Слайд 2
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Среди симптоматических артериальных
гипертоний артериальные гипертензии эндокринного генеза по распространенности занимают 2
место после почечной
артериальной гипертензии.
В России ими страдают от 150 тыс. до 1,5 млн. человек.
Современная диагностика САГЭГ как в нашей стране, так и за рубежом представляет трудности.
У трети пациентов феохромоцитома распознается лишь посмертно, при проведении аутопсии. Первичный гиперальдостеронизм и акромегалия диагностируются в среднем, через 5 – 7 лет после появления первых симптомов.
Слайд 3
Основные формы эндокринных гипертоний
Надпочечниковые: 1). феохромоцитомы, а также
аналогичные им вненадпочечниковые хромафинные опухоли 2). Кортикальные ( первичный
гиперальдостеронизм – ПГА), врожденная гиперплазия коры надпочечников, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, альдостерома);
Гипофизарные ( акромегалия)
Тиреоидные: гипертиреоз ( тиреотоксикоз ), гипотиреоз;
Паратиреоидные ( гиперпаратиреоз )
Карциноидный синдром
Обусловленные экзогенным введением гормональных препаратов
Слайд 4
Причины несвоевременной диагностики САГЭГ
Трудности диагностики АГ. Типичные симптомы
гиперфункции эндокринных желез отсутствуют или маскируются другими заболеваниями. Например:
мышечная слабость при синдроме Иценко-Кушинга и первичном гиперальдостеронизме расценивается как проявление сопутствующего остеохондроза поясничного отдела позвоночника с корешковыми расстройствами. АГ при феохромоцитоме может протекать с протеинурией и микрогематурией, что часто расценивается как гломерулонефрит
Недостаточный лабораторный контроль
Недостаточность технической оснащенности
Слайд 5
Общим признаком нейроэндокринных опухолей является их способность продуцировать
катехоламины и другие регуляторные субстанции, в том числе классические
пептидные гормоны.
Различают три группы таких опухолей.
Слайд 6
ФЕОХРОМОЦИТОМЫ
Опухоли мозгового вещества надпочечников и
вненадпочечниковых хромаффинных образований. Главный патобиохимический признак – массивная секреция
катехоламинов ( дофамин, норадреналин, адреналин ).
Ведущий клинический симптом – тяжелая артериальная гипертония
Слайд 7
Нехромаффинные феохромоцитомы или параганглиомы
Обладают
способностью секретировать катехоламины, но редко сопровождаются артериальной
гипертензией. Развиваются из любых структур симпатической и парасимпа-тической нервной системы. При этом симпати-ческая нехромаффинная феохромоцитома ( опухоль паравертебральных симпатических стволов и симпатических сплетений ) по гистологическому строению сходна с надпочеч-никовой, однако секретирует меньше катехола-минов, поэтому не сопровождается АГ.
( парасимпатические феохромоцитомы )
Возникают из клеток, обладающих хеморецепторной функцией. Чаще всего располагаются в области каротидного тельца в среднем ухе и других параганглиях.
Слайд 9
Эпидемиология
Феохромоцитома встречается примерно у 1% больных с постоянно
повышенным диастолическим АД.
90% феохромоцитом возникают в мозговом веществе надпочечников
Частота
феохромоцитом у взрослых мужчин и женщин одинакова. Среди больных детей в 60% случаев преобладают мальчики
Слайд 10
Эпидемиология
В 10% случаев заболевание имеет наследственный характер. В
этих случаях более чем у 70% больных выявляется двухсторонняя
локализация опухоли
У детей множественные опухоли с локализацией надпочечниковой и вненадпочечниковой выявляются чаще, чем у взрослых
( 35% и 8%, соответственно )
Слайд 11
Патогенез
Феохромоцитома – опухоль инкапсулированная, хорошо васкуляри-зированная,
диаметром около 5 см и весом менее 70
грамм.
Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать большие количества катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и секретируют лишь небольшую их долю
Слайд 12
Патогенез
Кроме адреналина, норадреналина, дофамина феохромоцитома может продуцировать серотонин,
АКТГ, соматостатин, опоидные пептиды, кальцитонин, альфа-МСГ
Слайд 13
Локализация феохромоцитом
Помимо обычной локализации в 1 –
2 % случаев феохромоцитома локализуется в полости грудной клетки
и в сердце. Сердечные феохромоцитомы более часто локализуются в левом предсердии и являются некапсулированными, инвазивными, хорошо васкуляризирован-ными, часто сочетаются с вовлечением в процесс двух- и трехстворчатого клапанов, могут давать метастазы даже в костную ткань. Одинаково часто встречаются у мужчин и женщин в возрасте 36 - 40 лет.
Слайд 14
Объективные клинические признаки феохромоцитомы
Изменение АД ( у
98 % больных )
Стойкая АГ
Гипертонические кризы ( могут сменяться
артериальной гипотонией )
Ортостатическая гипотония
Повышение АД после физической нагрузки ( еды, акта дефекации ) или физикального исследования ( например, после пальпации живота )
Парадоксальное повышение АД в ответ на некоторые гипотензивные средства
Резкое повышение АД при проведении общей анестезии
Слайд 15
Диагностическая значимость симптомов феохромоцитомы
1. Головная боль – 75%
12. Нервозность и беспокойство
– 65%
2. Потливость – 60% 13. Внезапное покраснение лица – 25%
3. Учащенное сердцебиение, 14. Расстройства кишечника
перебои в области сердца – 75% ( метеоризм, частый стул ) – 35%
4. Сочетание перечисленных 15. Беспричинный субфебрилитет-
симптомов – 85% 55%
16. Увеличение щитовидной железы
5. Боли в области сердца – 45% - 45%
6. Боли в животе – 55% 17. Тремор пальцев рук – 55%
7. Похудание – 45% 18. Бледность кожных покровов -30%
8. Отсутствие аппетита, тошнота – 20%
9. Слабость, утомляемость – 45%
10. Парестезии в области головы и
конечностей – 40%
11. Головокружение при вставании – 50%
Слайд 16
Особые клинические проявления феохромоцитомы
Если опухоль локализована в стенке
мочевого пузыря, мочеиспускание может вызывать приступы. Они часто сопровождаются
безболезненной гематурией, сердцебиением, тошнотой и повышением АД.
У женщин Ф может проявляться приливами. У беременных иногда имитирует эклампсию, преэклампсию или разрыв матки.
У детей с Ф обычно имеется АГ ( более чем в 90% случаев ). У 25% больных детей имеется полиурия, полидипсия и судороги. Тяжелым осложнением является задержка роста.
Слайд 17
Клиническая классификация феохромоцитом
феохромоцитома
Клинически выраженная
бессимптомная
Немая форма
Скрытая форма
С характерной клинической
картиной
Пароксизмальная форма
Персистирующая форма
С нехарактерной клинической
картиной
Слайд 18
Пароксизмальный или кризовый вариант АГ при феохромоцитоме
Обусловлен преимущественной
секрецией адреналина
Слайд 19
Персистирующий вариант феохромоцитомы
Обусловлен преимущественной секрецией норадреналина или одновременной
секрецией обоих гормонов
Характеризуется стабильной систоло-диастолической
или изолированной диастолической гипертонией
Слайд 20
Основные клинические симптомокомплексы при феохромоцитоме
Гипертонический
Нервно-психический
Нейро-вегетативный
Эндокринно-обменный
Желудочно-кишечный
Гематологический
Слайд 21
Сопутствующие феохромоцитоме заболевания
Желчнокаменная болезнь
Невромы кожи и слизистых
Утолщение нервов
роговицы ( видно только с помощью щелевой лампы )
Марфаноподобная
внешность
Ганглионеврома ЖКТ
Нейрофиброматоз
Слайд 22
Осложнения феохромоцитомы
Инфаркт миокарда
Сердечная недостаточность
Аритмия, тахикардия, падение АД
Шок
Нарушение
мозгового кровообращения
Почечная недостаточность
Гипертоническая энцефалопатия
Ишемический колит
Расслаивающая аневризма аорты
У беременных: лихорадка,
эклампсия, шок, смерть матери и плода
Слайд 23
Функциональные пробы
Суточное мониторирование АД.
У больных с эссенциальной гипертензией
в ночные часы систолическое давление ниже, чем днем на 10 - 15 мм рт.ст. У больных с феохромоцитомой этот феномен отсутствует.
