Слайд 2
Гипердиагностика и полипрагмазия
Исследование тромбофилических мутаций без показаний и
тромбогенно незначимых;
Избыточно частое исследование системы гемостаза;
Назначение НМГ без обоснованных
показаний;
Назначение НМГ по результату D-димера.
Гиперкоагуляционный синдром
Слайд 3
7 000 000 000 население планеты
7 000 000
ежегодно страдает от ТЭО*
(100 человек 100,000 ежегодно )
1
000 000 фатальных ТЭЛА случается каждый год (15%)**
*Richard H. White. The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Circulation. 2003;107:I-4-I-8.
** Kroegel C, Reissig A. Principle mechanisms underlying venous thromboembolism: epidemiology, risk factors, pathophysiology and pathogenesis. Respiration. 2003 Jan-Feb;70(1):7-30
Слайд 4
Немного статистики
ВТЭО во время беременности 1:1000 беременностей;
Частота в
6-10 раз выше чем вне беременности;
ТЭЛА - вторая по
частоте причина материнской смертности (20%);
Тромбоз глубоких вен голени – важнейшая причина материнской заболеваемости.
Слайд 5
Частота ВТЭО на протяжении беременности
↑ ВТЭО в 5
раз
↑ ВТЭО в 60 раз
Слайд 6
Два основных вопроса
Можем ли мы адекватно диагностировать, лечить
и предотвращать ВТЭО, связанные с беременностью?
Можем ли мы выделить
группу женщин, у которых можем предотвратить осложнения беременности антитромботической терапией?
Слайд 7
Диагностика, предикция и лечение ВТЭО, связанных с беременностью.
Слайд 8
Три функционально-структурных компонента гемостаза
стенки кровеносных сосудов (эндотелий)
клетки
крови (тромбоциты, эритроциты, система мононуклеарных фагоцитов)
плазменные ферментные
системы (свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и др.).
Слайд 9
Гемостаз во время беременности
Слайд 10
Причины увеличения ВТЭО у беременных
Тромбофилии;
Возраст;
Накопленный груз соматических заболеваний;
Ятрогения.
Слайд 11
Факторы риска
Преходящие
(хирургические, беременность, иммобилизация,
контрацептивы, гормонотерапия, авиаперелеты)
Постоянные
(возраст, наследственная тромбофилия)
Прогрессирующие
(онкологические заболевания, АФС, ожирение, колиты, нефротический синдром, хронические воспалительные заболевания, ХМПЗ)
Слайд 12
Предикция?
Индивидуальный оценочный риск ВТЭО
Тромбофилии
должен быть проведен всем
беременным;
при первом обращении, новой клинической ситуации, после родоразрешения
Слайд 13
ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ РИСКА ВТЭО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
1
балл – профилактические дозы НМГ в течении всей беременности
и 6 нед после родов ;
2балла – терапевтическая доза НМГ в течении всей беременности и 6 нед после родов
* - длительность определяется длительностью события
Слайд 14
Тромбозы у беременных
Диагностика
Слайд 15
Гемостаз периферии=гемостаз в МПК
Bonnnar J., Prentice C.R.M., McNicol
G.P.,DouGlas A.S. BMJ 1970
Слайд 16
D-dimer как маркер ТГВ и ТЭЛА
Доказанный маркер при
тромбозах вне беременности (высокая чувствительность и специфичность);
Во время беременности
при ТГВ чувствительность 100%, специфичность 60%, ложноположительные результаты 51%.
Повышение D-димера было в 0% (CI, 0% to 60%), 24% (CI, 14% to 37%), и 51% (CI, 40% to 61%) у женщин в I, II и III триместрах соответственно среди беременных женщин у которых ТГВ не был подтвержден.
D-димер не рекомендован для исключения венозного тромбоза у беременных женщин без объективного тестирования. (III-D)
Shanon et al. Semin Thromb Hemost 2012
Слайд 17
Маркеры в/с как предикторы тромбоза во время беременности
261
женщина (305 беременностей) – группы высокого и низкого риска
по ВТЭО (тромбозы в анамнезе, врожденные и приобретенные тромбофилии), НМГ±
ТАТ и D-димер.
Не было корреляции уровня маркеров со стратификационным риском оцененным по клиническим критериям.
