Слайд 2
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит – хроническое воспалительное системное заболевание
неизвестной этиологии с прогрессирующим симметричным поражением преимущественно периферических (синовиальных)
суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и сопровождающиеся образованием аутоантител (ревматоидных факторов), и системным поражением внутренних органов.
Наиболее частое аутоиммунное заболевание
Слайд 3
Ревматоидный артрит
Хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии
Сложный мультифакторный патогенез
Разнообразное
клиническое течение; непредсказуемый прогноз
Характеризуется:
Прогрессирующей деструкцией синовиальных суставов дегенерацией хряща
и кости
Повреждением связок и сухожилий
Снижение функциональной способности и качества жизни
Преждевременная смерть
Слайд 4
эпидемиология
Распространенность: 0,6 – 1,6% взрослого населения
Заболеваемость:
Женщины: 0.2–0.4 на
1000
Мужчины: 0.1–0.2 на 1000
Встречается в 2-3 раза чаще у
женщин, чем у мужчин
Страдают все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста
Пик дебюта РА - межу 30 и 55 годами
С учетом вероятного РА распространенность возрастает до 2,5% у мужчин и 5,2% - у женщин
Старше 75 лет РА встречается у 6% мужчин и 16% - женщин
Ревматоидный артрит уменьшает продолжительность жизни на 3-18 лет
Слайд 5
Этиология ревматоидного артрита
Возможное этиологическое значение имеют:
Экзогенные факторы: вирусы
(парвовирус В19, ретровирусы, вирус Эпштейна-Бара), бактериальные (микоплазма, микобактерии, кишечные
бактерии), токсины.
Эндогенные: коллаген типа II, стрессорные белки и другое.
Неспецифические: травма, аллергены и другое.
Слайд 6
Этиология ревматоидного артрита
ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ:
ИНФЕКЦИЯ (грипп, ангина, обострение хронического
тонзиллита)
ОХЛАЖДЕНИЕ
ТРАВМА
ФИЗИЧЕСКОЕ ИЛИ НЕРВНОЕ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ
стресс
курение
Слайд 7
Синовит и деструкция суставов при РА.
Норма
РА
Синовиальная мембрана
Хрящ
Капсула
Синови-
альная жидкость
Синовиальная мембрана
Паннус
Клетки:
T лимфоциты
макрофаги
Клетки:
фибробласты
плазмоциты
эндотелия
дендритные
нейтрофилы
Adapted from Feldmann M, et al. Ann
Rev Immunol. 1996;14:397-440;
Pincus T. Drugs. 1995;50(suppl 1):1-14; Tak P, Bresnihan B. Arthritis Rheum. 2000;43:2619-2633.
Cartilage thinning
Слайд 8
Патогенез ревматоидного артрита
Генетическая предрасположенность (наличие в ГКГ DR
4)
Дисбаланс клеточного иммунитета (преобладание Th-1 иммунного ответа)
Активация гуморального (Th-2)
иммунитета
Цитокиновая агрессия (ФНО)
Замедление апоптоза
Вирусная инфекция?
Слайд 9
Клиника ревматоидного артрита
Продромальный период
(за несколько недель или
месяцев до развития
артрита):
Слабость
Быстрая утомляемость, недомогание
и депрессия могут быть первыми проявлениями
болезни в течение недель или месяцев
Повышенная потливость
Периодически возникающие боли в суставах
Припухлость мелких суставов (полиартрит)
Похудание при высокой степени активности заболевания
Субфебрилитет (длительно сохраняющийся)
Чувствительность к холоду
Увеличение СОЭ
Слайд 11
Классификационные критерии РА 1987 года
(ACR 1987)
Arnrett FC, Edworth
SM, Bloch DA et al. Arthritis Rheum., 1988; 31:
315-324
Слайд 12
Классификационные критерии РА 1987 года
(ACR 1987)
Примечание: диагноз РА
ставится при наличии не менее 4 из 7 критериев,
при этом критерии с 1 по 4 должны сохраняться (наблюдаться) не менее 6 недель
Arnrett FC, Edworth SM, Bloch DA et al. Arthritis Rheum., 1988; 31: 315-324
Слайд 13
Клиника ревматоидного артрита
СУСТАВНОЙ СИНДРОМ:
(Развернутая и финальная стадия заболевания)
1.
Наряду с синовитом в патологический процесс вовлекается связочный аппарат,
способствуя большей деформации и ухудшению подвижности.
2. Возникает симптом «тугих перчаток» или «симптом корсета», что часто затрудняет вставание с постели, одевание, причесывание.
3. Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы.
4. Ограничение объема движений в пораженных суставах, с постепенным развитием полной неподвижности одного или нескольких суставов.
Слайд 14
Клиника ревматоидного артрита
СУСТАВНОЙ СИНДРОМ (Развернутая и финальная
стадия заболевания):
5. Поражение сухожилий и снижение мышечной массы в
области кистей приводит к формированию стойких деформаций:
Ульнарная девиация в пястно-фаланговых суставах (развивается через 1-5 лет от начала болезни);
«пуговичная петля» (сгибательная контрактура проксимальных и переразгибание дистальных межфаланговых суставов);
«шея лебедя» (сгибательная котрактура дистальных и переразгибание проксимальных межфаланговых суставов).
6. В процесс могут вовлекаться коленные суставы с развитием сгибательной и вальгусной деформации, синовиальной кисты на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера)
Слайд 20
Клиника ревматоидного артрита
СУСТАВНОЙ СИНДРОМ
(Развернутая и финальная
стадия заболевания):
7. При вовлечении стоп развиваются подвывихи в
плюснефаланговых суставах, латеральная девиация, деформация большого пальца.
