Слайд 3
«Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года»,
Указ Президента России Д.А. Медведева
от 12 мая 2009 г.
№ 537
« Одними из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации являются возникновение масштабных эпидемий и пандемий, массовое распространение ВИЧ-инфекции, туберкулеза, наркомании и алкоголизма...»
Слайд 5
В 1993 году ВОЗ объявила туберкулез проблемой «глобальной
опасности», туберкулез вышел из-под контроля и находится «в критическом
положении» во всем мире
Ежегодно в мире заболевают туберкулезом 10 млн. человек
Умирают около 3 млн. человек
Общее число больных составляет 50-60 млн. человек
1/3 населения мира (около 200 млн. человек) – инфицирована микобактериями туберкулеза
Слайд 6
Один из основных признаков, определяющих стадию эндемии туберкулеза
– возрастной состав заболевших и умерших
В период подъема эндемии
туберкулеза заболевание поражает молодых, при ее спаде – лиц старших возрастных групп.
Главная особенность – туберкулез поражает, как правило, трудоспособное население
Слайд 7
В мире проблемами для обсуждения по детской фтизиатрии
являются (данные заседания Группы высокого уровня по туберкулезу у
детей, Париж,октябрь 2008г., Женева октябрь 2009г :
Ранняя диагностика заболевания
(на уровне латентной туберкулезной инфекции)
Туберкулез и ВИЧ инфекция
(вакцинопрофилактика и лечение)
Лекарственно-устойчивый туберкулез у детей
Слайд 8
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ
(на 100 тыс. детского населения)
Слайд 9
Всего в 2009 г. было выявлено 117227 больных
активным туберкулезом, в том числе:
3111
детей (от 0 до 14
лет),
1854
детей (15-17 лет).
Слайд 10
Туберкулез (tuberculosis) – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза
(Mycobacterium tuberculosis) и характеризующее образованием специфических гранулем в различных
органах и тканях
Чаще поражаются органы дыхания, но могут поражаться и любые другие органы
Слайд 11
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМА
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОТРЯСЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ РАСПАДА
СССР – обнищание, массовая безработица, военные конфликты
Поток беженцев из
«горячих точек» из бывших республик Закавказья и Средней Азии
Места заключения
Невысокий уровень санитарной культуры
Уклонение части хронических больных от систематического лечения
Появление лекарственной устойчивости
Распространение ВИЧ-инфекции
Недостаточное финансирование
Слайд 12
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ
ФАКТОРЫ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ
Причины особенностей
развития и течения
туберкулеза у детей
Анатомические, физиологические особен-
ности
детского организма
Слайд 13
Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста
Незрелость клеточного и гуморального
иммунитета
Замедлена и снижена миграция клеток крови к месту воспаления
Незавершенный
фагоцитоз (развита фаза поглощения, снижена фаза переваривания)
Дефицит основных компонентов комплемента
Слайд 14
Верхние дыхательные пути и трахея короткие и широкие,
остальные дыхательные пути узкие и длинные (ухудшена вентиляция легких)
Относительная
сухость слизистой оболочки бронхов вследствие недостаточного количества слизистых желез, низкая вязкость секрета
Ацинусы бедны эластическими волокнами
Недостаточное количество сурфактанта приводит к легкому возникновению ателектазов
Слайд 15
Практически не развита межсегментарная плевра, слабо развита междолевая
плевра; не все слои плевры сформированы
Плохо развит кашлевой рефлекс
В
лимфатических узлах мало лимфоидной ткани, слабый клапанный аппарат, возможен обратный заброс лимфы
Много анастомозов между лимфатическими узлами средостения
Много анастомозов между кровеносными и лимфатическими сосудами
Незрелость центра терморегуляции
Слайд 16
ФАКТОРЫ
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
недостаточная
эффективность
вакцинации BCG
изменчивость
МБТ
рост числа
иммуноде-
фицитов
социальные
экологические
Слайд 17
ЭТИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Mycobacterium tuberculosis –
возбудитель туберкулеза, открыт Р.Кохом (1882г.)
