Презентация на тему Скорость клубочковой фильтрации

диагностика
«Топическая диагностика»
Оценка активности воспаления и фиброгенеза в почках
Определение ближайшего

и отдаленного прогноза
Почечного
Общего, учитывая сердечно-сосудистый риск
Мониторинг, оценка темпов прогрессирования
Оценка эффективности иммуносупрессивной и нефропротективной терапии, прогноз ответа на лечение
Точное определение показаний к началу диализа

Показал связь повышения концентрации мочевины сыворотки крови с поражением

почек и клиникой уремии

фосфорно-кальциевого обмена
регуляция эритропоэза

между клубочком и канальцем. Выдвинул теорию мочеобразования
1844 г –

теория мочеобразования K. Ludwig
1874 г – теория мочеобразования R. Heidenhain
1917г – теория мочеобразования A.R. Cushney

почек по клиренсу инулина.
Автор концепции хронической и острой

почечной недостаточности

оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ), исходя из постулатов:
Креатинин

образуется в организме и поступает в кровь с постоянной скоростью
Креатинин свободно проходит через клубочковый фильтр
Креатинин не реабсорбируется и не секретируется в почечных канальцах

за единицу времени может быть полностью очищен от данного

вещества:
Экзогенного
Инулин
Иогексол
51CrEDTA (этилендиамин тетрауксусная кислота)
99mTcDTPA (диэтилентриамин пентауксусная кислота)
[125I]-иоталамат
Эндогенного
Креатинин
Цистатин С
BTP (b-Trace protein)

―――― х ――― ,

мл/мин

Vмочи, мл

1440 мин

Кр. мочи

Кр. сыв.крови

Необходимые условия:
Суточный диурез не менее 1 литра
Правильный сбор и точное измерение суточной мочи

м2 = ____________________
S тела


Формула DuBois

S

тела (м²) = 0,007184 x Рост (см)0,725 x Вес (кг)0,425


Формула Haycock

S тела (м²) = 0,024265 x Рост (см)0,3964 x Вес (кг)0,5378

диуреза существенно влияет на точность метода
Возможны ошибки, связанные с

неправильным сбором мочи и измерением объема
Высокая стоимость

Pro Contra

―――― х ――― ,

мл/мин

Vмочи, мл

1440 мин

Кр. мочи

Кр. сыв.крови

Необходимые условия:
Суточный диурез не менее 1 литра
Правильный сбор и точное измерение суточной мочи

оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ), исходя из постулатов:
Креатинин

образуется в организме и поступает в кровь с постоянной скоростью
Креатинин свободно проходит через клубочковый фильтр
Креатинин не реабсорбируется и не секретируется в почечных канальцах

AS. Levey, R.D.Perron, N.E. Madias Annu Rev Med 1988

; 396: 465 - 490

м2
?
30 мл/мин/1,73 м2

Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), 1976 г


(140 - Возраст) х Вес х

0,85 (для женщин)
СКФ, мл/мин = __________________________________________________
72 х Креатинин сыворотки (мг/дл)

(140 - Возраст) х Вес х 0,85 (для женщин)
СКФ, мл/мин = __________________________________________________
0,814 х Креатинин сыворотки (мкмоль/л)

MDRD, 1999

СКФ, мл/мин/1,73 м2 = 186,3 x (Креатинин сыворотки,

мг/дл)-1,154 x х (Возраст)-0,203 х 0,742 (для женщин)

СКФ, мл/мин/1,73 м2 = 32788 x (Креатинин сыворотки, мкмоль/л)-1,154 x х (Возраст)-0,203 х 0,742 (для женщин)

в т.ч. применима для представителей монголоидной расы
Учитывает повышение канальцевой

секреции креатинина на поздних стадиях ХБП
В отличие от прежних формул (Кокрофта-Голта, MDRD), может с высокой точностью применяться на любой стадии ХБП
Одобрена как лучшая в Российских рекомендациях по диагностике и ведению ХБП Научного общества нефрологов России

на разных стадиях ХБП
N=300. Клиника им. Е.М. Тареева, 2012

г

СКФ =
Кр. сыв

L- длина тела (см)
Кр. сыв – концентрация креатинина сыворотки крови
K – возрастной коэффициент

Значения k для формулы Шварца

Формула Шварца (Schwartz) для детей

k x L

у больных трудоспособного возраста, проходивших лечение в Коломенской ЦРБ,

не наблюдавшихся ранее нефрологом, и которым ранее не ставился диагноз заболевания почек

Ю.Д. Шалягин, М.С. Боярский, Л.П. Лукшина, М.Ю. Швецов, 2010 г

размеры тела
(пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры)
выраженные истощение и

ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);
беременность;
заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
параплегия и квадриплегия;
вегетарианская диета;
быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение);
необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) – для определения их безопасной дозы;
при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
больные с почечным трансплантатом

протеаз , синтезируется всеми ядерными клетками организма. Молекулярная масса

13 kDA
Его продукция не зависит от мышечной массы, возраста, пола и имеет постоянную скорость
Выделяется преимущественно клубочками, хотя частично также реабсорбируется и катаболизируется в проксимальных канальцах
Дает более точную оценку СКФ в широкой возрастной категории (от новорожденных до лиц старшего возраста)
Позволяет оценить СКФ при нестандартной поверхности тела (ожирение, ампутация конечностей и т.д.)
Не дает погрешности при обследовании пациентов с поражением мышц (миопатии, атрофия, массивные травмы и краш-синдром)

наиболее точного определения СКФ, раздельной оценки функции правой и

левой почки
Проба Реберга-Тареева (при условии правильного сбора мочи и измерения ее объема, со стандартизацией на поверхность тела) - для точного определения СКФ у стационарных больных
Формулы CKD-EPI – для амбулаторных, скрининговых исследований

Уровень креатинина сыворотки – «сырой» показатель, не позволяет говорить о норме и патологии, стадии ХБП. Можно использовать для грубой оценки состояния почек (если повышен, то это явное снижение СКФ) и для динамического контроля

СКФ
ФФ = х 100%, где
ПП
СКФ - скорость клубочковой фильтрации (мл/мин),
ПП - величина почечного плазмотока (мл/мин)

2. Почечный функциональный резерв
(ПФР) < 10%
СКФ2 - СКФ1
ПФР = х 100%
СКФ1

канальцев
Общий анализ мочи
Удельный вес
рН
Глюкозурия
Проба Зимницкого:
Норма: ДД/НД = 2/1-3/1;

уд.вес 1004-1024
Искажают результат: обильное питье (Д >1 л), глюкозурия, соли
Дополнительные:
Проба с частичным сухоядением
Осмолярность мочи
Экскретируемая фракция натрия
β2-микроглобулинурия
Аминацидурия, ферментурия - NAG (N-ацетил-b-D-глюкозаминидаза)

повреждение (ОПП) / острая почечная недостаточность (ОПН) – увеличение

уровня креатинина сыворотки в ≥ 1,5 раза за срок ≤ 48 часов
Быстропрогрессирующее снижение функции (например, в рамках БПГН) – удвоение исходного уровня креатинина за ≤ 2 месяца
Хроническая болезнь почек – стойкое, сохраняющееся не менее 3 месяцев снижение СКФ
Смешанные варианты («ОПН на ХПН»)
ВАЖНОСТЬ МОНИРОРИНГА КРЕАТИНИНА И СКФ!

липокалинов, 25 kDa, ковалентно связывается с желатиназой нейтрофилов, его

синтез зависит от активации NFκB
В большом количестве синтезируется в поврежденных эпителиальных клетках (в т.ч. в почечных). Отвечает за поддержание эпителиального фенотипа клеток, участвует в процессах пролиферации и дифференцировки
Полностью фильтруется, значительная его часть локально вырабатывается тубулоцитами

The aim of our study was to estimate urinary excretion of CA 9 as a marker of hypoxia, VEGF-A and NGAL as a marker of tubular injury in patients with CGN and their possible association with clinical activity of CGN and degree of GFR decrease.