Тромбопрофилактика будет не адекватной если основываться на маркерах коагуляции.
Воmbeli T et al. Am J Obstet Gynecol, 2011
Слайд 18
D-dimer для диагностики ТГВ
12 случаев ТГВ
Уровень D-dimer выше
286нг/мл в I триместре, 457 нг/мл во 2 триместре
и 644 нг/мл в 3 триместре может быть использован как диагностический критерий ВТЭО.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Jan;148(1):27-30
The use of D-dimer with new cutoff can be useful in diagnosis of venous thromboembolism in pregnancy.
Kovac M1, Mikovic Z, Rakicevic L, Srzentic S, Mandic V, Djordjevic V, Radojkovic D, Elezovic I.
Слайд 19
Тромбоз глубоких вен н/конечностей
УЗ допплерометрия - первая линия
диагностики ТГВ у беременных женщин.
Замедление кровотока и наружная компрессия
беременной маткой может приводит к ложно(+) диагностике.
Неокклюзивный тромб и коллатерали к ложно(-) диагностике
Оно должно быть повторено по крайней мере один раз в течение 7 дней, если предыдущее исследование оказались неинформативными.
Слайд 20
Тромбоз яичниковых вен
КТ и МРТ (с или без
ангиографии) – «золотой» стандарт диагностики. (II-2A)
Парентеральные антибиотики широкого спектра
минимум 48 часов после снижения температуры и клинического улучшения (II-2A)
Терапевтическая доза НМГ должна быть назначена на период от 1 до 3 месяцев (III-C)
Слайд 21
Материнская смертность от ВТЭ в Великобритании с 1985
по 2008 год.
Report of the Centre for
Maternal and Child
Enquiries (CMACE, 2011).
Слайд 22
ДИАГНОСТИКА ТЭЛа
Сложность (отдышка, тахикардия, отеки нижних конечностей свойственны
и при нормально протекающей беременности)
Критерии постановки диагноза ВТЭо при
беременности не совпадают с таковыми вне беременности
Д-димер – не является критерием прогнозирования развития ВТЭО при беременности (к более поздним срокам происходит физиологическое увеличение его концентрации)
Слайд 23
Подозрение на ТЭЛа
Билатеральное компрессионное УЗИ
Продолжить НМГ
Re-логическое исследование
грудной клетки
КТ с проведением ангиографии легочных сосудов/ Вентиляционно -
перфузионная сцинтиграфия легких
КТ с проведением ангиографии легочных сосудов
Клиническое наблюдение
Продолжить терапию НМГ
Ангиография легочных сосудов/ МРТ
Терапия НМГ
норма
патология
Не выявлено диагностических критериев
Слайд 25
50% всех ВТЭО во время беременности ассоцированы с
врожденной или приобретенной тромбофилией.
Дефицит АТIII
АФС
FVL, G20210A PT, PC, PS
Слайд 26
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ТРОМБОФИЛИИ
Слайд 27
Наследственный характер тромбофилии
семейный тромботический анамнез, развитие первого тромбоза
в возрасте до 40 лет;
нетипичная локализация тромбоза (в мезентериальных,
почечных, портальных или церебральных венах);
тромбоэмболия легочной артерии;
тромботические осложнения после травм и операций;
тромбозы и рецидивирующие тромбофлебиты в ранние сроки беременности
массивные тромбозы в неонатальном периоде.
Слайд 28
Дефицит АТ III
Antithrombin is inhibitory primarily to
factors IIa (thrombin) and Xa as well as, to
a lesser extent, to factors IXa, XIa, XIIa, and VIIa/TF
АТ ингибирует в основном IIa (thrombin) и Xa в меньшей степени IXa, XIa, XIIa, and VIIa/TF.
АРС+PS
Слайд 29
Повышение резистентности фактора Va к активированному протеину С
(мутация Лейдена)
Риск тромбоза при гомозиготной мутации в 80 раз
выше, чем в популяции (гомозиготная мутация антикоагулянтов = несовместимы с жизнью);
Функция Va отщепление пептидных фрагментов от протромбина и превращение в тромбин;
Диагностика: мутация гена методом ПЦР или определение АЧТВ без добавления и добавления АРС.
Слайд 31
Исследование тромбофилий. Рутинно или в группах риска
Рутинный скрининг
на тромбофилии не нужен.
ВТЭО.
Акушерские осложнения.
Слайд 32
ВТЭО «+»
Скрининг на тромбофилии – ДА!!!
*Сhristina M. Scifres
et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2008
Но,
Мнение Вашингтонского Университета (St Louis): скрининг на тромбофилии не нужен даже если в анамнезе ВТЭО*.
Слайд 33
Определение тромбофилий при свершившемся ВТЭО
Определение дефицита protein S,
protein C, и АТ III если есть семейный анамнез
этих тромбофилий или нетипичный тромбоз (III-C)
Определение АФА показано только в случае если результат будет влиять на длительность антикоагулянтной терапии (III-C)
J Obstet Gynaecol Can. 2014 Jun;36(6):527-53
Слайд 34
Привычное невынашивание
Привычное невынашивание чаще ассоциировано с наличием ВТ
(FVL, PS, PC, PT)*.
Привычное невынашивание не ассоциировано с MTHFR,
PC, ATIII)**.
Привычное невынашивание до 10 недель беременности не ассоциировано с наследственными тромбофилиями!!!***
* Alfirevic Z. et. Al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002;
**Rey E., et al. Lancet 2003; 361(9361):901-8.
***Lissalde-Lavigne G et al J. Thromb Haemost 2005.
АФА – ДА!
Врожденные тромбофилии???
Слайд 35
Тяжелая преэклампсия
Мета-анализы и проспективные исследования показали достоверную связь
преэклампсии (в т.ч. тяжелой) с наличием тромбофилий (особенно с
АФС).
Robertson L.,Wu O., Langhorne P. et al. Br J Haematol 2006; 132(2) 171-96.
Слайд 36
ЗРП
Диагностируется у 1/3 пациентов с АФА, несмотря на
лечение. Риск выше при отсутствии лечения.
Но, ЗРП наиболее часто
встречается при преэклампсии.
Врожденные тромбофилии???
Нет рандомизированных исследований.
Facco F et al. Obstet Gynecol 2009
Слайд 37
Отслойка плаценты
Ассоциирована с гомо- и гетерозиготной мутацией FVL,
гетеро- РТ, гипергомоцистеинемией, РС, АФА.
Roque et al. Thromb Haemost
2004
Слайд 38
Скрининг на тромбофилии
Врожденные тромбофилии:
ВТЭО в анамнезе;
ВТЭО у родственников первой линии до 40 лет;
Внутриутробная
гибель плода (когда все другие причины исключены);
Потеря плода после 10 недель беременности;
Тяжелая ЗРП или плацентарная недостаточность
Приобретенные тромбофилии:
ВТЭО в анамнезе;
Привычное невынашивание;
Внутриутробная гибель плода;
Тяжелая преэклампсия в анамнезе (родоразрешение до 34 нед);
Тяжелая ЗРП или плацентарная недостаточность
Слайд 39
Исследование параметров гемостаза.
Показания:
Однократно при первом обращении (до беременности
или на ранних сроках);
В послеоперационном периоде.
Подозрение на ВТЭО любой
локализации;
Осложнения беременности (преэклампсия, ЗРП, плацентарная недостаточность, отслойка плаценты, антенатальная гибель плода).
ДВС - синдром
Тяжелая соматическая патология (онкологические, ревматологические и гематологические заболевания, трансплантированная почка, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и т.д.) один раз в триместр
Слайд 40
Можем ли предотвратить осложнения?
Привычное невынашивание + АФС –
ДА
Все остальные осложнения – нет консенсуса
Слайд 42
Риск ВТЭО и профилактика в ЛПУ: международное перекрестное
исследование (Cohen, Lancet 2008)
Анкетирование в 32 странах, 358 ЛПУ,
68193 пациента
51,8% пациентов с риском ТГВ
64,4% среди хирургических пациентов
41,5% среди терапевтических
Получают профилактику в соответствии с международными стандартами:
58,8% хирургических пациентов
39,5% терапевтических пациентов
Слайд 43
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Стаз
Повреждение эндотелия
сосудов
Изменения
гемостаза
механические
фармацевтические
Слайд 44
Доступные методы профилактики
Механические
Раннее вставание после операции
Статическая компрессия
Перемежающаяся пневматическая
компрессия (IPC)
Фармакологические
Регионарная анестезия
Растворы гидроксиэтилированного крахмала
Уменьшение препаратов с тромботической
активностью
Прямые и непрямые антикоагулянты
Слайд 46
Отрицательные моменты использования эластичных бинтов
Требует постороннего участия.
При
движении туры бинта смещаются, образуя «венозные жгуты».
Не соответствует эстетическим
требованиям
Трудно правильно наложить эластичный бинт самостоятельно.
Распределение давления зависит от умения пациента или врача.
Слайд 47
Пневматическая последовательная компрессия нижних конечностей
Интермиттирующая пневмокомпрессия
Волнообразная
компрессия буквально «выдаивает» кровь из сосудов, очищая пространство за
стенками венозных клапанов и предотвращая застой
Слайд 49
Параметры компрессии
Последовательная 45-40-30 мм рт ст
По всей окружности
конечности
Градиентная
До бедра
Период компрессии - 11 сек
Определение заполнения вены
Слайд 50
VRD
(Определение заполнения вены)
основное
Индивидуальная профилактика
Запатентованная технология
Изменение объема
конечности распознается путем изменения давления в отсеке на голени
Более
частые циклы компрессии->перегоняет больше крови
Коррелирует с Дуплексом, аналогичен по механизму действия методу воздушной плетизмографии
Настраивается автоматически
Слайд 51
Принцип действия VRD
Компрессия – 11 сек
Манжета сдувается, поддерживая
6 мм рт.ст. на голени
Давление поддерживается в течение 60
сек, оценивая изменения объема (обхвата) голени
Момент, когда объем голени прекращает увеличиваться в течение 10 сек, указывает, что вены заполнились, и время заполнения подсчитывается
Когда время заполнения вены определилось, система соответственно устанавливает время между циклами компрессии
Повторная оценка у пациента происходит каждые 30 циклов
Слайд 52
Показания для Пневмокомпрессии
(Dr A. Caprini)
Пациент с 2-3
факторами риска
Пациенты с более 4 факторами риска в комбинации
с антикоагулянтами
Пациенты с нарушениями гемостаза (гемофиллии, болезнь Виллебрандта, гепарининдуцированные тромбоцитопении, тромбоцитопении и т .д.)
Пациенты с риском кровотечения, с кровотечением, с язвенными дефектами, колитами и илеитами, острым геморагическим инфарктом.
Пациенты нуждающиеся в краниотомии и операции на спинном мозге
Онко пациенты нуждающиеся в обширной операции с прогнозируемой большой кровопотерей такие как ПДР, резекция печения, тазовая резекция и т.д.
Пациенты с внутренними повреждениями головного мозга, тазовыми гематомами, и/или другими множественными травмами
Слайд 53
Предостережения по перемежающейся пневмокомпрессии
Слайд 54
ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists)
Prevention of
Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. ACOG Practice Bulletin
No. 84.5
Начало профилактики до оперативного вмешательства и продолжение до амбулатории
50% тромбов образуется в первые 24 часа и 75% в первые 72 часа после абдоминального родоразрешения
Рекомендации и заключение
Большинство пациенток нуждаются хотя бы в одном методе профилактики
Использование комплексной, мультимодальной профилактики при высоком риске
Перемежающаяся пневмокомпрессия безопасна, эффективна по соотношению цена/польза,
СНИЖАЕТ ТЯЖЕСТЬ И ЧАСТОТУ ГИПОТЕНЗИИ ПРИ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ!!!
Слайд 55
XII
XIIА
XI
XIА
IX
IXА
VIII
VIIIА
X
XА
II
IIА
V
фосфолипид
Контакт с поверхностью
тканевой фактор
VIIА
I
I S
I i
тромбоциты
Повреждение ткани
калликреин-киновая система
VII
Ca2+
Ингибитор
внешнего
пути свертывания
У нефракционированного (обычного) гепарина соотношение анти-Xa активности
к анти-IIa активности составляет 1:1.
ПРОБЛЕМА «ТРОМБОФИЛИИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ»
Механизм действия нефракционированного гепарина
Слайд 56
XII
XIIА
XI
XIА
IX
IXА
VIII
VIIIА
X
XА
II
IIА
V
фосфолипид
Контакт с поверхностью
тканевой фактор
VIIА
I
I S
I i
тромбоциты
Повреждение ткани
калликреин-киновая система
VII
Ca2+
Ингибитор
внешнего
пути свертывания
Механизм действия низкомолекулярного гепарина
У низкомолекулярных гепаринов соотношение
анти-Xa активности к анти-IIa активности составляет в среднем около 3:1.
ПРОБЛЕМА «ТРОМБОФИЛИИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ»
Слайд 57
ПРОБЛЕМА «ТРОМБОФИЛИИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ»
Слайд 58
Рекомендуемые дозы антикоагулянтов
ПРОБЛЕМА «ТРОМБОФИЛИИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ»
Слайд 59
Преимущества низкомолекулярных гепаринов
по сравнению с нефракционированным гепарином
ПРОБЛЕМА
«ТРОМБОФИЛИИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ»
Слайд 60
Лечение ВТЭО во время беременности
Назначение НМГ по весу
(до беременности)?
Мониторинг анти-Ха или дозы НМГ с прогрессированием беременности
и ростом массы тела?
Кратность назначения: однократное или двукратное назначение НМГ в связи с ростом ОЦК и увеличением уровня гломерулярной фильтрации.
Необходимость мониторинга количества тромбоцитов (HIT)?
Слайд 61
Лечение ВТЭО
Для лечения острых ВТЭО при беременности рекомендуется
придерживаться дозы НМГ, подобранной индивидуально, исходя из веса женщины
(II-1A)
После первоначального лечения, интенсивность антикоагулянтной терапии может быть снижена до средней или профилактической дозы в течение оставшегося периода беременности и в течение по крайней мере 6 недель после родов (III-C)
НМГ можно вводить один раз или два раза в день, в зависимости от выбранного препарата (III-C)
Для беременных находящихся на терапии НМГ, должен быть посчитан базовый уровень тромбоцитов, и необходимо повторить его неделю спустя для исключения ГИТ (III-C)
Для беременных женщин с острой ВТЭ рекомендуется терапевтические дозы антикоагулянтов в течение не менее 3 месяцев (I-A)
НМГ является препаратом выбора в лечении ВТЭО (II-2A)
J Obstet Gynaecol Can. 2014 Jun;36(6):527-53. Venous thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy. Chan WS1, Rey E2, Kent NE1; VTE in Pregnancy Guideline Working Group, Chan WS1, Kent NE1, Rey E2, Corbett T3, David M2, Douglas MJ1, Gibson PS4, Magee L1, Rodger M5
Слайд 62
Преимущества НМГ в акушерстве
НМГ не проходят через плаценту.
Высокая
эффективность – биодоступность 90%. Увеличение содержания ингибитора пути тканевого
фактора (TFPI) - 70% антикоагулянтного эффекта
Более предсказуемый антикоагулянтный эффект по сравнению с нефракционированным гепарином.
Возможность применения амбулаторно, в большинстве случаев 1 раз в сутки.
Меньшая частота гепарин – индуцированной томбоцитопении типа II.
НМГ практически не вызывает остеопороза при длительном применении
Отсутствие необходимости в контроле анти-Ха-активности в большинстве случаев (профилактические дозы).
Слайд 63
7th ACCP, 2004
Применение одного аспирина больше не рекомендовано
для профилактики любой группы пациентов (1А)
Все хирургические(акушерство-гинекология)/ортопедические пациенты и
пациенты
отделений реанимации должны быть оценены
по риску венозного тромбоза
Все хирургические пациенты/отделений реанимации
с умеренным/высоким риском
должны получать медикаментозную тромбопрофилактику
ICS 2006
Группа НМГ является неоднородной и не следует заменять один препарат другим
Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence). Int Angiol 2006;25101-61 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh American
College of Chest Physician (ACCP) Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:338S-400S
Слайд 64
Фармакологические преимущества эноксапарина
Действует 24 часа в сутки после
однократной инъекции (п/п 4 часа после однократного введения и
7 часов после повторных)
Инструкция по препарату
Быстрый и предсказуемый эффект (быстрое всасывание при п/к введении) Collignon F, et al. Thromb Haemost 1995;73 (4) 630-640
Высокая антикоагуляционная активность без увеличения риска осложнений (анти Ха-активность выше по сравнению с надропарном, фрагмином)
Collignon F, et al. Thromb Haemost 1995;73:2-12, Eriksson Bl, et al. Thromb Haemost 1995;73:398-401
Простота подбора дозы, не зависит от массы тела пациента
Инструкция по препарату
Эффективен при продленной профилактике*
Наиболее изученный** и используемый
НМГ в мире (Sanofi-aventis. Data on file)
*Planes et al. Lancet 1996;348:224-228, Bergqvist et al. N Engl J Med 1996;335:696-700, Bergqvist В et al. N Eng J Med 2002, 346:975-980
** GAZZANIGA G.M.,, International Surgery 1993; 78: 271-275, ENOXACAN Study Group, Bergqvist D., British J.of Surgery, 1997, 84, 1099-1103,
Planes A et al. Thromb Haemostasis, 1988, 60(3):407-410
Слайд 65
Эноксапарин – улучшение микроциркуляции, системное противовоспалительное действие?
