Презентация на тему Синдром Меризи

хирурга Р.Л. Мириззи, известного исследованиями в области физиологии желчевыделения,

а также работами по внедрению в клиническую практику интраоперационной холеграфии.
В 1948 г. в работе, посвященной итогам 15-летнего применения этого метода, автором была впервые описана рентгенологическая семиотика "гепатического" синдрома, основными признаками которого являлись "стаз желчи и контрактура желчного протока при отсутствии в нем конкрементов", а также рентгенологическая картина "калькулезного" синдрома с образованием свища между желчным пузырем и гепатикохоледохом.

морфологи­ческим признаком синдрома является сужение просвета обще­го печеночного протока.

В наиболее развернутой формулировке этот синдром предла­гают рассматривать как форму стеноза общего печеночного протока, вызванного присутствием в пузырном протоке или в гартманновском кармане конкремента или обусловленного сращениями, сопровождающими воспаление желчного пузыря и проявляющегося холангитом и желтухой.
Однако некоторые авторы называют синдромом Мириззи сужение не только просвета общего печеночного протока, но также правого долевого и общего желчного протоков.

признаком кото­рой является сужение просвета гепатикохоледоха, и
Вторую —

хроническую, сущность которой состоит в образовании свища между гепатикохоледохом и просветом желчного пузыря

гепатикохоледоха (первая форма);
б - холецистохоледохеальный свищ (вторая форма).

имеет выяснение природы его появления, тем более что мнения

авторов по этому вопросу в значительной мере различаются.
Высказывалось мнение, что развитие сужения просвета магистрального желчного протока обусловлено:
спастическими сокращениями его стенки
перистальтикой,
сдавлением аномально проходящим сосудом,
опухолью,
сращениями, сопровождающими острое воспаление желчного пузыря,
наличием конкремента в пузырном протоке, или в гартманновском кармане.

врожденные варианты развития пузырного протока, в результате которых последний

имеет избыточную длину и от­крывается ниже обычного.
Заболевание начинается с острого воспаления желчного пузыря наиболее выраженного в области шейки желчного пузыря, что скорее всего связано с особен­ностями кровоснабжения последнего.
Конечные результаты этого процесса имеют заметные различия, что, по-видимому, зависит от размеров и массы конкрементов, их количества, расположения гартманновского кармана, а также от сократи­тельной способности желчного пузыря.

синдрома Мириззи, проходит 4 наиболее заметных этапа.

длительный характер, что обусловлено позд­ним обращением больного за медицинской

помощью или дли­тельным консервативным лечением. В редких наблюдениях заболевание протекает без желтухи и значительно чаще на фоне умеренного повышения содержания билирубина в крови.

необратимое, без хирургической коррекции, сужение просвета желчного протока, являющееся

основной причиной внепеченочного холестаза.
Скорость развития стриктуры зависит от участия конкрементов, находящихся в желчном  пузыре.   Если  они  неподвижны и расположены  в области сдавления гепатикохоледоха, ее формирование происходит значительно стремительнее, чем при перемещении кам­ней из этой зоны. В последнем случае давление на проток главным образом оказывают окружающие ткани,  и оно не столь значительно, чтобы вызвать тяжелые нарушения питания стенок органов.
В клинической картине этого этапа заболевания наиболее постоянными являются симптомы меха­нической желтухи, причем уровень билирубина в крови обычно бывает высоким. Как правило, в этих случаях диагностируется хронический калькулезный холецистит, а острое воспаление желчного пузыря встречается значительно реже.

протока воспалительным инфильтратом. Компенсаторное расширение долевых протоков. Камень в

просвете желчного пузыря, не оказывающий давления на желчный проток. Экстравазация контрастного вещества, свидетельствующая о разрушении стенки пузыря в области шейки.

стриктуры и произошла перфорация внепеченочного желчного протока. В результате

желчный пузырь освобождается от жид­кой части содержимого, однако диаметр патологического со­устья еще недостаточен для перемещения конкрементов в про­свет гепатикохоледоха. Возможно, что этому препятствуют раз­мер и масса камня, отошедшего от места сдавления протока, а также утрата желчным пузырем сократительной функции. Последнее наряду с резкой деформацией желчного пузыря и исчезновением пузырного протока является объективным сви­детельством тяжести процесса в целом.