NGAL is a member of the lipocalin protein family. It is a 23 kDa low molecular weight protein secreted by various types of human cells. Its physiologic role seems complex, implying cell growth and differentiation, a bacteriostatic immune effect and a role in cellular iron- transport pathways. Because of of its small size NGAL is freely filtered by the renal glomeruli without being reabsorbed. NGAL is also strongly expressed in renal tubules in animal models of renal ischemic injury. Later clinical studies demonstrated role of urinary and plasma NGAL as a new early and sensitive biomarker of acute kidney injury. Role of NGAL in chronic kidney disease is not clear yet. In our previous study we tested urinary NGAL as a marker of tubular injury in CGN and we had found its correlation with hypertension and proteinuria.

Coca, R. Yalavarthy, J. Concato, C.R. Parikh, Kidney International,

2008, 73:1008-1016

нг/мл) у больных ХГН в зависимости от уровня систолического

АД и протеинурии

P=0,011

М.Ю. Швецов, И.Н. Бобкова, Чжен Аньтай, 2010

канальцевого некроза (ОКН). Диф.диагноз преренального ОПП и ОКН
Диагностика

и мониторинг интерстициальных болезней почек
Оценка выраженности и прогрессирования тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ) при ХБП любой этиологии, в т.ч. при гломерулопатиях

ранние стадии заболевания
1 стадия
Смертность от ССО
ХПН
Группа риска
ОПН
Острое почечное

повреждение

за короткое время (менее 48 ч)
Признаки снижения функции:
Повышение уровня

креатинина сыворотки крови
Абсолютный прирост на ≥0.3 мг/дл или ≥26.4 мкмоль/л
Относительный прирост на ≥50%
Уменьшение диуреза: < 0,5 мл/кг/ч за 6 часов и более

Стадии (критерии RIFLE, предложенные ADQI  (Acute Dialysis Quality Initiative))
Risk: увеличение уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза ИЛИ диурез менее < 0,5 мл/кг/ч за 6 часов
Injury: удвоение уровня креатинина ИЛИ диурез < 0,5 мл/кг/ч за 12 часов
Failure: трехкратное увеличение уровня креатинина либо его уровень >355 мкмоль/л с приростом на >44 мкмоль/л ИЛИ диурез < 0,3 мл/кг/ч за сутки
Loss: персистирующее ОПП или полная утрата функции почек в течение более чем 4 недель
End-stage renal disease: полная утрата функции почек в течение более чем 3 месяцев

с наличием:
признаков ПОВРЕЖДЕНИЯ почек (повышенная альбуминурия, протеинурия и другие отклонения

в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и др.) И / ИЛИ
СНИЖЕНИЯ ФУНКЦИИ почек, оцениваемой по скорости клубочковой фильтрации
Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение НЕ МЕНЕЕ 3 МЕСЯЦЕВ

развития сердечно-сосудистых заболеваний
Go et al., 2004
Estimated GFR (mL/min/1.73 m2)
Стадии

хронической болезни почек

Частота сердечно-сосудистых осложнений (на 100 человек-лет)

функции = маркер почечного повреждения, критерий его тяжести
Хронический гломерулонефрит
Снижение

функции = показатель активности
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит – удвоение уровня креатинина сыворотки менее чем за 2 месяца
Хроническая болезнь почек (ХБП)
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), сохраняющееся 3 месяца и более
Степень снижения СКФ отражает стадию ХБП
По темпам падения СКФ оценивают скорость прогрессирования ХБП и эффективность нефропротективной стратегии
Терминальная почечная недостаточность
Стойкая утрата функции почек, требующая проведения заместительной почечной терапии
Клиническая фармакология
Нарушение фармакокинетики лекарств, выводимых почками
Кардиоренальный синдром

методов исследования функции почек, выбор оптимальных по критерию точность

/ простота / стоимость / доступность и их внедрение в широкую практику
Поиск, изучение биомаркеров почечного повреждения и разработка на их основе новых тест-систем