мелкоклеточные Са легкого
Аденома надпочечников
Феохромацитома
Медуллярный Са ЩЖ
Са эндометрия,
МолЖел
Эктопические остатки гипофиза в клиновидной пазухе, каменистой части височной кости, в носоглотке.
Меченный In-111 октреотид.
Секретируют ГР, но не вызывают акромегалию:
- Аденокарцинома легких
- Рак молочной железы
- Рак яичников
Вызывают акромегалию:
- Внутрибрыжеечная опухоль из островковых клеток ПЖ
- Неходжкинская лимфома
Слайд 13
Клиническая картина
Периферическое действие избытка гормона роста и ИФР-1
Сдавление
опухолью окружающих тканей и смещение структур ГМ
Неспецифичны, при любых
объемных образованиях гипофиза.
Паралич черепных нервов, дефекты полей зрения.
Сильная, истощающая головная боль.
Наиболее клинически значимые симптомы.
Слайд 14
Характерные признаки
Крупные мясистые губы и нос
Ластообразные кисти рук
Выпуклость
лобных бугров и черепных гребней
Генерализованная висцеромегалия: увеличение языка, костей,
слюнных желез, ЩЖ, сердца, печени, почек, селезенки.
Понижение тембра голоса (гипертрофия гортани, увеличение околоносовых пазух)
Слайд 15
Увеличение дистальных отделов конечностей
Утолщение мягких тканей кистей и
стоп.
Слайд 16
Сердечно-сосудистая система
Ассиметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки
Кардиомиопатия
Застойная сердечная недостаточность
Артериальная гипертензия
(50 %)
Гипертрофия ЛЖ (50 % людей с N АД)
Дисфункция
ЛЖ (50 %)
ЭКГ: депрессия ST, изменения Т, аритмии
Слайд 17
Опорно-двигательный аппарат
Акропарестезии
Артралгии и артриты (изъязвления суставных поверхностей, отломки),
инвалидизирующие остеоартриты (сужение суст.щелей, растяжение связок)
Запястный туннельный синдром (50
%) (утолщение стенок каналов нервов)
Гипертрофия лобных костей
Аномалия прикуса, прогнатизм
Проксимальная миопатия
Слайд 18
Поражение позвоночника
Рост остеофитов
Утолщение межпозвоночных дисков
Увеличение передне-заднего размера позвонков
Дорсальный
кифоз
Слайд 19
Эндокринные и метаболические эффекты
Углеводный обмен:
Вторичный СД (20 %),
НТГ, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия
Жировой обмен:
Гипертриглицеридемия
Водно-электролитный обмен:
Повышенная концентрация альдостерона, низкая
концентрация ренина.
Минеральный обмен:
Гиперкальциурия, повышенная концентрация кальцитриола
Репродуктивная система:
Снижение либидо, эректильная дисфункция, галакторея, дисменорея
Щитовидная железа:
Зоб, низкая концентрация глобулина, связывающего тиреоидные гормоны
Слайд 20
Эндокринные и метаболические эффекты
30 % пациентов с акромегалией
– гиперпролактинемия с галактореей или без нее
функциональная
компрессия ножки гипофиза => отсутствие доступа дофамина к лактотрофам => снижение супрессорного влияния дофамина;
секреция пролактина соматотропиномой.
Сдавление окружающей ткани гипофиза соматотропиномой
Более 50 % - аменорея и эректильная дисфункция;
20 % - гипотиреоз или гипокортицизм.
Развитие зоба вследствие прямого действия ИФР-1 на тироциты (фактор роста).
Слайд 21
Прочие
Нарколепсия - дневные приступамы непреодолимой сонливости, приступы внезапного
засыпания, приступы внезапной утраты мышечного тонуса при ясном сознании,
нарушения ночного сна, появление гипнагогических (при засыпании) и гипнапомпических (при пробуждении) галлюцинаций.
Синдром ночного апноэ – центральный и обструктивный варианты.
Кожные проявления: гипергидроз (70 %), повышенная продукция кожного сала, мягкие бородавки
Аденоматозные полипы толстой кишки
Синдром Рейно (33 %)
Слайд 22
Обратимость изменений
Большинство изменений обратимы при жестком гормональном за
исключением:
- костных изменений
- артериального давления
- синдрома центрального ночного апноэ
Слайд 24
Постановка диагноза в среднем через 9 лет (6,6-10,2
лет) с момента появления первых признаков!
