Слайд 2
Причина обращения в учреждение ПМСП:
Предъявляет жалобы
на слабость, постоянные интенсивные боли за грудиной, усиливающиеся после
физической нагрузки, отечность кожи и подкожных слоев на лице и конечностях, На коже ног возникали узлы и бляшки, кожа сильно чешется, отекает, краснеет, грубеет, лопается; головную боль,снижение работоспособности, замедлением речи, ухудшением памяти, депрессией,затруднения дыхания, дневная сонливость, бессонница ночью,
Отсутствие аппетита, Несмотря на отсутствие аппетита у пациента, часто отмечается прибавка в весе (но ожирение нехарактерно), снижается потребность в витаминах.
Слайд 3
Информация о пациенте (паспортные данные, антропометрические данные, t⁰
тела):
ФИО : Камзина З.А
Адрес проживания: г.Астана, ул. Победа 15кв37
Профессия:не работает
Возраст, дата рождения: 09.05.1971, 45 лет
Вес : 65 кг
Рост : 169 см
Т= 36,6 С
АД = 130/80 мм.рт.ст
ЧСС-75 уд.в мин
ЧДД-16 в мин
Слайд 4
Какие заболевания сопровождаются подобными жалобами (включают основной симптом)?
Астеновегетативный
синдром.
Отечный синдрм.
Балевой синдром.
Кожный синдром.
Синдром ДН.
Анемический синдром.
Слайд 5
Как провести детализацию жалоб (сформулируйте вопросы)?
Что вас
беспокоит?
Когда начинался заболевание и как?
Чем вы связываете болезнь?
Есть
ли у вас хронический заболевание, а у родственников?
Слайд 6
Ответьте на поставленные вопросы по детализации жалоб:
Что вас
беспокоит
Беспокоит слабость, потеря аппетита, постоянные интенсивные
боли за грудиной боль праходит через 5-7 мин; головную боль; коже ног возникали узлы и бляшки, кожа сильно чешется, отекает, краснеет, грубеет, лопается; головную боль,снижение работоспособности, замедлением речи, ухудшением памяти, дневная сонливость, бессонница ночью.
Слайд 7
Когда начинался заболевание и как?
Дебют заболевания с сентября
2004 года когда в экстренном порядке поступил с проявленными.
Астеновегетативный синдром, Отечный синдром, Балевой синдром, Кожный синдром, Синдром ДН.
С 30 болеет с хранической ангиной (инфекционно-воспалительные заболевания), работа не постоянная, живет на сьемной жил площади. Ухудшение состояния в течение 3 недель, когда нарастали балевой синдром и астеновегетативный синдром . За медицинской помощи не обращался. Нарастанием вышеуказанных жалоб вызвал СМП был доставлен ГБ№2 там поставили диагноз:гипотиреоз осложненный гипертоническим синдромом.
Слайд 8
Чем вы связываете болезнь
инфекционно-воспалительные заболевания
Есть ли у
вас хронический заболевание, а у родственников?
Ближайший родственники-
нет
Слайд 9
Подведите итоги расспроса больного (резюмируйте данные):
Предъявляет жалобы на
слабость, постоянные интенсивные боли за грудиной, усиливающиеся после физической
нагрузки, отечность кожи и подкожных слоев на лице и конечностях, На коже ног возникали узлы и бляшки, кожа сильно чешется, отекает, краснеет, грубеет, лопается; головную боль,снижение работоспособности, замедлением речи, ухудшением памяти, депрессией,затруднения дыхания, дневная сонливость, бессонница ночью,
Отсутствие аппетита, Несмотря на отсутствие аппетита у пациента, часто отмечается прибавка в весе (но ожирение нехарактерно), снижается потребность в витаминах.
Родился в г.Алмате, Шынбулакском района в 1971 году,
.Физически и интелектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился удовлетворительно. Проживает в однокомнатной сьемной квартире семьей из 4-х человек. Питание регулярное-4 раза в день,придерживается диеты с ограничением жиров, углеводов, солей.
Наследственность:Два сына и ближайшие родственники здоровы.
Вредные привычки: нет
Аллергологический анамнез:Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию,тифы и туберкулез отрицает.
Слайд 10
Данные осмотра, необходимые для постановки предварительного диагноза:
Состояние больного
средней тяжести, t° тела - 36,6º С.
Положение больного –
активное. Сознание ясное. Выражение лица
не представляющее каких-либо болезненных процессов. Внешний вид соответствует возрасту. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Рост 169см, масса тела 65 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.
Кожные покровы: белого окраски. Кожа сухая, чистая, тургор ткани сохранен, обычной влажности, эластична. Выявляются отеки рук и ног, на лице.
Органы внутренней секреции
Щитовидная железа. Нет визуального увеличения, но при пальпации выявлено увеличение. Железа плотноэластической консистенции, подвижная.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не наблюдается.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлости, болезненности суставов и околосуставных тканей не определяется. Активные и пассивные движения в полном объеме.
АД - 130/70мм.рт.ст.; Пульс – 75 уд. в минуту; ЧДД – 16 в минуту.