пузырем и магистральным желчным протоком дефект ткани в стенках

этих органов увеличивается. Через него в просвет гепатикохоледоха частично или полностью мигриру­ют конкременты, содержащиеся в желчном пузыре. Последний значительно сокращается в размере, что сопровождается утра­той таких анатомических ориентиров, как шейка желчного пузыря, гартманновский карман и в подавляющем большинст­ве случаев пузырного протока. Стриктура желчного протока либо разрешается полностью, либо имеет относительный харак­тер, не оказывая существенного влияния на отток желчи из печени.

пузырем и общим желчным протоком с разрушением протока менее

чем на 2/3 диаметра. Де­фекты наполнения, ха­рактерные для наличия камней в деформирован­ном желчном пузыре и общем желчном протоке, в том числе в терми­нальном его отделе.

лечения желчно-каменной болезни, осложненной развитием синдрома Мириззи, необходимо отметить,

что поиск рационального метода продолжается.
При выборе метода лечения, наибольшее значение имеют его возможности в устранении тех патологических изменений, которые несут в себе непосредственную угрозу для жизни больного. К таковым относятся обтурационная желтуха и острый холецистит.

принадлежит хирургическому вмешательству, объем которого определяется формой заболевания.
При

1-й форме синдрома он зависит от четкой дифференциации сдавления проксимального отдела гепатикохоледоха и стриктуры.
Заметное место среди радикальных методов лечения первой формы синдрома Мириззи занимает холецистэктомия без вмешательства на магистральном желчном протоке. Как правило, удаление желчного пузыря выполняется "от дна", благодаря чему, по мнению авторов, упрощаются поиск и процесс выделения пу­зырного протока, а также одноименной артерии, и, кроме того, снижается риск повреждения гепатикохоледоха.

пузыря, но и его части, или так называемой субтотальной

холецистэктомии. Такая операция, по мнению ряда авторов, является эффективным и безопасным методом лечения в тех случаях, когда выделение желчного пузыря вследствие топографоанатомических изменений сопряжено с опасностью развития тяжелых осложнений и в первую очередь повреждения магистрального желчного протока. Кроме того, к оперативному вмешательству в сокращенном объеме прибегают у лиц с высокой степенью операционно-наркозного риска .
Важными компонентами субтотальной холецистэктомии должны служить полное удаление конкрементов, содержащихся в желчном пузыре и пузырном протоке. Восстановление же проходимости гепатикохоледоха должно быть подтверждено результатами целенаправленного рентгенологического или эндоскопического исследования деформированного участка протока, произведенного на завершающем этапе операции .

желчного пузыря из сращений;
б — вскрытие желчного пузыря,

извлечение камня из пузырного протока;
в -субтотальная холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

Т-образной хлорвиниловой трубкой, способствовала полному разрешению механической желтухи в

ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов

Первая форма синдрома Мириззи. Холецистэктомия, дренирование по Керу (а, б).

по поводу желчнокаменной болезни, осложнившейся образованием свища между желчным

пузырем и внепеченочным желчным протоком, обеспечивается решением трех главных задач:
удалением желчного пузыря;
восстановлением дренажной функции гепатикохоледоха;  
восстановлением  целости  протока  в  области свищевого отверстия.

части желчного пузыря используется в качестве хирургического приема, в

результате которого создаются условия для выполнения следующего этапа операции. Для этого желчный пузырь выделяют из окружающих его сращений полностью, сохраняя его стенку для того, чтобы сформировать лоскут, который используется в дальнейшем для закрытия свища.
Как правило, пластическое восстановление целости магистрального желчного протока стенкой желчного пузыря рекомендуется применять при больших дефектах ткани в стенке протока, например в тех случаях, когда дефект составляет около 2/3 окружности гепатикохоледоха.

свищевого отверстия лоскутом, сформированным из стенки желчного пузыря, и

дренирование Т-образным дренажем (б, в).

(б)
В случаях, когда выделение желчного пузыря чревато раз­витием осложнений,

объем оперативного вмешательства может быть сокращен до вскрытия просвета гепатикохоледоха с целью освобождения от конкрементов как внепеченочного желчного протока, так и полости желчного пузыря

Мириззи оставляют желать лучшего. Так, общая летальность, составляет 11%.

Неудовлетворительные результаты отдаленного послеоперационного периода, обусловленные стриктурой гепатикохоледоха и резидуальным холедохолитиазом, отмеча­ются у 1% больных почти с одинаковой частотой в обеих группах пациентов. Таким образом, синдром Мириззи остается одной из наиболее сложных проблем билиарной хирургии.