Слайд 24
Функциональные пробы
Ортостатическая проба – АД измеряется в положении
лежа ( клиностаз ) и положении сидя ( ортостаз
). В норме разница между клино- и ортостазом не превышает 10 -15 мм рт. столба. У больных с феохромоцитомой имеет место ортостатическая гипотония, которая сопровождается клиническими симптомами ( головокружением, подташни-ванием, тахикардией), иногда обморочным состоянием.
Слайд 25
Супрессорная проба с клонидином ( клофелином )
После взятия крови для определения катехоламинов исследуемый принимает
внутрь 0,3 мг клофелина. Через 3 часа повторно забирают кровь из вены для определения гормонов. У больных с феохромоцитомой после приема клофелина содержание гормонов в плазме крови не изменяется. У больных с эссенциальной гипертензией уровень норадреналина снижается до нормы или даже ниже.
Слайд 26
Проба с тропафеном
При постоянной
гипертензии и АД не ниже 160/110 мм.рт.ст. применяют пробу
с альфа – адреноблокаторами: фентол-амином ( режитином ) или тропафеном. Больному, находящемуся в горизонталь-ном положении, измеряют АД после чего вводят внутривенно 5 мг фентоламина или 1мл 1% либо 2% раствора тропафена. Снижение АД в течение 5 минут на 40/25 мм.рт.ст. по сравнению с исходным свидетельствует в пользу феохромоцитомы.
Слайд 27
Лабораторная диагностика феохромоцитомы
Определение
в крови или в моче ( суточной или собранной
сразу после криза ) концентраций адреналина, норадреналина, суммарных ( конъюгированных и свободных ) метоксинами-нов: метанефрина и норметанефрина; глюкозы, кальция, молочной кислоты.
Исследуемые гормональные показатели должны минимум в 1,5 раза превышать верхнюю границу нормы.
Содержание катехоламинов в плазме составляет 100 - 500 нг/л, при феохромоцитоме их уровень повышается до 800 – 1000 нг/л, а в период криза - в 20-30 раз.
Слайд 28
Лабораторная диагностика феохромоцитомы
Самая надежная и доступная проба –
определение общей концентрации метанефринов ( метанефрина и норметанефрина –
биологически неактивных продуктов метилирования адреналина и норадреналина) в суточной моче.
Более чем у 95% больных с феохромоцитомой уровень метанефринов в моче повышен.
Можно определять уровень ванилилминдаль-ной кислоты ( конечный продукт метаболизма адреналина и норадреналина ) в моче – простой но менее надежный метод, т.к может давать ложноотрицательные или ложноположительные результаты.
Слайд 29
Инструментальная диагностика феохромоцитомы
КТ позволяет выявить до 95% феохромоцитом,
если размер опухоли при локализации в надпочечниках более или
равен 1 см, а при вненадпочечнико-вой локализации в брюшной полости более или равен 2 см.
КТ дает надежные результаты и при выявлении опухолей в грудной полости, но менее информативен при локализа-ции опухоли в области шеи.
Слайд 30
Инструментальная диагностика феохромоцитомы
Определить локализацию вненадпочечниковых
хромаффином можно, используя сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином (MIBG) с последующей
прицельной КТ или ядерно-магнитно-резонансной томографией зоны с патологическим накоплением изотопа.
Слайд 31
10% катехоламин-секретирующих опухолей
( КСО ) имеет четкую генетическую обусловленность и развивается
в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии ( МЭН ).
Синдром МЭН является наследственным аутосомно-доминантным признаком.
Различают три варианта синдрома МЭН с характерным сочетанием опухолевого и гиперпластического поражения определенных органов и тканей.
Слайд 32
МЭН – 1 ( синдром Вермера )
Включает опухоль или гиперплазию аденогипофиза, панкреатических островков и
околощитовидных желез ( ОЩЖ ). Иногда эту триаду дополняют следующие дисплазии: карциноид кишечника и легких, аденома коры надпочечника с синдромами Кушинга и Конна, тимома с миастеническим синдромом, эутиреоидная или тиреотоксическая аденома щитовидной железы, гипернефрома, распро-страненный липоматоз.