Слайд 11
При исследовании сердечно сосудистой системы:
Тоны сердца ритмичны, ослаблены,
патологических шумов нет. ЧСС 76 в 1 минуту, Исследование
сосудов: Артерии - стенки эластичные, пульс умеренного наполнения и напряжения, правильной формы, ритмичный, синхронный на симметричных артериях. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 130/80 мм.рт.ст. Вены при пальпации безболезненные, не расширены.
При исследовании системы пищеварения:
Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Имеются кариозные зубы. Язык сухой, обложенный белым налетом.
Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка - 75 см. при перкуссии живота определяется тимпанический звук. Определяется уровень жидкости. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области .Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) отрицательный.
Перкуссия живота
Перкуссия печени: размеры печени по Курлову - 9\ 8\ 6,5 см
Перкуссия селезёнки: размеры селезёнки по Курлову - 14\6 см.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Слайд 12
При исследовании мочевыделительной системы: патологических изменений тканей в
проекции почек не обнаруживается, симптом поколачивания отрицательный, при пальпации
почек болезненность отсутствует, мочеточниковые точки безболезненны.
При исследовании неврологического и психического статуса - без патологии.
Слайд 13
Какие лабораторные исследования необходимы для дифференциальной диагностики и
постановки заключительного клинического диагноза?
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Биохимический анализ
крови на содержание, содержания белковых фракций, сахара, фракций билирубина, печеночные пробы (АлАТ,АсАТ,), концентрация мочевины, креатинина.
5. Концентрация гормонов щитовидной железы: свободный Т4, ТТГ, АТ тиреоидной пероксидаза.
Слайд 14
Напишите результаты лабораторных исследований данного пациента:
Общий анализ
мочи: Цвет – соломенный; прозрачность – N; реакция –
с/ нет; белок – отрц.; соли – +
Маркеры вирусного гепатита: Отрицательный
Слайд 15
Какие инструментальные исследования необходимы для дифференциальной диагностики и
постановки заключительного клинического диагноза?
УЗИ
ФГДС
Слайд 16
Напишите результаты инструментальных исследований данного пациента:
ФГДС:Варикозное расширение
вен. Катаральный дуоденит , не полная ремиссия. На момент
осмотра следов крови и признаков кровотечения нет.
УЗИ брюшной полости и печени: Эхоструктура неоднородная, диффузные изменения паренхиама печени и поджелудочной железы. Признаки портальной гипертензий. Спленомегалия. Свободная жидкость в брюшной полсти и малом тазу.
Слайд 17
Обоснуйте диагноз данного пациента с учетом полученных данных:
Диагноз
ставится на основании характерных жалоб:слабость, потеря аппетита, постоянные интенсивные
боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки , зуд кожи, желтушность кожи и видимых слизистых; отеки нижних конечностей, увеличение живота; головную боль; снижение работоспособности, затруднения дыхания, дневная сонливость, бессонница ночью, носовая кровотивость проходящая через 2 мин.
Слайд 18
На оснавании физикального осмотра:
Состояние больного средней тяжести, t°
тела - 36,6º С.
Положение больного – активное. Сознание ясное.
Выражение лица не представляющее каких-либо болезненных процессов. Внешний вид соответствует возрасту. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Рост 171см, масса тела 60 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.
Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Имеются кариозные зубы. Язык влажный, обложенный белым налетом, сосочки выражены.
Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка - 75 см. при перкуссии живота определяется тимпанический звук. Определяется уровень жидкости. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии. Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) отрицательный.
Печень. Край печени выступает за пределы рёберной дуги на 3см.,болезненный, при перкуссии выявлено значительное увеличение размеров печени.
Селезенка. Пальпируется крайне болезненный край селезёнки.
Слайд 19
На оснавании лабораторных и инструментальных исследовании:
ОАК: Гипохромная анемия
легкой степени тяжести, Панцитопения (эритрцитопения, тромбоцитопения,лейкопения)
ОАМ:Без изменений
Коагулограмма: Гипокоагуляция(Протр.
Время, МНО удлиненный)
Биохимический анализ крови: Синдром цитолиза(АлТ,АсТ повышено), Синдром холестаза(ЩФ, холестерин, конъюгированный фракций билирубина повышено), Синдром печеночн-клеточной недостаточности(уменьшение количество общего белка, альбумина), Мезенхимально-воспалительный синдром(гипергаммаглобулинемия, ускорение СОЭ)
УЗИ: Диффузные изменения паренхиама печени и поджелудочной железы. Признаки портальной гипертензий. Спленомегалия. Асцит.
ФГДС: Варикозное расширение вен пищевода
Слайд 20
Учитывая клиническую картину и данные объективного исследования возможно
поставить следующий диагноз:
Основной:Цирроз печени токсического генеза,
класс тяжести по Чайльд-Пью «В». Портальная гипертензия: асцит, варикозный расширение вен пищевода, спленомегалия.
Сопутствующий: Хроничский панкреатит
Слайд 21
1. Прекратить употребление алкоголя
2. Диета №5
3. Фуросемид 80
мг в/в струйно.
4. Гептрал 10,0 в/в струйно потом можно
Урсосан 250 мг по 2 капс на ночь
5. Цеф3 2,0 на физ.растворе 10,0 в/в струйно, 1 раз в день.
6. Омегаст 20мг по 1тх2 раза в день
Дайте рекомендации по лечению данного пациента:
