Слайд 2
Актуальність
Провідне місце серед «захворювань сторіччя».
Страждають до 300
мільйонів мешканців планети.
Показники захворюваності на БА варіюють від
1% до 18%, у дітей - 5-10 % в популяції.
В Україні розповсюдженість БА серед дітей коливається в межах 0,60 % - 0,56 %, що свідчить про проблему гіподіагностики захворювання.
Слайд 3
GINA - Global Initiative for Asthma
http://ginasthma.org/
В 1993 році
було ініційовано Глобальну ініціативу з астми, метою якої було
надання рекомендацій щодо ведення астми, заснованих на наявній на той час найкращій інформації.
1995 р. – вперше опубліковано
2002 р., 2006 р. – перегляди
З 2006 р. – щорічні перегляди і внесення змін
Слайд 4
В Україні -
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої)
медичної допомоги
Бронхіальна астма у дітей
Наказ МОЗ України № 868
від 8 жовтня 2013 р.
Слайд 6
Нормальна бронхіальна трубка
Бронхіальна трубка при бронхіальній астмі
Спазм
Набряк
Гіперсекреція
Бронхообструкція
Слайд 7
Фактори ризику розвитку БА у дітей
Фактори, які зумовлюють
виникнення астми:
Фактори схильності – генетична детермінованість (атопія, гіперреактивність бронхів);
Причинні
фактори (алергени);
Фактори, які сприяють розвитку БА – тютюновий дим, забруднення навколишнього середовища, респіраторні вірусні інфекції, шкідливі антенатальні фактори та перинатальна патологія.
Слайд 8
Генетична детермінованість – атопія
Атопічний марш
Слайд 9
Генетична детермінованість – гіперреактивність бронхів
Слайд 11
Фактори, що сприяють розвитку загострень астми (тригерні фактори):
-
контакт з алергеном;
- фізичне навантаження;
- вірусна інфекція;
- холодне повітря;
-
полютанти;
- тютюновий дим (активне та пасивне паління);
- метеорологічні фактори;
- психоемоційний стрес.
Слайд 12
Фенотипи БА
Зумовлені найбільш вагомими провокуючими факторами
«Вірусіндукований»
«Алергеніндукований»,
«Індукований
фізичним навантаженням»
Слайд 13
Клінічні симптоми
Рецидиви респіраторних симптомів
хрипи,
кашель,
утруднення дихання,
здавленість у
грудній клітці
Слайд 14
Клінічні еквіваленти типового нападу ядухи
епізоди утрудненого свистячого
дихання з подовженим видихом (wheezing);
нападоподібний переважно нічний, сухий
кашель, як основний симптом, який призводить до гострого здуття легень без вираженої задишки (кашльовий варіант БА).
Слайд 15
Клінічні ознаки, які збільшують вірогідність розвитку астми
◊ часті
і повторюються
◊ гірші вночі і рано вранці
◊ виникають у
відповідь на/або посилюються:
після фізичних вправ,
після впливу домашніх тварин,
під впливом холоду чи вологого повітря,
при емоціях і сміху
◊ виникають без простуди
Слайд 16
Клінічні ознаки, які збільшують вірогідність розвитку астми
В анамнезі
є атопічні порушення
Сімейний анамнез атопічних порушень та/або астма
Поширені хрипи
при аускультації
В анамнезі поліпшення симптомів або функції легенів у відповідь на адекватну (бронхолітичну чи протизапальну) терапію
Слайд 17
Об‘єктивні дані
експіраторна задишка,
емфізематозна форма грудної клітки;
вимушене
положення (під час нападу);
дистанційні свистячі хрипи;
при перкусії - коробковий
відтінок перкуторного тону або коробковий тон;
аускультативні дані – дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху; у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів.
Слайд 18
Висока вірогідність БА у дитини
частий "wheezing" (більше ніж
1 раз в місяць);
кашель або свистячі хрипи, що
пов’язані з активністю дитини;
нічний кашель поза епізодами ГРВІ;
відсутність сезонної варіабельності "wheezing" та збереження симптомів після 3-х річного віку
Слайд 19
Допоміжні діагностичні критерії
Критерії порушення функції зовнішнього дихання
(для
дітей старших за 5 років, які спроможні проходити спірометричне
та пікфлуометричне дослідження)
Наявність ознак бронхіальної обструкції - ОФВ1, ПОШВ, ОФВ1/ФЖЄЛ < 80 % від належних;
Зворотність порушень бронхіальної прохідності при проведенні тесту з бета 2-агоністами (приріст ОФВ1 на 12 % (або 200 мл) або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС;
Добова варіабельність ПОШВ > 20 % при пікфлуометрії, приріст ПОШВ ≥ 20 % (або 60 л/хв) після інгаляції бета 2 – агоніста;
Визначена гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів з фізичним навантаженням, гістаміном
Слайд 21
Приклади графіків пікфлоуметрії
Неконтрольована астма
«Ранкові провали»
Астма під контролем
Епізод бронхіту
Слайд 22
Алергологічне дослідження
- позитивні результати шкірних проб (прик-тест, як
найбільш специфічний проводиться дітям з 3-х років);
- підвищений рівень
загального та /або алерген-специфічних IgE (за інформативністю не перевищує шкірні тести)
Слайд 23
Лабораторне дослідження
підвищений рівень кількості еозинофілів у крові;
оцінка неінвазивних
біомаркерів запалення дихальних шляхів (проводиться у спеціалізованих центрах): дослідження
спонтанного або індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного та нейтрофільного запалення, оксиду азоту або карбонмонооксиду в конденсаті повітря, яке видихається
Слайд 24
Рентгенологічне дослідження
з метою диференціальної діагностики з іншими
захворюваннями дихальних шляхів:
структурних аномалій дихальних шляхів,
хронічної інфекції, тощо.
Слайд 25
Класифікація
(за етіологією)
Алергічна – вплив неінфекційних інгаляційних алергенів
- атопічна IgE- залежна
- атопічна
IgE- незалежна
Неалергічна – неімунні форми астми
- астма фізичного навантаження
- аспіринова астма
Змішана – вплив як інфекційних, так і неінфекційних факторів
Слайд 26
Класифікація
(за ступенем тяжкості)
Інтермітуюча (епізодична)
Персистуюча
легка
середньої тяжкості
тяжка
Слайд 27
Характеристика БА за ступенем тяжкості перебігу
Слайд 28
Характеристика рівнів контролю БА
Слайд 29
Класифікація БА
(за періодами захворювання)
Загострення
Легке
Сердньої тяжкості
Тяжке
Надтяжке (астматичний стан)
Слайд 30
Ускладнення
Легеневе серце
Хронічна емфізема легень
Пневмосклероз
Ателектаз легенів
Інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна
емфізема
Пневмоторакс
Неврологічні порушення (втрата свідомості, судоми, кома)
Ендокринні розлади (затримка розвитку,
трофічні порушення)
Слайд 31
Лікування
Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми
(контролюючі препарати)
Лікарські засоби невідкладної допомоги
Слайд 32
Лікарські засоби невідкладної допомоги
бета 2-агоністи короткої дії (сальбутамол,
фенотерол)
холінолітики - іпратропію бромідом, тіотропію бромід
комбіновані препарати
сальбутамол + іпратропію бромід - комбівент
фенотерол + іпратропію бромід - беродуал
Слайд 33
Методи введення препаратів
ДАІ – дозований аерозольний інгалятор
Затримуючі камери
– спейсер, синхронер, бебіхалер, волюматик-спейсер
ДПІ – дозовані порошкоподібні інгалятори
– спінхалер, ротахалер, турбохалер, дискхалер, дискус
Небулайзер
Слайд 34
Дозований аерозольний інгалятор
Слайд 37
Контролюючі (базисні препарати)
Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) - препарати вибору
Системні
глюкокортикостероїди
Інгаляційні бета 2-агоністи тривалої дії
Комбіновані препарати (ІГКС + бета
2-агоністи тривалої дії)
Антилейкотрієнові препарати
Ксантини
Моноклональні антитіла
Слайд 38
Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС)
Препаратами вибору в терапії дітей усіх
вікових груп з персистуючою астмою будь-якого ступеня важкості.
Рекомендований режим
призначення два рази на добу і однократне дозування при повному контролі.
Флютиказон (фліксотид)
Беклометазон (бекотид)
Будесонід (пульмікорт)
Слайд 40
Системні глюкокортикостероїди – СГКС
Преднізолон, метилпреднізолон
Для усунення середньоважких і
важких нападів астми у мінімальних дозах протягом 3-5 днів
Для контролю найбільш важкої астми (V крок) подовженим курсом (один раз на добу щоденно або через день).
Якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на високі дози ІГКС, комбінацію останніх з бронхолітиками пролонгованої дії.
Слайд 41
Інгаляційні бета 2-агоністи тривалої дії
Сальбутамол – сальметерол (серевент)
Фенотерол
– формотерол (форадил)
Використовуються тільки в комбінації з ІГКС у
дітей старших 4 - 5 років.
Призначаються додатково в терапії часткової та неконтрольованої БА (натомість подвоєння дози ІГКС)
Слайд 42
Комбіновані препарати
(ІГКС + бета 2-агоністи тривалої дії)
Флютиказон
+ сальметерол - серетид
Будесонід + формотерол – симбікорт
Комбінована терапія
– з 12 років
Симбікорт – з 6 років
Слайд 43
Антилейкотрієнові препарати
конкурентні антагоністи лейкотрієнових рецепторів
блокують прозапальну дію цистеінілових
лейкотрієнів
Монтелукаст (сингулар, глемонт)
2-5р - 4 мг/добу
6-14
років - 5 мг/добу
> 14 років - 10 мг/добу
Зафірлукаст (аколат) – після 12 р.
- Застосовуються в якості монотерапії, як альтернатива ІГКС у лікуванні легкої персистуючої та інтермітуючої БА.
- Додатково призначаються до ІГКС при відсутності належного контролю при
лікуванні ІГКС.
Слайд 44
Ксантини – пролонговані!
Для контролю за астмою у дітей
старших за 5 років (особливо при переважанні нічних симптомів,
астми фізичного навантаження)
Перорально ксантини сповільненого вивільнення (тривалої дії) у низьких дозах в якості додаткової терапії до ІГКС при недостатній їх ефективності.
Амінофілін, теофілін 300, 500 (теопек, теоклір, ретафіл) – 10 мг/кг
Після 12 років
Слайд 45
Моноклональні антитіла до Ig E
Oмалізумаб (ксолар)
Призначається в якості
додаткової контролюючої терапії дітям з 6 років при важкому
перебігу атопічної БА, яка недостатньо контролюється незважаючи на лікування відповідно V кроку терапії
для дітей старших 12 р.
п/шкірно , 1 раз у 2 або 4 тижні
контроль через 12 тижнів
Анти ІЛ-5 - нібелізумаб
Слайд 49
Лікування загострення
Виділяють 4 ступені важкості загострення:
легке,
середньої
важкості
важке
загроза зупинки дихання
Амбулаторне лікування
Госпіталізація
Слайд 50
Лікування загострення
Початкова терапія – незалежно від ступеня важкості:
Інгаляційний бета 2-агоніст швидкої дії кожні 20 хвилин впродовж
1 години за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (А).
Слайд 51
Лікування загострення
Повна відповідь – легке загострення
ПОШВ> 80% від
належного або найкращого індивідуального значення.
Продовжувати використання
бета 2-агоністів кожні 3-4 год протягом 24 год.
Слайд 52
Лікування загострення
Неповна відповідь - загострення середньої важкості
Якщо
ПОШВ складає 60- 80% від належного або найкращого індивідуального
значення:
Продовжувати бета 2-агоністи кожні 1-2 год;
Додати системний кортикостероїд протягом 24 годин;
Застосування ІГКС у високих дозах
Додати інгаляційний холінолітик;
Проконсультуватися у лікаря.
Слайд 53
Лікування загострення
Незадовільна відповідь - важке загострення
Якщо ПОШВ складає
інтервалом менше години;
додати інгаляційний холінолітик;
додати системний кортикостероїд;
негайно звернутись по невідкладну допомогу з подальшою госпіталізацією
Слайд 54
Показання для госпіталізації дітей з БА:
важке загострення;
не має
поліпшення в межах 2-6 годин після початку лікування ;
сатурація
кисню < 92 %.
Слайд 55
Успіх лікування
Індивідуальний та комплексний підхід до лікування
Астма-школи