Микобактерии туберкулеза(МБТ) – факультативные внутриклеточные
паразиты. Относятся к семейству бактерий Micobacteriacae, порядку Actinomycetalis, роду Mycobacterium.
К патогенным видам относятся возбудители туберкулеза – человеческий, бычий и близкий к нему африканум, а так же возбудитель проказы
Слайд 18
M.tuberculosis(МБТ)
M.bovis и ее вариант БЦЖ
M.africanum
M.microti
эта группа микобактерий
отличается генетическим сходством
Слайд 19
Морфологическая характеристика МБТ
Имеет палочковидную форму ( вариации по
длине и толщине, ветвистыми, нитевидными, зернистыми и т.д. формами);
Стойкая
к кислотам, спиртам, щелочам и высыханию
Размножается как в макрофагах, так и вне клеток. Медленно. Простым клеточным делением
Не обладает самостоятельным движением
Температурные границы роста: от 29º до 42ºС (опт. 37º - 38ºC). Сохраняет жизнеспособность при низких и высоких температурах (5 мин при 80 º С);
M.tuberculosis
Выявляется в помощью окрашивания методом по Цилю-Нильсену
Обладает высокой степенью изменчивости
Слайд 20
M. tuberculosis –
окраска по Ziehl-Neelsen
Колония M.tuberculosis
Х 100
Типы
МБТ
Человеческий - Mycobacterium tuberculosis;
Бычий
- Mycobacterium bovis (у человека редко);
Птичий - Mycobacterium avenum (весьма редко).
Слайд 21
Основным видовым признаком МБТ является патогенность – способность
жить и размножаться в живом организме, вызывая специфические патологические
изменения. Отдельные штаммы МБТ различаются по степени своей патогенности, т.е. имеют различную вирулентность.
Вирулентность – индивидуальный признак отдельного штамма микобактерий. Исход заболевания зависит от вирулентности , кол-ва МБТ, а также от восприимчивости и индивидуальной резистентности организма.
Слайд 22
Источниками туберкулезной инфекции являются:
- больные туберкулезом люди;
- больной
туберкулезом скот;
- больная туберкулезом птица.
Слайд 23
ИСТОЧНИКИ ЗАРАЖЕНИЯ
ЧЕЛОВЕК, БОЛЬНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, ВЫДЕЛЯЮЩИЙ ВО ВНЕШНЮЮ
СРЕДУ МБТ
Массивность бактериовыделения: обильная ( более 20
колоний), скудная (менее 20 колоний) и формальное (условное)
Длительность бактериовыделения: постоянное, периодическое и факультативное (формальное)
Близость и продолжительность контакта
Слайд 24
ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ:
Аэрозольный – реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями
Пищевой
– алиментарный
Контактный – через поврежденную кожу и слизистые
Внутриутробное заражение
плода
Слайд 25
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
А.Основные клинические формы
Группа 1.Туберкулезная интоксикация у детей
и подростков
Группа 2, Туберкулез органов дыхания:
- первичный туберкулезный комплекс
-
туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
- милиарный туберкулез
- диссеминированный туберкулез легких
- очаговый туберкулез легких
- инфильтративный туберкулез легких
- казеозная пневмония
- туберкулема легких
- кавернозный туберкулез легких
- фиброзно-кавернозный туберкулез легких
- цирротический туберкулез легких
- туберкулезный плеврит ( в том числе эмпиема)
- туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
- туберкулез органов дыхания, сочетающийся с профессиональными пылевыми заболеваниями легких
Слайд 26
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение)
Группа 3. Туберкулез других органов и
систем:
- туберкулез мозговых оболочек и цнс
- туберкулез кишечника, брюшины
и брыжеечных лимфоузлов
- туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочевых, половых органов
- туберкулез кожи и подкожной клетчатки
- туберкулез периферических лимфоузлов
- туберкулез глаз
- туберкулез прочих органов
- саркоидоз
Слайд 27
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение)
Б. Характеристика туберкулезного процесса
Локализация и протяженность
Фаза
Бактериовыделение
В.