8. Поражение шейного отдела позвоночника характеризуется подвывихом в атлантоосевом суставе, изредка осложняющимся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
9. Вовлечение перстневидно-черпаловидного сустава приводит к огрубению голоса, одышке, дисфагии, рецидивирующим бронхитам.
Слайд 21
Клиника ревматоидного артрита
Варианты начала суставного синдрома при ревматоидном
артрите:
1.Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием
боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей.
2.Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (рано появляется РФ в крови).
3.Моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.
4.Острый моноартрит крупных суставов, который напоминает септический или микрокристаллический артрит, сочетающийся с теносиновитом, бурситом, подкожными узелками.
Слайд 22
Клиника ревматоидного артрита
Варианты начала суставного синдрома при ревматоидном
артрите:
5.Острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка,
лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдается у молодых.
6.«Палиндромный» ревматизм с множественными рецидивирующими атаками острого симметричного полиартрита суставов кистей , реже коленных и локтевых суставов. Атаки длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.
7.Рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов, проявляющегося синдромом запястного канала.
Слайд 23
Клиника ревматоидного артрита
Варианты начала суставного синдрома при ревматоидном
артрите:
8.Острый полиартрит с множественным поражением мелких и крупных суставов,
с выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности у лиц пожилого возраста. Данный вариант описан как RS3PE синдром – ремитирующий серонегативный симметричный с «подушкообразным» отеком.
9.Генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию.
Слайд 24
Клиника ревматоидного артрита
Суставы исключения:
ДИСТАЛЬНЫЕ МЕЖФАЛАНГОВЫЕ;
I ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫЙ;
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ МЕЖФАЛАНГОВЫЙ СУСТАВ
МИЗИНЦА.
Слайд 26
А.
Б.
В
А. Типичное поражение суставов кистей
Б. Ревматоидные узелки
В. Дигитальный
артериит
Ревматоидный артрит.
В
Слайд 28
ОСЛОЖНЕНИЯ
ВТОРИЧНЫЙ СИСТЕМНЫЙ АМИЛОИДОЗ;
ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕОАРТРОЗ;
ОСТЕОПОРОЗ (СИСТЕМНЫЙ);
АСЕПТИЧЕСКИЙ ОСТЕОНЕКРОЗ;
ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ (СИНДРОМ
КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА, СИНДРОМЫ СДАВЛЕНИЯ ЛОКТЕВОГО, БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВОВ);
ПОДВЫВИХ В АТЛАНТО-АКСИАЛЬНОМ
СУСТАВЕ, В ТОМ ЧИСЛЕ С МИЕЛОПАТИЕЙ, НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИТКА;
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ;
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ АМИОТРОФИЯ (КАХЕКСИЯ);
Слайд 29
Методы оценки суставного синдрома при РА
Оценка общего состояния
больного
Оценка функциональной способности больного
Слайд 30
Обследование пациента
Анамнез
Продолжительность симптомов артрита
Наличие длительности утренней скованности (для
РА характерна длительность 1 час и более)
Наличие «суточного ритма»
боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы
Стойкость признаков поражения суставов
Слайд 32
Методы оценки суставного синдрома при РА
Основные параметры суставного
синдрома
БОЛЬ (оценка пациентом)
БОЛЕЗНЕННОСТЬ (при пальпации)
ПРИПУХЛОСТЬ
(ИЗМЕНЕНИЕ КОНФИГУРАЦИИ ОБЛАСТИ СУСТАВА)
ПОДВИЖНОСТЬ
(функциональная оценка)
Слайд 33
Методы оценки суставного
синдрома при РА
Оценка боли
Слайд 34
Методы оценки суставного синдрома при РА
Боль:
I. Балльная
оценка общей выраженность боли в суставах –
0
– боль отсутствует
1 балл – слабая боль
2 балла – умеренная боль
3 балла – сильная боль
Слайд 35
Методы оценки суставного синдрома при РА
Слабая боль –
боль только при движении
Умеренная боль – боль и в
покое, усиливающаяся при движении, но прерывающая ночной сон только в неудобном положении
Сильная боль – постоянная выраженная боль, неоднократная прерывающая ночной сон
Слайд 36
Методы оценки суставного синдрома при РА
Боль
II. Оценка
боли при помощи визуальной 10 – см аналоговой шкалы
(ВАШ)
III. Оценка боли в каждом суставе по балльной системе (0-3 балла) – СЧЕТ БОЛИ
0
10
Боли нет
Нестерпимая боль
Слайд 37
Визуальная аналоговая шкала боли.
Слайд 38
Методы оценки суставного синдрома при РА
Оценка боли по
шкале Likert
Отметьте крестиком в соответствующем квадрате
Выраженность Ваших болей в
суставах за
Последние 24 часа
отсутствовали
слабые
умеренные
сильные
Очень
сильные
Слайд 39
Методы оценки суставного
синдрома при РА
Оценка болезненности
Слайд 40
Методы оценки суставного синдрома при РА
Болезненность – боль,
возникающая в ответ на пальпацию сустава с силой примерно
4 кг/кв. см (до побеления фаланги пальца)
1й способ при помощи индекса Ричи вычисляется суммированием баллов, отмеченных при пальпации каждого из суставов (78)
2й способ оценивается по 4-х балльной системе от 0 до 3 баллов в каждом исследуемом суставе:
Слайд 41
Методы оценки суставного синдрома при РА
Количественная оценка
болезненности суставов.
0 баллов – боли нет
1 балл – слабая
боль при пальпации
2 балла – боль вызывает у пациента желание поморщиться
3 балла – боль вызывает у пациента желание отстраниться от исследования
Слайд 45
Методы оценки суставного синдрома при РА
Оценка припухлости -
44 сустава
Слайд 46
Методы оценки суставного синдрома при РА
Оценка припухлости области
сустава
- 0 баллов – припухлости нет
- 1
балл – припухлость сомнительная
- 2 балла – припухлость явная
- 3 балла – припухлость сильная
Оценка окружности ПМФ и коленных суставов
Оценка подвижности суставов (локтевые, коленные, тазобедренные) – оценивается в градусах
Слайд 47
Методы оценки суставного
синдрома при РА
Оценка подвижности
(функциональная оценка)
Слайд 48
Оценка функциональной способности
Функциональный КЛАСС
I – ПОЛНОСТЬЮ СОХРАНЕНЫ САМООБСЛУЖИВАНИЕ,
НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ;
II - СОХРАНЕНЫ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, ПРОФЕС СИОНАЛЬНАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ОГРАНИЧЕНА НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ;??????
III - СОХРАНЕНО САМООБСЛУЖИВАНИЕ, ОГРАНИЧЕНЫ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ;
IV - ОГРАНИЧЕНЫ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ;
Слайд 49
Оценка функциональной способности
Функциональный КЛАСС
Характеристика
Самообслуживание – одевание,
принятие пищи, уход за собой и так далее.
Непрофессиональная деятельность
– элементы отдыха, досуга, занятия спортом и прочее с учетом пола и возраста.
Профессиональная деятельность – работа, учеба, ведение домашнего хозяйства с учетом пола и возраста.
Слайд 50
Основные проявления
активности РА
Выраженность суставного синдрома:
распространенность
местная
активность:
Наличие/отсутствие припухлости
ее выраженность (сомнительная, отчетливая,
выраженная)
Наличие/отсутствие боли в суставе (слабая, умеренная, сильная)
Наличие/отсутствие болезненности при пальпации сустава
Наличие/отсутствие ограничения подвижности сустава из-за болей
Слайд 51
Методы оценки суставного синдрома при РА
Оценка общего состояния
(ВАШ)
Оценка общего эффекта:
1 – ухудшение
2
– без перемен
3 – незначительное улучшение
4 – улучшение
5 – значительное улучшение
наилучшее
наихудшее
Слайд 52
Прогрессирование ревматоидного артрита
Развитие деструктивного артрита
Поражение периартикулярных тканей кисти
с формированием стойких деформаций («бутоньерка», «лебединая шея»)
Прогрессирующее поражение внутренних
органов (почки, легкие, сердце, селезенка)
Слайд 53
Ревматоидный артрит и качество жизни
Снижение продолжительноти жизни.
Потеря трудоспособности
Инвалидность
Протезирование
суставов
Экономические потери
Побочные эффекты
лекарственной терапии
Танец жизни
Слайд 54
Естественное течение и прогноз РА (Vignon)
При 10-летней давности заболевания стойкая утрата трудоспособности наблюдается
у 10% больных, из них 10% - прикованы к постели и нуждаются в постороннем уходе
Слайд 59
Диагностика ревматоидного артрита
Обследование на этапе первичного звена:
ОАК (СОЭ,
гемоглобин (гипохромная анемия, анемия хронического воспаления), эозинофилия, тромбоцитоз)
ОАМ
Биохимический анализ
крови (билирубин, АСТ, АЛТ (гепатотоксические свойства препаратов), общий белок и белковые фракции (гипоальбуминемия), креатинин (снижение) – нефротоксическое действие препаратов, мочевина, ревматоидный фактор, СРБ (количественный), глюкоза крови, ОХС и все липопротеиды – связано с приемом глюкокортикостероидов
Кровь на ревматоидный фактор
Кал на скрытую кровь
Рентгенологическое исследование суставов ( обе кисти с захватом лучезапястного сустава и дистальные отделы стоп)
ЭКГ
Слайд 60
Диагностика ревматоидного артрита
Дополнительная иммунологическая характеристика
Антитела к циклическому цитрулинированному
пептиду (АЦЦП) – его увеличение более специфичный маркер, чем
уровень РФ. Обнаружение АЦЦП антител считают критерием для диагностики РА на ранней стадии с другими заболеваниями, протекающими с полиартритом. Диагностика серонегативного РА. По увеличению уровня АЦЦП антител прогнозируют риск развития деструкции суставов у пациентов с ранним РА:
АЦЦП – позитивный;
АЦЦП – негативный.
Слайд 61
Диагностика ревматоидного артрита
Слайд 62
Диагностика ревматоидного артрита
Обследование у ревматолога
уровень анти-ЦЦП антител, уровень
IgG, IgM, IgA, HLA-DR4, уровень электролитов в сыворотке
Исследование синовиальной
жидкости
Исследование плевральной жидкости
Кровь на маркеры вирусных гепатитов (HBV, HCV)
Рентгенография органов грудной клетки
Слайд 63
Диагностика ревматоидного артрита
МРТ (более чувствительный метод выявления синовита
в дебюте РА, когда на рентгенографии еще нет специфических
для ревматоидного артрита изменений . Кроме того, МРТ можно использовать для ранней диагностики остеонекроза
КТ
Артроскопия (помогает диагностировать воспалительные и/или дегенеративные повреждения хряща, оценить состояние синовиальной оболочки, «прицельно» брать материал для последующего морфологического исследования. Помогает в диагностике «раннего РА»)
Доплеровская ультрасонография
ЭГДС
Денситометрия
ЭхоКГ
Слайд 64
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ (по Стейнброккеру,
модификация)
I - ОКОЛОСУСТАВНОЙ
ОСТЕОПОРОЗ;
II – ОСТЕОПОРОЗ + СУЖЕНИЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ, МОГУТ БЫТЬ
ЕДИНИЧНЫЕ ЭРОЗИИ;
III – ПРИЗНАКИ ПРЕДЫДУЩЕЙ СТАДИИ + МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЭРОЗИИ + ПОДВЫВИХИ В СУСТАВАХ;
IV - ПРИЗНАКИ ПРЕДЫДУЩЕЙ СТАДИИ + КОСТНЫЙ АНКИЛОЗ;
Слайд 65
Стадия 1.