Слайд 33
МЭН – 2 ( синдром Сиппла )
Представляет
сочетание медуллярного рака ( С - клеточная карцинома )
щитовидной железы с феохромоцитомой надпочечников или вненадпочечниковой локализации ( обычно двухсторонней ), или с гиперплазией мозгового вещества надпочечников. Третьим компонентом синдрома МЭН-2 является опухоль или гиперплазия околощитовидных желез.
Слайд 34
МЭН – 3 ( синдром Горлинга, синдром Реклингаузена
)
Ассоциация нейрофибром и ганглио-невром различной локализации
с хромаффинной опухолью. Эти две ключевые дисплазии иногда дополняются медуллярным раком щитовидной железы, карциноидом, как правило, дуоденальной локализации с секрецией соматостатина, а также дисплазией околощитовидных желез.
Слайд 35
Клинический случай
Больная К. поступила с жалобами на периодически
возникающие подъемы АД до 230 – 210/150 мм рт
ст., которые сопровождались ощущением страха, потливости, сердцебиением, парастезиями. На протяжении последних 4 лет отмечает прогрессирующее снижение массы тела на 10 кг. За 6 лет до настоящего обследования больной была выполнена операция по поводу «узла» в щитовидной железе (по данным микропрепаратов медуллярная карцинома ЩЖ)
Слайд 36
Клинический случай
При осмотре: астенического телосложения, АД вне приступа
150/100 мм рт ст. Общий и биохимический анализы без
отклонений от нормы На ЭКГ ритм синусовый, 100 уд/мин, горизонтальная ЭОС, гипертрофия левого желудочка. Семейный анамнез: отец умер в молодом возрасте от «инсульта» ( отмечались высокие цифры АД, систематически не лечился). У больной две здоровые сестры и один рано умерший брат, причины смерти она не знает.
Слайд 37
Клинический случай
По данным гормональных исследований: Адреналин, нмоль/сут –
876,3 ( 2,7- 188,4)
Норадреналин, нмоль/сут – 3492,8 (
0 – 481,1 ).
По данным УЗИ и КТ выявлены двусторонние объемные образования надпочечников. Больной выполнена операция: двусторонняя адреналэктомия, удаление гормонально-активных опухолей надпочечника.
Слайд 38
Лечение катехоламинового криза
Основная терапия
Внутривенно, струйно 1 мл 1% раствора тропафена
( реджитина ) в 10 мл изотонического раствора NaCL. Повторять введение каждые 5 минут до купирования криза.
ИЛИ
Внутривенная медленная инфузия 25 мг нитропруссида натрия, разведенного в 200 мл 5% раствора глюкозы.
Слайд 39
Лечение катехоламинового криза
Синдромная терапия
Придать больному положение
полусидя
При тахикардии > 120 в минуту, внутривенно
струйно 1 мл 0,1% раствора анаприлина в 10 мл изотонического раствора NaCL ( только после альфа-адреноблокаторов )
После купирования криза
Феноксибензамин внутрь по 0,01 г 3 раза в день или ( празозин )
Анаприлин внутрь по 0,02 г каждые 6 часов
Симптоматическая терапия ( ненаркотические аналгетики, спазмолитики, седативные и др. )
Слайд 40
Показания к обследованию больных с подозрением на феохромоцитому
Любая
форма артериальной гипертензии у детей.
Сахарный диабет или нарушение толерантности
к глюкозе на фоне артериальной гипертензии.
Наличие синдрома МЭН, отягощенной наследственности, даже при отсутствии клинических симптомов феохромоцитомы.
Приступы, сопровождающиеся повышением артериального давления во время физической нагрузки, общей анестезии, рентгеновского обследования.
Слайд 41
Показания к обследованию больных с подозрением на феохромоцитому
Повышение
артериального давления после назначения бета-блокаторов.
Изменения лабораторных показателей, которые можно
объяснить повышением уровня катехоламинов в крови.
Новообразование в области надпочечников, выявленное при рентгенографии, КТ, МРТ.
Кризовое течение артериальной гипертензии с высокими цифрами АД, особенно систолического.
Связь гипертонических кризов с употреблени-ем определенных продуктов питания ( сыр, красное вино, цитрусовые, шоколод ) или применением медикаментов ( аэрозоли, капли от насморка с эфедрином и другими симпатомиметиками )
Слайд 42
ПРОГНОЗ
Выживаемость на протяжении 5 лет у больных с
доброкачественными опухолями составляет 95%, при злокачественных опухолях – 44%.
