Презентация на тему Заболевания шейки матки

процессы: псевдоэрозия, истинная эрозия, лейкоплакия, полип, плоские кондиломы.
Предраковые процессы

- дисплазия: легкая, умеренная, тяжелая.
Преинвазивный рак (Cr in situ) – внутриэпителиальный рак
Микроинвазивный рак
Инвазивный рак: плоскоклеточный, аденокарционома, железисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный

способствуют возникновению и развитию рака шейки матки.

Морфологические изменения –

гиперплазия эпителиальных клеток, замещение однослойного цилиндрического эпителия многослойным плоским.

Причины: травматические повреждения, инфицирование, гормональные нарушения, аутоиммунные процессы.

матки, покрытый однослойным цилиндрическим эпителием

основание с экзофитным ростом,
характеризуется очаговым разрастанием многослойного плоского эпителия

с явлениями ороговения.

гигантских размеров.

овальной формы
гладкая поверхность,
преимущественно розового цвета,
без признаков нарушения

кровообращения.

лентовидные,
чаще с неровной поверхностью, эрозиями,
различного цвета,
имеют сосудистую ножку

морфологическое понятие, клинически выражающееся АТИПИЧЕСКОЙ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОЙ МЕТАПЛАЗИЕЙ под действием ВПЧ

(90%) и других кофакторов (10%).

них атипии (изменение ядерно-цитоплазматических соотношений), с последующим изменением всей

структуры эпителия, утратой слоистости строения.

трети эпителия)
средняя степень (атипические клетки в двух третях эпителия)
тяжелая

степень (атипические клетки по всей толщине МПЭ).

Экспансия атипических клеток за пределы базальной мембраны называют инвазивным раком (CANCER).

стерто

При выраженном процессе – бели, контактные кровотечения, скудные кровянистые

выделения до и после менструации

ЦИТОЛОГИЯ;

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ;

КЛИНИКО-ВИЗУАЛЬНЫЙ;

МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ВПЧ-тесты;
ПЦР-тесты;
молекуляные маркеры пролиферации и озлокачествления

ОПТИКО-ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ

ДИАГНОСТИКА — ТРУСКРИН (TruScreen)

КОЛЬПОСКОПИЯ

не следует проводить спринцевание,
исключить применение интравагинальной терапии.

79,2—93,4%.
Позволяет выявить предраковые изменения за 3—5 лет до развития

РШМ.

по ПАПАНИКОЛАУ:

1-Й КЛАСС — норма;
2-Й КЛАСС — воспаление, доброкачественные

и реактивные изменения;
3-Й КЛАСС — дисплазия I степени;
4-Й КЛАСС — дисплазия II, III степени;
5-Й КЛАСС — рак.

исследования получают путем:
прицельной биопсии;
эндоцервикального кюретажа;
эксцизии;
ампутации шейки матки;
объемных

операций.

термического повреждения;
материал взят прицельно, под контролем кольпоскопа;
биоптат должен включать

здоровую ткань, поверхностный эителий и строму;
материал фиксмровать до высыхания.

влагалища с добавлением тестов с 3% уксусной кислотой и

раствором Люголя.


Чувствительность метода эквивалентна цитологическому, при диагностике HSIL составила 80-85% (ВОЗ, 2006)

по отношению к раствору Люголя;

Патологический МПЭ является:
ацидофильным;
йод-негативным;

Цилиндрический нормальный эпителий

является:
негативным по отношению к уксусной кислоте;
йод-негативным.

ЗАТЕМ ИНДУЦИРУЕТ ПОБЕЛЕНИЕ ТКАНЕЙ В АТИПИЧЕСКОЙ ЗОНЕ МПЭ
ПРОБА С

РАССТВОРОМ ЛЮГОЛЯ. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЭПИТЕЛИЙ (НМЭ ИЛИ ДИСПЛАЗИЯ) «НЕ НАГРУЖАЕТСЯ» ГЛИКОГЕНОМ. ЭТИ ТКАНИ – ЙОД-НЕГАТИВНЫ

значительно превышает чувствительность
цитологического исследования (68 — 86%).

Чувствительность и

прогностическая значимость отрицательного теста на ВПЧ с отрицательным результатом цитологического теста приближается к 100%.

ПЦР-тесты — позволяет определить типы ВПЧ;
ПЦР в реальном времени — концентрацию ДНК ВПЧ.

молекулярно-генетические повреждения эпителия шейки матки. Продукты этих повреждений являются

диагностическими и прогностическими маркерами опухолевой прогрессии. (P16, mRNA)

с электрическим компонентом. Основан на фиксировании разницы в отражении

низкоуровневых электрических и световых сигналов от нормального и аномального измененного эпителия ШМ.


TruScreen — портативный диагностический сканер, позволяющий идентифицировать наличие предраковых состояний тканей ШМ.

лечения, чтобы она была эффективной и сохраняла достаточную цервикальную

массу

или локальное воздействие лекарственных средств на патологически измененный покровный

эпителий шейки матки.

Препараты: солковагин, ваготил

воздействие – СО2-лазерная вапоризация эпителиального покрова
криодеструкция –

контактное воздействие жидкого азота
хирургическое вмешательство

(«Surgitron»),
использование режима «разрез и коагуляция»,
отсутствие фиксации ШМ.

смена сексуальных партнеров
травма (родовая травма или после аборта)

в т.ч.:
30-40 аногенитальных
"высокого риска" (онкогенных)
> 70% РШМ – 16

и 18 типы ВПЧ
"низкого риска« (неонкогенных)
> 90% генитальных кондилом -
6 и 11 типы ВПЧ

ВПЧ;
результаты цитологического исследования, свидетельствующего о дисплазии шейки матки;
выявление ВПЧ

методом ПЦР;
выявление в крови антител к ВПЧ (используется только в научных целях).
Несмотря на высокую чувствительность ПЦР, при бессимптомной инфекции ВПЧ выявить вирус удается далеко не всегда. Это связано с особенностями этой инфекции:
инфекция ВПЧ может неопределенное время находиться в латентном (спящем) состоянии. При этом вирус находится в глубине кожи и слизистых, но на поверхность не выделяется. В таком состоянии его сложно выявить методом ПЦР.
инфекция ВПЧ в большинстве случаев поражает обширные участки кожи, включая кожу половых органов, лобка и кожу вокруг заднего прохода. При этом в отсутствие симптомов не совсем ясно, исследование какого участка кожи будет более достоверным.
В этой связи интересны результаты одного исследования. Женщин, у которых ранее были проявления инфекции ВПЧ, еженедельно в течение нескольких месяцев обследовали на ВПЧ методом ПЦР. При этом у большинства женщин вирус выявляли далеко не при каждом обследовании. Поэтому отрицательный результат ПЦР не исключает наличия инфекции ВПЧ.

18-го типов ответственны за большинство случаев рака шейки матки

во всем мире.4
Неонкогенные** типы
ВПЧ 6-го и 11-го типов наиболее часто связывают с наружными аногенитальными кондиломами.3
Эти два типа ответственны за >90% остроконечных кондилом.5

Лишенный внешней оболочки, двухспиральный ДНК-вирус.1

2

J Clin Virol. 2005;32S:S7–S15.
Вирус внедряется посредством инородного тела

или через микротрещины

Репликация ДНК вируса

Сборка вируса

Выход инфекционных вирионов

Вирусная инфекция

Продукция поздних ВПЧ-протеинов
L1 & L2

Продукция ранних ВПЧ-протеинов
E1, E2, E5, E6, & E7

3

23-Mar-2010 GRD-2009-RUCA-82-SS

ВПЧ-инфекцией
Нормальная шейка матки
ВПЧ-инфекция /
CIN* 1
CIN 2 / CIN 3

/
Рак шейки матки

*CIN = цервикальная интраэпителиальная неоплазия
Adapted from Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555–1564. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Adapted with permission.

4

23-Mar-2010 GRD-2009-RUCA-82-SS

онкогенными типами ВПЧ является наиболее важным фактором риска в

этиологии рака шейки матки.1
ВПЧ является главной причиной рака шейки матки.2
Анализ проб, полученных от 932 женщин с раком шейки матки из 22 стран, показал, что распространенность ВПЧ во всем мире при раке шейки матки равняется 99,7%.2
Образцы тканей анализировались на наличие ДНК ВПЧ с помощью трех различных анализов с использованием полимеразной цепной реакции , наличие малигнизированных клеток было подтверждено в срезах прилегающих тканей.2

1. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé, et al. N Engl J Med. 2003;348:518–527. 2. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. J Pathol. 1999;189:12–19.

5

23-Mar-2010 GRD-2009-RUCA-82-SS

клетки-хозяина

Сверхэкспрессия
E6, E7
Высокая степень
повреждения шейки матки
и прогрессирование до

инвазивного рака

Пролиферация клеток
Устранение 2-х мутаций

Вмешиваются
в функцию

1. Castle PE. Low Genital Tract Dis.2004;8:224–230. 2. Frazer IH. Nature Rev Immunol. 2004;4:46–54. 3. Doorbar J. J Clin Virol. 2005;32(suppl):S7–S15. 4. Münger K, Basile JR, Duensing S, et al. Oncogene. 2001;20:7888–7898. 5. Furumoto H, Irahara M. J Med Invest. 2002;49:124–133.

ВПЧ инфекция

Уничтожение
вируса

Эписомальная
вирусная ДНК в ядрах

6

23-Mar-2010 GRD-2009-RUCA-82-SS

факторы
*ВИЧ = вирус иммунодефицита человека

Castellsagué X, Muñoz N. J

Natl Cancer Inst Monogr. 2003;31:20–28.

Установленные и потенциальные факторы карциногенеза при ВПЧ

7

23-Mar-2010 GRD-2009-RUCA-82-SS

мануально–генитальный, орально–генитальный контакты2–4
Генитальная ВПЧ-инфекция у девственниц встречается редко

и может быть результатом непроникающего сексуального контакта.2
Правильное использование презервативов может уменьшить риск, но полностью не защищает от инфекции.5
Несексуальные пути
От матери к новорожденному (вертикальная передача)6
Фомиты (т.е., нижнее белье, хирургические перчатки, биопсийные щипцы)7,8
Предполагаемый, но не документированный путь, может встречаться редко
Большинство инфицированных лиц не знают о том, что они инфицированы и могут неосознанно распространять вирус.9

1. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10:101–106. 2. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. 3. Fairley CK, Gay NJ, Forbes A, Abramson M, Garland SM. Epidemiol Infect. 1995;115:169–176. 4. Herrero R, Castellsagué X, Pawlita M, et al. J Natl Cancer Inst. 2003;95:1772–1783. 5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002;29:725–735. 6. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:57–62. 7. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Obstet Gynecol. 1989;74:950–954. 8. Roden RBS, Lowy DR, Schiller JT. J Infect Dis. 1997;176:1076–1079. 9. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004;54:248–259.

8

23-Mar-2010 GRD-2009-RUCA-82-SS

партнеров в течение жизни2
Ранний первый половой контакт*,3
Сексуальное поведение

мужского партнера3
Курение*,4
Использование пероральных контрацептивов*,4
Отсутствие обрезания у мужского партнера5,6

Мужчины
Молодой возраст (пиковый возраст 25–29 лет)1
Количество сексуальных партнеров в течение жизни7
Отсутствие обрезания 6,7
Сексуальный партнер с CIN8

1. Insinga RP, Dasbach EF, Myers ER. Clin Infect Dis. 2003;36:1397–1403. 2. Burk RD, Ho GY, Beardsley L, Lempa M, Peters M, Bierman R. J Infect Dis. 1996;174:679–689. 3. Murthy NS, Mathew A. Eur J Cancer Prev. 2000;9:5–14. 4. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. 5. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934. 6. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, et al. N Engl J Med. 2002;346:1105–1112. 7. Svare EI, Kjaer SK, Worm AM, Osterlind A, Meijer CJ, van den Brule AJ. Sex Transm Infect. 2002;78:215–218. 8. Bleeker MC, Hogewoning CJ, Voorhorst FJ, et al. Int J Cancer. 2005;113:36–41.

*Не подтверждено данными исследований

9

23-Mar-2010 GRD-2009-RUCA-82-SS

= сквамозное интраэпителитальное повреждение низкой степени
**HSIL = сквамозное интраэпителитальное

повреждение высокой степени
Adapted from Baseman JG, Koutsky LA. J Clin Virol. 2005;32S:S16–S24, with permission from Elsevier.

Средний возраст

Начало 2-й декады жизни

От начала до середины 2-й декады

От середины до конца 2-й декады

40 – 50 лет

Инфицирование шейки матки онкогенным ВПЧ

LSIL & HSIL

HSIL

Рак шейки матки

LSIL

Невыявляемые изменения в клетках

*

**

14

23-Mar-2010 GRD-2009-RUCA-82-SS

ШЕЙКИ МАТКИ.

интраэпителиальную неоплазию

1. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et

al. J Pathol. 1999;189:12–19. 2. World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999:1–22. 3. Herrero R, Castellsagué X, Pawlita M, et al. J Natl Cancer Inst. 2003;95:1772–1783.

% заболеваний, ассоциируемых с конкретными типами ВПЧ

Типы рака

Шейка матки*,1

Вагина/ Вульва2

Пенис2

Анус2

Рото-
глотка2,3

Гортань носоглотка2

15

23-Mar-2010 GRD-2009-RUCA-82-SS

вакцины против ВПЧ, в России одобрены и официально зарегистрированы

обе вакцины:

Гардасил® компании Merck & Co. (Нью Джерси, США),
Церварикс® компании GlaxoSmithKline (Лондон, Великобритания).

и женщинам в возрасте от 9-ти до 26-ти лет

для предупреждения развития рака шейки матки, предраковых или диспластических поражений и остроконечных кондилом, вызванных ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18.
ГАРДАСИЛ противопоказан лицам, гиперчувствительным к активным субстанциям или к каким-либо эксипиентам вакцины.
ГАРДАСИЛ не заменяет обычный скрининг рака шейки матки, и женщины, получившие ГАРДАСИЛ, должны продолжать участвовать в скрининге в соответствии со стандартами лечения.
Вакцинация ГАРДАСИЛОМ может не привести к появлению защиты у всех реципиентов.
ГАРДАСИЛ не оказывает защитного действия при заболеваниях, развившихся вследствие воздействия типов ВПЧ, не содержащихся в вакцине.
ГАРДАСИЛ не предназначен для лечения активных остроконечных кондилом, рака шейки матки, CIN, VIN или VaIN.
Связанные с вакциной нежелательные ощущения, наблюдавшиеся среди реципиентов ГАРДАСИЛА с частотой, как минимум, 1.0% и чаще, чем в группе плацебо, включали: боли, отек, эритему, повышение температуры, тошноту, зуд и головокружение.

14

23-Mar-2010 GRD-2009-RUCA-82-SS

доказано провокационным введением антигена
ГАРДАСИЛ
n=78
Плацебо
n=70
Анти-ВПЧ 16 антитела
(Уровни СГТ

с ДИ 95%)

Время (месяцы)

Антигенной провокацией показана
классическая иммунологическая память

На протяжении 5 лет в группе вакцинированных ГАРДАСИЛ не было
случаев заболевания, в отличие от группы плацебо

мальчикам):
от 9 до 17 лет
Женщинам: от 18 до

26 лет

Для предупреждения вызываемых ВПЧ 16,18,6,11:
Рака шейки матки, вульвы, влагалища
Генитальных кондилом
Предрака вульвы и влагалища

вируса: - не содержит вирусной ДНК - не обладает патогенными свойствами -

исключает риск инфицирования Температура хранения: + 2 + 8С Не замораживать!

Схема вакцинации: 0 – 2 – 6 месяцев в/м

≥1%:
Местные: боль, зуд, гиперемия, припухлость в месте инъекции
Общие: головная

боль, головокружение, тошнота, рвота, повышение температуры, у подростков возможны обмороки
Опыт применения (на 31.03.2008): > 26,000,000 доз

свёртываемости крови

конверсии на фоне персистирующей ПВИ, в течении которого цервикальные

инраэпителиальные неоплазии (CIN I, II, III), преинвазивный (CR IN SITU) и микроинвазивный рак последовательно сменяют друг друга на протяжении нескольких лет и даже десятилетий.

14,5% жалобы отсутствуют.

IА2: гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией.
Стадии IВ1: расширенная гистерэктомия (операция

Вертгейма).

Второй этап. Расширенная гистерэктомия.
Стадия IIА.
– Первый этап. Проводят предоперационное

облучение.
– Второй этап. Расширенная гистерэктомия.
Стадии IВ1, IВ2, IIА и IIВ: сочетанная лучевая терапия вместо операции Вертгейма (при отсутствии условий для её проведения).

химиотерапии с интервалом 2 нед.
– Второй этап. Спустя 2

нед начинают курс лучевой терапии.
– Третий этап. Через 2 нед после завершения лучевой терапии можно выполнить операцию Вертгейма.
Стадия III. Проводят сочетанную лучевую терапию, перед которой используются 2 курса полихимиотерапии с интервалом 2 нед.

РШМ
Двухэтапное обследование
1 этап – первичное выявление и формирование групп

риска
профилактический осмотр не менее 80% всех женщин старше 18 лет (или с начала половой жизни):
сбор анамнеза
гинекологическое исследование
цитологическое исследование мазков

2 этап – углубленная диагностика при подозрении на предрак или рак органов репродуктивной системы

шейки матки

широкая санитарно-просветительная работа с населением о необходимости периодических

профилактических осмотрах и основах здорового образа жизни

странах