Сужение суставной щели
проксимальных
межфаланговых суставов
Слайд 78
Критерии рентгенологического прогрессирования в мелких суставах
Быстрое прогрессирование:
- появление эрозий в 1-й год заболевания
-
появление более 4-х новых эрозий за 12 месяцев
- появление новой остеолитической области за 12 месяцев
- анкилозирование в первые 3 года болезни
Слайд 79
Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита
Подагра
(При наличии вторичной подагры при
РА)
Артрит (моно-, олиго-), может самостоятельно проходить в течении 3-10
дней
Воспаление сустава достигает максимума в течении первых суток
Выраженная гиперемия кожи над пораженным суставом
Чаще поражается I плюснефаланговый сустав
Артрит нессиметричный
На рентгенограмме дефекты (субкортикальные кисты) костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников»
В крови повышение уровня мочевой кислоты (женщины более 360 мкмоль/л, мужчины более 420 мкмоль/л)
Кристаллы моноурата натрия в синовиальной жидкости
Тофусы в области суставов кистей, локтевых суставах, на ушных раковинах, безболезненные при хроническом течении
Мочекаменная болезнь
Слайд 80
Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита
Остеоартроз
Чаще ассиметричный артрит
Узелки Гебердена и
Бушара
Механический характер боли (усиливаются боли при движении, к концу
дня, после покоя проходят)
Рентгенологически: остеофиты, сужение суставных щелей
Слайд 81
Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита
Анкилозирующий спондилоартрит
Чаще болеют мужчины моложе
40 лет
Ассиметричный моно- (воспаление одного сустава) или олигоартрит (воспаление
2-3 суставов) крупных суставов, позвоночного столба, илеосакральных сочленений
Уретрит
Увеит
Носительство В 27 (95%)
Снижение экскурсии грудной клетки
Рентгенологически: эрозии крестцово-подвздошных сочленений, симметричные синдесмофиты, энтезит эрозивный и неэрозивный, квадратизация тел позвонков
Слайд 82
Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита
Реактивный артрит
Ассиметричный олигоартрит с преимущественным
поражением суставов нижних конечностей
Четкая хронологическая связь (в пределах 1-3
недели) с клинически выраженной острой кишечной или урогенитальной инфекцией
Острый конъюктивит
Энтезит
Рентгенологически – без изменений
Слайд 83
Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита
Системная красная волчанка
Не деформирующий ассиметричный
мигрирующий артрит
Наличие антинуклеарного фактора
Васкулит пальцев
Симптом «бабочки» (эритематозные высыпания
на щеках и носу)
В крови обнаруживаются LE-клетки, Ат к ДНК, антинуклеарный фактор
На рентгенограмме отсутствие костных эрозий даже при длительном течении
Слайд 84
Классификация РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ
РЕВМОТОИДНЫЙ АРТРИТ СЕРОПОЗИТИВНЫЙ (М 05.8)
РЕВМОТОИДНЫЙ
АРТРИТ
СЕРОНЕГАТИНЫЙ (М 06.0)
ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:
СИНДРОМ ФЕЛТИ (05.0)
БОЛЕЗНЬ СТИЛЛА,
РАЗВИВШАЯСЯ У ВЗРОСЛЫХ (М 06.1)
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ВЕРОЯТНЫЙ
(М 05.9, М 06.4, М 06.9)
Ревматология, Клинические рекомендации, 2011
Слайд 85
Классификация РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ
СЕРОПОЗИТИВНЫЙ РЕВМОТОИДНЫЙ АРТРИТ (М
05)
Полиартрит (м 05)
Ревматоидный васкулит (м 05.2) (дигитальный артериит, хронические
язвы кожи, синдром Рейно и др.)
Ревматоидные узлы (м 05.3)
Полинейропатия (м 05.3)
Ревматоидная болезнь легких (05.1) (альвеолит, ревматоидные легкие)
Синдром Фелти (м 05.1)
СЕРОНЕГАТИНЫЙ РЕВМОТОИДНЫЙ АРТРИТ (М 06.0)
Полиартрит (м 06)
Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (м 06.1)
Клиническая ревматология, проф. Мазуров В.И. 2005
Слайд 86
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ
ОЧЕНЬ РАННЯЯ: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ МЕНЕЕ
6 МЕСЯЦЕВ
РАННЯЯ СТАДИЯ: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ ОТ 6 МЕСЯЦЕВ ДО
1 ГОДА
РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ БОЛЕЕ 1 ГОДА ПРИ НАЛИЧИИ ТИПИЧНОЙ СИМПТОМАТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
ПОЗДНЯЯ СТАДИЯ: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ 2 ГОДА И БОЛЕЕ ПЛЮС ВЫРАЖЕННАЯ ДЕСТРУКЦИЯ МЕЛКИХ (III-IV РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ) И КРУПНЫХ СУСТАВОВ, ОСЛОЖНЕНИЯ
Слайд 87
Критерии классификации ревматоидного артрита, установленные в 2010 году
Американской Коллегией Ревматологов / Европейской Лигой против ревматизма
Пациенты, подлежащие
обследованию по этому алгоритму:
Больные, у которых есть хотя бы 1 пораженный сустав, с клинически установленным синовитом.
