Презентация на тему Носовые кровотечения: клиника диагностикалечение

за каплей») – в большинстве случаев не являющийся болезнью

симптом, характеризующийся спонтанным кровотечением из полости носа и полиэтиологичностью. Единого принятого определения носового кровотечения не существует на данный момент.

Понятие о носовом кровотечении

ЛОР органов и является одной из наиболее частых причин

госпитализации больных в терапевтические и специализированные оториноларингологические отделения.
Немного статистики: В начале XX века по данным отечественной литературы с диагнозом носовое кровотечение в госпитализации нуждались от 4-14% больных, в наши дни эти цифры составляют от 14,7% до 20,5%.

Понятие о носовом кровотечении

популяции хотя бы раз в жизни отмечали у себя

носовое кровотечение , 6% из них обращались за медицинской помощью, и около 1,6 из 10000 нуждались в госпитализации.
Частота встречаемости носовое кровотечение зависит от возраста. Так, в Европе и Северной Америке наблюдается бимодальное распределение встречаемости носовое кровотечение с пиками в возрастных группах до 10 и после 50 лет. До двухлетнего возраста носовое кровотечение встречается крайне редко.

Понятие о носовом кровотечении

женщин. По данным Tomkinson, в группе 20-49 лет частота

носовом кровотечении у мужчин в 2 раза превышает таковую у женщин, в группе же старше 50 лет этот показатель приблизительно выравнивается. Различия обусловлены ангиопротективным действием эстрогенов.

Понятие о носовом кровотечении

редко заканчивается летальным исходом. Так, в США за 1999

год зафиксировано лишь 4 смерти от эпистаксиса из 2,4 миллионов смертей. Возможно, наиболее известная смерть от НК — смерть Атиллы, захлебнувшегося кровью во сне после бурного застолья по поводу собственной свадьбы.

Понятие о носовом кровотечении

и наружной сонных артерий, анастомозирующих между собой. Общий кровоток

на один кубический сантиметр ткани слизистой оболочки носа превышает аналогичные показатели для тканей мозга, печени и скелетных мышц. Хорошее кровоснабжение необходимо для обеспечения важнейших функций носа – согревания и увлажнения воздуха. С этим же связано большое количество поверхностно расположенных сосудов и, как следствие, их относительная незащищенность и уязвимость.

Ангио-Анатомия полости носа: анатомофизиологические особенности

мышечную стенку. В подслизистом слое средних и нижних носовых

раковин расположено большое количество тонкостенных вен. От крупных артерий и вен мышечного типа, залегающих возле надкостницы, к поверхности слизистой оболочки отходят дугообразные ветви. Они в свою очередь отдают более мелкие сосуды, формирующие густую капиллярную сеть под эпителием.
Важной особенностью сосудов полости носа является большое количество артериовенозных анастомозов: 60% крови попадает к слизистой оболочке, минуя капиллярную сеть.

Ангио-Анатомия полости носа: анатомофизиологические особенности

быстрому перемещению жидкости из сосуда в окружающую соединительную ткань.

Между капиллярами и венулами носовой полости расположено большое количество пещеристых венозных сплетений, которые представляют собой клубок расширенных вен. Стенки их имеют гладкую мускулатуру и эластические волокна. Переполняясь кровью, они вызывают набухание слизистой оболочки.

Ангио-Анатомия полости носа: анатомофизиологические особенности

полости носа и передний отдел носовой перегородки. В переднее-нижнем

отделе перегородки носа расположено важное сосудистое сплетение, называемое зоной Киссельбаха или Литтла.
Сосудистые структуры этой зоны располагаются в слизистой оболочке в три слоя: крупные сосуды – в перихондральном, сосуды среднего калибра - в железистом, капилляры - в подэпителиальном слое.

Ангио-Анатомия полости носа

sphenopalatina в зарубежных источниках называют иногда «artery of epistaxis»,

или «артерией носового кровотечения». Кроме задних отделов перегородки носа, она кровоснабжает большую часть латеральной стенки полости носа, включающую область средней и нижней носовых раковин, нижнего и среднего носовых ходов.

Ангио-анатомия полости носа

а в глубоких отделах образуют сплетения, соединяющие их с

венами соседних областей.
Сплетение Вудраффа (или носо-носоглоточное сплетение), расположено на латеральной стенке носа над задним концом средней носовой раковины, на границе с носоглоткой. Здесь анастомозируют ветви клиновидно-небной артерии и восходящие глоточные ветви.
Если в передних отделах носа основной источник НК – зона Кисслельбаха-Литтла, то в задних отделах носа таковым является сплетение Вудраффа.

Ангио-анатомия полости носа

саркома и т.д.
доброкачественные: гемангиомы, ангиофибромы носовой перегородки, юношеская ангиофиброма

носоглотки, папилломы и другие.
Гранулемы и язвы:
при инфекционных поражениях (туберкулез, сифилис);
при коллагенозах (гранулематоз Вегенера и т.д.)
Токсические и дистрофические поражения ЛОР органов:
химические, термические;
при хронических заболеваниях ЛОР органов.

Классификация носовых кровотечений

(резаные, рубленые, огнестрельные и т.д.)
Повреждения крупных сосудов при оперативных

вмешательствах.
Кровотечения, обусловленные аномалией или поражением сосудов:
Врожденные вазопатии и мезенхимальные дисплазии:
наследственная телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера);
синдром Марфана;
локальный ангиоматоз;
синдром Казабаха-Мерритт (солитарные гемангиомы с тромбоцитопенией);
каротидно-кавернозные соустья и аневризмы внутренней сонной и других артерий.
Приобретенные поражения сосудов:
атеросклероз;
артериальные гипертензии;
васкулиты;
ангиопатии.

Классификация носовых кровотечений

Гланцманна;
- синдром Бернара-Сулье;
- дизагрегационные и другие тромбоцитопатии;
Приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии:
-

лекарственные (при приеме аспирина и других медикаментов);
- почечная недостаточность;
- при гемобластозах и др.
Разные типы болезни Виллебранда.

Классификация носовых кровотечений

А – дефицит фактора VIII;
Гемофилия В – дефицит фактора

IX;
Гемофилия С – дефицит фактора XI;
Парагемофилия – дефицит фактора V;
Дисфибриногенемия;
Другие редкие патологии.
Приобретенные коагулопатии:
Коагулопатии, обусловленные патологией печени;
Наличие иммунных ингибиторов факторов VIII, IX и др.
Дефицит К-витаминозависимых факторов II, VII, IX и X:
- при лечении антикоагулянтами непрямого действия;
- при механической желтухе;
- при кишечном дисбактериозе;
при потреблении факторов свертывания и тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС))
при лечении гепарином.

Классификация носовых кровотечений

механизму возникновения: на спонтанные и травматические, в том числе

операционные и послеоперационные.
По типу поврежденного сосуда: на артериальные, венозные и капиллярные. Отдельную группу среди капиллярных НК составляют диапедезные.
По времени возникновения: на первичные, ранние и поздние вторичные.
По частоте появления: на спорадические и рецидивирующие.
По клиническим проявлениям: на явные (наружные) и скрытые (внутренние или латентные, например, гематосинус и гематома).
По локализации источника кровотечения: на передне-нижние, задне-нижние, верхние, односторонние, двухсторонние.
По объему кровопотери: на незначительные, умеренные, массивные, профузные.

Классификация носовых кровотечений

на передние и задние. По различным данным, 80-95% НК

происходят из передних отделов носа.

Классификация носовых кровотечений

дыхательных путей, аллергия, полипы носа,
Низкая влажность воздуха,
Опухоли (в том

числе ювенильная назофарингеальная ангиофиброма, назальная гемангиома, назальная папиллома, эстезионейробластома)
Вдыхание раздражителей и другие

Этиология Носовых кровотечений

связанные с болезнями печени, химиотерапией, антикоагулянтной терапией)
Приобретенная тромбоцитарная дисфункция

(например, после применения аспирина, других нестероидных противовоспалительных препаратов, клопидогрела, дипиридамола)
Применение ингибиторов ангиогенеза
Истинная полицитемия, уремия, сосудистая патология (наследственная геморрагическая телеангиэктазия или синдром Ослер-Вебер-Ренду, нарушения структуры коллагена, сосудистые мальформации, другие васкулиты)
Системные инфекции (брюшной тиф, дифтерия носа – процесс обычно начинается как односторонний, затем вовлекается вторая половина носа; врожденный сифилис, туберкулез, инфекционный мононуклеоз, папилломавирусная инфекция, коклюш, малярия, ревматическая лихорадка, грипп, острый тонзиллит, геморрагические лихорадки, корь, ветряная оспа).

Этиология Носовых кровотечений

является теория локального внутрисосудистого свертывания, под которым понимают образование

тромбов в микроциркуляторном русле одного органа при отсутствии их в другом.

Патогенез носового кровотечения

носового кровотечения

на том, что сосуды, кровоснабжающие носовую полость, относятся к

бассейнам наружной и внутренней сонных артерий, нервная регуляция тонуса которых отличается.
Так, тонус внутричерепных сосудов (к которым относятся, в частности передняя и задняя решетчатые артерии) контролируется системой регуляции мозгового кровообращения, а именно миогенными, гуморальными и нервными механизмами, мало зависящими от системного АД. Тонус же ветвей НСА более лабилен, регулируется вегетативной нервной системой и зависит от множества факторов (время суток, эмоциональное состояние, физическая нагрузка, температура окружающей среды).

Патогенез носового кровотечения

как точная локализация кровотечения и объем кровопотери(!!!)
Синдром носового кровотечения:

Переднее

НК:
Визуальное подтверждение кровотечения

Заднее НК:
Может протекать безсимптомно и сопровождаться тошнотой, рвотой (гематемезисом), кровохарканием, анемией.

Клиника

слизистых оболочек
Общая слабость
Шум и звон в ушах
Мелькание мушек перед

глазами
Головокружение
Чувство жажды
Учащение сердцебиения и дыхания
N.B. При кровопотери составившей 10% ОЦК (~800мл) ставится средняя степень тяжести, при потери 25% ОЦК (~1700-1800мл) развивается геморрагический шок и ставится тяжелая степень тяжести.

Клиника

tertiary care center / D.W. Barlow [et al.]. //

Laryngoscope. – 1997. - Vol 107, N 1. – P.:21-24.

полости носа и носоглотки



Диагностика: ЛОР-осмотр

в первые часы после кровотечения, гемоглобин, через 1 сутки

после начало кровотечения.
Коагулограмма: а именно тромбинового времени, активированного частичного тромбоплатинового времени, времени рекальцификации плазмы, МНО.


КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ!!!

Диагностика: лабораторная диагностика

котором первым этапом выполняется воздействие на кровоточащий участок с

целью остановки кровотечения, а вторым, или параллельным, — предупреждение его рецидивов.
Независимо от этиологии носового кровотечения начальные лечебные мероприятия должны быть направлены на его купирование и коррекцию гиповолемии

Лечение Носовых кровотечений

остановки кровотечения любой локализации в зависимости от природы применяемых

методов делятся на механические, химические, физические (термические), биологические, фармакологические, хирургические и смешанные.

Лечение носовых кровотечений

прямого давления на передний отдел носовой перегородки) в течение

5-20 минут и закладывание в пораженную половину носа кусочка марли или ваты, смоченного топическим деконгестанто.
Эффект может быть усилен при накладывании на пораженную половину носа холодного компресса или льда.
Наклон головы вперед предотвращает стекание крови в глотку и, как следствие, тошноту и обструкцию воздухоносных путей.

Лечение НК: Первая помощь

подготовить носовую полость, т.е. в первую очередь осторожно удалить

из нее кровяные сгустки, лучше всего с помощью отсоса.
На слизистую оболочку переднего отдела носовой перегородки (зона Киссельбаха-Литтла) некоторые авторы рекомендуют нанести местный анестетик. В идеале он должен содержать вазоконстриктор.

Лечение НК: этап осмотра в приемном отделении

tertiary care center / D.W. Barlow [et al.]. //

Laryngoscope. – 1997. - Vol 107, N 1. – P.:21-24.

которых лежит температурное воздействие на кровоточащие сосуды перегородки носа

(локальная гипо- и гипертермия), характеризуются кратковременной клинической эффективностью. Местная гипотермия оправдана лишь при передних носовых кровотечениях, тогда как локальная гипертермия эффективна при кровотечениях из задних отделов носовой перегородки

К методам локальной гипертермии относится горячая ирригация, применяемая для лечения НК уже более 100 лет. При этом хоана обтурируется раздуваемым баллоном, а носовая полость орошается горячей водой (50°С ). По сравнению с классической тампонадой эта процедура менее болезненна, менее травматична и требует меньшего срока госпитализации, обладает сходной эффективностью, однако не исключает риск аспирации. Также возникает риск локального ожога слизистой, что может привести к некрозу.

Лечение НК: Методы остановки кровотечения

лишенный, однако, своих недостатков. Применение электрокаутеризации с двух сторон

носовой перегородки увеличивает риск перфорации

Лечение НК: Методы остановки кровотечения

ее проведения ввиду необозримости источника кровотечения рекомендуется произвести тампонаду

носа. Эффективность ее, по данным Purushothaman, составляет 80-90%.

Лечение НК: Методы остановки кровотечения

tertiary care center / D.W. Barlow [et al.]. //

Laryngoscope. – 1997. - Vol 107, N 1. – P.:21-24.

на тампонаде полости носа баллонами наполненными воздухом.
Лечение НК: Методы

остановки кровотечения

закрытый перелом височных костей, основной кости через СЧЯ, ушиб

ГМ, субдуральная гематома, множественные переломы ребер без смещения (5-11) с двух сторон, тупая травма органов брюшной полости (разрыв селезенки, ушиб печени, разрыв капсулы печени), перелом костей нос с западением левого ската, перелом решетчатой кости, вдавленный.

Лечение НК: Методы остановки кровотечения

- препарат быстрого гемостатического действия. Внутривенно эффективен при травматических

кровотечениях за счет усиления агрегации и адгезии тромбоцитов, повышения резистентности мембраны эндотелиоцитов.
Викасол – провитамин К. При кровотечениях применяется как средство, усиливающее гемостатический эффект вышеуказанных препаратов. Вопреки распространенному мнению, препарат оказывает относительно слабый эффект.
Кроме того, у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом важно применение гепатопротекторов для уменьшения влияния печеночной дисфункции на сосудистую стенку и гемостаз, а также витаминов ангиопротективного действия (аскорутин).
Хлористый кальций – применяется как средство, потенцирующее действие основных гемостатиков.

Лечение НК: Методы остановки кровотечения

Зарубежные авторы считают, что показаниями к хирургическому лечению задних

НК являются неэффективность задней тампонады в течение 48 часов и/или снижение гематокрита ниже 38%.
Самым простым и наименее инвазивным является подслизистое или субперихондральное введение лекарственных веществ: растворов лидокаина, новокаина, спленина

Лечение НК: Методы остановки кровотечения

к перевязке или клипирование магистральных сосудов или их ветвей

на протяжении. Следует отметить, что большинство хирургических методов пусть и нечасто, но способны привести к тяжелым осложнениям, поэтому применение их должно рассматриваться как вынужденная экстренная мера, необходимая для спасения жизни больного.

Лечение НК: Методы остановки кровотечения

остановки кровотечения

tertiary care center / D.W. Barlow [et al.]. //

Laryngoscope. – 1997. - Vol 107, N 1. – P.:21-24.

1930 году, однако впервые селективная эмболизация ветвей НСА была

проведена Djindjian в 1972 году.
Таким образом, многообразие методов остановки НК позволяет лечащему врачу выбрать подходящий для каждого пациента в зависимости от этиологии, патогенеза, клинических проявлений кровотечения, собственного врачебного опыта и оснащения лечебного учреждения. Ни один из существующих методов не лишен недостатков и не обладает 100% эффективностью.

Лечение НК: Методы остановки кровотечения