Презентация на тему Раннее энтеральное питание: за и против. Алгоритмы в современном послеоперационном периоде

Maier RV: Multiple-organ failure syndrome. The gastrointestinal tract: the

motor of MOF. Arch Surg 121: 196-208, 1986

эндотоксинемия и бактериальная транслокация  Медиатоз  СВО  ПОН

Vol. 100 (5): 972-985

paradigm for understanding the gut as the motor of

critical illness. Shock 2007, 28 (4): 384-393

тракта – Acute Gastrointestinal Injury)

I).
Преходящая симптоматика расстройств.
Пример – послеоперационная тошнота и

рвота в первые дни после абдоминальной хирургии, послеоперационное отсутствие перистальтики, отсутствие перистальтики на фоне шока
Нет необходимости специальных методов вмешательства, за исключением инфузионной терапии. Рекомендуется ранее (24-28 часов) начало энтерального питания (уровень доказательности 1b). Желательно ограничение введения препаратов (опиоиды, катехоламины), ухудшающих моторику ЖКТ (1с).

ЖКТ впрямую не обуславливает тяжесть больного.
Невозможность полноценного пищеварения

и абсорбции с целью обеспечения нутриентами и жидкостью. Может развиваться на фоне отсутствия исходного вмешательства на ЖКТ или же тяжесть нарушения функции ЖКТ не соответствует ожидаемому после аналогичных операций.
Пример – внутрибрюшная гипертензия первой степени (ВБД 12-15 мм рт.ст.).
Невозможность выйти на энтерально вводимый рацион 20 ккал/кг массы тела/сутки в течение 72 часов
Коррекция причины. Прокинетики (1с). Коррекция внутрибрюшной гипертензии (1d). Постпилорическое питание (2d) при неэффективности прокинетиков

ЖКТ впрямую обуславливает тяжесть больного.
Нетолерантность в энтеральному питанию

без эффекта от прокинетиков и постпилорического способа доставки нутриентов.
ВБД 15-20 мм рт.ст. Абдоминальное перфузионное давление менее 60 мм рт.ст. ПОН.
Показан активный мониторинг ВБД (2d). Исключить хирургическую проблему. Длительное использование прокинетиков (1с). Малые объемы энтерального постпилорического питания (2d). Парентеральное питание (сопровождается увеличением инфекционных осложнений) (?) (2b).

(непосредственная угроза жизни) – уровень IV.
Ишемия и некроз

ЖКТ, ЖК кровотечение с геморрагическим шоком, АКС.
Лапаротомия (при ВБД более 20 мм рт.ст.)

повреждение
Эндогенная интоксикация
Повреждение тканей
СВО и цитокины

и лимфоцитарной функции кишечника
противобактериальная защита кишечника
увеличение проницаемости кишечного барьера

начало нутритивной поддержки (24-36 часов)
Ранний переход на энтеральное питание

«Метаболическое лечение» кишечной недостаточности – трофическое питание
Адаптированное к функциональному состоянию органов пищеварения и органной/ПОН патологии
Смесями содержащими специфические питательные вещества (фармаконутриенты)
Нутритивная ценность и объем, путь реализации (ПП, ЭП, ПП+ЭП), в зависимости от тяжести метаболических расстройств и степени поражения ЖКТ

fast track
Регионарная анестезия и адекватное периоперационное обезболивание
Коррекция компонентов

СВО
Метаболическая подготовка: инсулин, выбор нутритивной поддержки

рецидивирующая рвота
Проксимальные свищи ЖКТ (при невозможности провести зонд дистальнее)
Массивное

острое желудочно-кишечное кровотечение
Выраженные явления мальабсорбции и мальдигестии (до их купирования))

позднее начало
Точка приложения энтерального питания (желудок или тощая

кишка)
Характеристика сред

недостаточность питания
Невозможность питания через рот
Ожидаемое время трудностей

в пероральном питании 5-7 (руководство ESPEN 3 дня)
Хирургия, онкология, травматология, ожоги, сепсис, травма

RR 0.61 (p < 0.003)
Heyland et al, JPEN, 2003

начало энтерального питания – снижение частоты инфекционных осложнений RR

0,66 (p = 0.19)
Heyland et al, JPEN, 2003

(p = 0,08)
Heyland et al, JPEN, 2003
Начало энтеральной нутритивной

поддержки (раннее начало 24-48 часов)

Surgery)
Минимально возможная инвазивность (дренажи, зонды, катетеры)
Адекватное обезболивание (регионарная

анестезия, pre-emptive аналгезия, ПКА, НПВП)
Профилактика ТЭЛА
Профилактика ПОТР
Антибиотикопрофилатика
Хирургическая техника
«Быстрые» анестетики
Температурный баланс

независимый предиктор летальности у любой категории критических пациентов

Синтез глутатиона – профилактика некроза гепатоцитов
Коррекция инсулинорезистентности
Восстановление

целостности клеточной стенки и коррекция «плотных» контактов
Восстановление функций митохондрий в условиях эндотоксемии
Ингибирование активации NF-kB как способ ограничения системного воспаления
Снижение секреции пиков основных проксимальных цитокинов
Защита тканей за счет усиления секреции белков теплового шока

широких клинических исследованиях (прежде всего – дети и новорожденные

с экстремально низкой массой тела)
Доказательств для взрослых достаточно

Диарея
Мальабсорбция
Трудный контроль гликемии
Дегидратация
Рефидинг
Отсутствие показаний или недоучет

противопоказаний

Abunnaja S et al. Nutrients 2013, 5, 608-623