В случае, если нет другого диагноза объясняющего диагноз синовита.
Слайд 88
Показания для консультации у ревматолога пациента с подозрением
на ранний РА
3 и более припухших (воспаленных) суставов
Поражение
проксимальных межфаланговых суставов и/или пястно-фаланговых суставов
положительный тест «поперечного сжатия»
Утренняя скованность > 30 мин
СОЭ более 25 мм/ч
СРБ (колличественный)
АЦЦП
На очень ранней стадии болезни СОЭ, СРБ, РФ, АЦЦП могут находиться в пределах нормы, но это не исключает диагноз РА
Слайд 89
Показания для консультации у ревматолога пациента с подозрением
на ранний РА
Тест «поперечного сжатия»
Врач своей рукой сжимает кисть
пациента,
при наличии воспаленных суставов
(синовита) появляется боль.
Тест «сжатия» положительный.
Слайд 90
Диагностические критерии ревматоидного артрита
ACR / EULAR 2010
(1)*
ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ 0-5 БАЛЛОВ
1 СРЕДЕИЙ/КРУПНЫЙ СУСТАВ 0
2-10 СРЕДНИХ/КРУПНЫХ СУСТАВА 1
1-3 МЕЛКИХ СУСТАВА 2
4-10
мелких 3
> 10 мелких 5
СЕРОЛОГИЯ 0-3 БАЛЛА
РФ – отриц., АЦЦП – отриц. 0
РФ и / или АЦЦП позитивный тест 2
В низких титрах
РФ и/или АЦЦП позитивный тест 3
В высоких титрах
Слайд 91
Диагностические критерии ревматоидного артрита
acr / eular 2010 (1)*
Длительность
симптомов 0-1 балл
< 6 недель 0
>6 недель 1
Острофазные показатели 0-1 балл
Нормальные и СОЭ,
и СРБ 0
Повышение или СОЭ, или СРБ 1
* Счет > 6 балов указывает на определенный ревматоидный артрит
Слайд 92
Счет активности болезни (DAS)
DAS = 0.54 * (ЧПС)
+0.33*In(СОЭ)+0.0072*ОСЗ
ЧБС – Число болезненных суставов определяется на основе суставного
индекса Ritchie
ЧПС – Число припухших суставов
СОЭ – Скорость оседания эритроцитов (мм/час)
ОСЗ – Общее состояние здоровья по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ)
Высокая активность >3.7
Низкая активность < 2.4
Ремиссия < 1.6
Калькулятор для расчета DAS 28 можно найти в Интер-
нете (www.das-score.nl)
Слайд 93
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
АКТИВНОСТЬ БОЛЕЗНИ
0 – РЕМИССИЯ (DAS28
– НИЗКАЯ (2,6 < DAS28 < 3,2)
2 – СРЕДНЯЯ
(DAS28 = 3,2 – 5,1)
3 – ВЫСОКАЯ (DAS28 > 5,1)
Слайд 96
Примеры формулировки клинических диагнозов
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая
стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными
проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II.
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? – не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.
Слайд 97
Примеры формулировки клинических диагнозов
Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный,
ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП
(+), ФК I.
Слайд 99
Нефармакологическое лечение РА
Диета: разгрузочно-диетическая терапия, молочно-растительная, вегетарианская диеты
Стереотип
двигательной активности
Ортопедические пособия - ортезы (одеваются во время сна
и удерживают сустав в правильном положении)
Лечебная физкультура при низкой активности (2 раза в неделю)
ФТЛ при минимальной активности и ремиссии ( лазерное облучение пораженных суставов, фонофорез гидрокортизоном, электромагнитные поля ультра- и сверхвысоких частот, массаж)
Санаторно-курортное лечение с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии
Слайд 100
«ОКНО ВОЗМОЖНОСТИ»
«РАННИЙ АРТРИТ» ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ ДО 1-2 лет
«ОЧЕНЬ
РАННИЙ АРТРИТ» ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ ДО 3 МЕСЯЦЕВ
Ограниченный период времени
(окно), в течение которого лечение хронического заболевания более эффективно (возможность),по сравнению с любым другим периодом болезни
Слайд 101
«Ранее» лечение vs «позднее» лечение
Чем больше продолжительность заболевания
(до момента назначения «базисных» препаратов), тем хуже ответ на
«базисные» препараты
(категория I А)
Слайд 102
Раннее лечение РА
Раннее (и необратимое) развитие рентгенологических изменений
в суставах
Раннее (и необратимое) нарушение функциональной активности
«Ранняя» агрессивная терапия
ббббЯметотрексата и лефлуномида
Применение биологических агентов (в комбинации с метотрексатом или лефлуномидом)
Слайд 103
Цели терапии
Подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений
Предотвращение деструкции,
нарушений функции и деформации суставов
Сохранение (улучшение) качества жизни
Достижение ремиссии
или низкой воспалительной активности
Снижение риска развития коморбидных заболеваний
Увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня)
Выздоровление ???
Слайд 104
Классификация препаратов для лечения ревматоидного артрита
Симптоматические противовоспалительные препараты
(SMARD’s)
- НПВП
- Глюкокортикоиды
Модифицирующие течение заболевания препараты
(DMARD`s): аминохинолиновые, метотрексат и др.
Базисные противовоспапительные препараты (Препараты контролирующие болезнь (DC’ART) - - препараты, способные улучшить функцию и замедлить прогрессирование РА (генно-инженерные биологические агенты)
Слайд 105
Лечение ревматоидного артрита
местно:
ГКС внутрисуставно (1:1 дипроспан с новокаином
0,5%)
Пластыри с НПВС на пораженные суставы
Компрессы с димексидом
Слайд 106
Лечение ревматоидного артрита
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
Эффективность всех НПВП
в средних и высоких дозах при длительном лечении одинакова
(стараться использовать как можно меньшую эффективную дозу)
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта реже всего возникают при применении селективных НПВП (уровень А)
Применение напроксена и целекоксиба более безопасно в отношении риска развития кардиоваскулярных осложнений (уровень В)
Принимать одновременно не более одного НПВП
Необходимо отменить через месяц от начала приема в случае прекращения боли на фоне базисных препаратов
В случае отсутствия эффекта заменить на другой НПВП
Слайд 107
НПВП - обязательный компонент лечения ревматоидного артрита.
Безопасность НПВП,
избирательно блокирующих ЦОГ-2, делает их препаратами выбора при длительном
назначении.
Слайд 108
Желудок Зона воспаления:
Кишечник · Макрофаги
Почки · Синовиоциты
Тромбоциты · Эндотелиальные клетки
ЦОГ-2: Новая мишень
противовоспалительной терапии
Арахидоновая кислота
Глюкокортикоиды
(блокируют экспрессию
иРНК)
ЦОГ-1 ЦОГ-2
(конститутивная) (индуцибельная)
НПВП
(-)
(-)
Слайд 109
Slide III.
Рабочая классификация НПВП
Слайд 110
Применение НПВП при ревматоидном артрите
Слайд 111
Применение НПВП при ревматоидном артрите
Слайд 112
Глюкокортикостероиды при РА
цель назначения
Снизить активность до наступления эффекта
базисных противоревматических препаратов
Контроль активности при обострении
Неэффективность базисной терапии и
НПВП
Появление побочных эффектов на фоне терапии НПВП
Пульс-терапия: метипред 1000 мг в/в капельно 3-5 дней
Слайд 113
Глюкокортикостероиды при РА
Безопасными считаются дозы 10 мг преднизолона
в сутки
Лечение ГКС должно сочетаться с противоостеопоретической терапией
Лечение ГКС
без базисной терапии недопустимо
Лечение ГКС укорачивает жизнь больных
Назначение ГКС на ранних сроках РА замедляет прирост эрозий (???) (G. Kirwan, 1997)
Слайд 114
Базисные антиревматические препараты
Способствуют медленному наступлению клинического эффекта
Уменьшают симптомы
синовита
Тормозят суставную деструкцию
Тормозят иммунологические проявления РА
Вызывают клинико-лабораторную
ремиссию
Длительно сохраняют отчетливое улучшение после отмены препарата
Слайд 115
Общие принципы базисной
противовоспалительной терапии
Раннее назначение всем
больных
Чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП (уровень
доказательности 1а)
Лечение БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижения ремиссии
Многолетнее непрерывное лечение
Активное участие больного в лечении
Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА
Слайд 116
Основные цели базисной терапии
ревматоидного артрита
Быстро и эффективно уменьшить
выраженность симптомов при раннем и позднем РА
Затормозить деструкцию суставов
Улучшить
качество жизни пациентов
Индуцировать клиническую и/или рентгенологическую ремиссию
Слайд 117
Базисные противовоспалительные
препараты (БПВП)
Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs)
Метотрексат
Лефлуномид
(Арава)
Сульфасалазин
Циклофосфан
Азатиоприн
Аминохинолиновые препараты (Плаквенил)
Слайд 118
Базисное противовоспалительное лечение
метотрексат
Введение метотрексата в терапию ревматических
заболеваний явилось одним из наиболее важных достижений современной ревматологии
Эталон
(«золотой стандарт») болезнь-модифицирующей терапии РА и ПА
Применяется при широком круге ревматических заболеваний
Слайд 119
Базисное противовоспалительное лечение
Метотрексат: рекомендации по применению
Раннее применение
(монотерапия или в комбинации)
Подбор дозы (до 20 – 25
– 30 мг/нед)
Назначение фолиевой кислоты (прием 1-3 мкг/сут в дни, СВОБОДНЫЕ ОТ МЕТОТРЕКСАТА)
Тщательный мониторинг
Отказ от приема алкоголя
Препарат вводится перорально, подкожно и внутримышечно
Для большей эффективности и улучшения его переносимости метотрексат следует вводить парентерально
Слайд 120
Базисное противовоспалительное лечение
Метотрексат в терапии ревматоидного
артрита
Препарат «выбора» при серопозитивном активном РА
Прерывание лечения чаще связано
с токсичностью, чем с отсутствием эффекта
Основной препарат при проведении комбинированной терапии с БПВП
Основной препарат при проведении комбинированной терапии с ГИБП
Лечение МТ ассоциируется со снижением риска летальности
Низкие затраты и высокая клиническая эффективность (индекс цена/эффективность)
Слайд 121
Показания к назначению метотрекса при РА
Монотерапия показана независимо
от длительности заболевания , активности и наличия факторов неблагоприятного
прогноза
____________________________
У больных ранним АЦЦП+ и недифференцированным артритом отмечено:
- снижение риска развития достоверного РА
- прогрессирования деструкции суставов
Базисное противовоспалительное лечение
Слайд 122
Базисное противовоспалительное лечение
Методжект
Высоко эффективен для лечения РА
Методжект
способствует снижению частоты нежелательных явлений
Сочетает в себе все преимущества
парентерального метотрексата
Подкожные инъекции менее болезненные, чем внутримышечные
В EC методжект 10 мг/мл является золотым стандартом метотрексата
Пациенты могут вводить Методжект дома
Слайд 123
Базисное противовоспалительное лечение
Преимущества Методжекта
Простота применения
Шприцы готовы к использованию
Форма
шприца специально разработана таким образом, чтобы препарат можно было
ввести самостоятельно даже при наличии деформации суставов рук
Выпускается во всех традиционных дозировках
Градуированные шприцы позволяют вводить промежуточную дозу при необходимости
Концентрированный раствор Метотрексата (10 мг/мл)
небольшой объем
простое и менее болезненное подкожное введение
возможность самостоятельного введения
Слайд 124
7.5 мг
10 мг
15 мг
20 мг
25 мг
Дозировки Методжект
Слайд 125
Базисное противовоспалительное лечение
Лефлуномид (Арава) в терапии РА
Специально разработан
для лечения РА
Единственный БПВП, внедренный в ревматологическую практику за
последние 20 лет
Средство патогенетической терапии
Низкомолекулярное производное изоксазола
Активный метаболит – терифлономид (А771726)
Основной механизм действия – ингибиция de novo синтеза пирамидиновых оснований преимущественно в активированных Т-лимфоцитах
Приемлемая альтернатива МТ
Слайд 126
Базисное противовоспалительное лечение
Эффективность Лефлуномида) при РА
(анализ многочисленных
РКИ)
Клиническое улучшение на фоне монотерапии развивается в течение первого
мес и сохраняется в течение длительного периода
Одинаково эффективен у больных с «ранним» (длительность менее 2-х лет) и «поздним» РА
По эффективности не уступает сульфасалазину и МТ
Достоверно замедляет прогрессирование рентгенологической деструкции суставов
Превосходит МТ и сульфасалазин по влиянию на качество жизни
Его целесообразно комбинировать с инфликсимабом, этанерцептом, адалимумабом, анакинрой
Слайд 127
Базисное противовоспалительное лечение
Тактика лечения Лефлуномидом
Длительность приема: неопределенно долго
Используется
в качестве базисной монотерапии, в сочетании с МТ или
с препаратами биологического действия
При одновременном назначении Леф и НПВП негативные проявления этих препаратов не нарастают
При сочетанном приеме Леф и МТ их фармакокинетика не меняется
Слайд 128
Базисное противовоспалительное лечение
Сульфасалазин
0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением
дозы до 2 г/сут в 2 приема после еды
Назначается
при серонегативном РА (слабый) при непереносимости метотрексата
Слайд 129
Базисное противовоспалительное лечение
Наиболее рациональные комбинации БПВП при
РА
Метотрексат, сульфасалазин, плаквенил
Метотрексат и лефлуномид
Сульфасалазин и лефлуномид
Метотрексат и сульфасалазин
Метотрексат/лефлуномид
и биологические агенты (инфликсимаб (ремикейд), этанерцепт (энбрел), адалимубаб, ритуксимаб и др.)
__________________
В этих комбинациях может быть использован преднизолон
Слайд 130
Генно-инженерные биологические препараты
Слайд 131
Генно-инженерные биологические препараты
Химерные (человеческо-мышиные) моноклональные антитела к фактору
некроза опухоли (ФНО ) – инфликсимаб (ремикейд), адалимумаб
Рекомбинантный
растворимый ФНО-а рецептор – этанерцепт
Рекомбинантныанакинрай антагонист ИЛ-1ß - анакинра, ИЛ-6 – тоцилизумаб
Моноклональные Ат к различным рецепторам Т-лимфоцитов – абатацепт
Моноклональные Ат к рецепторам (СД20) В-лимфоцитов – ритуксимаб (мабтера)
Слайд 132
Ингибиторы ФНО
Ингибиторы ФНО принимают более 1,5 миллионов пациентов
Ингибиция
только одного «провоспалительного» цитокина (ФНО) - эффективно подавляет воспаление
при артритах
Лечение эффективно у большинства больных, у некоторых развивается «ремиссия»
Для достижения эффекта необходима длительная терапия
Вероятно существует «окно возможности» в отношении достижения длительной ремиссии при раннем РА
Существенно улучшается качество жизни, сохраняется функциональный статус, замедляется деструкция суставов
Длительная терапия относительно безопасна
Слайд 133
Инфликсимаб (ремикейд) при РА
Эффективен у пациентов с недостаточным
ответом на МТ при раннем и позднем РА
Эффект развивается
быстрее, чем на фоне лечения синтетическими БПВП
Более эффективен, чем пульс-терапия метилпреднизолоном
Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем при применении БПВП
Слайд 134
Применение Инфликсимаба при ревматоидном артрите
ФНО-α – зависимое воспаление
лежит в основе деструкции суставов при РА
Не всегда клиническая
эффективность терапии коррелирует с темпами рентгенологического прогрессирования
Инфликсимаб вызывает трансформацию тяжелого деструктивного РА в более легкий «недеструктивный»
Слайд 135
Показания для назначения инфликсимаба при РА
Достоверный диагноз по
критериям АСR, включая раннюю стадию
Высокая активность РА (индекс DAS
> 5,1) на протяжении минимум 1 мес
Отсутствие эффекта или плохая переносимость 2 стандартных БПВП, одним из которых должен быть метотрексат
__________________________
Показания могут быть расширены
Слайд 136
Режим назначения инфликсимаба при РА
Доза 3 мг/кг массы
тела
Обязательно комбинировать с метотрексатом или с лефлуномидом
Слайд 137
Причины неэффективности ингибиторов ФНОα
Вариабельность течения заболевания (значение эмоционального
и физического стресса, нестабильность гормонального фона, изменения в сопутствующей
терапии, инфекции и т.д.)
Формирование антител к препарату
Многофакторность иммунного ответа
Неясность причин иммунологической резистентности
Слайд 138
Что делать при первичной или вторичной неэффективности Ремикейда
Перейти
на другой ингибитор ФНО-a
(адалимумаб, этанерцепт, голимумаб)
Перейти на ГИБП
другого класса:
ритуксимаб (anti-CD20 моноклональные антитела, локализующиеся на В-клетках)
тоцилизумаб (к ИЛ-6)
абатацепт (к молекулам костимуляции)
Слайд 139
Эффекты базисной противовоспалительной терапии
Влияние на показатели активности
(уменьшение выраженности суставного синдрома, уровня лабораторных показателей острой
фазы, проявлений синовита)
Влияние на показатели прогрессирования (замедление темпов прогрессирования, снижение уровня иммунологических тестов, уменьшение выраженности базисных проявлений синовита и внесуставных проявлений)
Слайд 140
Критерии эффективности лечения (EULAR)
van Gestel AM et
al. Arthritis Rheum. 1996;39:34–40.
>1.2 >0.6 to 1.2 0.6
DAS 2.4
2.4 < DAS 3.7
DAS > 3.7
Уменьшение DAS
Хороший
Умеренный
Отсутствие
Счет
EULAR = European League Against Rheumatism; DAS = Счет активности болезни.
Слайд 141
Ремиссия заболевания
Клиническая ремиссия на фоне медикаментов
Клиническая ремиссия без
медикаментов
Рентгенологическая ремиссия (отсутствие рентгенологического прогрессирования)
__________________________
Нередко наблюдается диссонанс между клинической
и рентгенологической ремиссией
Слайд 142
Критерии клинической ремиссии ревматоидного артрита по критериям acr
1.
Длительность утренней скованности не более 15 мин
2. Отсутствие недомогания
3.
Отсутствие болей в суставах
4. Отсутствие болезненности суставов при пальпации и болей при движений
5. Отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов или сухожилий
6. СОЭ не менее 20 мм/ч для женщин и 15 мм/ч для мужчин
_________________________
Клиническая ремиссия устанавливается при сохранении 5 из 6 признаков в течение 2-х мес
Слайд 143
Лечение ревматоидного артрита
Хирургическое лечение
Синовэктомия (удаление воспаленной синовиальной оболочки
сустава)
Артродез (искусственное закрытие сустава в физиологическм выгодной позиции)
Артропластика (создание
нового сустава на основе разрушенного с использованием биологических или аллопластических прокладок с целью предотвращения анкилозирования)
Эндопротезирование суставов (замена разрушенных суставов на искусственные, изготовленные из инертных для организма материалов)
Слайд 145
Диагностические критерии ревматоидного артрита
ACR / EULAR 2010
(1)*
ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ 0-5 БАЛЛОВ
1 СРЕДЕИЙ/КРУПНЫЙ СУСТАВ 0
2-10 СРЕДНИХ/КРУПНЫХ СУСТАВА 1
1-3 МЕЛКИХ СУСТАВА 2
4-10
мелких 3
> 10 мелких 5
СЕРОЛОГИЯ 0-3 БАЛЛА
РФ – отриц., АЦЦП – отриц. 0
РФ и / или АЦЦП позитивный тест 2
В низких титрах
РФ и/или АЦЦП позитивный тест 3
В высоких титрах
Слайд 146
Диагностические критерии ревматоидного артрита
acr / eular 2010 (1)*
Длительность
симптомов 0-1 балл
< 6 недель 0
>6 недель 1
Острофазные показатели 0-1 балл
Нормальные и СОЭ,
и СРБ 0
Повышение или СОЭ, или СРБ 1
* Счет > 6 балов указывает на определенный ревматоидный артрит
Слайд 147
Критерии ответа ACR
ACR20 / ACR50 /
ACR70
20% / 50% / 70% улучшение:
Счета припухших суставов
Счета
болезненных суставов
Улучшение по крайней мере 3 из 5 показателей:
Общая оценка активности по мнению пациента
Общая оценка активности по мнению врача
Оценка пациентом боли
Острофазовые показатели (СОЭ, CРБ)
Нетрудоспособность (HAQ)
Felson DT et al. Arthritis Rheum. 1995;38:727–735.
Felson DT et al. Arthritis Rheum. 1998;41:1564–1570.
Слайд 148
Критерии эффективности противоревматической терапии.
Критерии WHO\ILAR
1.Более 20% улучшение счета
отекших суставов.
2.Более 20% счета болезненных суставов.
3.Более 20% улучшение 2
из 3 показателей:
А.Общая активность по оценке больного или врача.
Б.Боль.
В. СОЭ.
Критерии ACR
1.Более 20% улучшение счета отекших суставов.
2.Более 20% счета болезненных суставов.
3.Более 20% улучшение 2 из 3 показателей:
А.Общая активность по оценке больного.
Б.Общая активность по оценке врача.
В. Боль по оценке больного.
Г. Острофазовые реакции.
Д.Инвалидизация.
