Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Определение

Содержание

Определение Заболевание, характеризующееся повышением артериального давления выше 140/90 мм рт ст, симптомами поражения сердца, мозга, почек при условии исключения вторичных АГМКБ Х код J 10
Артериальная гипертензияКафедра интернатуры и резидентуры ВОП №32013Подготовлено: Карибаевой Д.О. Определение Заболевание, характеризующееся повышением артериального давления выше 140/90 мм рт ст, симптомами Национальные рекомендацииТермин Распространенность АГ, во многом обуславливает высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой ДиагностикаАмбулаторная медицина. Мовшович Б. 2010Общая врачебная практика. Национальное руководство. 2013Диагностика АГ и ДиагностикаСогласно международным критериям ВОЗ-МОГ 1999 года, АГ определяется как состояние, при котором Правила измерения артериального давленияПоложение больногоОбстоятельстваОснащениеКратность измеренияСобственно измерение Правила измерения артериального давления Положение больногоСидя в удобной позе; рука на столе Правила измерения артериального давления ОбстоятельстваИсключается употребление кофе и крепкого чая в течение Правила измерения артериального давления ОснащениеМанжетаЖелательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна Правила измерения АД Кратность измеренияДля оценки уровня АД на каждой руке следует Правила измерения артериального давления Собственно измерениеБыстро накачать воздух в манжету до уровня Правила измерения артериального давления Собственно измерениеЕсли тоны очень слабы, то следует поднять Правила измерения артериального давления Собственно измерениеУ больных старше 65 лет, больных с Правила измерения артериального давления Собственно измерениеЦелесообразно также измерять давление на ногах, особенно Измерение АД на домуВеличины нормального уровня АД и критерии диагностики и классификации Для домашнего измерения артериального давления рекомендуется использовать полуавтоматический тонометр с манжетой на плечо Суточное амбулаторное мониторирование АДСМ АД обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов Суточное амбулаторное мониторирование АДСитуациями, в которых выполнение CM АД следует считать целесообразным, Суточное амбулаторное мониторирование АДПосле выявления стабильной АГ следует провести обследование пациента на Классификация АГ 1. Определение степени АГ Классификация АГ В мае 2003 года было объявлено и начато внедрение 7-го Говорят в случае впервые диагностированной или нелеченой АГЕсли систолическое и диастолическое давление Стадия I – отсутствие объективных признаков поражения органов-мишенейСтадия II – наличие по Возраст старше 55 лет (муж) Снижение в крови ХН ЛПВППовышение в крови ХН ЛПНПМикроальбуминурия при СДНарушение толерантности Стратификация риска у больных АГ Обследование пациента на предмет исключении симптоматических АГОбследование включает в себя 2 этапа.Первый Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнезаДлительность существования АГ Уровни повышения Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнеза Выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ молодой Места выслушивания почечных сосудовПочечные артерии выслушиваются на выдохе пациента с задержкой дыхания Места выслушивания почечных сосудов2-3 см выше пупка по белой линии2-3 см наружу Места выслушивания почечных сосудовСзади почечные артерии выслушиваются либо в положении пациента стоя, Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнезау женщингинекологический анамнезсвязь повышения АД Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнезатщательная оценка образа жизнивключая потребление Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнезаличностные и психологические особенности, а Обследование пациента на предмет исключении САГ Объективное исследованиеизмерение роста и веса с Индекс массы телаИМТ = масса тела (кг)/ рост (м2)Менее 18,5 кг/м2 – Индекс талия/бедраИндекс талия/бедра (ИТБ): Обследование пациента на предмет исключении САГ Лабораторные и инструментальные исследованияОбщий анализ крови Обследование пациента на предмет исключении САГ Лабораторные и инструментальные исследованияЕсли на данном Нарушения баланса электролитов Гиперкалиемия (К, = 6,8) характеризуется высоким острым зубцом Т. Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения Второй этапПредполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГДополнительные методы обследования для оценки При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения Специальные обследования для выявления вторичной АГ Специальные обследования для выявления вторичной АГ Специальные обследования для выявления вторичной АГ ЭХОКГ проводится для: выявления диастолической и/или систолической дисфункции, установления степени гипертрофии миокарда Повторные ЭХО-КГпроводят 1 раз в 6-12 месяцев для контроля изменения течения заболевания Стресс-ЭХО-КГ может быть необходимой для оценки функциональной значимости сопутствующей коронарной болезни сердца, УЗДГ сосудов брахиоцефального ствола, нижних конечностейЭто исследование до настоящего времени не входит Определение группы риска Критерии стратификации риска Определение группы риска Критерии стратификации риска Стратификация риска у больных АГ Стадии АГПервая стадия – нет признаков поражения органов-мишенейВторая стадия - есть признаки Примеры диагностических заключенийАртериальная гипертензия Степень 3. Стадия II. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Психологический статус пациентаОценка типологии личности– важные параметры, определяющие построение индивидуальной реабилитационной программы, ЦЕЛИ ТЕРАПИИ Целевые уровни АД В рекомендациях ADA-2012 АДРекомендуя целевой уровень АД при сахарном диабете менее 130 Цели терапииДостижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.Чем выше Ведение больных Ведение больных Ведение больных Выбор гипотензивных средств в зависимости от сопутствующих заболеваний С больными АГ, не имеющими установленных сердечно-сосудистых заболеваний, должны обсуждаться Тип У лиц, страдающих гипертонией на фоне установленных заболеваний ССС, имеющих значительный риск НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ Для снижения АД Снижение веса за счет уменьшения общей калорийности Для снижения общего риска ССЗРегулярные физические нагрузки (30-40 минут 3-4 раза в неделю) Уменьшение употребления продуктов, содержащих насыщенные жиры и замена их на полиненасыщенные или мононенасыщенные жиры Мероприятия по изменению стиля жизни должны проводиться у всех больных независимо от Визиты пациента к врачуПервый визит Предварительный диагнозКлинический минимум: ОАК, ОАМ, ЭКГ, ККФ, Визиты пациента к врачуВторой визит Клинический диагнозЛечение«Школа пациента»Психотерапевтическое потенцирование Визиты пациента к врачуТретий визит Оценка переносимости и эффективности АГ терапииСамоконтроль АД Визиты пациента к врачуЧетвертый визит Через 1 месяц после третьего, последующие визиты Мероприятия по изменению образа жизни Принципы лекарственной терапииПрименять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная Принципы лекарственной терапии Принципы лекарственной терапии В самом общем виде рекомендации по началу лекарственной терапии сводятся к следующемуАнтигипертензивная Для лечения больных с АГ используют 5 основных групп лекарственных препаратов Ингибиторы Для лечения больных с АГ используют 5 основных групп лекарственных препаратов И Для лечения больных с АГ используют 5 основных групп лекарственных препаратов Блокаторы Для лечения больных с АГ используют 5 основных групп лекарственных препаратов АНТАГОНИСТЫ Для лечения больных с АГ используют 5 основных групп лекарственных препаратов ДИУРЕТИКИУменьшают Для лечения больных с АГ используют 5 основных групп лекарственных препаратов ДИУРЕТИКИОптимальная Для лечения больных с АГ используют 5 основных групп лекарственных препаратов Бета-адреноблокаторыЗамедляют Альфа-адреноблокаторыСредство выбора при аденоме Не вызывают метаболических расстройств, липидного, углеводного обменаПрепараты резерваПЭ: Рекомендации для индивидуального выбора антигипертензивного препаратаВ случаях неосложненной АГ при отсутствии установленных Для лучшего запоминаниярекомендуют использовать 4 первых буквы латинского алфавита: А (ACE inhibitors, Выбор первого препарата Лечение больных с гипертрофией левого желудочка ГЛЖ является независимым фактором риска ССЗ Лечение гипертонии у больных с дисфункцией ЛЖВ качестве начальной терапии должны быть После проведенной коррекции на различную длительность терапии, степень снижения АД, исходное значение Лечение АГ в сочетании с ИБС В качестве препаратов первого ряда должны Лечение гипертонии в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями До настоящего времени окончательно не Лечение гипертонии в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями Мета-анализ 32 исследований о лечении После острой фазы инсультаследует стремиться достичь АД ниже 140/90мм ртст. (Степень доказательности Лечение больных с ренальной гипертонией Целевое значение АД для пациентов с недиабетическим Лечение гипертонии у больных с реноваскулярной гипертонией Диагноз реноваскулярной гипертонии ставится при Медикаментозная терапия реноваскулярной гипертониианалогична той, которая проводится при эссенциальнойНе следует использовать ИАПФ Лечение гипертонии при ХПНХПН может быть проявлением терминального поражения почек при эссенциальной Лечение гипертонии при ХПНМедикаментозное лечение: Преимущество отдается назначению ИАПФ (А)Возможное увеличение креатинина Лечение гипертонии у больных СДПрепаратами выбора для больных с сахарным диабетом должны АГ и СД АГ и СД Лечение гипертонии у больных СД СТУПЕНЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ АГ< 55 летПрепараты 1 линиииАПФБлокаторы ангиотензин IIБета-адреноблокаторы нежелательны СТУПЕНЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ АГ> 55 летПрепараты 1 линииБлокаторы кальциевых каналовПри непереносимости 1 ступеньТиазидоподобный диуретик СТУПЕНЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ АГ< 55 лет> 55 летАБА+БА+Б+ДРезистентная АГА+Б+Д+усилить диуретическую терапию Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ 1-2 степени Выбор гипотензивных средств в зависимости от сопутствующих заболеваний Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ Диуретики тиазидовые и тиазидоподобные Диуретики петлевые Рекомендации по выбору ЛС для лечения АГ Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ Рекомендации по выбору ЛС для лечения АГ Рекомендации по выбору ЛСдля лечения АГ Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ Рекомендации по выбору ЛСдля лечения АГ Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ Применение препаратов центрального действиятаких как клофелин, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии Эффективные комбинации препаратовВ эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы Эффективные комбинации препаратовСочетание диуретиков с ИАПФ, антагонистами к рецептору к АН II, Эффективные комбинации препаратов При лечении АГ у больных с сердечной недостаточностью лучше комбинировать ИАПФ с У больных, страдающих стенокардией комбинировать лучше препараты из группы бета-блокаторов (без внутренней У больных с высоким метаболическим риском (нарушение толерантности к глюкозе, диабет, ожирение, Рациональные комбинации лекарственных препаратов При СНПри ИБСПри метаболическом риске (дислипидэмии, СД, нарушении При наличии микроальбуминурии наилучшим сочетанием является использование ИАПФ с антагонистами кальция Преимущества и недостатки моно- и комбинированной терапии АГ Готовые комбинированные лекарственные формы препаратов для лечения АГ Готовые комбинированные лекарственные формы препаратов для лечения АГ Готовые комбинированные лекарственные формы препаратов для лечения АГ Оценка эффективности лечения Должен проводиться систематический контроль эффективности и безопасности терапииЦелесообразно назначить Оценка эффективности лечения При выявлении значительного расхождения в количестве принятых таблеток от Динамическое наблюдениеДостижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем Динамическое наблюдениеПосле начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более Динамическое наблюдениеЕсли контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования Динамическое наблюдение Динамическое наблюдение Динамическое наблюдение АГ у пожилыхРезультаты рандомизированных исследований продемонстрировали безусловную необходимость лечения у пожилых пациентов АГ у пожилыхНачальная доза всех препаратов у пожилых пациентов может быть снижена АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД (например, 140/90 мм БеременностьПри преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по БеременностьПрепаратом выбора при лечении АГ беременных является МЕТИЛДОПА (ДОПЕГИТ). Для постоянной терапии Некоторые аспекты лечения АГ у женщинОбщие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных АГ В СОЧЕТАНИИ С ИБСУ больных с ИБС в качестве антигипертензивной терапии ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГАУ лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПрименение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией Заболевания почекАГ является решающим фактором прогрессирования ПН любой этиологии, а адекватный контроль Сахарный диабетЧастота АГ у больных сахарным диабетом в 1.5 - 2 раза Сахарный диабетДля всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень лечения АД 130/85 Больные бронхиальной астмой и ХОБЛβ-блокаторы, даже местного применения (тимолол), противопоказаны больным этой Неотложные состоянияВсе ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое Неотложные состоянияПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КРИЗОВ ВКЛЮЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ:Вазодилятаторынитропрусид натрия (может повышать внутричерепное Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов.Само по себе Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов.Под данным синдромом Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов.Синдром ЗАГ обычно Показания к госпитализацииНеясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще - инвазивных) исследований ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИГипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе Гипертонический криз Экспертиза временной нетрудоспособностиЛист нетрудоспособности выдается при ГК на 3-7 днейАмбулаторная медицина. Мовшович Медико-социальная экспертизаПроводится по 2 критериям:1. медицинскому 2. социальномуТретья группа инвалидности устанавливается больным Медико-социальная экспертизаВторая группа инвалидности устанавливается больным АГ II и III стадии с Медико-социальная экспертизаПервая группа инвалидности устанавливается больным АГ III стадии при наличии нефроангиосклероза Эра цифровой медициныУченые разработали таблетки с микрочипами, которые расскажут лечащему врачу о Источники http://www.rcrz.kz/crczismp-clinicprotocol.html
Слайды презентации