Только 13 % пациентов,
диагноз которым был поставлен в течение 20 лет после появления первых симптомов, обращались с первичными жалобами на изменение черт лица и увеличение конечностей.
Изменения заметить проще, если посмотреть предыдущие фотографии.
Слайд 25
Faces of acromegaly (http://www.tanyaangus.com/faces_of_acromegaly.htm)
Слайд 27
Причины смерти пациентов
60 % - сердечно-сосудистые заболевания
25 %
- респираторные осложнения
15 % - онкологические заболевания
Около половины нелеченных
больных умирают до 50 лет.
Слайд 28
Диагностика
Критерии диагноза активной акромегалии:
Базальная однократная концентрация СТГ
более 0,4 нг/мл утром натощак путем троекратного взятия порции
крови с помощью катетера каждые 20 мин с последующим перемешиванием
Минимальная концентрация СТГ на фоне перорального глюкозотолерантного теста более 1 нг/мл (2,7 мЕд/л)
Содержание ИФР в крови выше возрастных референсных значений с большой достоверностью отражает факт гиперсекреции СТГ; повышается во время беременности, снижается при плохо контролируемом СД, заболеваниях почек и печени, плохом питании.
Однократное определение базального уровня гормона роста не представляет диагностической ценности, поскольку многие стрессовые, физические и метаболические факторы, а также особенность ритмической секреции СТГ могут приводить к получению ложных результатов.
Слайд 29
Инструментальные исследования
Боковая краниография: увеличение размеров турецкого седла, локальный
или тотальный остеопороз стенок турецкого седла, двухконтурность, истончение передних
и задних клиновидных отростков, утолщение костей свода черепа, гиперостоз внутренней пластинки лобной кости ( эндокраниоз), гиперпневматизацию придаточных пазух носа.
МРТ головного мозга с гипофизом с введением парамагнитных контрастирующих веществ (гадопентетовой кислоты, гадодиамида) в трех взаимно перпендикулярных проекциях.
Офтальмологическое исследование включает осмотр глазного дна и периметрию, что позволяет выявить хиазмальный синдром и патологию дисков зрительного нерва.
ЭхоКГ – выявление кардиомегалии.
Колоноскопия – выявление колоректального рака.
Слайд 30
МРТ головного мозга в норме и при соматотропиноме
Слайд 31
Цели лечения
Ликвидация (или блокирование) источника избыточной продукции
СТГ (СТГ – независимый фактор
риска развития осложнений и повышения смертности)
Снижение секреции СТГ и ИФР-1 до безопасного уровня
Максимально возможное устранение клинических симптомов и признаков заболевания
Повышение качества жизни пациентов
Профилактика рецидивов заболевания
Слайд 32
Критерии полной ремиссии акромегалии
Отсутствие клинических признаков активности;
Суммарная 24-часовая секреция СТГ не превышет 2,5 мкг/л или
концентрация СТГ при разовом определении не превышает 2,5 нг/мл;
Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ менее 1 нг/мл (2,7 мЕД/л);
Содержание ИФР-1 соответствует половой и возрастной норме.
Слайд 33
Показания к госпитализации
Больные с активной стадией акромегалии для
системного обследования и выработки наиболее адекватной лечебной тактики.
Пациенты, прошедшие
или находящиеся на лечении, в целях оценки адекватности терапии и динамического обследования.
Больные с тяжелой формой акромегалии для лечения соматических осложнений.
Слайд 34
ЛЕчение
Выбор метода лечения:
размер и характер роста аденомы,
состояние
зрительных функций,
уровни СТГ и ИРФ-1,
возраст больного,
степень
тяжести осложнений.
Слайд 35
Хирургическое лечение
Основной метод;
Эндоскопически;
Трансназально-транссфеноидальным доступом;
Микроаденома
– 90 % ремиссии; макроаденома с инвазивным экстраселлярным ростом
– 55 % ремиссии;
Гигантские опухоли – двухэтапно: транскраниально, через 2-3 месяца – трансназально.
Слайд 36
Медикаментозное лечение
Первичная терапия при бесперспективности или противопоказания
к хирургическому лечению.
Вторичная терапия при нерадикальной аденомэктомии.
Необходимость
предоперационной подготовки для улучшения соматического статуса и снижения риска внутри- и послеоперационных осложнений.
Обеспечение полного (или частичного) контроля на период после проведенной лучевой терапии и до проявления максимального терапевтического эффекта.
Слайд 37
Препараты
Каждые 3 мес необходимо контролировать содержание СТГ и
ИФР для оценки эффективности лечения, при необходимости — корректировать
дозы ЛС.
* У пациентов со смешанными аденомами, также продуцирующими пролактин.
Слайд 38
Лучевая терапия
Применяют протонное облучение или стереотаксическую радиохирургию.
После облучения нормализация уровней СТГ и ИФР-1 наступает
через 5–10 лет и более.
Согласно международным рекомендациям, в связи с отсроченным эффектом наступления ремиссии и высоким риском развития осложнений лучевую терапию используют только при неэффективности оперативного и/или медикаментозного лечения.
Слайд 39
Недостаточная секреция гормона роста
Слайд 40
Классификация
Врожденная и приобретенная
У детей, у подростков,
у взрослых
Частичная и полная
Перманентная или преходящая
Изолированная
или сочетанная
Слайд 41
Эпидемиология и этиология
Чаще у детей, чем у взрослых
Примерно
1 на 7000 новорожденных
Нередко ассоциирована с генетическими заболеваниями (синдром
Шерешевского-Тернера, синдром Прадера-Вилли)
Часто у детей с «волчьей пастью» или с «заячьей губой»
Опухоль гипофиза или объемное образование параселлярной области (50 и 20 %)
Черепно-мозговые травмы, инфекция (5 %), радиация
Идиопатические (15 %)
Слайд 42
Клинические проявления
Позднее половое созревание
Снижение минеральной плотности кости
Миастения, слабость,
плохая переносимость температур
Висцеральное ожирение
Нарушения липидного спектра и атеросклероз
Нарушение фибринолиза
Эндотелиальная
дисфункция
Повышение риска сердечно-сосудистых осложнений
Психологические аспекты: депрессия, невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, повышение тревожности
Слайд 43
Диагностика
Определение плазменного уровня ИФР-1.
При его снижении – стимулирующие
пробы с инсулином, клофелином, аргинином, соматолиберином.
Слайд 44
Лечение
Заместительная терапия генно-инженерным человеческим гормоном роста
0,125 Ед/кг –
0,25 Ед/кг соматропина
В ЖНВЛП по показаниям «карликовость» и
«синдром Тернера»
«Растан»
При дефиците гормона роста у взрослых начальная доза составляет 0,15–0,3 мг/сут (что соответствует 0,45–0,9 МЕ/сут) с последующим увеличением в зависимости от эффекта. Поддерживающая доза подбирается индивидуально, но не превышает, как правило, 1 мг/сут, что соответствует 3 МЕ/сут. Пожилым доза меньше.
45 МЕ (3 флакона по 3 мл) – 11 000 руб. (на 15-30 дней)
Слайд 46
Гормон роста и онкогенез
ГР и ИФР могут оказывать
прямые или опосредованные митогенные эффекты.
Очевидной причинно-следственной связи акромегалии и
онкологических заболеваний выявлено не было.
У больных акромегалией концентрация ГР коррелирует с уровнем смертности от рака толстой кишки, но не с частотой его развития.
Слайд 47
Синдром материнской депривации и психосоциальная карликовость
Пренебрежение или жестокое
обращение с младенцем могут нарушать рост и обусловливать задержку
роста (NB: совместно с фактором недостаточного питания).
У детей более старшего возраста в ответ на жестокое обращение или тяжелые эмоциональные переживания можно выявить патологические циркадные ритмы и снижение общей секреции гормона роста.
Эти нарушения могут быть обратимы при помещении детей в среду поддержки, где рост и нейроэндокринные механизмы регуляции секреции ГР быстро возвращаются к норме.
Патогенез неизвестен; у взрослых физический и эмоциональный стресс вызывает усиление секреции ГР.
Слайд 48
Гиперсекреция ГР, связанная с метаболическими нарушениями
Декомпенсация сахарного диабета
(купируется холинолитиками – ингибируют гипоталамическую секрецию соматостатина)
Печеночная недостаточность
Уремия
Нервная анорексия
Белково-энергетическая
недостаточность