Prevention of
Maternal and Perinatal Complications by Enoxaparin in Women With
Previous Severe Preeclampsia (HEPEPE)
First Received: September 29, 2009
Condition Preeclampsia
Intervention Drug: Lovenox® (enoxaparin)
Phase Phase III
Рандомизированное проспективное исследование показало снижение осложнений при применении НМГ у беременных с анамнезом тяжелой преэклампсии/эклампсии
Слайд 66
ЛЕЧЕНИЕ:
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН (НМГ):
Основа лечения ВТЭ во время беременности
Эффективность
- низкий риск рецидива ВТЭ на лечение
Не проникает через
плаценту
Очень низкий риск развития остеопороза и гепарин-индуцированной тромбоцитопении
Расчет дозы производится по весу
Частота приема: один раз в день(эноксапарин, дальтепарин) или два раза в день(тинзапарин)
Отсутствует необходимость строгого контроля
сроки и дозирование НМГ: на протяжении всей беременности и в течение 6 недель после родов. Общая продолжительность: 3-6 месяцев (Bates и др, 2008).
Безопасен при грудном вскармливании
Слайд 67
Нефракционированный гепарин
Резерв для лечения массивной ТЭЛА во время
беременности и при остром ВТЭ после родов
эффективность
Не проникает через
плаценту
Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении и остеопороза
Требуется тщательного мониторинга за уровнем антикоагулянтов в крови
Учитывая короткий период полураспада выгодно использовать в родах
Действие устраняется приемом протамина, но редко требуется на практике
Безопасен для грудного вскармливания
Слайд 68
ВАРФАРИН
Избегать применения во время беременности - можно использовать
в послеродовом периоде
Проникает через плаценту и связан с риском
развития эмбриопатий и кровотечения у плода!
Безопасен для грудного вскармливания
Слайд 69
фибринолиз
Резерв для лечения массивной ТЭЛА во время беременности
Тканевой
активатор плазминогена, проникает через плаценту, но не было никаких
сообщений о неблагоприятных эффектах на плод
Высокий риск кровотечения, аналогичный для небеременных пациенток, что требует строгого подхода при послеродовых ВТЭ.
Слайд 70
Лечение ТЭЛа при беременности
Вне беременности лечение ВТЭО –
НМГ в острую фазу в сочетании с варфарином на
3-6 мес.
При беременности группой выбора является группа НМГ (по данным Guideline RCOG, ACOG, ACCP )
Эффективны и безопасны НМГ у беременных в качестве профилактики и лечения ВТЭО (при сравнении с нефракционированными гепаринами нет таких осложнений как гепарин-индуцированный остеопороз и гепарин-индуцированная тромбоцитопения)
При массивной угрожающей для жизни ТЭЛа в/в введение нефракционированных гепаринов как препаратов выбора для быстрого эффекта.
Слайд 73
Массивная ТЭЛа нестабильная гемодинамика недостаточность правого
желудочка гипоксемия
экстракорпоральная мембранная оксигенация как этап стабилизации перед
эмболэктомией
Слайд 74
Лечение наследственного дефицита АТIII
Антикоагулянтная терапия при небольшом снижении
АТ до 60%.
Доза АТ (в МЕ) = АТ III
(норма) – АТ III (пациентки) х масса (кг) /1,4
Слайд 75
Лечение АФС во время беременности
Рекомендуется назначение профилактических доз
низкомолекулярных гепаринов (НМГ) с или без ацетилсалициловой кислоты от
75 до 100 мг в сутки, что демонстрирует достоверную эффективность по сравнению с отсутствием лечения (уровень доказательности 1В).