Слайд 2 Определение
Заболевание, характеризующееся повышением артериального давления выше 140/90

Определение Заболевание, характеризующееся повышением артериального давления выше 140/90 мм рт ст,

мм рт ст, симптомами поражения сердца, мозга, почек при

условии исключения вторичных АГ


МКБ Х код J 10

Слайд 3 Национальные рекомендации
Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г. Ф.

Национальные рекомендацииТермин

Лангом, соответствует употребляемому в других станах понятию «эссенциальная артериальная

гипертензия (гипертония)»

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

Слайд 4 Распространенность
АГ, во многом обуславливает высокую сердечно-сосудистую заболеваемость

Распространенность АГ, во многом обуславливает высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется

и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же

время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции.
Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения, этот показатель сегодня не превышает 25-27%, в то время как в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и 17,5% женщин.

Амбулаторная медицина. Мовшович Б. 2010
Общая врачебная практика. Национальное руководство. 2013

Слайд 5 Диагностика
Амбулаторная медицина. Мовшович Б. 2010
Общая врачебная практика. Национальное

ДиагностикаАмбулаторная медицина. Мовшович Б. 2010Общая врачебная практика. Национальное руководство. 2013Диагностика АГ

руководство. 2013
Диагностика АГ и обследование пациентов с АГ проводится

в строгой последовательности, отвечая определенным задачам

определение стабильности повышения АД и его степени

исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы

выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска

определение наличия поражений "органов-мишеней" и оценку их тяжести

Слайд 6 Диагностика
Согласно международным критериям ВОЗ-МОГ 1999 года, АГ определяется

ДиагностикаСогласно международным критериям ВОЗ-МОГ 1999 года, АГ определяется как состояние, при

как состояние, при котором
АДс составляет 140 мм рт.

ст. или выше и/или АДд - 90 мм. рт. ст. или выше у лиц, которые не получающих антигипертензивную терапию

Точность измерения АД, и, соответственно, правильность установления диагноза и степени АГ, зависит от соблюдения правил по измерению АД

Амбулаторная медицина. Мовшович Б. 2010
Общая врачебная практика. Национальное руководство. 2013

Слайд 7 Правила измерения артериального давления
Положение больного
Обстоятельства
Оснащение
Кратность измерения
Собственно измерение

Правила измерения артериального давленияПоложение больногоОбстоятельстваОснащениеКратность измеренияСобственно измерение

Слайд 8 Правила измерения артериального давления Положение больного
Сидя в удобной позе;

Правила измерения артериального давления Положение больногоСидя в удобной позе; рука на

рука на столе
Манжета накладывается на плечо на уровне

сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба

Слайд 9 Правила измерения артериального давления Обстоятельства
Исключается употребление кофе и крепкого

Правила измерения артериального давления ОбстоятельстваИсключается употребление кофе и крепкого чая в

чая в течение 1 часа перед исследованием.
Не курить

30 минут
Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли
Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха.
В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут

Слайд 10 Правила измерения артериального давления Оснащение
Манжета
Желательно выбрать соответствующий размер манжеты

Правила измерения артериального давления ОснащениеМанжетаЖелательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть

(резиновая часть должна быть не менее 2/3 дины предплечья

и не менее 3/4 окружности руки)

Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на 0

Слайд 11 Правила измерения АД Кратность измерения
Для оценки уровня АД на

Правила измерения АД Кратность измеренияДля оценки уровня АД на каждой руке

каждой руке следует выполнить не менее
3 измерений с

интервалом не менее 1 мин

при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся
2 дополнительных измерения

За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений

Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 2-х измерений с разницей не менее недели

Слайд 12

Слайд 13 Правила измерения артериального давления Собственно измерение
Быстро накачать воздух в

Правила измерения артериального давления Собственно измерениеБыстро накачать воздух в манжету до

манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего

систолическое (по исчезновению пульса).
АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.
Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт.ст. в секунду
Уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова)
Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление

Слайд 14 Правила измерения артериального давления Собственно измерение
Если тоны очень слабы,

Правила измерения артериального давления Собственно измерениеЕсли тоны очень слабы, то следует

то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений

кистью; затем измерение повторяют
Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа
При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках.
В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше

Слайд 15 Правила измерения артериального давления Собственно измерение
У больных старше 65

Правила измерения артериального давления Собственно измерениеУ больных старше 65 лет, больных

лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию

следует также произвести измерение
АД стоя через 2 минуты

Слайд 16 Правила измерения артериального давления Собственно измерение
Целесообразно также измерять давление

Правила измерения артериального давления Собственно измерениеЦелесообразно также измерять давление на ногах,

на ногах, особенно у больных моложе 30 лет
Измерение

АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке

Слайд 17 Измерение АД на дому
Величины нормального уровня АД и

Измерение АД на домуВеличины нормального уровня АД и критерии диагностики и

критерии диагностики и классификации АД разработаны на основании АД,

измеренного на приеме у врача
Показатели АД, измеренного в домашних условиях, могут стать ценным дополнением для контроля эффективности лечения, но не могут быть приравнены к данным, получаемым в клинике, и предполагают применение других нормативов

Так, уровню АД, измеренному на приеме у врача в 140/90 мм рт.ст., нередко соответствует средний уровень 125/80 мм рт.ст. при измерении дома.
Самоконтроль АД больным или его родственниками может быть чрезвычайно полезным в достижении адекватного лечения АГ и является неотъемлемой частью образовательных программ

Слайд 18 Для домашнего измерения артериального давления рекомендуется использовать полуавтоматический

Для домашнего измерения артериального давления рекомендуется использовать полуавтоматический тонометр с манжетой на плечо

тонометр с манжетой на плечо

Слайд 19 Суточное амбулаторное мониторирование АД
СМ АД обеспечивает получение важной

Суточное амбулаторное мониторирование АДСМ АД обеспечивает получение важной информации о состоянии

информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, выявляет

такие феномены как:
суточная вариабельность АД,
ночная гипотензия и гипертензия
динамика АД во времени
равномерность гипотензивного эффекта препаратов.
При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.
Рекомендуемая программа СМ АД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна.
Отсутствие ночного снижения АД или наличие чрезмерного его снижения должны привлечь внимание врача, т.к. такие состояния увеличивают риск органных поражений

Слайд 20 Суточное амбулаторное мониторирование АД
Ситуациями, в которых выполнение CM

Суточное амбулаторное мониторирование АДСитуациями, в которых выполнение CM АД следует считать

АД следует считать целесообразным, являются:
необычные колебания АД во время

одного или нескольких визитов;
подозрение на "гипертонию белого халата" у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;
симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;
артериальная гипертония, резистентная к проводимому медикаментозному лечению.

Обладая безусловной информативностью, метод CМ АД сегодня не является общепринятым в основном из-за его высокой стоимости

Слайд 21 Суточное амбулаторное мониторирование АД
После выявления стабильной АГ следует

Суточное амбулаторное мониторирование АДПосле выявления стабильной АГ следует провести обследование пациента

провести обследование пациента на предмет исключении симптоматических АГ
Далее определяются

степень АГ, стадия заболевания и степень риска

Слайд 22 Классификация АГ 1. Определение степени АГ

Классификация АГ 1. Определение степени АГ

Слайд 23 Классификация АГ В мае 2003 года было объявлено и

Классификация АГ В мае 2003 года было объявлено и начато внедрение

начато внедрение 7-го доклада Американского национального объединенного комитета.

Слайд 24 Говорят в случае впервые диагностированной или нелеченой АГ
Если

Говорят в случае впервые диагностированной или нелеченой АГЕсли систолическое и диастолическое

систолическое и диастолическое давление соответствуют разным степеням, констатируют более

высокую степень АГ
Выделяют изолированную систолическую гипертонию пограничная АГ – при АД > 140/<90: при АД равном 140-149/ < 90 мм рт ст

О степени АГ

Слайд 25 Стадия I – отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней
Стадия

Стадия I – отсутствие объективных признаков поражения органов-мишенейСтадия II – наличие

II – наличие по меньшей мере 1 признака поражения

органов-мишеней
Стадия III – наличие 1 или нескольких признаков поражения органов-мишеней и их клинических проявлений


Классификация АГ по стадиям (ВОЗ, 1996)

Слайд 26 Возраст старше 55 лет (муж)

Возраст старше 55 лет (муж) старше 65 лет

старше 65 лет (жен)
Курение
Уровень холестерина

в крови (более 6,5 ммоль/л)
Наличие в семейном анамнезе раннего проявления ССЗ: у женщин – моложе 65 лет
у мужчин - моложе 55 лет
Сахарный диабет

Факторы риска развития АГ

Слайд 27 Снижение в крови ХН ЛПВП
Повышение в крови ХН

Снижение в крови ХН ЛПВППовышение в крови ХН ЛПНПМикроальбуминурия при СДНарушение

ЛПНП
Микроальбуминурия при СД
Нарушение толерантности к глюкозе
Ожирение
Малоподвижный образ жизни
Повышение

концентрации фибриногена
Прием гормональных контрацептивов
Неблагоприятное социально-экономическое положение

Дополнительные факторы риска АГ

Слайд 28 Стратификация риска у больных АГ

Стратификация риска у больных АГ

Слайд 29 Обследование пациента на предмет исключении симптоматических АГ
Обследование включает

Обследование пациента на предмет исключении симптоматических АГОбследование включает в себя 2

в себя 2 этапа.
Первый этап - обязательные исследования, которые

проводятся каждому больному при выявлении АГ
Выявление
Оценку поражения органов-мишеней
Диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений
Рутинные методы диагностики вторичных АГ

Слайд 30 Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнеза
Длительность существования

Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнезаДлительность существования АГ Уровни

АГ
Уровни повышения АД в анамнезе
Результаты применявшегося ранее лечения

антигипертензивными средствами
Наличие в анамнезе гипертонических кризов

Слайд 31 Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнеза

Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнеза

Слайд 32 Выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать

Выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ

вторичный характер АГ
молодой возраст
Тремор
Потливость
Тяжелая резистентная к лечению АГ
Шум

над областью почечных артерий
Тяжелая ретинопатия
Гиперкреатининемия
Спонтанная гипокалиемия

Слайд 33 Места выслушивания почечных сосудов
Почечные артерии выслушиваются на выдохе

Места выслушивания почечных сосудовПочечные артерии выслушиваются на выдохе пациента с задержкой

пациента с задержкой дыхания на 15-20 с.
В N

- тоны и шумы не выслушиваются

При сужении почечной артерии на стороне поражения (врожденный стеноз почечной артерии, атероматоз, артериит, перегиб, сдавление артерии) - систолический шум.

Слайд 34 Места выслушивания почечных сосудов
2-3 см выше пупка по

Места выслушивания почечных сосудов2-3 см выше пупка по белой линии2-3 см

белой линии
2-3 см наружу от пупка у краев прямых

мышц живота

у наружных краев прямых мышц на уровне средины расстояния от мечевидного отростка до пупка

Слайд 35 Места выслушивания почечных сосудов
Сзади почечные артерии выслушиваются либо

Места выслушивания почечных сосудовСзади почечные артерии выслушиваются либо в положении пациента

в положении пациента стоя, либо лежа на животе, лучше

при задержке дыхания
Погружение фонендоскопа умеренное.
Как и при аускультации спереди, у здоровых тоны и шумы не выслушиваются
Шум возникает при сужении сосуда

Слайд 36 Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнеза
у женщин
гинекологический

Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнезау женщингинекологический анамнезсвязь повышения

анамнез
связь повышения АД с беременностью, менопаузой
приемом гормональных контрацептивов
гормонально-заместительной терапией

Слайд 37 Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнеза
тщательная оценка

Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнезатщательная оценка образа жизнивключая

образа жизни
включая потребление жирной пищи
поваренной соли
алкогольных напитков
количественную оценку курения

и физической активности
данные об изменении массы тела в течение жизни

Слайд 38 Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнеза
личностные и

Обследование пациента на предмет исключении САГ Сбор анамнезаличностные и психологические особенности,

психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли

бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования

семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта или заболеваний почек.

Слайд 39 Обследование пациента на предмет исключении САГ Объективное исследование
измерение роста

Обследование пациента на предмет исключении САГ Объективное исследованиеизмерение роста и веса

и веса с вычислением индекса массы тела;
оценка состояния

сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;
выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований;

Слайд 40 Индекс массы тела
ИМТ = масса тела (кг)/ рост

Индекс массы телаИМТ = масса тела (кг)/ рост (м2)Менее 18,5 кг/м2

(м2)
Менее 18,5 кг/м2 – недостаточная масса тела
18,5-24,9 – норма
25,0-29,9

– избыточная масса тела
30,0-34,8 – ожирение I степени
35,0-39,9 – ожирение II степени
40 и более - ожирение I I I степени

Слайд 41 Индекс талия/бедра
Индекс талия/бедра (ИТБ):

Индекс талия/бедраИндекс талия/бедра (ИТБ): ИТБ =

ИТБ = ОТ/ОБ
ОТ

– окружность талии – наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком
ОБ- окружность бедер – наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц
0,8-0,9 – промежуточный тип распределения жировой ткани
< 0,8 – гиноидный тип (бедренно-ягодичный)
> 0,9 – андроидный (абдоминальный)

Слайд 42 Обследование пациента на предмет исключении САГ Лабораторные и инструментальные

Обследование пациента на предмет исключении САГ Лабораторные и инструментальные исследованияОбщий анализ

исследования
Общий анализ крови и мочи
Калий, глюкоза натощак, креатинин,

общий холестерин крови
ЭКГ
Рентгенография грудной клетки
Осмотр глазного дна

очаговое сужение артерий сетчатки

Слайд 43 Обследование пациента на предмет исключении САГ Лабораторные и инструментальные

Обследование пациента на предмет исключении САГ Лабораторные и инструментальные исследованияЕсли на

исследования
Если на данном этапе обследования у врача нет оснований

подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено

Слайд 44 Нарушения баланса электролитов
Гиперкалиемия (К, = 6,8) характеризуется

Нарушения баланса электролитов Гиперкалиемия (К, = 6,8) характеризуется высоким острым зубцом

высоким острым зубцом Т.
Тяжелая гиперкалиемия (К =9,1) сопровождается:


1 —уплощением зубца Р и элевацией интервала Р—R (1®2);
2—заметным расширением комплекса QRS (2®3); 3— слиянием зубцов S и T

Гипокалиемия приводит к уплощению или инвертированию зубцов Т и появлению выраженного зубца U, в результате чего увеличивается интервал Q — U
При гипокальциемии происходит истинное увеличение сегмента ST и заметное увеличение интервала Q — Т

Слайд 45 Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и

Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения

поражения "органов-мишеней"
Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять

на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска
УЗИ почек и периферических сосудов
Эхокардиография как наиболее точный метод диагностики ГЛЖ
Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика повлияет на решение вопроса о назначении терапии
Липидный спектр и триглицериды

Амбулаторная медицина. Мовшович Б. 2010
Общая врачебная практика. Национальное руководство. 2013

Слайд 46 Второй этап
Предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ
Дополнительные

Второй этапПредполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГДополнительные методы обследования для

методы обследования для оценки поражения «органов-мишеней»
Выявление дополнительных факторов риска

Слайд 47
При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные

При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для

исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде

случаев, характера и/или локализации патологического процесса

Слайд 48 Специальные обследования для выявления вторичной АГ

Специальные обследования для выявления вторичной АГ

Слайд 49 Специальные обследования для выявления вторичной АГ

Специальные обследования для выявления вторичной АГ

Слайд 50 Специальные обследования для выявления вторичной АГ

Специальные обследования для выявления вторичной АГ

Слайд 51 ЭХОКГ проводится для:
выявления диастолической и/или систолической дисфункции,

ЭХОКГ проводится для: выявления диастолической и/или систолической дисфункции, установления степени гипертрофии

установления степени гипертрофии миокарда или концентрического ремоделирования
стратификации риска

с целью оценки прогноза
оценки гипертрофии ЛЖ у больных с пограничной гипертонией, не имеющих признаков гипертрофии на ЭКГ для принятия решения о начале терапии

Слайд 52 Повторные ЭХО-КГ
проводят 1 раз в 6-12 месяцев
для

Повторные ЭХО-КГпроводят 1 раз в 6-12 месяцев для контроля изменения течения

контроля изменения течения заболевания или эффективности терапии (оценка регресса

массы левого желудочка и переоценка размеров и функции левого желудочка у пациентов с дисфункцией)

Слайд 53 Стресс-ЭХО-КГ
может быть необходимой для оценки функциональной значимости

Стресс-ЭХО-КГ может быть необходимой для оценки функциональной значимости сопутствующей коронарной болезни

сопутствующей коронарной болезни сердца, обычно проводится в условиях стационара

Слайд 54 УЗДГ сосудов брахиоцефального ствола, нижних конечностей
Это исследование до

УЗДГ сосудов брахиоцефального ствола, нижних конечностейЭто исследование до настоящего времени не

настоящего времени не входит в число обязательных, однако выявление

утолщения комплекса интимы-медиа или выявление атеросклеротических бляшек позволит на более ранних стадиях устанавливать наличие поражения органов-мишеней

Слайд 55

Слайд 56 Определение группы риска Критерии стратификации риска

Определение группы риска Критерии стратификации риска

Слайд 57 Определение группы риска Критерии стратификации риска

Определение группы риска Критерии стратификации риска

Слайд 58 Стратификация риска у больных АГ

Стратификация риска у больных АГ

Слайд 59 Стадии АГ
Первая стадия – нет признаков поражения органов-мишеней
Вторая

Стадии АГПервая стадия – нет признаков поражения органов-мишенейВторая стадия - есть

стадия - есть признаки поражения органов-мишеней
Третья стадия - есть

признаки поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированные клинические состояния (АСК)

Слайд 60 Примеры диагностических заключений
Артериальная гипертензия Степень 3. Стадия II.

Примеры диагностических заключенийАртериальная гипертензия Степень 3. Стадия II. Дислипидемия. Гипертрофия левого

Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (или высокий).
АГ

III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Риск 4 (или очень высокий).
АГ II ст. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (или высокий).
АГ Степень - 1*. Стадия III ст. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (или очень высокий).
АГ 2 стадии, степень 2; Р 4: гипертрофия ЛЖ, Сахарный диабет, тип 2

Слайд 61 Психологический статус пациента
Оценка типологии личности– важные параметры, определяющие

Психологический статус пациентаОценка типологии личности– важные параметры, определяющие построение индивидуальной реабилитационной

построение индивидуальной реабилитационной программы, адекватной системе мотивации пациента
Социальный статус

определяет стоимостные характеристики вмешательства в естественное течение болезни

Слайд 62 ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

Слайд 63 Целевые уровни АД

Целевые уровни АД

Слайд 64 В рекомендациях ADA-2012 АД
Рекомендуя целевой уровень АД при

В рекомендациях ADA-2012 АДРекомендуя целевой уровень АД при сахарном диабете менее

сахарном диабете менее 130 и 80 мм рт ст,

они допускают «Based on patient characteristics and response to therapy, higher or lower SBP targets may be appropriate», учитывая характер ответной субъективной реакции на снижение АД , лекарственную толерантность, индивидуальные особенности
Но иметь в виду, что конечные результаты хуже при САД более 140 мм рт ст.

Standards of Medical Care in Diabetes,2012

Слайд 65 Цели терапии
Достижение целевого АД должно быть постепенным и

Цели терапииДостижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.Чем

хорошо переносимым пациентом.
Чем выше абсолютный риск, тем большее значение

имеет достижение целевого уровня АД.
В отношении сопутствующих АГ других сопутствующих ФР также рекомендуется добиваться их эффективного контроля, по возможности нормализации соответствующих показателей

Слайд 66 Ведение больных

Ведение больных

Слайд 67 Ведение больных

Ведение больных

Слайд 68 Ведение больных

Ведение больных

Слайд 69 Выбор гипотензивных средств в зависимости от сопутствующих заболеваний

Выбор гипотензивных средств в зависимости от сопутствующих заболеваний

Слайд 70 С больными АГ, не имеющими установленных сердечно-сосудистых

С больными АГ, не имеющими установленных сердечно-сосудистых заболеваний, должны обсуждаться

заболеваний, должны обсуждаться
Тип лечения, его неотложность, успехи

и опасности
Доступность и цена лечения
Целесообразность и необходимость строгого соблюдения больным предписанного режима немедикаментозных и медикаментозных воздействий (комплайнса)
Возможное взаимодействие выбранного типа лечения с другими видами терапии, которые уже получает пациент
Проблемы предпочтения того или иного вида терапии у врача и пациента

Слайд 71 У лиц, страдающих гипертонией на фоне установленных заболеваний

У лиц, страдающих гипертонией на фоне установленных заболеваний ССС, имеющих значительный

ССС, имеющих значительный риск осложнений, решение о терапии должно

носить комплексный характер и порядок начала лечения зависит от:

Типа успеха, который наибольшим образом отвечает интересам больного
Профиля индивидуального риска и сопутствующих состояний и возможности их изменить
Выраженности потенциального успеха от предполагаемого лечения
Типа и частоты осложнений, которыми может сопровождаться данное лечение
Доступности, комплексности, целесообразности и цены данного лечения

Слайд 72 НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
Для снижения АД
Снижение веса за

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ Для снижения АД Снижение веса за счет уменьшения общей

счет уменьшения общей калорийности пищи и жиров
Регулярные нагрузки

динамические (например, ежедневные прогулки быстрым шагом в течение 20 минут)
Ограничение потребления соли (максимально до 5 г в сутки). Уменьшение использования соли при приготовлении пищи или исключение продуктов, имеющих повышенное содержание соли (соленья, копчености)
Увеличение употребления фруктов и овощей
Ограничение приема алкоголя (менее 30 г в сутки у мужчин и 20 г у женщин в пересчете на чистый алкоголь)

Слайд 73 Для снижения общего риска ССЗ
Регулярные физические нагрузки
(30-40

Для снижения общего риска ССЗРегулярные физические нагрузки (30-40 минут 3-4 раза в неделю)

минут 3-4 раза в неделю)

Слайд 74 Уменьшение употребления продуктов, содержащих насыщенные жиры и замена

Уменьшение употребления продуктов, содержащих насыщенные жиры и замена их на полиненасыщенные или мононенасыщенные жиры

их на полиненасыщенные или мононенасыщенные жиры

Слайд 75 Мероприятия по изменению стиля жизни должны проводиться у

Мероприятия по изменению стиля жизни должны проводиться у всех больных независимо

всех больных независимо от сроков и характера медикаментозной терапии


Терапия должна быть максимально эффективной и безопасной

Терапия должна быть длительной, практически - пожизненной

Режим назначений должен быть простым, понятным, приемлемым для больного

Слайд 76 Визиты пациента к врачу
Первый визит
Предварительный диагноз
Клинический минимум:

Визиты пациента к врачуПервый визит Предварительный диагнозКлинический минимум: ОАК, ОАМ, ЭКГ,

ОАК, ОАМ, ЭКГ, ККФ, осмотр гинеколога (жен)
При наличии предикторов

АГ - профильный специалист
При возможности прямого обоснования диагноза первичной АГ – направление на скрининг по показаниям (глюкоза, липидный спектр, неврологические методы, глазное дно, микроальбуминурия и т.д)

Слайд 77 Визиты пациента к врачу
Второй визит
Клинический диагноз
Лечение
«Школа пациента»
Психотерапевтическое

Визиты пациента к врачуВторой визит Клинический диагнозЛечение«Школа пациента»Психотерапевтическое потенцирование

потенцирование

Слайд 78 Визиты пациента к врачу
Третий визит
Оценка переносимости и

Визиты пациента к врачуТретий визит Оценка переносимости и эффективности АГ терапииСамоконтроль

эффективности АГ терапии
Самоконтроль АД – мониторинг АД и PS
Психотерапевтическое

потенцирование


Слайд 79 Визиты пациента к врачу
Четвертый визит
Через 1 месяц

Визиты пациента к врачуЧетвертый визит Через 1 месяц после третьего, последующие

после третьего, последующие визиты ежеквартально
Контроль мониторинга АД пациентом, выполнения

им лечебных рекомендаций
Программы семейного воспитания, семейной профилактики


Слайд 80 Мероприятия по изменению образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни

Слайд 81 Принципы лекарственной терапии
Применять низкие дозы антигипертензивных средств на

Принципы лекарственной терапииПрименять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения,

начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с

целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты

Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости

Слайд 82 Принципы лекарственной терапии

Принципы лекарственной терапии

Слайд 83 Принципы лекарственной терапии

Принципы лекарственной терапии

Слайд 84 В самом общем виде рекомендации по началу лекарственной

В самом общем виде рекомендации по началу лекарственной терапии сводятся к

терапии сводятся к следующему
Антигипертензивная терапия должна быть назначена

При

ДАД более 100 мм рт. ст. (Степень доказательности А)

При ДАД более 90 мм рт.ст, у лиц с поражением органов-мишеней, сахарным диабетом, паренхиматозными заболеваниями почек или ССЗ (Cmепень доказательности от А до С)

Необходимость антигипертензивной терапии должна быть тщательно оценена при ДАД более 90 мм рт.ст. и наличии у больного таких независимых факторов риска, как повышение САД, неблагоприятный семейный анамнез ранних проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, ожирение и неправильный образ жизни (Степень, доказательности от В до D)

При САД более 160 мм рт.ст. (Степень доказательности В)

У лиц старше 60 лет при систолическом АД более 160 мм рт.ст. и Диастолическом АД более 105 мм рт.ст. (Степень доказательности А)

Слайд 85

Слайд 86 Для лечения больных с АГ используют 5 основных

Для лечения больных с АГ используют 5 основных групп лекарственных препаратов

групп лекарственных препаратов
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
Антагонисты к ATI-рецептору

ангиотензина II = блокаторы рецепторов ангиотензина II
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Диуретики
Бета-адреноблокаторы

Агонисты имидазолиновых рецепторов
Блокаторы альфа-адренорецепторов

Слайд 87 Для лечения больных с АГ используют 5 основных

Для лечения больных с АГ используют 5 основных групп лекарственных препаратов

групп лекарственных препаратов
И АПФ
Блокируют вазоконстриктор ангиотензин II
Уменьшат задержку

в организме Na+ и Н2О

Снижают ОПСС

ПИКС, диабетическая нефропатия, СН

Действие

Кому

Нежелательно

Женщинам детородного возраста

Противопоказаны при беременности, при гиперкалиемии, стенозе обеих почечных артерий

В большинстве случаев с этой группы начинают лечение

Нежелательно

ПЭ

Сухой кашель, сыпь, потеря вкуса

Слайд 88

Слайд 89

Слайд 90

Слайд 91

Слайд 92 Для лечения больных с АГ используют 5 основных

Для лечения больных с АГ используют 5 основных групп лекарственных препаратов

групп лекарственных препаратов
Блокаторы рецепторов ангиотензина II = БРА
Блокируют

активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Выведение из организма Na+ и Н2О

БРА и иАПФ похожи

ПИКС, диабетическая нефропатия, СН

Действие

Кому

Дополнительно

Повышают эффект других ЛС

Не вызывают кашель

ПЭ

Сыпь, потеря вкуса

Нежелательно

Женщинам детородного возраста

Противопоказаны при беременности, при гиперкалиемии, стенозе обеих почечных артерий

Слайд 93 Для лечения больных с АГ используют 5 основных

Для лечения больных с АГ используют 5 основных групп лекарственных препаратов

групп лекарственных препаратов
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
Блокируют медленные кальциевые каналы
Недигидропиридоновые
(урежающие ЧСС)


Дигидропиридоновые
(увеличивающие ЧСС)

Верапамил, дилтиазем

Амлодипин, исрадипин, нифедипин, фелодипин

Угнетают автоматизм синусового узла

Угнетают AV проводимость

Снижают сократимость миокарда

Пр/пок: ХСН, нарушение проводимости

Повышают тонус симпатической НС

ПЭ: головная боль, сердцебиение, покраснение лица и отеки лодыжек

Слайд 94 Для лечения больных с АГ используют 5 основных

Для лечения больных с АГ используют 5 основных групп лекарственных препаратов

групп лекарственных препаратов
ДИУРЕТИКИ
Уменьшают ОЦК
Выведение из организма Na+ и

Н2О

Сосудорасширяющее действие

У пожилых

У больных с изолированной систолической АГ, СН

Действие

Кому

Дополнительно

Повышают эффект других ЛС

Не дают гипокалиемию, нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемию, эректильную дисфункцию

Слайд 95 Для лечения больных с АГ используют 5 основных

Для лечения больных с АГ используют 5 основных групп лекарственных препаратов

групп лекарственных препаратов
ДИУРЕТИКИ
Оптимальная суточная доза
12,5 мг
Если принимает гидрохлортиазид

с хорошим эффектом – менять не надо

Можно до 25 мг

тиазидоподобные

Слайд 96 Для лечения больных с АГ используют 5 основных

Для лечения больных с АГ используют 5 основных групп лекарственных препаратов

групп лекарственных препаратов
Бета-адреноблокаторы
Замедляют ЧСС
β1 - бисопролол, метопролол, небиволол


Уменьшают силу сокращения сердечной мышцы

Не с них начинать лечение

Препараты выбора у больных с АГ, СН, и ПИКС

Действие

Противопоказания: БА, блокады, СД, вызывают депрессию, нарушения сна

При отмене – дозу снижать постепенно

Слайд 97 Альфа-адреноблокаторы
Средство выбора при аденоме
Не вызывают метаболических расстройств,

Альфа-адреноблокаторыСредство выбора при аденоме Не вызывают метаболических расстройств, липидного, углеводного обменаПрепараты

липидного, углеводного обмена
Препараты резерва
ПЭ: ортостатическая гипотония
Начинать лечение с малых

доз – под контролем АД стоя

празозин, доксазозин, фентоламин, теразозин, урапидил, пророксан

Суточная доза колеблется в пределах 1-15 мг, при этом «эффект первой дозы» не выражен
Доксазозин снимает вызванный курением спазм периферических артерий.

Слайд 98

Слайд 99

Слайд 100 Рекомендации для индивидуального выбора антигипертензивного препарата
В случаях неосложненной

Рекомендации для индивидуального выбора антигипертензивного препаратаВ случаях неосложненной АГ при отсутствии

АГ при отсутствии установленных показаний для назначения других гипотензивных

препаратов предпочтение следует отдавать диуретикам и бета-адреноблокаторам; за ними следуют ИАПФ и антагонисты кальция
При наличии установленных показаний можно использовать препараты из основных современных классов антигипертензивных препаратов

Слайд 101 Для лучшего запоминания
рекомендуют использовать 4 первых буквы латинского

Для лучшего запоминаниярекомендуют использовать 4 первых буквы латинского алфавита: А (ACE

алфавита:
А (ACE inhibitors, АПФ ингибиторы)
В (beta-blockers, бета-адреноблокаторы)
С (calcium

antagonists, антагонисты кальция)
D (diuretics, диуретики)
При выборе препаратов у лиц разных возрастных групп рекомендуют:
чаще использовать у молодых - ИАПФ и бета-блокаторы
у пожилых - антагонисты кальция и диуретики, то есть пользоваться
правилом молодые/пожилые = AB/CD.

Слайд 102 Выбор первого препарата

Выбор первого препарата

Слайд 103 Лечение больных с гипертрофией левого желудочка
ГЛЖ является

Лечение больных с гипертрофией левого желудочка ГЛЖ является независимым фактором риска

независимым фактором риска ССЗ и осложнений у больных с

АГ

Слайд 104 Лечение гипертонии у больных с дисфункцией ЛЖ
В качестве

Лечение гипертонии у больных с дисфункцией ЛЖВ качестве начальной терапии должны

начальной терапии должны быть рекомендованы ИАПФ (Степень доказательности А),

бета-адренергические блокаторы (для метопролола, бисопролола и карведилола, степень доказательности А) и диуретики
Только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта к терапии могут быть добавлены антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (среди них можно использовать амлодипин, фелодипин, лучше лацидипин, который в меньшей степени, чем первые два препарата увеличивает симпатическую активность)

Недигидропиридиновые производные не рекомендуют использовать из-за возможного ухудшения сократительной способности миокарда и усиления симптомов сердечной недостаточности

Слайд 105 После проведенной коррекции на различную длительность терапии, степень

После проведенной коррекции на различную длительность терапии, степень снижения АД, исходное

снижения АД, исходное значение массы миокарда, показано, что наибольший

эффект имеется
у ИАПФ (снижение массы миокарда на 13,3%)
затем в убывающем порядке следуют - антагонисты кальция (9,3%)
диуретики (6,8%)
бета-блокаторы (5,5%).
Исключение в 2-х последних группах составляют препараты арифон и конкор
Опубликованные результаты исследования LIFE свидетельствуют о значительном эффекте в отношении регресса гипертрофии у антагониста рецептора к АН и лозартана

Слайд 106 Лечение АГ в сочетании с ИБС
В качестве

Лечение АГ в сочетании с ИБС В качестве препаратов первого ряда

препаратов первого ряда должны быть выбраны бета-адреноблокаторы (Степень доказательности

В).
В качестве дополнительных средств могут быть назначены ИАПФ (Степень доказательности А)
В качестве альтернативных препаратов могут быть назначены длительно действующие антагонисты кальция (Степень доказательности В) лучше недигидропиридинового ряда. Следует избегать назначения коротко действующего нифидипина у больных со стенокардией из-за возможного увеличения частоты ангинозных приступов (Степень доказательности Д)
У больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, в качестве начальной терапии можно использовать бета-адреноблокаторы и ИАПФ, так как оба класса препаратов предотвращают повторные инфаркты миокарда и смертность (Степень доказательности С)
Длительно действующие антагонисты кальция могут быть назначены только при нормальной функции левого желудочка (Степень доказательности Д)

Слайд 107 Лечение гипертонии в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями
До

Лечение гипертонии в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями До настоящего времени окончательно

настоящего времени окончательно не решен вопрос о необходимости и

безопасности снижения АД в острой фазе инсульта
Не подтвержден благоприятный нейропротективный эффект антагонистов кальция у больных с острым ишемическим инсультом для снижения неврологического дефицита и инвалидизации
В мета-анализе 28 исследований (7521 больной) показано, что внутривенное введение больших доз нимодипина может оказывать, хоть и незначительный, но неблагоприятный эффект на прогноз, а назначение нимодипипа внутрь (доза 120 мг) через 12 ч после начала симптоматики не влияет на прогноз

Слайд 108 Лечение гипертонии в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями
Мета-анализ

Лечение гипертонии в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями Мета-анализ 32 исследований о

32 исследований о лечении в течение первых двух недель

ишемического или геморрагического инсульта (BASC, Blood pressure in Acute Stroke, 5368 пациентов), свидетельствует о том, что применение внутривенно или внутрь бета-адреноблокаторов или ИАПФ приводит к более выраженному снижению АД, чем применение антагонистов кальция, но не влияет существенно на исходы больных
Это подтверждает и другой мета-анализ 5 исследований, где не найдено существенного влияния снижения АД на исходы больных с инсультами
По-видимому, лишь очень высокие цифры АД в острой фазе инсульта должны быть снижены, а в остальных случаях оно нормализуется самостоятельно после выхода из нее
При выборе препарата следует использовать те, которые не вызовут чрезмерного снижения АД, чтобы избежать дополнительной ишемии. (Степень доказательности Д).

Слайд 109 После острой фазы инсульта
следует стремиться достичь АД ниже

После острой фазы инсультаследует стремиться достичь АД ниже 140/90мм ртст. (Степень

140/90мм ртст. (Степень доказательности С)
Снижение АД высоко эффективно

в первичной профилактике инсульта ишемического и геморрагического типа (Степень доказательности А).
ИАПФ можно с успехом использовать для вторичной профилактики инсультов
В 2001 году опубликованы данные исследования PROGRESS, в котором ИАПФ периндоприл в сочетании при необходимости с нидапамидом-ретардом приводил к 34% снижению частоты повторных инсультов не только у больных с АГ, но и даже с нормальным АД. (Степень доказательности А).

Слайд 110 Лечение больных с ренальной гипертонией
Целевое значение АД

Лечение больных с ренальной гипертонией Целевое значение АД для пациентов с

для пациентов с недиабетическим поражением почек
менее чем 130/80

мм рт.ст
при протеинурии более 1 г в день
менее 125/75 мм рт.ст. (Степень доказательности С)

Препаратами выбора для лечения ренальной гипертонии являются
ИАПФ (Степень доказательности А)

В качестве дополнительных препаратов могут быть рекомендованы
диуретики (степень доказательности Д)

в качестве альтернативных препаратов для ренопротекции у больных с недиабетическими почечными заболеваниями
антагонисты кальция (Степень доказательности В)

Слайд 111 Лечение гипертонии у больных с реноваскулярной гипертонией
Диагноз

Лечение гипертонии у больных с реноваскулярной гипертонией Диагноз реноваскулярной гипертонии ставится

реноваскулярной гипертонии ставится при повышении АД, которое вызвано гемодинамически

значимым стенозом почечной артерии или артерий (сужение просвета > 75% или > 50% с постстенотическим сужением)
Если поражение обеих артерий или артерии единственной функционирующей почки сопровождается повышением уровня креатинина > 1,5 мг/дл, говорят об ишемической нефропатии
Основной метод диагностики ангиография

Слайд 112 Медикаментозная терапия реноваскулярной гипертонии
аналогична той, которая проводится при

Медикаментозная терапия реноваскулярной гипертониианалогична той, которая проводится при эссенциальнойНе следует использовать

эссенциальной
Не следует использовать ИАПФ и антагонисты к рецептору ангиотензина

II при билатеральном стенозе или одностороннем стенозе у больных с единственной почкой из-за опасности развития острой почечной недостаточности (Степень доказательности Д).
Следует учитывать, что даже хороший контроль цифр АД не предотвращает прогрессирования сосудистого поражения или развития тромбоза в месте стенотического поражения, поэтому хирургическое лечение является методом выбора.
У больных с неконтролируемой гипертонией, несмотря на терапию тремя или более препаратами, или имеющими нарушение функции почек, билатеральное атеросклеротическое поражение почечных артерий, или значимый стеноз артерии единственной почки, или повторные эпизоды отеков легких должна быть рассмотрена возможность раннего вмешательства в виде стентирования или ангиопластики (Степень доказательности Д)

Слайд 113 Лечение гипертонии при ХПН
ХПН может быть проявлением терминального

Лечение гипертонии при ХПНХПН может быть проявлением терминального поражения почек при

поражения почек при эссенциальной гипертонии, но чаще сочетается с

ренопаренхиматозными заболеваниями, приводящими к артериальной гипертонии

К немедикаментозным рекомендациям следует отнести:
Ограничение потребления соли до 3-5 г в сутки
Ограничение белка до 0,8-1,2 г/кг в сутки
Ограничение продуктов содержащих фосфор, калий, богатых холестерином (особенно в случае нефротического синдрома),
Увеличение потребления кальция
Ограничение алкоголя и курения
Умеренную физическую активность

Слайд 114 Лечение гипертонии при ХПН
Медикаментозное лечение:
Преимущество отдается назначению

Лечение гипертонии при ХПНМедикаментозное лечение: Преимущество отдается назначению ИАПФ (А)Возможное увеличение

ИАПФ (А)
Возможное увеличение креатинина в начале лечения не должно

вести к отмене препаратов, если уровень его не превышает 130 мкмоль/мл, а уровень калия 5,5 ммоль/л
Для того чтобы избежать этого нежелательного явления можно рекомендовать начинать лечение с препаратов имеющих двойной путь выведения - через почки и желудочно-кишечный тракт, например фозиноприл
Как альтернатива ИАПФ могут быть использованы антагонисты к рецепторам ангиотензина
При наличии задержки жидкости используют диуретики, при незначительном снижении функции почек - тиазидовые, при значительном - петлевые.
Благоприятный эффект оказывают антагонисты кальция, особенно в сочетании с ИАПФ,
Могут быть использованы бета-адреноблокаторы, а также другие препараты, обычно используемые для лечения гипертонии.

Слайд 115 Лечение гипертонии у больных СД
Препаратами выбора для больных

Лечение гипертонии у больных СДПрепаратами выбора для больных с сахарным диабетом

с сахарным диабетом должны быть ИАПФ (степень доказательности А)
Их

эффект по предупреждению летальных исходов у больных сахарным диабетом (62%) и смертности от сердечнососудистых причин (51%) существенно превышает действие других групп анти-гипертензивных препаратов и выходит за пределы, которые можно объяснить лишь их гипотензивным эффектом.
Целевые значения АД у больных диабетом должны быть ниже, чем у лиц без сахарного диабета (< 130/80 мм рт.ст.) (степень доказательности А).
У больных с диабетической нефропатией (микроальбуминурией) следует стремиться к еще более низким значениям < 120/80 мм рт.ст.

Слайд 116 АГ и СД

АГ и СД

Слайд 117 АГ и СД

АГ и СД

Слайд 118 Лечение гипертонии у больных СД

Лечение гипертонии у больных СД

Слайд 119 СТУПЕНЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ АГ
< 55 лет
Препараты 1

СТУПЕНЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ АГ< 55 летПрепараты 1 линиииАПФБлокаторы ангиотензин IIБета-адреноблокаторы

линии
иАПФ
Блокаторы ангиотензин II
Бета-адреноблокаторы нежелательны как 1 линия
1 ступень
Молодым людям
При

наличии противопоказаний или непереносимости ИАПФ или БРА

Женщинам детородного возраста

С признаками повышенного симпатического тонуса

Можно

Слайд 120 СТУПЕНЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ АГ
> 55 лет
Препараты 1

СТУПЕНЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ АГ> 55 летПрепараты 1 линииБлокаторы кальциевых каналовПри непереносимости 1 ступеньТиазидоподобный диуретик

линии
Блокаторы кальциевых каналов
При непереносимости
1 ступень
Тиазидоподобный диуретик

Слайд 121 СТУПЕНЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ АГ
< 55 лет
> 55

СТУПЕНЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ АГ< 55 лет> 55 летАБА+БА+Б+ДРезистентная АГА+Б+Д+усилить диуретическую

лет
А
Б
А+Б
А+Б+Д
Резистентная АГ
А+Б+Д+усилить диуретическую терапию или добавить альфа-адреноблокатор либо бета-адреноблокатор
Рассмотреть

необходимость направления к кардиологу

1

2

3

4

Слайд 122 Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ 1-2

Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ 1-2 степени

степени

Слайд 123 Выбор гипотензивных средств в зависимости от сопутствующих заболеваний

Выбор гипотензивных средств в зависимости от сопутствующих заболеваний

Слайд 124 Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ

Слайд 125 Диуретики тиазидовые и тиазидоподобные

Диуретики тиазидовые и тиазидоподобные

Слайд 126 Диуретики петлевые

Диуретики петлевые

Слайд 127 Рекомендации по выбору ЛС для лечения АГ

Рекомендации по выбору ЛС для лечения АГ

Слайд 128 Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ

Слайд 129 Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ

Слайд 130 Рекомендации по выбору ЛС для лечения АГ

Рекомендации по выбору ЛС для лечения АГ

Слайд 131 Рекомендации по выбору ЛСдля лечения АГ

Рекомендации по выбору ЛСдля лечения АГ

Слайд 132 Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ

Слайд 133 Рекомендации по выбору ЛСдля лечения АГ

Рекомендации по выбору ЛСдля лечения АГ

Слайд 134 Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ

Слайд 135 Применение препаратов центрального действия
таких как клофелин, резерпин, метилдопа,

Применение препаратов центрального действиятаких как клофелин, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве

рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают

большим количеством побочных эффектов.
Исходя из соображений стоимости, они (за исключением клофелина, предназначенного для купирования кризов и краткосрочноголечения АГ) могут использоваться в качестве первой линии, при этом их дозы должны быть уменьшены. Предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

Применение прямых вазодилятаторов (гидралазин, миноксидил) не рекомендуется в качестве первой линии терапии.

Слайд 136 Эффективные комбинации препаратов
В эффективных комбинациях используют препараты различных

Эффективные комбинации препаратовВ эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того,

классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект

путем сочетания препаратов с различными механизмами действия и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД

Слайд 137 Эффективные комбинации препаратов
Сочетание диуретиков с ИАПФ, антагонистами к

Эффективные комбинации препаратовСочетание диуретиков с ИАПФ, антагонистами к рецептору к АН

рецептору к АН II, бетаблокаторами, антагонистами кальция, моксонидином

Сочетание бета-блокаторов

с ИАПФ, дигидропиридиновыми антагонистами кальция, моксонидином

Слайд 138 Эффективные комбинации препаратов

Эффективные комбинации препаратов

Слайд 139 При лечении АГ у больных с сердечной недостаточностью

При лечении АГ у больных с сердечной недостаточностью лучше комбинировать ИАПФ


лучше комбинировать ИАПФ с диуретиками и бета-блокаторами, которые должны

очень медленно (2-6 месяцев) титроваться до максимально переносимых доз
Лишь в случае недостаточного эффекта к терапии могут быть добавлены антагонисты кальция дигидропиридинового ряда

Слайд 140 У больных, страдающих стенокардией
комбинировать лучше препараты из

У больных, страдающих стенокардией комбинировать лучше препараты из группы бета-блокаторов (без

группы бета-блокаторов (без внутренней симпатомиметической активности) с антагонистами кальция
не

следует рекомендовать комбинацию верапамила с бета-блокаторами без четкого обоснования необходимости такого назначения
Такая комбинация возможна у больных с суправентрикулярными нарушениями ритма под тщательным ЭКГ контролем, во всех остальных случаях она будет нерациональной
Возможно при необходимости добавление ИАПФ
Диуретики использовать нежелательно или использовать в минимальных дозах (не превышающих 12,5 мг для гидрохлортназида).

Слайд 141 У больных с высоким метаболическим риском
(нарушение толерантности

У больных с высоким метаболическим риском (нарушение толерантности к глюкозе, диабет,

к глюкозе, диабет, ожирение, гиперлипидемия)
целесообразно использовать для комбинации метаболически

инертные препараты - ИАПФ, антагонисты кальция, моксонидин,
из группы диуретиков - индапамид,
из группы бета-блокаторов - карведилол, бисопролол,бетаксолол, невибилол.

Слайд 142 Рациональные комбинации лекарственных препаратов
При СН
При ИБС
При метаболическом

Рациональные комбинации лекарственных препаратов При СНПри ИБСПри метаболическом риске (дислипидэмии, СД,

риске
(дислипидэмии, СД, нарушении толерантности к глюкозе, высоком уровне

мочевины)

Слайд 143 При наличии микроальбуминурии
наилучшим сочетанием является использование ИАПФ

При наличии микроальбуминурии наилучшим сочетанием является использование ИАПФ с антагонистами кальция

с антагонистами кальция

Слайд 144 Преимущества и недостатки моно- и комбинированной терапии АГ

Преимущества и недостатки моно- и комбинированной терапии АГ

Слайд 145 Готовые комбинированные лекарственные формы препаратов для лечения АГ

Готовые комбинированные лекарственные формы препаратов для лечения АГ

Слайд 146 Готовые комбинированные лекарственные формы препаратов для лечения АГ

Готовые комбинированные лекарственные формы препаратов для лечения АГ

Слайд 147 Готовые комбинированные лекарственные формы препаратов для лечения АГ

Готовые комбинированные лекарственные формы препаратов для лечения АГ

Слайд 148 Оценка эффективности лечения
Должен проводиться систематический контроль эффективности

Оценка эффективности лечения Должен проводиться систематический контроль эффективности и безопасности терапииЦелесообразно

и безопасности терапии
Целесообразно назначить первый визит после начала лечения

через 2 недели больше с целью выявления побочных эффектов от лечения и контроля выполнения больным назначенного режима лечения, чем для оценки эффективности назначенных препаратов
Следует попросить больного принести на визит все принимаемые препараты
Вместе с ним проверить количество принятых таблеток за прошедший период и сопоставить это с должным

Слайд 149 Оценка эффективности лечения
При выявлении значительного расхождения в

Оценка эффективности лечения При выявлении значительного расхождения в количестве принятых таблеток

количестве принятых таблеток от должной величины следует попробовать выяснить

у больного причины этого несоответствия и, по возможности, найти решение проблемы (заменить препарат при наличии побочных эффектов, упростить режим приема или более четко инструктировать больного, записать инструкции по приему препарата ясно для больного)

Желательно, чтобы больной вел регистрацию цифр АД, измеряемого дома и препаратов, которые он принимает

Для большинства препаратов устойчивый эффект появляется лишь к концу 1 месяца, а более полный эффект проявляется через 12-16 недель от начала лечения

Это обычно тот срок, когда следует принять решение о необходимости проведении комбинированной терапии в случае недостаточного эффекта

Слайд 150

Слайд 151 Динамическое наблюдение
Достижение и поддержание целевых уровней АД требует

Динамическое наблюдениеДостижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с

длительного наблюдения с контролем
за соблюдением рекомендаций по изменению

образа жизни
регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения

При динамическом наблюдении решающее значение имеет
достижение индивидуального контакта между больным и врачом
система обучения пациентов, повышающая восприимчивость больного к лечению

Слайд 152 Динамическое наблюдение
После начала терапии больного с АГ необходим

Динамическое наблюдениеПосле начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не

повторный визит (не более чем через 1 месяц)
для

контроля адекватности лечения
наличия побочных эффектов
правильности соблюдения больным рекомендаций

Слайд 153 Динамическое наблюдение
Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты

Динамическое наблюдениеЕсли контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для

к врачу для мониторирования назначаются
1 раз в 3

месяца у больных с высоким и очень высоким риском
1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском

Слайд 154 Динамическое наблюдение

Динамическое наблюдение

Слайд 155 Динамическое наблюдение

Динамическое наблюдение

Слайд 156

Слайд 157 Динамическое наблюдение

Динамическое наблюдение

Слайд 158 АГ у пожилых
Результаты рандомизированных исследований продемонстрировали безусловную необходимость

АГ у пожилыхРезультаты рандомизированных исследований продемонстрировали безусловную необходимость лечения у пожилых

лечения у пожилых пациентов с систолодиастолической гипертензией и изолированной

систолической гипертензией.
Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни
Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект

Слайд 159 АГ у пожилых
Начальная доза всех препаратов у пожилых

АГ у пожилыхНачальная доза всех препаратов у пожилых пациентов может быть

пациентов может быть снижена вдвое
При последующем наблюдении следует обратить

внимание на возможность ортостатической гипотензии.
Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую вазодилатацию, такие как альфа-блокаторы и прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных.
Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам
Альтернативными препаратами особенно при систолической гипертензии, являются длительно действующие антагонисты кальция
При наличии показаний целесообразно использование ингибиторов АПФ, β-блокаторов и т.д.

Слайд 160 АГ при беременности определяется
или по абсолютному уровню

АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД (например, 140/90

АД (например, 140/90 мм рт. ст. или выше)
или

по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатия или АД в первом триместре беременности (например, подъем АДс > 25 мм рт. ст. и/или подъем АДд > 15 мм рт. ст.)

Гипертензию у беременных подразделяют
хроническую - эссенциальную
вторичную гипертензию (артериальную гипертензию, которая существовала до наступления беременности или до 20 недель)
гипертензию беременных или преэкламсию, которая может развиваться и на фоне уже имевшейся хронической гипертензии

Слайд 161 Беременность
При преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт. ст.

БеременностьПри преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий

требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты

матери от риска инсульта или эклампсии

К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся
Нифедипин
Лабетолол
Гидралазин
Сульфат магния

Слайд 162 Беременность
Препаратом выбора при лечении АГ беременных является МЕТИЛДОПА

БеременностьПрепаратом выбора при лечении АГ беременных является МЕТИЛДОПА (ДОПЕГИТ). Для постоянной

(ДОПЕГИТ).
Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко

используются такие антигипертензивные препараты, как β-блокаторы, в частности АТЕНОЛОЛ (ассоциируется с задержкой роста плода в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин.
Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови

Слайд 163

Слайд 164 Некоторые аспекты лечения АГ у женщин
Общие принципы терапии,

Некоторые аспекты лечения АГ у женщинОбщие принципы терапии, прогноз и эффективность

прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых

различий.
У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов их следует отменить.
АГ не является противопоказанием к гормональной заместительной терапии у женщин в постменопаузе. Однако при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.

Слайд 165 АГ В СОЧЕТАНИИ С ИБС
У больных с ИБС

АГ В СОЧЕТАНИИ С ИБСУ больных с ИБС в качестве антигипертензивной

в качестве антигипертензивной терапии следует использовать в первую очередь

β-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ.
Могут быть также применены блокаторы кальциевых каналов, за исключением короткодействующих

У больных с ПИКС следует применять β-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности (СН) или систолической дисфункции

При неэффективности β-блокаторов, их непереносимости или наличии противопоказаний - применяются верапамил или дилтиазем

У данной категории больных следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно сопровождающееся рефлекторной тахикардией

Слайд 166 ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
У лиц с инсультом или

ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГАУ лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового

преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных

проявлений очень велик
Антигипертензивная терапия обеспечивает существенное снижение риска инсульта
Снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней
Следует следить за возможностью ортостатической гипотензии.

Слайд 167 ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Применение ингибиторов АПФ у больных с

ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПрименение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или

сердечной недостаточностью или дисфункцией ЛЖ существенно понижает летальность в

данной группе больных и является предпочтительным
При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к А II
В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям
В последние годы показана эффективность и безопасность применения β-адреноблокаторов у больных с I-III функциональным классом СН

Слайд 168 Заболевания почек
АГ является решающим фактором прогрессирования ПН любой

Заболевания почекАГ является решающим фактором прогрессирования ПН любой этиологии, а адекватный

этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие

Для лечения

АГ при патологии почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации

Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием

При уровне креатинина плазмы > 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности

У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме

У больных с потерей белка >1 г/сутки устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).

Слайд 169 Сахарный диабет
Частота АГ у больных сахарным диабетом в

Сахарный диабетЧастота АГ у больных сахарным диабетом в 1.5 - 2

1.5 - 2 раза выше по сравнению с лицами

без диабета
Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений, ведущих к повышению риска ИБС, застойной сердечной недостаточности, поражений сосудов головного мозга и периферических сосудов, а также смерти, связанной с патологией сердца
При сочетании СД и АГ еще большее значение приобретают меры коррекции образа жизни

Слайд 170 Сахарный диабет
Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой

Сахарный диабетДля всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень лечения АД

уровень лечения АД 130/85 ММ РТ.СТ.

При выборе препарата

предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.

Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение β-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз пациентов

При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии

Слайд 171 Больные бронхиальной астмой и ХОБЛ
β-блокаторы, даже местного применения

Больные бронхиальной астмой и ХОБЛβ-блокаторы, даже местного применения (тимолол), противопоказаны больным

(тимолол), противопоказаны больным этой группы.
С осторожностью следует использовать

ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к А II.
Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются
кромогликат натрия
ипратропиум бромид
местные глюкокортикоиды

Слайд 172 Неотложные состояния
Все ситуации, при которых требуется в той

Неотложные состоянияВсе ситуации, при которых требуется в той или иной степени

или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две

большие группы:

1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).
Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны "органов мишеней" - нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др.

Слайд 173 Неотложные состояния
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КРИЗОВ ВКЛЮЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ:
Вазодилятаторы
нитропрусид

Неотложные состоянияПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КРИЗОВ ВКЛЮЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ:Вазодилятаторынитропрусид натрия (может повышать

натрия (может повышать внутричерепное давление)
нитроглицерин (предпочтителен при ишемии

миокарда)
эналаприл (предпочтителен при наличии СН)
Антиадреэргические средства
фентоламин (при подозрении на феохромоцитому)
Диуретики - фуросемид
Ганглиоблокаторы - пентамин
Нейролептики (дроперидол)
АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180 /120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 минут.

Слайд 174 Состояния, при которых требуется снижение АД в течение

Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов.Само по

нескольких часов.
Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся

появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (бета-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клофелин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).

Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно.

К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства относится злокачественная артериальная гипертензия (ЗАГ)

Слайд 175 Состояния, при которых требуется снижение АД в течение

Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов.Под данным

нескольких часов.
Под данным синдромом понимается состояние крайне высокого артериального

давления (обычно АДд превышает 120 мм рт.ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов. В развитии ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации ГМГ интимы Все эти изменения сопровождается дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большему повышению АД. Озлокачествление течения возможно как при ГБ, так и при других АГ

Слайд 176 Состояния, при которых требуется снижение АД в течение

Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов.Синдром ЗАГ

нескольких часов.
Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением

зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС синдрома, гемолитической анемией.
У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации трех и более препаратов.
При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией ренин-ангиотензиновой системы и повышением АД.
Больной со злокачественным течением АГ должен быть еще раз прицельно обследован на предмет возможности вторичной АГ.

Слайд 177 Показания к госпитализации
Неясность диагноза и необходимость проведения специальных

Показания к госпитализацииНеясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще - инвазивных)

(чаще - инвазивных) исследований для уточнения формы АГ.

Трудность в

подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ).

Слайд 178 ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Гипертонический криз, не купирующийся на

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИГипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе Гипертонический

догоспитальном этапе
Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии


Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т.д.)

Амбулаторная медицина. Мовшович Б. 2010
Общая врачебная практика. Национальное руководство. 2013

Слайд 179 Экспертиза временной нетрудоспособности
Лист нетрудоспособности выдается при ГК на

Экспертиза временной нетрудоспособностиЛист нетрудоспособности выдается при ГК на 3-7 днейАмбулаторная медицина.

3-7 дней
Амбулаторная медицина. Мовшович Б. 2010
Общая врачебная практика. Национальное

руководство. 2013

Слайд 180 Медико-социальная экспертиза
Проводится по 2 критериям:
1. медицинскому
2. социальному
Третья

Медико-социальная экспертизаПроводится по 2 критериям:1. медицинскому 2. социальномуТретья группа инвалидности устанавливается

группа инвалидности устанавливается больным АГ, которые могут продолжать работу

по основной профессии, но при облегченных условиях, укороченном 6 часовом рабочем дне, с дополнительным выходным днем

Амбулаторная медицина. Мовшович Б. 2010
Общая врачебная практика. Национальное руководство. 2013

Слайд 181 Медико-социальная экспертиза
Вторая группа инвалидности устанавливается больным АГ II

Медико-социальная экспертизаВторая группа инвалидности устанавливается больным АГ II и III стадии

и III стадии с частыми кризами, перенесенными инсультами, но

без грубых параличей, афатических расстройств

Амбулаторная медицина. Мовшович Б. 2010
Общая врачебная практика. Национальное руководство. 2013

Слайд 182 Медико-социальная экспертиза
Первая группа инвалидности устанавливается больным АГ III

Медико-социальная экспертизаПервая группа инвалидности устанавливается больным АГ III стадии при наличии

стадии при наличии нефроангиосклероза с ХПН, энцефалопатиии с грубой

органической мозговой симптоматикой, декомпенсации «гипертонического сердца» с рефрактерной ХСН

Амбулаторная медицина. Мовшович Б. 2010
Общая врачебная практика. Национальное руководство. 2013

Слайд 183 Эра цифровой медицины
Ученые разработали таблетки с микрочипами, которые

Эра цифровой медициныУченые разработали таблетки с микрочипами, которые расскажут лечащему врачу

расскажут лечащему врачу о том, насколько точно и регулярно

пациент следует лечебным предписаниям, о частоте приёма и дозе рекомендованных препаратов.
Первые сенсоры такого рода уже получили одобрение от надзорных органов США и готовятся выйти на рынок
Созданием и производством «цифровых» пилюль занимается Proteus Digital Health, один из резидентов Кремниевой долины.
Сенсор размером с крупную песчинку представляет собой миниатюрный кремниевый чип, содержащий следовые количества магния и меди
При проглатывании чип генерирует небольшое напряжение в ответ на воздействие желудочного сока, который и передаёт сигнал на поверхность кожи пациента, где специально прикреплённая наклейка (похожая на пластырь от курения) перенаправляет информацию на мобильный телефон, принадлежащий врачу или больнице.
Основными кандидатами на скорое внедрение являются препараты, принимаемые хроническими больными и возрастными пациентами.

www.nature.com

  • Имя файла: opredelenie.pptx
  • Количество просмотров: 113
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Голосеменные
Следующая - Поставки стеновых материалов Кирпич Импортный и Отечественный, Газобетонные и стеновые блоки

Похожие презентации

Педагогический проект в старшей группе по сюжетно- ролевой игре “Туристическое агентство” проект (старшая группа) Педагогический проект в старшей группе по сюжетно- ролевой игре “Туристическое агентство” проект (старшая группа) 128
Narisuy bukvy Narisuy bukvy 87
formirovanie 035 formirovanie 035 94
Презентация Наши праздники презентация Презентация Наши праздники презентация 50
Зелёные университеты для зелёной экономики Зелёные университеты для зелёной экономики 103
Использование аргументации в выступлениях Использование аргументации в выступлениях 89
Українська література xiii-xviii Українська література xiii-xviii 126
Красота вокруг нас Красота вокруг нас 188
Зимние загадки от Деда Мороза Зимние загадки от Деда Мороза 99
Обобщение передового педагогического опыта Тема: Формирование творческого воображения детей 6-7 лет посредством нетрадиционных техник рисования учебно-методический материал (подготовительная группа) Обобщение передового педагогического опыта Тема: Формирование творческого воображения детей 6-7 лет посредством нетрадиционных техник рисования учебно-методический материал (подготовительная группа) 147
Конкурсное испытание Методический семинар конкурс Учитель года России статья Конкурсное испытание Методический семинар конкурс Учитель года России статья 106
Шрифты Шрифты 120
Техника рисования на воде Эбру в ДОУ методическая разработка (старшая группа) Техника рисования на воде Эбру в ДОУ методическая разработка (старшая группа) 126
Проект Никто не забыт, ничто не забыто... проект (старшая группа) Проект Никто не забыт, ничто не забыто... проект (старшая группа) 132
Презентация :Кто в море живет презентация к уроку (старшая группа) по теме Презентация :Кто в море живет презентация к уроку (старшая группа) по теме 94
Материаловедение. Конструкционные стали. (Тема 12) Материаловедение. Конструкционные стали. (Тема 12) 105
Анаэробная дизентерия ягнят Анаэробная дизентерия ягнят 144
Игры наших бабушек и дедушек Игры наших бабушек и дедушек 521
Шаблон презентации Шаблон презентации 84
Интегрированное обучение – как форма организации учебного процесса на уроках физики Интегрированное обучение – как форма организации учебного процесса на уроках физики 123
k v n 2 k v n 2 102
Хочу стать эрудитом планеты Хочу стать эрудитом планеты 97
Впливподатковогонавантаженняпідприємствна формулюванняфінансовогорезультату ЖКГ Впливподатковогонавантаженняпідприємствна формулюванняфінансовогорезультату ЖКГ 87
Презентация Инновационные технологии развития музыкальной культуры старших дошкольников в воспитательном пространстве праздника методическая разработка (старшая, подготовительная группа) Презентация Инновационные технологии развития музыкальной культуры старших дошкольников в воспитательном пространстве праздника методическая разработка (старшая, подготовительная группа) 87
Все о власти и лидерстве Все о власти и лидерстве 110
Презентация Игры с правилами. Дидактические игры презентация Презентация Игры с правилами. Дидактические игры презентация 56
Презентация по УД Материаловедение Своя игра Презентация по УД Материаловедение Своя игра 212
классификация переломов верхней и нижней челюсти классификация переломов верхней и нижней челюсти 111
Картотека сюжетно-ролевых игр в средней группе картотека (средняя группа) Картотека сюжетно-ролевых игр в средней группе картотека (средняя группа) 254
Все о курении Все о курении 109