Осложнения
Г. Остаточные изменения излеченного туберкулеза
Данная классификация принята в 1994г.
г.Саратов. Приказ № 324 МЗ МП РФ от 22.11.1995г.
Слайд 28
«Каким бы путем ни возникал и где бы
ни развивался туберкулез у человека, он всегда становится общим
заболеванием организма.»
А.Е.Рабухин
Слайд 29
Туберкулез как заболевание представляет собой реакцию тканей человека
на присутствие и размножение
Mycobacteria tuberculosis
Способностью макроорганизма
сдерживать и элиминировать микроорганизмы (резистентность)
Способностью микроорганизмов размножаться (патогенность, вирулентность)
Создающиеся в результате присутствия возбудителя
ситуации, предусматривают анализ
взаимоотношений
Социальные условия среды
Слайд 30
Способности макроорганизма складываются из:
Являясь генетически совершенной биологической системой,
организм человека обладает высокой резистентностью к туберкулезу
В зараженном организме
туб.процесс имеет длительное скрытое течение, сопровождаясь биологическими закономерностями естественно развивающегося, преимущественно тканевого, противотуберкулезного иммунитета
Анатомо-физиологические особенности организма ребенка
Слайд 31
Способности микроорганизма складываются из:
Патогенности – является видовым признаком
и связана со способностью возбудителя вызывать специфическое поражение
Вирулентности –
индивидуальная характеристика каждого штамма
Изменчивости – в связи с изменением среды паразитирования
Развитие лекарственной устойчивости
Слайд 32
«Клиника человека не знает другого заболевания, которое по
разнообразию форм, течения и исходов могло бы конкурировать с
туберкулезом»
Алексей Дмитриевич Сперанский
Слайд 33
Туберкулез у детей характеризуется:
Выраженным полиморфизмом клинических проявлений
Отсутствием строго
специфических симптомов
Преимущественно малосимптомным началом
Слайд 34
Комплекс основных симптомов, вызывающих подозрение на наличие туберкулеза
Астенический
синдром (снижение массы тела, потливость, апатия на протяжении
2-3 мес., субфебрильная, иногда интермиттирующая температура, длительно затянувшееся выздоровление, внезапное и необъяснимое изменение настроения и поведения ребенка с раздражительностью и температурой и др.)
Слайд 35
Изменения со стороны других органов и систем:
периферических лимфатических узлов, развивающееся постепенно; внезапная
лихорадка с плевральными болями и выпотом, плотные и безболезненные образования в брюшной полости, деформация спины, прихрамывание и болезненная припухлость в области суставов и др.
Параспецифические реакции: узловатая эритема, фликтенулезный конъюнктивит, кольцевидная гранулема
Слайд 36
Проявления со стороны органов дыхания:
Затрудненное хриплое дыхание
Кашель
Выделение мокроты
Кровохарканье
Одышка
Боли в грудной клетке
Слайд 37
Необходимо помнить также:
Туберкулез может сочетаться с нарушениями питания
Повышение
Т, кашель, истощение или сочетание этих симптомов может быть
обусловлено не одной, а несколькими причинами
Постепенное начало некоторых инфекционных заболеваний (тиф, паратиф) может весьма напоминать туберкулез
Первичные формы туберкулеза всегда сопровождаются изменениями в лимфатической системе, но такое же свойство присуще и другим инфекциям
Хронические инфекции дыхательной системы, часто сочетающиеся с кашлем, затруднением дыхания, тимпанитом могут наблюдаться и при туберкулезе и при ХНЗЛ.
Слайд 39
Общая лечебная сеть
Противотуберкулезная служба
туберкулинодиагностика
флюорография
Обследование детей из контакта
Обследование при
обращении с
симптомами заболевания
Пути выявления туберкулеза у детей
Слайд 40
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ОБРАЩЕНИИ В ОЛС
ОЛС
ФЛЮОРОГРАФИЯ,
МАССОВАЯ
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗА
СБОР АНАМНЕЗА
ИССЛЕДОВАНИЕ
ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
МАТЕРИАЛА
ВЫЯВЛЕНЫ ИЗМЕНЕНИЯ
ПТД
«VI» и
«0» группы
диспансерного учета
«IV» группа
диспансерного учета
ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЙ СБОР АНАМНЕЗА
КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТУБЕРКУЛЕЗ – НАПРАВЛЕНИЕ
В ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СТАЦИОНАР
Слайд 41
ПУТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
Слайд 42
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА
Анамнез:
- выявление источника инфицирования
МБТ
- анализ динамики туберкулиновой чувствительности
Клиническое обследование больного
Лабораторное исследование
Рентгенологическое исследование
Постановка туберкулиновой
пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л
Слайд 43
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Индивидуальная туберкулинодиагностика
Трахеобронхоскопия
Компьютерная томография
Иммунологические и генетические методы
исследования
Цито-гистологический анализ
полученных биологических материалов
Слайд 44
Клинические исследования
Термометрия
Клинический анализ крови, общий анализ мочи
Анализ биологического
материала на МТБ методом люминесцентной микроскопии и посева
Обзорная рентгенограмма
органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и томограмма средостения (срединный срез)
Туберкулинодиагностика
Слайд 45
Рентгенологические методы обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой
и боковой проекциях
Простое томографическое исследование органов грудной клетки
Компьютерная томография
Слайд 46
Название клинической формы – отражает основной рентгенологический синдром
Расширение
тени в области средостения или корней легких
Очаговые, инфильтративные изменения
в легких
Синдром диссеминации
Округлые тени в легких
Полостные образования в легких
Кальцинаты во внутригрудных лимфоузлах и\или в легких
Поражение плевры
Слайд 47
Трудности в интерпретации рентгенологической картины обусловлены:
Различные по этиологии
заболевания дают одинаковые рентгенологические синдромы
Характеризуя клиническую форму, необходимо помнить
о сочетании как фазы, так и объема специфического поражения
Слайд 48
Компьютерную томографию применяют при :
Отсутствии четкой картины при
рентгенологическом обследовании из-за
- наличия только косвенных признаков
увеличения внутригрудных лимфатических узлов
- неудовлетворительных по качеству рентгеновских снимков
Дифференцировании гиперергической или нарастающей чувствительности на туберкулин при отсутствии изменений на простой рентгенограмме
Наличие единичного кальцината в парааортальной зоне
Слайд 49
Лимфатические узлы средостения, выявляемые при “традиционном” рентгенологическом обследовании
(по
В.А.Сукенникову)
1-Бифуркационные, 2-трахеобронхиальные, 3-паратрахеальные, 4,7-бронхопульмональные, 5-л/у Боталлова протока, 6-л/у
дуги аорты
Слайд 50
Лимфатические узлы средостения, выявляемые при компьютерной томографии
Переднее средостение
-паравазальные (преваскулярные)
-стернальные
-перикардиальные
Среднее средостение -верхние паратрахеальные(5) -нижние паратрахеальные(5) -трахеобронхиальные (4) -бронхопульмональные
и пульмональные (1,2)
-узлы легочной связки (7) -бифуркационные(3)
-аортопульмональные
Заднее средостение
-парапищеводные (6)
-парааортальные
Слайд 51
Группы лимфатических узлов, не визуализирующиеся при традиционном рентгенологическом
исследовании
ретрокавальная
парааортальная
бифуркационная
парапищеводная
Слайд 52
Возможность раннего выявления изменений
в
легочной ткани, расположенных
а) вблизи срединной тени
б)субплеврально
в) в проекции плевральных синусов г) перибронхиально
Слайд 53
Критерии патологических изменений во ВГЛУ по данным КТ
Увеличение
размеров лимфатических узлов более 1 см
Изменение структуры лимфатического узла
Уплотнение
перинодулярной клетчатки
Наличие множественных мелких лимфатических узлов
Слайд 54
Диагностика “малых” форм туберкулеза у детей ИЗ ГРУПП
РИСКА должна проводиться с использованием компьютерной томографии
К “малым” формам
туберкулеза у детей целесообразно относить также очаговые изменения, выявляемые только при КТ
При выявлении туберкулеза в фазе кальцинации необходима оценка активности процесса с помощью лабораторных методов, а также КТ-характеристики
Слайд 55
ПУТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ
Слайд 56
НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ВЫЯВЛЕНИЯ ЛОКАЛЬНЫХ ФОРМ У ПОДРОСТКОВ
ЯВЛЯЮТСЯ ПЛАНОВЫЕ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Проводятся с 15-летнего возраста
Не реже
1 раза в 2 года
Ежегодно обследуются: больные ХНЗЛ, забол. ЖКТ, МПС, сах.диабет, социальные группы высокого риска, работники соц. учреждений
2 раза в год –подростки из тесного контакта, ВИЧ-инфицированные, на учете в нарк. и псих дисп., переболевшие туберкулезом 3 года, из мест лишения свободы
Слайд 57
Медико-социальный портрет больного туберкулезом подростка
Социально-дезадаптированные условия жизни
Наличие вредных
привычек
Контакт с больным туберкулезом, в том числе возможен вне
семьи в “стихийных” подростковых коллективах
Подострое и острое начало заболевания
Высокая чувствительность к туберкулину (до гиперергии)
Характерная для туберкулеза рентгенологическая картина (распространенные инфильтративные процессы, в 30-50% случаев с распадом легочной ткани)
Бактериовыделение в 30%-50% случаев. У большей части дезадаптированных лиц с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам
Слайд 58
Косвенные диагностические критерии туберкулеза
Изменение характера туберкулиновой чувствительности:
«вираж» туберкулиновых
реакций
нарастание туберкулиновой чувствительности на 6 мм и более
гирерэргическая
чувствительность к туберкулину
Эпидемический анамнез
- наличие контакта с больным туберкулезом
Слайд 59
Бронхологические методы исследования обеспечивают
Эндоскопическую оценку состояния трахеи и
бронхов
Забор содержимого и промывных вод бронхов на бактериологическое и
цитологическое исследования
Выполнение различных видов биопсий
Осуществление лечебных манипуляций
Слайд 60
Используются любые биологические материалы, полученные от пациента
Определение
антител
к
возбудителю туберкулеза
Определение
антигенов
M.tuberkulosis
Молекулярно-генетический
(ПЦР)
Обязательный диагностический минимум
Слайд 61
Результаты вирусологического исследования мочи
Слайд 62
Наличие тканевой гипоксии и дисбиоза кишечника
у детей, больных туберкулёзом. Дисбиотическое состояние усугубляют нарушения иммунной
системы, имеющиеся при туберкулёзе, способствуя тем самым затяжному течению заболевания и развитию осложнений. Формируется порочный круг, запускаемый самим патологическим инфекционным процессом, а так же специфической противотуберкулёзной терапией, и поддерживаемый микробиотическим дисбалансом. Реальным способом коррекции вышеперечисленных нарушений является подключение к комплексной терапии туберкулёза препаратов- пробиотиков.
Слайд 63
ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ ГЕРПЕС-ВИРУСОВ И МБТ МЕТОДОМ ПЦР В
МОНОНУКЛЕАРАХ КРОВИ У ДЕТЕЙ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ (в
%)
Слайд 64
Ни один из перечисленных методов не может быть
моно-тестом при постановке диагноза туберкулеза. Только комплекс данных позволяет
выставить этот диагноз
Слайд 65
Патогномоничными критериями туберкулезного процесса являются:
Возбудитель туберкулеза – МБТ
Элементы
туберкулезной гранулемы
Результаты противотуберкулезной терапии
Слайд 66
Микробиологические методы исследования
Бактериоскопический
- прямая микроскопия
- микроскопия мазка из
осадка
материала
Культуральный (посев на
питательные среды)
- твердые среды –
рост до 3 мес.
- жидкие среды – рост до 14 дн.
Биологический 1-5 микр.тел
не менее
5000-10000
в 1 мл
20-100
В 1 мл
Слайд 67
Гистологический метод – обнаружение элементов туберкулезной гранулемы