У беременных для профилактики и лечения венозных тромбозов рекомендуются НМГ вместо нефракционированного гепарина.
Женщины с АФС, получавшие варфарин до беременности для лечения венозных тромбозов должны быть переведены на прием НМГ в течение всей беременности.
Терапия кортикостероидами рутинно не используется и показана в следующих клинических ситуациях:
у женщин с вторичным АФС на фоне системных заболеваний соединительной ткани,
при аутоиммунной тромбоцитопении
в случаях неэффективности терапии в течение предыдущей беременности при использовании только антикоагулянтов и антиагрегантов;
Лечебный плазмаферез показан при высокой активности аутоиммунного процесса.
Слайд 77
Антикоагулянтная терапия во время беременности
ТРОМБОФИЛИЯ БЕЗ КЛИНИКИ.
SPIN и
ALIVE 2013 исследования: нет данных доказывающих необходимость терапии при
тромбофилии без клинических проявлений;
J Obstet Gynaecol Can 2014. Jun;36(6) Профилактические дозы НМГ при гомозиготной тромбофилии Лейдена, протромбина, АТIII.
ТРОМБОФИЛИЯ + ОДИН ПОЗДНИЙ ВЫКИДЫШ
BLOOD 2004 Гетерозиготная мутация V (Leiden), протромбин и дефицит протеина S: применение эноксапарина достоверно повышало число живорождений по сравнению с аспирином (86% и 29% соответственно OR 15.5, 95%CI 7-34).
ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ
SPIN и ALIVE исследования: 364 женщин (надропарин, аспирин, плацебо) Частота живорождений не отличалась в группах.
ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЗРП, ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ
Нет рандомизированных исследований, нет консенсуса.
Слайд 78
Невынашивание беременности
3 и более выкидышей на сроке до
10 недель – исключить АФС 1В
2 и более выкидыша,
но результаты обследования на АФС и тромбофилии отрицательные – не назначается профилактика 1В
Наличие лабораторных и/или клинических критериев АФС во время беременности – профилактические дозы НМГ + аспирин 75-100мг/сут 1В
Риск преэклампсии – низкие дозы аспирина в течение всей беременности со 2 триместра 1В
Слайд 79
Дозы НМГ для профилактики ВТЭО в дородовом и
послеродовом периоде
RCOG Green-top Guideline No.37a
* доза может быть разделена
на две
Слайд 80
Родоразрешение путем планового кесарева сечения удваивает риск ВТЭО
по сравнению с родами через естественные родовые пути.
Родоразрешение
путем экстренного кесарева сечения удваивает риск ВТЭО по сравнению с плановым кесаревым сечением.
Таким образом, риск ВТЭО у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения в экстренном порядке, в четыре раза превышает риск ВТЭО у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути.
Профилактика ВТЭО после родов
Кесарево сечение
Слайд 81
ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ.
Ф.И.О.___________________________________________________________
Дата операции___________ Возраст__________ Вес__________ Рост_________
Факторы риска развития тромбозов
Слайд 82
Низкий фактор риска развития ВТЭО (0-1 балл) -
эластическая компрессия нижних конечностей.
Средний (2 балла) - перемежающаяся пневмокомпрессия
(ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 6-7 дней.
Высокий (более 3 и > баллов) - ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов).
Назначенная профилактика:
Слайд 83
Лактация при антикоагулянтной терапии
Варфарин, acenocumarol, НФГ – продолжать
1А
НМГ, danaparoid, r-hirudin – продолжать 1В
Аспирин – продолжать 2С
Fondaparinux
– найти альтернативу 2С
Dabigatran, rivoraxoban – альтернатива 1С
Слайд 84
Профилактика ВТЭО в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)
Исследований
с высоким уровнем доказательности относительно негативного влияния ВРТ на
риск ВТЭО не существует. Все допущения и выводы относительно риска ВТЭО в программах ВРТ базируются на данных исследований низкого качества
ACCP2012
Рекомендовать:
Слайд 85
Стратификация риска ВТЭО в гинекологии
Модель оценки риска Caprini
ACCP, 2012