После удаления опухоли АД нормализуется примерно у 75% больных.
Сохранение гипертензии после удаления феохромоцитомы может свидетельствовать о том, что не вся опухоль была удалена. Или может быть результатом наличия эссенциальной гипертонии, которая в 14-20% случаев имелась у больных до развития феохромоцитомы.
Слайд 43
Первичный гиперальдостеронизм (
ПГ ) – клинический синдром, развивающийся в результате
избыточной продукции альдостерона корой надпочечников и
проявляющийся артериальной гипертензией в сочетании с гипокалиемией.
Частота ПГ по литературным данным составляет 0,5 – 2%. Реальная цифра составляет до 10% от всех случаев артериальной гипертензии.
Слайд 44
Классификация первичного гиперальдостеронизма
I. Одиночная альдостеронпродуцирующая аденома
надпочечника ( 65% случаев )
II. Идиопатический гиперальдостеронизм
( двусторонняя гиперплазия надпочечников
с микро- или макронодулярными
изменениями или без таковых ) ( 30 – 40% )
III. Односторонняя надпочечниковая
гиперплазия ( первичная
надпочечниковая гиперплазия )
Слайд 45
Классификация первичного гиперальдостеронизма
IV. Альдостеронпродуцирующая карцинома
Слайд 46
Клинические симптомы ПГА
Артериальная гипертензия - 100%
Мышечная слабость
- 73%
Ночная полиурия - 72%
Снижение толерантности
к глюкозе - 60%
Головные боли - 51%
Жажда - 46%
Периодические параличи - 21%
Тетания - 21%
Боли в мышцах -10%
Слайд 47
Лабораторная диагностика ПГА
Гипокалиемия - 100%
Повышение уровня альдостерона
- 100%
Протеинурия - 85%
Гипостенурия - 80%
Повышение уровня
калия в моче - 75%
Гипернатриемия - 65%
Слайд 48
Основные факторы гиподиагностики ПГ:
Считалось, что при уровне
калия больше 3,5 ммоль/л диагноз ПГ
можно исключить.
В настоящее время установлен нормокалиемический вариант ПГ, а артериальная гипертензия в сочетании с
гипокалиемическим алкалозом, спонтанным или индуцированным диуретиками, характеризует тяжелые формы ПГ.
Слайд 49
Основные факторы гиподиагностики ПГ:
Широкое использование диуретиков
при АГ
в прошлом в целом повышало выявляемость
ПГ, так как диуретики провоцировали
гипокалиемию при латентных формах
заболевания. С появлением новых
гипотензивных препаратов диуретики стали
использоваться реже, что привело к снижению
частоты и тяжести гипокалиемии у больных с
АГ и, таким образом, к уменьшению частоты
выявления ПГ.
Слайд 50
Клинические варианты течения
первичного гиперальдостеронизма
Постоянная гипертензия в сочетании
с кризами, во время которых наряду с общепринятыми симптомами
гипертони-ческого криза имеют место нервно-мышечные расстройства в виде мышечного дискомфорта, адинамии, появление парестезий, иногда судорог в конечностях.
Высокая артериальная гипертензия протекает без кризов, больные постоянно ощущают мышечную слабость, иногда усиливающуюся.
Слайд 51
Клинические варианты течения
первичного гиперальдостеронизма
Транзиторная гипертензия, когда во время
приступов резко повышается артериальное давление, которое не превышает нормальных
величин в межприступном периоде.
В клинической картине присутствуют мышечные боли, судороги, парестезии.
Слайд 52
Проба с нагрузкой натрием ( проба
с изотоническим раствором хлорида натрия )
Пациенту, находящемуся
в горизонтальном положении на протяжении не менее 4 часов вводят 2 литра 0,9% раствора Na CL. Уровень альдостерона в плазме крови выше 5 – 10 нг/дл ( 138 – 276 пкмоль/л ) свидетельствует об автономности секреции альдостерона.
Слайд 53
При неоперабельной альдостероме
препаратом выбора является спиронолактон. При необходимости
могут назначаться дополнительно калийсберегающие диуретики ( амилорид 5 – 20 мг/сут ), а также другие гипотензивные препараты ( ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов )
